Luận văn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CHÂU VĂN VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XOẮN TINH
HOÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn tinh hoàn (XTH) là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của
nó làm tắc nghẽn mạch máu ni tinh hồn, dẫn đến phù nề xung huyết và
hoại tử tinh hồn [11]. Nếu kéo dài có thể dẫn đến hoại tử TH và các mô xung
quanh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1840 bởi Delasiauve [41].
Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới ở độ tuổi dưới 25 [46].
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì [15].
Ngày nay, để chẩn đốn XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, và kết hợp
một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh như siêu âm Doppler màu tinh hoàn
khi mà lâm sàng chưa rõ ràng.
Xoắn tinh hoàn có thể coi là một tối cấp cứu nếu được chẩn đốn và
điều trị sớm có thể bảo tồn được TH, ngược lại, nếu xử trí muộn thường phải
cắt TH. Khi cắt bỏ TH thì khơng những ảnh hưởng đến việc sinh con cái do
thiếu tinh trùng, mà còn ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng toàn thân do thiếu
testosteron.

Theo Cuckow tại Anh, mỗi năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh
hoàn do xoắn để muộn [46], [8]. Thực tế tại Việt Nam bệnh lý này chưa được
phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm và khả năng bảo tồn tinh hồn hiện
nay vẫn cịn thấp. Trong thời gian gần đây bệnh lý XTH đã được chú ý nhiều
hơn, tuy nhiên chỉ ở các trung tâm phẫu thuật lớn. Việc phổ biến kinh nghiệm
chẩn đoán và điều trị XTH chưa được rộng rãi, nhất là ở các tuyến y tế xã.
Ngay cả ở các bệnh viện trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt TH do xoắn để
muộn vẫn còn cao.
Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I trong 5 năm 1996 - 2001 có 16
trường hợp XTH được phẫu thuật, trong đó có 13 trường hợp phải cắt bỏ TH
chiếm 80% [11]. Hiện nay, tại Bệnh viện Nhi Trung ương số lượng BN bị
XTH đến khám ở giai đoạn muộn và phải cắt bỏ TH có xu hướng gia tăng.


3
Trước thực trạng thiếu thơng tin về chẩn đốn và điều trị dẫn đến tỷ lệ
phải cắt bỏ TH cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống về lâu dài của
BN. Do vậy, cần phải có một nghiên cứu đầy đủ về XTH ở trẻ em để rút ra
kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và đưa ra khuyến cáo giúp chẩn đốn sớm,
hạn chế biến chứng teo tinh hồn cũng như cắt bỏ TH do xoắn để muộn.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hồn cấp tính ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xoắn tinh hồn cấp tính
ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012
đến tháng 10/2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và phân tích một số yếu tố liên quan
đến kết quả phẫu tht của bệnh xoắn tinh hồn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi trung ương.

4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của q trình phát triển phơi, ở phơi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hồn. Nhờ
tác động của một protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hịa của gen TDF
– gen biệt hóa tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể Y, những dây sinh dục
nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo.
Những dây ấy, gọi là dây tinh hồn tách rời khỏi biểu mơ khoang cơ thể phủ
đầy tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên
kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh
hồn, sau đó biểu mơ khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi biến mất.
Màng trắng bọc hầu như toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh
những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thùy
(khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hồn trở
thành hình thoi và sau đó trở thành hình trứng [6], [36].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3 - 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành một ống sinh tinh.
Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục
nguyên thủy thoái hóa, số cịn lại biệt hóa tạo thành tinh ngun bào. Những
tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mơ, vây quanh
các tinh ngun bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli. Đến tuổi dậy thì lịng ống
sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [6].


5
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ

Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [6], [7].
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn
Cuối tháng thứ 2 của q trình phát triển phơi, tinh hồn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thối hóa đi, đường gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể hẹp lại và mạc treo sinh
dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây
liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn, dây này nối cực dưới tinh hồn với gờ mơ
bìu. Thân phơi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hồn khơng dài ra
một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 của
bào thai, tinh hồn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng
lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung mơ
vùng bìu, kéo tinh hồn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hồn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua
ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đó
đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [6].


6

Hình 1.1. Sự di chuyển của tinh hồn trong thời kỳ phôi thai
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
1.1.5. Mơ học tinh hồn
- Tinh hồn được bọc bởi một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày, cấu
tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo. Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên tạo thành
một khối gọi là thể Highmore.

7
- Tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu
thùy) ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng. Mỗi tiểu thùy có
từ 1 - 4 ống sinh tinh, mỗi ống rất ngoằn nghoèo dài từ 80 - 150cm.
- Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gồm 2
loại tế bào: Sertoli và tế bào mầm sinh tinh. Giữa các ống sinh tinh có lớp tế
bào kẽ Leydig tiết testosteron.
- Ống dẫn tinh đi từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lưới
Haller, nón xuất (nằm trong tinh hoàn) và đoạn ống tinh, thừng tinh đi từ mào
tinh quặt ngược lên trên ra trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu
hông để tới ống phụt tinh kết hợp với túi tinh ở sau bàng quang đổ vào niệu
đạo tiền liệt tuyến [7].
1.2. Giải phẫu tinh hồn
1.2.1. Hình thể kích thước tinh hồn
Tinh hồn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn.
Có hai tinh hồn, tinh hồn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng
1cm. Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một một phần của mào tinh, đoạn
này lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hồn để tạo ra thân và đi
của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh. Cực dưới có dây
kéo tinh hồn cột tinh hồn vào mơ bìu [14]. Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm,
trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn,
đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2).


8

Hình 1.2. Cấu tạo tinh hồn và ống dẫn tinh

* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]

9
Kích thước tinh hồn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5
cm, nặng 20g. Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2]. Kích thước tinh
hồn của trẻ em có sự thay đổi theo tuổi [2].
1.2.2. Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH
- Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào tinh
hoàn và một phần thừng tinh. Cấu tạo của bìu từ ngồi vào trong gồm 7 lớp:
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại
được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu.
+ Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi
tương tự như một cơ bám da. Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ
bám da này.
+ Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da.
+ Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngồi của thừng tinh.
+ Lớp cơ bìu: cơ bìu do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá trình
di chuyển đi xuống của tinh hồn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh
hoàn lên trên.
+ Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn
xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Lớp bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị lơi xuống bìu trong
q trình đi xuống của tinh hồn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng.
- Các phương tiện cố định tinh hồn trong bìu bao gồm:
+ Thừng tinh, dây chằng của tinh hoàn và dây chằng giữa.
+ Thừng tinh cố định treo tinh hoàn ở cực trên của nó giống cuống của
quả, do đó tinh hoàn dễ xoay xoắn, và thừng tinh sẽ chịu hậu quả của xoay
xoắn. Chức năng của nó như là một dây hãm phía sau, có khả năng duy nhất
là tránh cho tinh hồn khơng xoay vào phía trong khoang màng tinh hoàn hơn
là xoay toàn bộ khoang màng tinh hồn và các thành phần chứa trong nó.

10
+ Dây chằng tinh hoàn cố định cực dưới của tinh hoàn. Điểm bám cố
định này tạo với thừng tinh thành một trục dễ xoay.
+ Lớp màng tinh hoàn là một dải cân phía sau khơng có lớp thanh mạc,
ở đó có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh.
- Tính chất khơng ổn định của tinh hồn:
+ Tinh hồn nằm không ổn định theo trục chạy chéo từ trên xuống dưới
và ra trước, làm cho cực trên dễ bị đảo ra trước.
+ Lớp màng tinh hoàn là thanh mạc nên tinh hoàn rất dễ di động.
+ Các lớp sợi cơ của lớp cơ bìu chạy theo hình xoắn ốc khi đến lớp
màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn.

Hình 1.3. Cấu tạo của bìu, các phƣơng tiện cố định tinh hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]


11
1.2.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào
trong ổ bụng, cấu tạo từ ngồi vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngồi: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài
cùng của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+ Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của
thừng tinh.
- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống
dẫn tinh, động mạch cơ bìu.

+ Động mạch tinh hồn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo
thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hồn: cịn gọi là dây chằng phúc tinh mạc.
1.2.4. Mạch máu tinh hoàn
- Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt
sống thắt lưng II – III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng
tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh
hồn chia làm hai nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn tiếp nối với động
mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và
động mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới nhánh của
động mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
- Đặc điểm phân bố và cấp máu của động mạch cho mơ tinh hồn: động
mạch cấp máu cho tinh hồn là nhánh tận, khơng có vịng nối do đó nếu xoắn
thừng tinh sẽ gây thiếu máu cho mơ tinh hồn sớm và khơng hồi phục.


12
- Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch trước. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh đổ
vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch ống dẫn tinh
chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt
tuyến. Trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối như hình dây leo (Hình
1.4).

Hình 1.4. Mạch máu và vịng nối ni tinh hồn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
1.3. Sinh lý, chức năng tinh hồn
Tinh hồn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết

(sản sinh ra tinh trùng).
- Chức năng nội tiết của tinh hoàn: Tinh hoàn bài tiết testosteron và
inhibin. Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào
tuần thứ 7 qua q trình chuyển hóa từ cholesteron và kéo dài vài tuần sau đó,


13
giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì, có tác
dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi, điều hòa
chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh
dục và kích thích sự di chuyển của tinh hồn thai nhi trong 2 tháng cuối của thời
kỳ bào thai. Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hồn thiện cơ quan sinh
dục để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH (Follicle - Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh
làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này testosteron có tác dụng lên q trình
chuyển hóa như tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống cơ xương và tăng
chuyển hóa cơ sở. Điều hịa bài tiết testosteron trong thời kì bào thai do HCG
(Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành do LH (Luteinizing
Hormone) từ tuyến yên. Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều
hịa sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược với FSH.

- Chức năng ngoại tiết của tinh hồn: Q trình sinh tinh trùng trải qua
nhiều giai đoạn, từ những nguyên bào nguyên thủy thành tiền tinh trùng và
tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày. Sau khi tinh trùng được tạo ra phải
trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó. Sự điều
hịa sản sinh tinh trùng bởi hormone GnRH, FSH, LH và chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố khác như vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi. Một nam
giới trưởng thành bình thường mỗi ngày có thể sản xuất 200 triệu tinh trùng.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng.
+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 120C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Nhiệt độ

cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng.
+ Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hồn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mơ tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị hoại tử toàn bộ .


14
1.4. Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn
1.4.1. Tần suất
XTH là một trong những cấp cứu thường gặp trong ngoại khoa tiết
niệu, trong tất cả các nguyên nhân gây đau bìu cấp ở nam giới thì XTH
thường gặp nhất với tỷ lệ mắc hàng năm vào khoảng 4,5/1000 nam giới dưới
25 tuổi. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là
trong giai đoạn dậy thì (14 - 18 tuổi) chiếm khoảng 65% và trẻ nhũ nhi (1 - 12
tháng) chiếm tỷ lệ ít hơn [46]. XTH bên trái thường gặp hơn bên phải, chỉ có
khoảng 2% trường hợp xoắn cả hai bên.
1.4.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân gây xoắn tinh hoàn được cho là do phản xạ co cơ bìu
đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân có dị dạng về giải phẫu [19]:
+ Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động như quả lắc.
+ Mạc treo tinh hoàn rộng làm cho tinh hoàn dễ di động.
+ Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, hoặc thừng tinh ngắn, mạc
treo tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên.
- Các yếu tố môi trường như thời tiết lạnh, độ ẩm cao và áp xuất khí
quyển thấp làm cho cơ bìu phản ứng co bóp mạnh hơn, gây ra phản xạ co cơ
bìu đột ngột cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây xoắn [23].
- Các yếu tố như chấn thương, một số hoạt động thể thao như đạp xe,
bơi lội trượt tuyết, hay hoạt động tình dục quá mạnh cũng làm xoắn thừng tinh
trên những tinh hồn khơng được cố định tốt trong bìu.
- Tuy nhiên phần lớn các trường hợp XTH là không rõ nguyên nhân,

cơ chế xoắn cũng chưa được giải thích đầy đủ.
1.4.3. Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hồn
- Theo các tác giả thì 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng ban đầu
nếu được can thiệp kịp thời thì tinh hồn sẽ được bảo tồn. Sau 8 - 12 giờ nếu
cố gắng bảo tồn có thể tinh hồn sẽ teo, nhưng khoảng 4% các trường hợp


15
tinh hồn bị hoại tử và phải cắt bỏ. Cịn sau 24 giờ khơng cịn khả năng bảo
tồn tinh hồn [46], [25].
- XTH có thể làm giảm khả năng sinh sản. Một phân tích tinh dịch cho
thấy bất thường gặp ở 40 - 60% bệnh nhân sau XTH cấp, hơn nữa sự bảo tồn
tinh hồn bên xoắn khơng cải thiện khả năng sinh sản [69].
- XTH một bên gây ra tổn thương tinh hoàn bên đối diện, sự giảm tưới
máu tinh hoàn đối bên bắt đầu ngay khi xoắn thừng tinh xảy ra và tăng dần
nếu không được tháo xoắn [27]. Tác giả Krarup báo cáo 74 bệnh nhân được
điều trị XTH và xác định có giảm khả năng sinh sản thứ phát, nguyên nhân có
liên quan đến cơ chế tự miễn [38].
- Cắt bỏ tinh hồn bên này thì đường kính ống dẫn tinh của tinh hồn
cịn lại bị hẹp và có sự thay đổi mạch máu. Theo Rogloe và Dungan làm thí
nghiệm trên chuột thì lúc đầu dịng máu đến cả hai tinh hồn đều giảm, sau đó
cùng tăng lên. Tác giả còn cho rằng tổn thương tinh hồn bên đối diện có thể
giảm thiểu nếu cắt bỏ tinh hoàn xoắn.
1.4.4. Phân loại xoắn tinh hoàn
- Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục
dọc của thừng tinh, hay gặp ở trẻ sơ sinh.
- Xoắn trong tinh mạc: do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh
gây nên tình trạng biến dạng như quả lắc chng, làm cho tinh hồn xoay
quanh thừng tinh, hay gặp ở thiếu niên và người lớn.

16

A

B

C

Hình 1.5. Phân loại xoắn tinh hồn
(A, B: Xoắn ngồi tinh mạc; C: Xoắn trong tinh mạc)
* Nguồn: Lê Ngọc Từ - 2007 [15]
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
- Cơ năng:
+ Đau bìu đột ngột, thường xuất hiện vào ban đêm, đau dữ dội khiến
bệnh nhân có thể nhớ rõ thời điểm bắt đầu xuất hiện cơn đau. Đau lan dọc
theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu, thường kéo dài liên tục không thành
cơn nhưng mỗi lúc một tăng. Cơn đau có thể giảm đi do tháo xoắn tự nhiên,
nhưng có thể đó là dấu hiệu của hoại tử tinh hồn.
+ Buồn nơn hoặc nơn.
+ Sốt nhẹ.
- Thực thể:
+ Da bìu đỏ hoặc bầm tím.
+ Tinh hồn sưng to dần, đau khi chạm vào.
+ Tinh hoàn nằm cao trong bìu và bị co kéo sát tới lỗ bẹn nơng.
+ Sờ nắn tinh hồn thấy tinh hồn có mật độ cứng chắc.


17
+ Ấn đau chói thừng tinh ở vị trí lỗ bẹn nơng.

+ Mất phản xạ cơ bìu. Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho
BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngồi, kích thích 1/3 trên ở mặt trong của đùi
cùng bên với bên tinh hoàn đau. Trong trường hợp bình thường, da bìu co
dúm lại tinh hồn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương khơng có phản ứng là
mất phản xạ.
+ Dấu hiệu Prehn âm tính. Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để
BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính là
khi BN thấy đỡ đau hơn, cịn âm tính là khi BN thấy đau tăng lên.
- Siêu âm Doppler: Là một phương tiện quan trọng trong chẩn đốn các bệnh
lý ở bìu bẹn vì có khả năng mơ tả hình thái giải phẫu cũng như các biến đổi
theo thời gian. Siêu âm Doppler phát hiện XTH nhờ đánh giá dịng chảy động
mạch trong nhu mơ tinh hồn. Nếu XTH sẽ giảm hoặc mất tín hiệu mạch, tăng
trong trường hợp viêm tinh hồn. Siêu âm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu
100% trong chẩn đoán xác định XTH [28], ở trẻ em độ nhạy và độ đặc hiệu
kém hơn người lớn [66], [16]. Siêu âm cịn có giá trị trong chẩn đốn phân
biệt XTH với các nguyên nhân đau bìu cấp khác.

Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm Doppler tinh hồn bình thƣờng
*

Nguồn: Harriet J. Paltiel, MD Leslie A. Kalish [53]


18

Hình 1.7. Hình ảnh Doppler xoắn tinh hồn giai đoạn sớm
(Khơng có tín hiệu mạch trong nhu mơ tinh hồn, phản hồi âm bình thường)
*

Nguồn: Harriet J. Paltiel, MD Leslie A. Kalish [53]

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn tinh hồn muộn
(Phản hồi âm khơng đồng nhất, tăng tín hiệu mạch xung quanh tinh hồn)
1.4.6. Chẩn đốn xác định xoắn tinh hồn
Chẩn đốn xác định XTH dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính với
các triệu chứng:


19
+ Cơ năng: đau dữ dội đột ngột ở bìu, ống bẹn. Đau lan dọc theo thừng
tinh, ống bẹn đến hố chậu kèm cảm giác buồn nôn hay nôn. Đau liên tục
không thành cơn nhưng mỗi lúc một tăng, sốt ít gặp.
+ Thực thể: bìu sưng to, da bìu có thể đỏ hoặc tím, đơi khi có phù lan
rộng sang bên đối diện. BN rất đau khi chạm vào TH. Khám thấy tinh hồn
nằm cao gần lỗ bẹn nơng, mất phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn âm tính.
+ Siêu âm Doppler mạch thừng tinh thấy có giảm hoặc mất tín hiệu
mạch cấp máu cho tinh hồn, giúp chẩn đoán xác định đồng thời phân biệt
XTH với các triệu chứng đau bìu cấp khác [16].
1.4.7. Chẩn đốn phân biệt xoắn tinh hoàn
XTH cần phân biệt với các bệnh lý sau:
- Viêm tinh hồn – mào tinh hồn cấp tính: Đây là chẩn đoán phân biệt
quan trọng nhất dễ nhầm với XTH. Với trường hợp viêm thì khởi phát sốt,
đau, rối loạn tiểu tiện. Đau khu trú ở TH, mào TH cũng lan lên hố chậu [15].
Để phân biệt giữa đau TH do xoắn và do viêm có thể dùng nghiệm
pháp Prehn: nâng TH lên làm đau tăng thêm trong trường hợp XTH và đau có
thể giảm bớt trong trường hợp viêm tinh hồn.
Trong giai đoạn sớm, siêu âm bìu có thể có ích nhưng làm chậm trễ
trong việc phẫu thuật giải xoắn. Ở giai đoạn trễ thì siêu âm không phân biệt
được giữa TH hoại tử do vi trùng hay do xoắn. Do vậy, kinh nghiệm lâm sàng
là quan trọng nhất, siêu âm bìu là khơng cần thiết [13].

- Xoắn phần phụ mào tinh hoàn: Đây là một bệnh rất hiếm gặp. Phần
phụ này là di tích của ống Mueller, khi bị xoắn cũng có bệnh cảnh tương tự.
Tuy nhiên, điểm đau trong xoắn phần phụ không khu trú rõ và bệnh này có
một dấu hiệu đặc trưng là dấu hiệu đốm xanh ở da bìu. Dấu hiệu này chỉ thấy
ở

trẻ nhỏ do da bìu mỏng. Siêu âm Doppler bìu trong trường hợp này sẽ giúp

ích rất nhiều và phẫu thuật khơng cần đặt ra nếu có chẩn đốn xác định. Phần
phụ sẽ bị hoại tử và tự teo [13].


20
- Thoát vị bẹn nghẹt, viêm ruột thừa cấp thể tiểu khung: Theo bệnh
cảnh lâm sàng đều có chỉ định can thiệp cấp cứu [15].
1.4.8. Điều trị xoắn tinh hoàn
Việc điều trị nhằm 3 mục đích: Phải gỡ xoắn cứu lấy TH bị xoắn, vì có
tới 70% trường hợp cả 2 bên đều có cấu trúc giải phẫu để bị xoay như vậy.
Chỉ phát hiện ngay từ đầu mới có khả năng gỡ xoắn khơng cần mổ. Chỉ
có can thiệp phẫu thuật mới có thể gỡ xoắn ở một hoặc cả hai bên.
- Phẫu thuật tháo xoắn và cố định TH: Khi đã chẩn đốn là XTH thì
phải tiến hành phẫu thuật tháo xoắn và cố định TH càng sớm càng tốt, thời
gian tốt nhất để có thể bảo tồn TH là trước 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng
đầu tiên. Phẫu thuật được thực hiện càng sớm càng tốt và được coi là một cấp
cứu khơng trì hỗn. Cố gắng bảo tồn TH, tháo xoắn ngay cả khi đến muộn sau
6 giờ và đánh giá kết quả điều trị bằng sự hồng trở lại của TH. Ngoài ra có thể
cố định TH đối diện đề phịng tái phát.
- Tháo xoắn ngồi: được Nash mơ tả lần đầu tiên vào năm 1883 [58].
Tiến hành gây tê thừng tinh, phẫu thuật viên đứng đối diện BN, nắm TH xoắn
quay ra ngồi như mở quyển vở nhằm mục đích gỡ xoắn và làm giảm mức độ

thiếu máu của TH. Phương pháp này có ưu điểm là nhanh chóng, dễ thực
hiện. Tuy nhiên khơng thể xác định chính xác số vịng xoắn, chiều xoắn trong
đồng thời khơng cố định được TH phịng tái phát. Do vậy phương pháp này
chỉ nên được sử dụng nhằm mục đích giảm mức độ thiếu máu cho TH và chờ
đợi phẫu thuật, trong quá trình thực hiện phải theo dõi sát bằng siêu âm [19],
[67]. Việc gỡ xoắn ngoài chỉ tranh thủ được một vài giờ khi chưa kịp mổ, và
không bao giờ tránh được việc không phải mổ. Do đó cần thơng báo cho BN
nếu là người lớn, cho gia đình nếu là trẻ con, nếu không mổ kịp thời sẽ mất
khả năng giữ được TH [4].