Bài giảng tiếp cận điều trị bệnh thận mạn tính

Tiếp cận điều trị bệnh thận
mạn tính


Phân loại bệnh thận mạn KDIGO 2012


Phân loại bệnh thận mạn theo CGA


Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
• (Hạn chế tốc độ giảm mức lọc cầu thận (🡪 ngăn ngừa hợc trì hồn lọc
máu)
• Ngăn ngừa tử vong sớm do các nguyên nhân tim mạch
• Nhận diện và xử lý các biến chứng của bệnh thận mạn tính khi xảy ra
• Chuẩn bị kịp thời cho bệnh nhân điều trị thay thế thận, hoặc điều trị
bảo tồn và chăm sóc giảm nhẹ.



Làm chậm tiến triển bệnh thận
mạn


Các biện pháp làm chậm tiến triển CKD
CAN THIỆP
Sử dụng ACEI/ARB
Kiểm soát huyết áp

Giảm cân
Hạn chế muối

Kiểm soát đường huyết
Ngừng hút thuốc
Điều trị giảm mỡ máu

MỤC TIÊU CẦN ĐẠT ĐƯỢC
Protein niệu < 0,5g/ngày
<130/80 nếu có đạm niệu
<140/90 nếu khơng có đạm
niệu
Giảm 5% cân nặng nếu thừa
cân
< 5g/ngày (90mmol
sodium/ngày)
A1C <7%
Ngừng hoàn toàn
Cholesterol toàn phần < 5,2
mmol/l


Kiểm sốt lượng đạm ăn vào
• Chế độ ăn nhiều đạm làm tăng nguy cơ tiến triển ở bệnh nhân CKD
• Chế độ ăn giảm đạm (0.7 – 0.8g proteig/kg/ngày) giúp
• hạn chế tốc độ giảm GFR ở bệnh nhân có đjam niệu từ 1g/ngày
• Hạn chế đạm niệu ở đối tượng đạm niệu thấp (đạm thực vật giúp hạn chế
protein niệu tốt hơn đạm động vật)

• Tránh hạn chế đạm quá mức (< 0.6g/kg/ngày)


Hạn chế muối

• Chế độ ăn nhiều muối khó kiểm
sốt huyết áp, mất tác dụng giảm
đạm niệu của ACEi/ARB
• Mục tiêu 2 -3 g Sodium/ngày
• Theo dõi: natri niệu 80 – 120
mmol/24h

• Nếu đang sử dụng natri bicarbonate 🡪
theo dõi bằng chlorid niệu


Giảm cân
• Béo phì tăng nguy cơ tăng huyết áp, tiến triển bệnh thận mạn
• Khuyến cáo giảm cân ở bệnh nhân bệnh thận mạn thơng qua việc
kiểm sốt chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực và cân nhắc mổ cắt đoạn
dạ dày nếu không đáp ứng


Sử dụng ACEI/ARB



Ức chế hệ renin - angiotensin
• PP 1.2.1: cân nhắc dùng ACEi/ARB ngay cả khi huyết áp bình thường
nếu có đạm niệu ở bệnh nhân đái tháo đường
• PP 1.2.2: theo dõi huyết áp, creatinine huyết thanh, kali trong vòng 2 –
4 tuần sau khi bắt đầu dùng hoặc tăng liều
• PP 1.2.3: tiếp tục dùng ACEi/ARB trừ khi creatinine tăng hơn 30%
• PP 1.2.4: có biến pháp tránh thai phù hợp; ngừng thuốc khi có thai
• PP 1.2.5: tăng kali máu thường có thể xử lý được thay vì giảm hoặc

ngừng thuốc
• PP 1.2.6: giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu tụt huyết áp có triệu chứng,
tăng kali khơng kiểm sốt, hoặc để giảm triệu chứng tăng ure máu
• PP1.2.7: không kết hợp đồng thời hai thuốc



Xử trí tăng creatinine huyết thanh
Đánh giá lại thể tích tuần hoàn
Đánh giá lại các thuốc đang dùng
Đánh giá khả năng hẹp động mạch thận
Cân nhắc các nguyên nhân AKI khác


Các biện pháp xử trí tăng kali
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tư vấn hạn chế kali trong chế độ ăn
Xem lại các thuốc đang dùng, hạn chế thuốc gây tăng kali máu
Chống táo bón
Sử dụng lợi tiểu tăng thải kali
Sử dụng bicarbonate uống
Sử dụng thuốc gắp kali uống

Các vấn đề khác
• Sử dụng ACEi/ARB ở bệnh nhân suy thận nặng
• Sử dụng ACEi/ARB ở bệnh nhân sau tổn thương thận cấp


Sử dụng ACEi/ARB với eGFR < 30


• Nghiên cứu hồi cứu, ghép cặp theo xu hướng điểm ở 3909 bệnh nhân
sử dụng ACEi/ARB có mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 30 ml/ph
• Kết quả: Nhóm duy trì thuốc so với nhóm ngưng thc
• Tử vong: HR 1.39 (1.2 – 1.6)
• MACE 1.37 (1.2 – 1.56)
• Nguy cơ ESRD: 1.19 (0.86 – 1.65)

• Kết luận: duy trì ACEi/ARB có thể có lợi


ACEi/ARB sau tổn thương thận cấp