Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (hsba) nội trú tại bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh thừa thiên huế năm 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.91 MB, 94 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VÕ THỊ MỸ VÂN
H
P
THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG
GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN (HSBA) NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2020.
U
LUẬN VĂN
THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802
H
Hà Nội – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VÕ THỊ MỸ VÂN
H
P
THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG
GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN (HSBA) NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2020.
U
LUẬN VĂN
THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802
H
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN TÙNG
Hà Nội – 2020
i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Phục hồi chức
năng tỉnh Thừa Thiên Huế đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện
luận văn tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đã
dạy dỗ giúp tôi trưởng thành rất nhiều. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
TS. Trần Tùng và ThS. Phạm Quốc Thành đã tận tình hướng dẫn trong từng bước đi
để hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và các anh chị em
lớp cao học QLBV11-B1 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.
H
P
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Huế, ngày 02 tháng 8 năm 2020
Tác giả
H
U
Võ Thị Mỹ Vân
ii
MỤC LỤC
MỤC LỤC ..................................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮC .............................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU .................................................................................. v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ..........................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.......................................................................................... 3
Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................. 4
1.1. Khái niệm, tầm quan trọng và thành phần hồ sơ bệnh án ........................................4
1.1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án ..................................................................................4
1.1.2. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án ........................................................................4
H
P
1.1.3. Thành phần của hồ sơ bệnh án ..............................................................................5
1.1.4. Phương pháp đo lường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ..................................6
1.1.5. Quy định làm hồ sơ bệnh án ..................................................................................6
1.2. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án………………………………………………..7
1.2.1. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và việt nam…….....7
U
1.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. .....................11
1.3. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu............................................................................13
1.3.1. Giới thiệu chung về Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế.........13
H
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và năng lực .................................................................................13
1.3.3. Hoạt động chuyên môn ........................................................................................14
1.3.4. Một số văn bản liên quan đến hồ sơ bệnh án ở cấp bệnh viện ............................ 15
1.4. Khung lý thuyết ......................................................................................................16
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................17
2.3. Cỡ mẫu....................................................................................................................17
2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................................18
2.4.1. Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu .................................................................18
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ............................................................ 18
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu định tính ............................................................... 18
2.5. Biến số của nghiên cứu...........................................................................................18
iii
2.5.1. Nghiên cứu định lượng ........................................................................................18
2.5.2. Nghiên cứu định tính ...........................................................................................19
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá................................................................................................ 19
2.7. Phương pháp phân tích số liệu…………………………………………………...20
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................20
Chương 3 KẾT QUẢ ................................................................................................... 20
3.1. Thông tin chung .....................................................................................................21
3.1.1. Phân bố hồ sơ bênh án theo tình trạng bảo hiểm y tế ..........................................21
3.1.2. Số ngày điều trị .................................................................................................................. 21
3.2. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ......................................................21
3.2.1. Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án ..........................................................21
H
P
3.2.2. Phần thông tin bệnh án ........................................................................................23
3.2.3. Phần thông tin tổng kết bệnh án ..........................................................................24
3.2.4. Phần thông tin các phiếu bên trong HSBA..........................................................25
3.2.5. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .....................................................................26
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.........................27
U
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................................ 34
4.1. Đặc điểm chung ......................................................................................................34
4.2. Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA ..................................................................34
H
4.2.1. Phần thông tin chung trong bệnh án ....................................................................34
4.2.2. Phần thông tin bệnh án ........................................................................................36
4.2.3. Phần thông tin tổng kết bệnh án ..........................................................................38
4.2.4. Phần thông tin các phiếu trong bệnh án .............................................................. 39
4.2.5. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .....................................................................41
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.........................42
4.4. Những hạn chế của nghiên cứu và phương pháp khắc phục……………………..45
4.4.1. Hạn chế của đề tài………………………………………………………………45
4.4.2. Phương pháp khắc phục……………………………………………………… 45
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 46
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………..50
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 48
iv
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHYT`
Bảo hiểm y tế
BS
Bác sĩ
BN
Bệnh nhân
BYT
Bộ Y tế
CBVC
Cán bộ viên chức
CLS
Cận lâm sàng
ĐD
Điều dưỡng
HSBA
Hồ sơ bệnh án
ICD 10
Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10
KCB
Khám chữa bệnh
KHTH
Kế hoạch tổng hợp
NVYT
Nhân viên y tế
PHCN
Phục hồi chức năng
PVS
Phỏng vấn sâu
XN
Xét nghiệm
YHCT
H
U
H
P
Y học cổ truyền
v
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Nhân lực y tế tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế ....... 14
Bảng 1.2. Công tác điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế . 14
Bảng 3.2. Số ngày điều trị .............................................................................................. 21
Bảng 3.3. Thực trạng ghi chép phần thông tin chung ................................................... 21
Bảng 3.4. Thực trạng ghi chép phần thông tin bệnh án................................................. 23
Bảng 3.5. Thực trạng ghi chép phần thông tin tổng kết bệnh án................................... 24
Bảng 3.6. Thực trạng ghi chép phần thông tin về các phiếu trong HSBA .................... 25
Bảng 3.7. Chất lượng ghi chép bệnh án ........................................................................ 26
H
P
H
U
vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án là một cấu phần quan trọng trong hệ thống thông tin khám chữa
bệnh và nó đã chứng minh được sự hiệu quả và tầm quan trọng trong hoạt động cung
cấp các dịch vụ y tế. Với nghiên cứu về “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến
chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng
tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020” với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng chất lượng ghi
chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm
2020; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020, giúp chúng
tơi rà sốt thực trạng chất lượng ghi chép HSBA so với quy định của Bộ Y tế. Kết quả
H
P
của nghiên cứu sẽ giúp bệnh viện xây dựng các kế hoạch cụ thể để nâng cao chất
lượng ghi chép HSBA trong thời gian tới. Nghiên cứu được tiến hành với phương pháp
mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là
tồn bộ HSBA nội trú ra viện từ ngày 01/4/2020 đến ngày 30/7/2020 gồm 310 HSBA,
cỡ mẫu định tính là 11 cuộc phỏng vấn sâu. Kết quả nghiên cứu tỉ lệ HSBA ghi chép
U
đạt yêu cầu là 89%, trong đó phần thông tin chung đạt 92,6%, phần thông tin về bệnh
án đạt 80%, phần thông tin về tổng kết bệnh án đạt 83,9%, phần thông tin các phiếu
bên trong HSBA đạt 77,1%. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy các yếu tố ảnh
H
hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA như yếu tố nhân viên y tế: một số NVYT có ý
thức chưa được tốt nên vẫn cịn xảy ra tình trạng chưa khai thác bệnh sử một cách toàn
diện, ghi thiếu thơng tin trong HSBA, trình độ chun mơn, thâm niên công tác về ghi
chép HSBA chưa đồng đều; yếu tố quản lý: công tác đào tạo tập huấn về thực hiện quy
chế làm HSBA chưa được triển khai tại bệnh viện mà chủ yếu là đào tạo về chuyên
môn, phác đồ điều trị; công tác kiểm tra, giám sát, cơng tác có thực hiện nhưng chưa
được nghiêm túc và hiệu quả, cơng tác bình bệnh án cấp độ khoa phòng và bệnh viện
chưa thực hiện thường xuyên theo kế hoạch, chế độ thi đua khen thưởng đối với công
tác ghi chép HSBA chưa được triển khai. Đối với nhóm yếu tố này nếu được thực hiện
nghiêm túc và thường xuyên thì sẽ là biện pháp thúc đẩy NVYT ghi chép tốt hơn; yếu
tố môi trường – cơ sở vật chất: Biểu mẫu HSBA cịn rườm rà, nhiều thơng tin trùng lặp
dẫn đến công tác ghi chép mất nhiều thời gian, áp lực công việc tại các thời điểm bệnh
đông nên dẫn đến tình trạng viết nhanh-vội, viết tắt khơng đúng quy định là nhóm yếu
vii
tố gây hạn chế trong ghi chép HSBA. Như vậy lãnh đạo bệnh viện cùng với lãnh đạo
các khoa phòng cần thường xuyên kiểm tra và giám sát công tác ghi chép HSBA, xây
dựng kế hoạch và tổ chức thực hiện bình bệnh án, tập huấn đào tạo liên tục cho NVYT
về quy chế HSBA, đặc biệt là các đối tượng chưa có thâm niên và trình độ thấp, đưa
nội dung thực hiện quy chế HSBA vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao
chất lượng ghi chép HSBA.
H
P
H
U
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý” (1).Việc hoàn thiện ghi
chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo việc
chăm sóc sức khỏe người bệnh an toàn và hiệu quả. Dựa trên các thông tin được lưu
trữ trên HSBA các bác sĩ có thể phát hiện ra các sai sót trong quá trình chẩn đốn, theo
dõi hiệu quả các phương pháp điều trị và có thể đưa ra dự đốn về kết quả trong suốt
quá trình sống của bệnh nhân. Việc sử dụng HSBA cho phép chúng ta tăng cường
giám sát và giảm trách nhiệm pháp lý. Việc cung cấp một HSBA đầy đủ và chính xác
rất quan trọng nhằm tránh các khiếu nại có thể xảy ra sau này và các rủi ro về mặt lâm
sàng, chứng minh việc cung cấp các thông tin về đánh giá lâm sàng được thực hiện tại
H
P
thời điểm đó có ln được tn thủ tốt hay không.
Để tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ thơng tin, chính xác và
đạt u cầu, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001
về việc “Ban hành các mẫu hồ sơ bệnh án” được áp dụng trong các cơ sở khám chữa
bệnh (2). Tuy nhiên vấn đề sai sót thơng tin trong q trình ghi chép HSBA khơng
phải là vấn đề mới mà nó đã trở thành thực trạng tồn tại đã lâu ở hầu hết các bệnh viện
U
trên cả nước, cụ thể là tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục còn rất thấp
như nghiên cứu của Lê Thị Mận năm 2013 đạt 66,7% (3), của Phùng Văn Nhẫn năm
H
2015 HSBA đạt yêu cầu chỉ có 26,2 % (4), của Mai Thị Ngọc Lan năm 2016 và
Nguyễn Thị Hồng Nhung năm 2018 ghi nhận là 59,5% và 13,2% đạt yêu cầu (5,6).
Hầu hết các nghiên cứu trên chỉ ra rằng vấn đề ghi chép không đạt yêu cầu là do một
số yếu tố như ý thức của cán bộ cịn chưa được nghiêm túc, trình độ chuyên môn và
thâm niên công tác chưa được đồng đều do đó việc ghi chép cịn sai sót và không
đầy đủ.
Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế là bệnh viện hạng 3 trực
thuộc Sở Y tế Thừa Thiên Huế với quy mô 125 giường bệnh, số lượt khám chữa bệnh
năm 2019 là 3.748 lượt, trong đó phục hồi chức năng và y học cổ truyền là hai chuyên
ngành chính của bệnh viện. Với đặc thù người bệnh điều trị phần lớn là người cao tuổi
bị khuyết tật do di chứng tai biến, đột quỵ, chấn thương, nhiễm CĐHH/dioxin, tự
kỷ,…; các bệnh mãn tính về cơ xương khớp nên sức khỏe thường yếu và không ổn
định, do đó việc ghi chép địi hỏi phải đầy đủ, chính xác và có hệ thống nhằm đảm bảo
chất lượng chăm sóc và điều trị tốt hơn. Tuy nhiên kết quả kiểm tra và bình bệnh án
2
cho thấy chất lượng thông tin được thu thập từ HSBA vẫn cịn nhiều thiếu sót như
thiếu thơng tin, chữ viết tắt, triệu chứng ghi chép qua loa…Trong khi đó số lượng
HSBA nội trú tăng dần qua từng năm (năm 2017: 1430 HSBA, năm 2018: 1866 HSBA
và đến năm 2019 tăng lên 2152 HSBA), với số lượng lớn như vậy thì việc kiểm tra chi
tiết từng HSBA là khơng thể thực hiện được do khơng có thời gian và thiếu nguồn
nhân lực. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính
xác. Cụ thể chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA. Việc thanh tốn
chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh thơng qua quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) có ý
nghĩa rất lớn trong việc giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là các bệnh
nhân có hồn cảnh khó khăn. Việc thanh quyết tốn giữa BHYT và bệnh viện dựa trên
HSBA sau khi bệnh nhân ra viện. Theo kết quả thẩm định năm 2019, BHYT đã từ chối
H
P
thanh tốn chí phí khám chữa bệnh là 515.678.000 đồng chiếm 8,4% tổng chi phí
thanh tốn khám chữa bệnh BHYT của bệnh viện do sai sót trong việc thực hiện quy
chế làm HSBA. Nếu tiếp tục tình trạng này sẽ gây nhiều khó khăn cho bệnh viện trong
bối cảnh chính sách BHYT toàn dân và bệnh viện đang trong lộ trình thực hiện tự chủ
theo nghị định số 16/2015/NĐ-CP của chính phủ (7-11). Do đó chất lượng ghi chép
U
HSBA đã và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện đặc biệt quan tâm.
Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thốt tài chính cho bệnh viện
thì việc thực hiện đúng quy chế làm HSBA rất quan trọng. Với bối cảnh nêu trên việc
H
đánh giá về chất lượng ghi chép HSBA nội trú cần được quan tâm. Vì vậy, việc nghiên
cứu“Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
(HSBA) nội trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020” trở
nên cấp thiết. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho các cấp lãnh đạo
của bệnh viện trong việc cải thiện và tăng cường chất lượng ghi chép HSBA.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện Phục
hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội
trú tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020.
H
P
H
U
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm, tầm quan trọng và thành phần hồ sơ bệnh án
1.1.1. Khái niệm về hồ sơ bệnh án
Theo Khoản 1 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh (số 40/2009/QH12) được
Quốc Hội khóa 12 thơng qua ngày 23/11/2009 quy định “Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài
liệu Y học, Y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám
bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.” (1)
Việc ghi chép HSBA phải được tiến hành thận trọng, tỉ mỉ và chính xác. HSBA
được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng
H
P
các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện
tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh.
NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh
từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý,
hồn cảnh gia đình họ. Do đó HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một
U
đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công
cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp
thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại
mỗi bệnh viện.
H
1.1.2. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
Trong môi trường y tế hiện nay, sự đầy đủ và chính xác các nội dung ghi chép
trong HSBA có tầm quan trọng sống cịn đối với chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh
nhân, việc điều trị của một bệnh nhân được thực hiện bởi sự kết hợp nhiều bác sĩ và
điều dưỡng khác nhau, do đó việc ghi chép phải được cập nhật và hồn thành chính
xác với đầy đủ thơng tin sẽ đảm bảo rằng thông tin phù hợp sẽ được cung cấp cho tất
cả nhân viên y tế có liên quan và sẽ hỗ trợ họ trong việc đưa ra các quyết định chẩn
đoán và phương hướng điều trị tiềm năng trong tương lai.
Hồ sơ bệnh án có chất lượng ghi chép tốt là điều kiện thiết yếu trong việc chăm
sóc sức khỏe an tồn và hiệu quả, dựa trên các thông tin được lưu trữ trên HSBA các
bác sĩ có thể phát hiện ra các sai sót trong q trình chẩn đốn, theo dõi hiệu quả các
phương pháp điều trị, đưa ra dự đoán về kết quả trong suốt quá trình điều trị của bệnh
5
nhân (12).
Việc sử dụng HSBA là một tiêu chuẩn để đánh giá sự chuyên nghiệp, phản ánh
được chất lượng điều trị và chăm sóc của các dịch vụ được cung cấp. Thông tin trong
HSBA cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe xác định tình hình bệnh
tật của người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc phù hợp.
Sự tăng cường chất lượng ghi chép HSBA được xem là chìa khóa trong việc
phịng tránh các rủi ro lâm sàng, các khiếu nại về pháp lý có thể xảy ra trong tương lai.
Việc quản lý ghi chép HSBA là cách duy nhất để bác sĩ chứng minh rằng việc điều trị
được thực hiện tại thời điểm đó có đúng hay là khơng. Do đó, để đảm bảo HSBA có
chất lượng ghi chép tốt thì trước hết cần phải đáp ứng được các tiêu chí như hình thức
sạch sẽ, chữ viết dễ đọc, thông tin đầy đủ và chính xác.
H
P
1.1.3. Thành phần hồ sơ bệnh án
Theo WHO năm 2006 thì HSBA bao gồm 4 phần chính (13):
- Hành chính: bao gồm dữ liệu cá nhân như tên người bệnh, giới tính, địa chỉ,
nghề nghiệp, ngày sinh...
- Dữ liệu pháp lý bao gồm sự đồng ý có chữ ký điều trị của các bác sĩ được chỉ
U
định.
- Dữ liệu tài chính liên quan đến việc thanh tốn phí dịch vụ y tế.
- Dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân cho dù nhập viện hay điều trị như một bệnh
H
nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân cấp cứu.
Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế thì có 24 loại HSBA
theo từng chuyên khoa được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (2).
Tuy có sự khác nhau trong hình thức điều trị nhưng thành phần HSBA ln ln
bao gồm hai phần cơ bản đó là phần hành chính và phần chun mơn.
Phần hành chính bao gồm thơng tin về cá nhân người bệnh (tên họ người bệnh,
địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ); thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ hồ sơ (số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện); thông tin của tuyến dưới
và thông tin liên quan đến viện phí.
Phần chun mơn là các thơng tin liên quan đến q trình chẩn đốn và điều trị,
chăm sóc của người bệnh như các kết quả xét nghiệm, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc,
biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có), các tờ điều trị...
6
1.1.4. Phương pháp đo lường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng
theo các quy định sau:
Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về “Ban hành các mẫu hồ sơ bệnh
án” được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (2).
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về “Quy chế bệnh viện” quy
định việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các nội dụng như sau: “Phải ghi chép
đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng tẩy xóa, thơng tin
phải chính xác, trung thực ghi chép theo đúng quy chế chun mơn về khám bệnh,
chẩn đốn bệnh và điều trị.” (14)
1.1.5. Quy định làm hồ sơ bệnh án
H
P
Mỗi đơn vị y tế có thể thêm những quy định riêng về HSBA nhưng vẫn phải tuân
thủ theo những quy định chung do Bộ Y tế ban hành (2).
Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng tẩy xóa:
U
họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu. Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên
thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện,
thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi. Người bệnh điều trị trên 15 ngày
H
phải tóm tắt q trình điều trị theo mẫu quy định. Trong quá trình điều trị phải ghi bổ
sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ
sơ bệnh án. Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồn chỉnh
hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn
thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh. Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh
và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được
điều trị trong khoa 3 - 4 ngày. Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải
được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên.
Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:
Sắp xếp và dán HSBA, hồn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA.
Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:
Các giấy tờ hành chính, các tài liệu của tuyến dưới (nếu có), các kết quả xét nghiệm
7
xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu
bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội
chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có), các tờ điều trị có đánh số trang
dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có
ghi số giường, số buồng bệnh.
Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. Tồn bộ hồ sơ được đặt
trong một cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường.
Điều dưỡng chăm sóc điều trị có nhiệm vụ:
Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa. Hồ sơ bệnh án được để vào giá
hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy. Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án
và bàn giao cho điều dưỡng thường trực.
H
P
Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng
khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành
chính.
1.2. Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
1.2.1. Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và việt nam.
U
❖ Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới
Hệ thống y tế nhiều nước trên thế giới trong những năm gần đây hầu như đã sử
H
dụng HSBA điện tử, bên cạnh đó vẫn cịn một số nước sử dụng HSBA bằng giấy, qua
một số nghiên cứu được tìm hiểu trên thế giới về việc ghi chép bệnh án điện tử, bệnh
án giấy, các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng ghi chép HSBA vẫn còn nhiều
thiếu sót và chưa đảm bảo. Theo WHO trong “Medical Records Manual: A Guide for
Developing Countries” nhiều quốc gia đang phát triển gặp phải vấn đề chất lượng hồ
sơ y tế như: HSBA kém chất lượng, số lượng hồ sơ y tế chờ mã hóa thơng tin cịn tồn
động nhiều, chất lượng mã hóa kém, khả năng truy cập và sử dụng dữ liệu từ hồ sơ y tế
còn nhiều hạn chế. Để giải quyết những vấn đề này thì việc cải thiện chất lượng thông
tin được thu thập từ dữ liệu hồ sơ y tế và các biện pháp kiểm soát chất lượng ghi chép
HSBA cần được thực hiện (13).
Trong thời gian qua có khơng ít những nghiên cứu đánh giá về chất lượng ghi
chép của HSBA như nghiên cứu của Shannon M. Dunlay năm 2008, của Faramarz
Pourasghar năm 2008 (16), của Marieke Zegers năm 2011 (17), của ZS Fadl Elmula
năm 2017 (18) và của Adam JP năm 2019 ... (15-19)
8
Việc ghi nhận đầy đủ thơng tin và các tình trạng y khoa vẫn cịn nhiều thiếu sót.
Theo nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và các cộng sự khi tiến hành đánh giá 300
HSBA dựa trên các bảng kiểm và phỏng vấn sâu tại bệnh viện ở Tabriz, Iran. Cho kết
quả gần như tất cả 300 HSBA đều có vấn đề về chất lượng thơng tin, trong đó 100%
HSBA có biểu mẫu khơng tương thích với biểu mẫu chính thức do BYT ban
hành. Những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết kém, thiếu tờ và thông tin
không đầy đủ là những vấn đề chính gây ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép của
HSBA, nguyên nhân là do khối lượng công việc của cả bác sĩ và y tá quá nhiều do đó
họ khơng có đủ thời gian dành cho ghi chép HSBA (16).
Việc đánh giá HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa Fairfield ở Anh năm 2011 đã
phát hiện rằng có sự khác biệt đáng kể về chất lượng ghi chép của HSBA, trong 149
HSBA được kiểm tra thì có tới 29% HSBA khơng ghi chép về nhận dạng bệnh nhân,
H
P
9% chữ viết hồn tồn khơng dễ đọc, 11% ghi chép khơng chính xác, 83% khơng xác
định được bác sĩ lâm sàng chính (20).
Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng hồ sơ điều dưỡng không được xem là
cơng cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc vì chúng khơng bao gồm tất cả các hoạt
động chăm sóc mà điều dưỡng thực hiện, các hoạt động không được điều dưỡng ghi
U
chép vào HSBA chiếm tỉ lệ từ 18% đến 45%. Điều này cho thấy các điều dưỡng đã
thực hiện nhiều hơn các hoạt động mà họ ghi vào HSBA (21). Tỉ lệ đầy đủ thông tin
được điều dưỡng ghi chép đạt rất thấp trong nghiên cứu tại bệnh viện khartoum, Sudan
H
chỉ đạt 18,8% trong tổng 400 HSBA được đánh giá (18), theo Marit Helen Instefjord
và các cộng sự có tới 86% HSBA khơng được điều dưỡng ghi chép với tiến độ thường
xuyên và đầy đủ (22).
Trong 779 HSBA được Adam JP và các cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện thuộc
trường đại học Montréal, Quebec thì mức độ thông tin trong HSBA được xem là đầy đủ
và phong phú chỉ chiếm 10,4% (19).
Việc ghi nhận đầy đủ thông tin trong HSBA cũng ảnh hưởng đến chất lượng
điều trị và chăm sóc bệnh nhân, theo đánh giá của Shannon M. Dunlay cho thấy tỷ
lệ tử vong giảm 21% khi HSBA được ghi chép tốt và đầy đủ, việc ghi chép đầy đủ
giúp cải thiện và nâng cao được chất lượng chăm sóc và điều trị tốt hơn, theo
Marieke Zegers và các cộng sự thì chất lượng kém của thơng tin trong HSBA có
liên quan đến việc tăng tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ trong quá trình điều trị của bệnh
nhân và đây được xem như là nguyên nhân của việc chăm sóc kém. (15,17)
9
Qua các nghiên cứu trên cho thấy mức độ đánh giá HSBA tại nhiều bệnh viện thì
việc ghi nhận các thơng tin trong HSBA vẫn cịn nhiều thiếu sót, là vấn đề khiến chất
lượng ghi chép của HSBA còn kém và lý do chính được cho là do điều kiện làm việc,
ý thức của NVYT, biểu mẫu ...Ngoài ra chất lượng ghi chép cũng có tác động đến việc
cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân.
❖ Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam
Hiện tại Việt Nam chưa có quy định nào hướng dẫn đánh giá chất lượng hay
phiếu đánh giá HSBA vì vậy việc đánh giá chất lượng ghi chép HSBA gặp khơng ít
khó khăn, chủ yếu là dựa vào mẫu đánh giá mà bệnh viện tự ban hành.
Tại hầu hết các bệnh viện tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục còn
rất thấp như của Nguyễn Anh Tuấn chỉ có 12,4%, Phùng Văn Nhẫn đạt là 26,2%, của
H
P
Mai Thị Ngọc Lan đạt 59,5%, của Ngô Xuân Tiệp đạt 58,8%. (4,5,23,25)
Việc ghi nhận các thơng tin và các tình trạng y khoa vẫn cịn nhiều thiếu sót, theo
nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà thì trong 300 HSBA được đánh giá thì có tới 95,7%
HSBA ghi chép thiếu về “đặc điểm liên quan đến bệnh tật”, của Trịnh Thế Tiến thì
mục “tóm tắt kết quả cận lâm sàng” đạt rất thấp chỉ 13,5%. (26,27)
U
Theo một đánh giá được tiến hành tại Bệnh viện Việt Nam–Thụy Điển ng Bí
năm 2011, có tới 23% HSBA ghi chép khơng chính xác “q trình bệnh lý và diễn
biến lâm sàng”, 37% HSBA khơng ghi chép “tóm tắt bệnh án” và 57% không ghi chép
H
nhận dạng bệnh nhân. (28)
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc ghi nhận các thơng tin trong các phiếu
HSBA vẫn cịn nhiều thiếu sót, trong đó mục thường đạt tỉ lệ thấp là mục “thơng tin
hành chính”. Thơng thường mục này ít được nhân viên y tế chú trọng vì nghĩ khơng
ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh nên đôi khi bị bỏ qua, đặc
biệt là các bác sĩ thường chỉ chú trọng vào các vấn đề lâm sàng nên họ dường như chú
ý nhiều hơn về những phần có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và bỏ qua việc xem
xét các phần khác của HSBA như nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan trong 239 HSBA
được chọn khơng có hồ sơ nào đạt mục này, của Trịnh Thế Tiến thì mục nghề nghiệp
chỉ đạt 36,8%, Ngơ Xn Tiệp chỉ đạt 22,2%. Nhìn chung có sự tương đồng giữa các
nghiên cứu trong nội dung này. (5,25,27)
Trong phần quản lý bệnh nhân thì tỉ lệ đạt các mục ở phần này có sự khác biệt
nhiều ở các nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà và Trịnh Thế Tiến, tỉ lệ
10
đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục trong phần này trên 95%. Điểm tương
đồng giữa 2 nghiên cứu này đều được thực hiện ở trung tâm y tế tuyến huyện, lượng
bệnh nhân không quá nhiều nên việc ghi nhận đầy đủ thông tin tốt hơn, ngược lại trong
nghiên cứu của Lê Thị Mận và Lê Thị Ngọc Hân đều được thực hiện tại bệnh viện
hạng đặc biệt tuyến trung ương với lượng bệnh nhân quá nhiều trong khi nguồn lực
bác sĩ và điều dưỡng lại thiếu nên tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục đạt
rất thấp trong phần này, 4/9 mục đạt dưới 80% trong đó mục “vào viện” chỉ đạt
64,5%”, 3/9 mục đạt dưới 80% trong đó mục “nơi chuyển đến” chỉ đạt 56,4%.
(3,26,27,29)
Một số nghiên cứu không đưa nội dung dấu giáp lai vào điều tra, tuy nhiên có 3
nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ này đạt 0% là bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc
H
P
Liêu; bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh tỉnh Vĩnh Long; bệnh viện đa khoa huyện
Trà Lĩnh tỉnh Cao Bằng. (4,5,27)
Trong 175 HSBA được Dương Văn Lâm nghiên cứu tại Bệnh viện Tai - Mũi Họng Trung Ương có 32,3% HSBA có chữ viết khơng hồn tồn dễ đọc và 26,9%
HSBA không “dán đúng thứ tự theo quy định” (30)
U
Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu có tỉ lệ HSBA bị rách nát
không sạch sẽ lên đến 47,8% (4).
Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số bệnh viện trong nước thì chất
H
lượng ghi chép HSBA cũng bị ảnh hưởng bởi một số yêu tố như ý thức của
NVYT còn chưa được tốt và nghiêm túc, trình độ chun mơn và thâm niên cơng
tác chưa được đồng đều nên việc ghi chép còn sai sót và khơng đầy đủ.
Bên cạnh đó tình trạng q tải bệnh viện, thiếu hụt nhân lực, biểu mẫu phức tạp,
trùng lặp dẫn đến áp lực trong công việc của NVYT là rất lớn, đây được xem là yếu tố
được ghi nhận hàng đầu cho sự khơng hồn chỉnh các biểu mẫu, chất lượng ghi chép
HSBA không đảm bảo. Đặc biệt đối với các bác sĩ thường chỉ chú trọng vào các vấn
đề lâm sàng nên họ dường như chú ý nhiều hơn về những phần có liên quan trực tiếp
đến việc điều trị và bỏ qua việc xem xét các phần khác của HSBA. Các điều dưỡng
viên vì phải hồn thành q nhiều cơng việc và thời gian của họ hầu hết là được dành
cho các nhiệm vụ điều trị, chăm sóc bệnh nhân và vào một số ngày khi khối lượng
công việc lớn, việc bỏ qua thông tin của một số phần là khơng thể tránh khỏi, vì vậy
việc ghi chép thường sai sót và khơng đầy đủ (6,30,31).
Việc kiểm tra, giám sát và bình bệnh án trong công tác ghi chép HSBA chưa
11
được tiến hành thường xun, chủ yếu mang tính hình thức dẫn đến các sai sót khơng
được phát hiện, nhắc nhở, khơng có hình thức xử lý và khắc phục nên dần dần trở
thành sai sót khó thay đổi. Vì vậy việc cải thiện chất lượng ghi chép HSBA gặp khơng
ít khó khăn (6,30,32).
Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên đã phần nào phán ánh được thực trạng chất
lượng ghi chép HSBA hiện này vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề hạn chế, việc ghi nhận
các thông tin trong HSBA cũng bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, tuy nhiên các đánh
giá chưa đưa ra được mối liên quan giữa chất lượng ghi chép HSBA với chất lượng
chăm sóc và điều trị, do đó cần có thêm các nghiên cứu chuyên sâu hơn nữa nhằm
cung cấp thêm các tài liệu khoa học để cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị và
chăm sóc bệnh nhân.
H
P
1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
❖ Yếu tố nhân viên y tế
Nhóm yếu tố NVYT như ý thức cá nhân, trình độ chun mơn và thâm niên công
tác là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan,
U
Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thị Hồng Nhung…các tác giả đều chỉ ra rằng các yếu tố
nhân viên y tế như trình độ chun mơn khơng đồng đều (có sự chênh lệch trình độ
chun mơn giữa trung cấp, đai học và sau đại học); thâm niên cơng tác của NVYT
H
(người có thời gian làm việc lâu năm có kinh nghiệm hơn và khả năng ghi chép tốt hơn
những người mới vào làm ít năm) và ý thức của NVYT chưa được tốt, chưa đầy đủ và
chưa hiểu hết tầm quan trọng của HSBA nên việc ghi chép HSBA không đúng dẫn đến
sai quy chế, quy định. (5,6,27)
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Faramarz Pourasghar năm 2008 thì khối
lượng cơng việc lớn là ngun nhân làm ý thức chấp hành quy chế về ghi chép HSBA
chưa cao nên việc ghi chép đơi khi cịn cẩu thả do đó chữ viết xấu, thiếu biểu mẫu và
thông tin không đầy đủ (16).
❖ Yếu tố về quản lý
Nhóm yếu tố quản lý tại đơn vị cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi
chép HSBA như công tác đào tạo, tập huấn; công tác kiểm tra giám sát; cơng tác bình
bệnh án và cơng tác khen thưởng xử phạt
Công tác đào tạo tập huấn về HSBA rất quan trọng, giúp NVYT cập nhật được
12
các kiến thức cũng như các quy định mới về ghi chép HSBA để việc thực hiện đúng
theo các quy định hiện hành. Thực tế qua một số kết quả đánh giá ở một số bệnh
viện trong nước đều chỉ ra sự hạn chế ở mặt này, công tác đào tạo tập huấn về ghi
chép HSBA hầu như không triển khai thực hiện (23,25,26).
Công tác kiểm tra giám sát: Đối với các bệnh viện, khoa điều trị nhận được sự
quan tâm chỉ đạo kiểm tra, giám sát trực tiếp và thường xuyên của Lãnh đạo đơn vị đối
với công tác ghi chép HSBA cho thấy hiệu quả trong việc nâng cao chất lượng HSBA
thông qua việc kịp thời chỉnh sửa các sai sót (nếu có) và rút kinh nghiệm gắn liền với
hoạt động chuyên môn hằng ngày. Việc thực hiện kiểm tra và giám sát thường xuyên ở
cấp độ khoa, cũng như cấp bệnh viện được nhiều nghiên cứu ghi nhận là có tác động
thúc đẩy chất lượng ghi chép HSBA tốt hơn. Tuy nhiên việc triển khai thực hiện thì đa
H
P
số cho rằng khơng được thường xun và liên tục (6,18,30)
Cơng tác bình bệnh án được tiến hành thường xuyên cũng chỉ ra những sai sót
trong HSBA, góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA. Tuy nhiên tại các khoa
lâm sàng, hoạt động này của lãnh đạo khoa và điều dưỡng trưởng khoa có diễn ra
nhưng lại mang tính hình thức, đối phó và chưa thường xun, chưa dựa trên tinh thần
U
tự giác và học hỏi nên hiệu quả mang lại chưa cao.
Qua nghiên cứu can thiệp của Dương Văn Lâm thì chất lượng ghi chép HSBA
phụ thuộc khá nhiều vào việc tập huấn, kiểm tra giám sát và bình bệnh án. Trước can
H
thiệp tỉ lệ HSBA tổng thể chỉ đạt 17,7% nhưng sau khi can thiệp tỉ lệ đạt HSBA đã lên
70,3% (30).
Công tác về thi đua khen thưởng: Việc xây dựng các quy chế về thi đua khen
thưởng các nội dung có liên quan đến ghi chép HSBA cũng thúc đẩy chất lượng ghi
chép HSBA, vì nếu chỉ kiểm tra thực trạng ghi chép mà không đưa ra các biện pháp
khắc phục, can thiệp thì chất lượng ghi chép của HSBA cũng khó được cải thiện. Một
số bệnh viện chưa có biện pháp xử lý các vi phạm về quy chế làm HSBA, chưa đưa
nội dung nâng cao chất lượng ghi chép HSBA vào chỉ tiêu đánh giá thi đua khen
thưởng hoặc chỉ nói chung chung, chưa cụ thể dẫn đến khó áp dụng và khơng hiệu quả
(6,25,26,30)
Theo ý kiến của nhiều cán bộ kiểm tra HSBA và lãnh đạo phịng Kế hoạch tổng
hợp thì các chế tài khen thưởng, xử phạt trong ghi chép HSBA rất hiệu quả, nhưng tại
một số bệnh viện chưa thực hiện triệt để và nghiêm túc do chưa khuyến khích được
13
NVYT ghi chép tốt cũng như chưa mang tính răn đe.
❖ Yếu tố mơi trường –cơ sở vật chất
Nhóm yếu tố môi trường-cơ sở vật chất được ghi nhận trong một số nghiên cứu
trước là biểu mẫu phức tạp, trùng lặp, khối lượng công việc của NVYT lớn.
Khối lượng công việc được xem là yếu tố được ghi nhận hàng đầu trong việc chất
lượng ghi chép HSBA không đảm bảo. Điều này xảy ra đặc biệt cao ở đối tượng ghi
chép là điều dưỡng viên vì phải hồn thành q nhiều biểu mẫu. Biểu mẫu chưa phù
hợp, trùng lặp nhiều ở các nội dung hành chính, các chỗ dành cho ghi chép đôi khi
không thuận tiện, quá nhỏ hoặc một số biểu mẫu đòi hỏi ghi chép quá nhiều là yếu tố
được cho gây nên tình trạng chiếm nhiều thời gian, làm ảnh hưởng đến việc chăm sóc
bệnh nhân nên một số thơng tin có thể bị bỏ qua, vì vậy việc ghi chép thường không
H
P
đầy đủ (15,16,32,33).
Biểu mẫu được thiết kế sẵn nhiều khi chưa phù hợp với hiện tại, một số nội dung
còn trùng lặp giữa các phần, các phiếu từ đó dẫn đến tình trạng NVYT phải ghi chép
nhiều hơn nhưng không cần thiết. Một số ý kiến cho rằng cần có sự nghiên cứu, tìm
hiểu để có thể kết hợp, lồng ghép các biểu mẫu, mẫu phiếu với nhau để hạn chế ghi
U
chép, hạn chế sự dư thừa và không thống nhất. Số biểu mẫu cần hồn thiện q nhiều
cộng với tình trạng q tải bệnh viện xảy ra ở nhiều nơi cũng làm tăng thêm tình trạng
đối phó trong ghi chép, dẫn đến chất lượng ghi chép HSBA không cao (5,6,34).
H
1.3. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
1.3.1. Giới thiệu chung về Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế
Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế là bệnh viện hạng 3 với quy
mô 125 giường bệnh, năm 2019 tiếp nhận khoảng là 3.748 lượt bệnh nhân vừa điều trị
nội trú và ngoại trú, trong đó phục hồi chức năng và y học cổ truyền là hai chuyên
ngành chính của bệnh viện. Bệnh viện được thành lập vào năm 1999 với tên gọi sơ
khai là bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế. Năm 2003
Trung tâm Phục hồi chức năng trẻ tàn tật được sáp nhập vào bệnh viện Điều dưỡng và
Phục hồi chức năng và đến năm 2014 thì đổi tên bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi
chức năng thành bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế (7).
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và năng lực
- Tổ chức bộ máy
Năm 2019 bệnh viện có 5 phịng chức năng, 6 khoa lâm sàng và 1 khoa cận lâm
14
sàng. Tổng số cán bộ viên chức của bệnh viện là 89 người.
- Nhân lực
Bảng 1.1. Nhân lực y tế tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên Huế
Số lượng
Cơ cấu nhân lực
TS,
ThS,
CKII
CKI
Đại
học
3
4
6
SL chung
Bác sĩ
13
Y sĩ
11
Dược sĩ
4
Điều dưỡng
12
Kỹ thuật viên
22
Khác
27
Cao
đẳng
Trung
cấp
Khác
11
2
1
1
6
5
1
9
5
8
10
2
H
P
3
12
U
1.3.3. Hoạt động chuyên môn
Theo số liệu báo cáo thống kê năm 2019 về hoạt động khám chữa bệnh đạt kết
quả như sau:
H
Bảng 1.2. Công tác điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng
tỉnh Thừa Thiên Huế
Đơn vị tính
2017
2018
2019
Lượt
2.696
3.612
3.748
Số BN điều trị nội trú
Người
1.430
1.866
2.152
Số BN điều trị ngoại trú
Người
1.266
1.746
1.596
Tổng số ngày điều trị nội trú
Ngày
35.487
37.130
36.749
Ngày điều trị bình quân nội trú
Ngày
24,8
19,9
17,1
Nội dung
Tổng số lượt khám bệnh
15
Số HSBA nội trú qua các năm.
2500
2152
2000
1500
1866
1430
1000
500
H
P
0
2017
2018
2019
Biểu đồ 1.1. Số lượng HSBA nội trú năm 2017 – 2019
1.3.4. Một số văn bản liên quan đến hồ sơ bệnh án ở cấp bệnh viện
Một số văn bản liên quan đến HSBA tại Bệnh viện Phục hồi chức năng
tỉnh Thừa Thiên Huế:
U
- Biên bản số 626/BB-BVPHCN ngày 06/9/2019 về “kiểm tra Bệnh án” (9).
- Quyết định số 452/QĐ-BVPHCN ngày 20/06/2019 về “việc kiện toàn tổ kiểm
H
tra Hồ sơ bệnh án” (35).
- Quy định số 453/QYĐ-BVPHCN ngày 20/06/2019 về “chức năng, nhiệm vụ và
quyền hạn của Tổ kiểm tra Hồ sơ bệnh án” (36).
16
1.4. Khung lý thuyết
Thực trạng ghi
chép HSBA
Yếu tố NVYT
- Trình độ
chun mơn
- Ý thức cá nhân
- Thâm niên cơng
tác
- Hình thức sạch
sẽ, dễ đọc, khơng
rách nát.
- Thơng tin chính
xác và đầy đủ
các mục HSBA.
Yếu tố quản lý
- Công tác đào tạo,
tập huấn
- Cơng tác kiểm
tra, giám sát
- Cơng tác bình
bệnh án
- Công tác thi đua
khen thưởng
H
P
Yếu tố môi
trường – cơ sở
vật chất
- Khối lượng công
việc.
- Biểu mẫu HSBA
U
Xuất phát từ tình hình thực tế của bệnh viện, khung lý thuyết được xây dựng dựa
H
theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về hướng dẫn
ghi chép HSBA (2); Quy chế của bệnh viện theo Quyết định số 1895/QĐ-BYT (14) và
các văn bản quy định về HSBA tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thừa Thiên
Huế. (9,35,36)
