Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo hướng dẫn quốc gia tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk năm 2014

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HÀ

H
P

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC
TUÂN THỦ 9 QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ THEO
HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014

H

U

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số: 60.72.07.01

Hà Nội, năm 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HÀ

H
P

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
VIỆC TUÂN THỦ 9 QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ
THEO HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014

U

H

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số: 60.72.07.01

NGƯỜI HƯỜNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS PHAN VĂN TƯỜNG

Hà Nội, năm 2014


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một
cơng trình nào khác.
Tác giả

H
P

H

U


ii

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS
Phan Văn Tường đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học y tế
công cộng đã không quản ngại xa xôi, luôn quan tâm, truyền đạt cho tôi kiến
thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian học tập tại Tây Nguyên.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk, cán

H
P

bộ y tế khoa Sản của bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu
nghiên cứu.

Cuối cùng tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp
đỡ có hiệu quả về tinh thần và vật chất giúp cho tơi hồn thành được luận văn.

H

U


iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BS

Bác sĩ

BA

Bệnh án

CD

Chuyển dạ

CBYT

Cán bộ y tế

CSSKSS

Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSKTY

Chăm sóc sản khoa thiết yếu

H
P

CSVC

Cơ sở vật chất

CSYT

Cơ sở y tế

CTC

Cổ tử cung

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐTV

Điều tra viên

U

ĐTNC
GDSK
HDQG
HS
KHHGĐ
PVS
SKBMTE

H

Đối tượng nghiên cứu
Giáo dục sức khỏe
Hướng dẫn Quốc gia
Hộ sinh
Kế hoạch hóa gia đình
Phỏng vấn sâu
Sức khỏe bà mẹ trẻ em

SP

Sản phụ

TBSK

Tai biến sản khoa

TLN

Thảo luận nhóm

TSM

Tầng sinh mơn

WHO

Tổ chức y tế thế giới

iv

MỤC LỤC
TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU .................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................. 4
1.1 Sức khỏe sinh sản và công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em: ................ 4
1.2 Làm mẹ an tồn và cơng tác chăm sóc sản khoa thiết yếu ............................. 6
1.3 Quy trình theo dõi chuyển dạ đẻ thường ....................................................... 10

H
P

1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản và các yếu tố
liên quan ................................................................................................................... 15
1.5 Một số nghiên cứu về thực hiện quy trình chun mơn trong bệnh viện ở
Việt Nam: ................................................................................................................ 19
1.6 Sơ lược về bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk: .................................................. 21

U

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 24

H

2.3. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 24

2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ................................................................. 24
2.5. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 26
2.6. Các biến số nghiên cứu .................................................................................... 28
2.7. Phân tích số liệu ............................................................................................... 35
2.8. Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục: ........................................ 36
2. 9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 37
3.1 Các quy trình được quan sát:............................................................................ 37
3.2 Đặc điểm chung của các CBYT tham gia vào nghiên cứu: n=40 .................. 38


v

3.3 Đánh giá việc thực hiện từng quy trình theo dõi cuộc đẻ:.............................. 39
3.4 Kết quả đánh giá từng quy trình theo dõi cuộc đẻ ......................................... 47
3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ: . 48
3.6 Các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại khoa
sản: ........................................................................................................................... 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 56
4.1 Thực trạng thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại khoa sản bệnh viện đa
khoa tỉnh đăk lăk ..................................................................................................... 56

H
P

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ
theo Hướng dẫn Quốc gia ....................................................................................... 59
4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu: ............................................................ 63
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 66
5.1 Thực trạng thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ tại khoa Sản bệnh viện đa

U

khoa Tỉnh Đăk Lăk: ................................................................................................ 66
5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ: ... 66
KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 67

H

TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................... 68
PHỤ LỤC ............................................................................................................... 73
CÂY VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 98


vi

TĨM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Chăm sóc sức khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu quan trọng của
chương trình mục tiêu Quốc gia về y tế. Theo kết quả đánh giá tổng quan ngành
y tế năm 2012 cho thấy rằng việc thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh
sản đã đạt được nhiều thành tích, tỷ suất chết mẹ đã giảm đáng kể trong vòng hai
thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 69 ca
trong năm 2009 và 67 ca/100 000 trẻ đẻ sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em dưới
1 tuổi còn 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 2.500 gram còn 5,8% và tỷ lệ suy

H
P

dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi còn 26,6%.

Trong thời gian qua, trong toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa đã tăng
từ 2,2‰ năm 2009 lên 2,8‰ năm 2010, có xu hướng tăng với nhiễm trùng và
sản giật. Điều này đặt ra vấn đề về thực trạng tuân thủ theo Hướng dẫn Quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

U

nghiên cứu đánh giá thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9
quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa
khoa Tỉnh Đăk Lăk với 2 mục tiêu chính: 1/ Khảo sát sự tuân thủ 9 quy trình

H

theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa
Tỉnh Đăk Lăk năm 2014. 2/ Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ 9
quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện
đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014.
Nghiên cứu này được thiết kế bằng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp
nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính. Đối tượng nghiên cứu là việc
thực hiện các quy trình theo dõi cuộc đẻ của các CBYT tại khoa Sản bệnh viện
đa khoa Tỉnh Đăk Lăk trong thời gian từ 1/4/2014 đến tháng 31/5/2014. Trong
nghiên cứu định lượng chúng tôi đã sử dụng bộ bảng kiểm được thiết kế sẵn để
đánh giá. Trong nghiên cứu định tính chúng tơi tiến hành phỏng vấn sâu các


vii

CBYT bao gồm: 01 BS Phó giám đốc bệnh viện, 01 BS trường khoa Sản, 1 nữ
hộ sinh trưởng khoa, 2 BS điều trị, 2 Hộ sinh và 1 cuộc thảo luận nhóm gồm các
3 bác sĩ và 4 Hộ sinh của khoa Sản.

Kết quả thu được, tỷ lệ thực hiện đạt của các quy trình khơng cao trong đó
có 4 quy trình trình khơng có trường hợp nào thực hiện đạt là quy trình trình
chuẩn bị trước khi đỡ đẻ, quy trình kiểm tra rau, quy trình cắt khâu TSM và quy
trình theo dõi sau khi sổ thai, tiếp theo là quy trình khám nhận 1 sản phụ chuyển
dạ 16,7%, quy trình bấm ối 33,3%, quy trình đỡ đẻ thường ngơi chỏm 41,7%,

H
P

quy tình theo dõi sản phụ 2 giờ đầu sau đẻ đạt 62,5%, riêng quy trình xử trí tích
cực giai đoạn III có tỷ lệ đạt cao nhất là 100%. Nghiên cứu khơng tìm thấy mối
liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa trình độ chun mơn và tỷ lệ đạt. Tuy nhiên
theo kết quả thu được từ nghiên cứu định tính thì các yếu tố liên quan được tìm
thấy đó là tình trạng q tải của bệnh viện, sự hạn chế của cơ sở vật chất.

U

Thông qua những kết quả đã thu thập được, chúng tôi xin đưa ra những
khuyến nghị đến bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk là cải thiện cơ sở vật chất của
phịng sanh nói riêng và khoa Sản nói chung, bổ sung thêm nhân lực đồng thời

H

thường xuyên tổ chức kiểm tra đánh giá cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản để
kịp thời phát hiện những sai sót và khắc phục nhằm ngày càng nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh của bệnh viện.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em là vấn đề luôn được các quốc gia trên thế
giới quan tâm. Ở nước ta, chăm lo bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em nói chung,
chăm sóc sản khoa thiết yếu nói riêng ln là một trong những trọng tâm ưu tiên
hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Trong những năm qua, cơng tác Chăm sóc sức
khỏe sinh sản (CSSKSS) đã đạt được những thành tích đáng khích lệ, hệ thống
các dịch vụ chăm sóc SK cho bà mẹ trẻ em, KHHGĐ được mở rộng với chất

H
P

lượng ngày càng cao, tình hình sức khỏe của bà mẹ, trẻ em được cải thiện đáng
kể.

Kết quả đánh giá Tổng quan ngành y tế năm 2012 cho thấy rằng việc thực
hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đã đạt được nhiều thành tích, tỷ số
chết mẹ đã giảm đáng kể trong vòng hai thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000

U

trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 69 ca trong năm 2009 và 67 ca/ 100 000 trẻ đẻ
sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi còn 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân
dưới 2.500 gram còn 5,8% và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi còn

H

26,6%[34]. Kết quả này là nhờ những nỗ lực trong việc triển khai nhiều chương
trình chính sách và luật pháp về sức khỏe sinh sản trong toàn quốc, chất lượng
dịch vụ CSSKSS ngày càng được nâng cao, cơ sở vật chất được hiện đại hóa,

cơng tác truyền thông đạt được nhiều thành tựu to lớn[1]
Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đã đạt được, hệ thống CSSKSS còn
nhiều hạn chế cần khắc phục, tỉ lệ tai biến sản khoa(TBSK) tăng nhanh trong
thời gian qua, trong toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa đã tăng từ 2,2‰ năm
2009 lên 2,8‰ năm 2010[34], có xu hướng tăng với nhiễm trùng và sản giật,
điều này cho thấy chất lượng chăm sóc trong thời kỳ mang thai vẫn còn nhiều
hạn chế, riêng tại Đăk Lăk, trong năm 2011 có 8 ca chết mẹ, trong đó 4 ca xảy ra


2

do TBSK, tỉ số mắc do tai biến sản khoa/ tổng số đẻ tăng so với năm 2010, đưa
tai biến sản khoa thành một vấn đề cấp thiết cần được quan tâm. [9]
Để đảm bảo chất lượng dịch vụ, không ngừng nâng cao chuyên môn, ngày
12/9/2002, Bộ y tế đã ra quyết định số 3367/QĐ – BYT về ban hành hướng dẫn
quốc gia về các dịch vụ CSSKSS[28], hướng dẫn này đã được chỉnh sửa và bổ
sung vào năm 2009 là cẩm nang hướng dẫn cho các cán bộ y tế nâng cao kỹ năng
thực hành cung cấp dịch vụ, góp phần đẩy mạnh chất lượng phục vụ và giảm
thiểu tỉ lệ tai biến trong CSSKSS.

H
P

Từ năm 2002, bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk đã áp dụng Hướng dẫn
Quốc gia (HDQG) vào công tác CSSKSS, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào
đánh giá thực trạng áp dụng HDQG để kịp thời đưa ra các khuyến nghị nhằm
nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9 quy

U

trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa
khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014”

Nghiên cứu của chúng tơi chọn 9 quy trình thường gặp và có vai trị quan

H

trọng trong cơng tác chăm sóc cuộc đẻ nhằm giảm thiểu tỷ lệ tai biến sản khoa.
Thưc hiện nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu hi vọng sẽ đánh giá được thực trạng
tuân thủ Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản đồng thời tìm ra được những yếu tố
liên quan, kịp thời đưa ra những khuyến nghị nhằm tăng chất lượng khám chữa
bệnh cho bệnh viện.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Khảo sát sự tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo Hướng dẫn Quốc
gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014
2/ Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc
đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm
2014.

H
P

H

U

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Sức khỏe sinh sản và công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em:
1.1.1 Cơng tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em
Cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em ln được các quốc gia trên thế
giới cũng như ở Việt Nam quan tâm, đặc biệt là trong những năm gần đây. Tuy
nhiên công tác này mới chỉ đạt được những kết quả nhất định, vẫn còn tồn tại

H
P

nhiều vấn đề bức xúc, tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh vẫn còn cao[19, 22, 25].
Hàng năm trên thế giới còn hơn 580000 phụ nữ chết vì biến chứng của thai
nghén và sinh đẻ, 98% những trường hợp chết này xảy ra ở các nước đang phát
triển. Tỷ lệ tử vong mẹ là 480/100000 trẻ đẻ sống ở các nước đang phát triển và
27/100000 trẻ đẻ sống ở các nước phát triển[52]. Khoảng trên 40% phụ nữ mắc

U

phải tai biến sản khoa trong khi mang thai , khi sinh và 15% phụ nữ mang thai
phải chịu đựng những biến chứng lâu dài như: Vỡ tử cung, sa sinh dục, viêm
tiểu khung, vô sinh, dò bàng quang - âm đạo[3, 17]. Ở nước ta tỷ lệ tử vong mẹ

H

là 160/100000 trẻ đẻ sống, khu vực miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ tử vong mẹ
là 168 ca đến 916 ca trên 100000 trẻ đẻ sống ( chiếm trên 60% số ca tử vong mẹ
trong cả nước )[14, 17, 21]. Trong số các ca tử vong mẹ thì 76% là do nguyên
nhân trực tiếp, như băng huyết 41%, sản giật 21,3%, nhiễm khuẩn 18,8%. Đáng
chú ý là 55% chết mẹ có thể ngăn cản được và hơn 35% hồn tồn có thể tránh
được nếu mỗi bà mẹ đều được chăm sóc trong khi mang thai và trong khi đẻ có
sự giúp đỡ của người hộ sinh có kỹ năng[11, 14].
Đối với tử vong sơ sinh trong khu vực có chiều hướng tăng, khoảng 60%
chết sơ sinh trong tuần đầu là do sự thiếu chăm sóc khi mang thai và khi đẻ thiếu
chăm sóc thiết yếu đối với trẻ sơ sinh. Ở nước ta tỷ lê chết chu sinh trên toàn


5

quốc là 22,2%0 , khu vực miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ chết chu sinh cao
nhất với 37,4% và miền núi phía bắc với 27,4% . Nguyên nhân hàng đầu gây ra
tử vong chu sinh là đẻ non chiếm 21,6% và ngạt sơ sinh là 17,5%[14, 17].
Nguyên nhân cơ bản là do quản lý thai nghén kém, sinh đẻ khơng có sự giúp đỡ
của cán bộ y tế có trình độ kỹ thuật giỏi. Nếu được chăm sóc sản khoa thiết yếu
thích hợp thì tính mạng bà mẹ và trẻ sơ sinh sẽ được an toàn[11, 19].
Sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh không thể tách rời nhau. Chăm sóc sức khoẻ
cần được cung cấp cho cả bà mẹ lẫn trẻ sơ sinh và mục tiêu lớn nhất là phải đạt

H
P

được an toàn và khoẻ mạnh cho cả mẹ và con[15]
1.3.2 Sức khoẻ sinh sản

Trong hội nghị quốc tế về dân số và phát triển họp tại thủ đô Cairô của Ai

Cập năm 1994 đã đưa ra định nghĩa về sức khoẻ sinh sản:

“ Sức khoẻ sinh sản là một tình trạng hài hồ về thể lực, tinh thần và xã hội

U

chứ không phải chỉ đơn thuần là khơng có bênh tật hay tàn phế trong tất cả các
vấn đề liên quan đến tình dục và hệ thống sinh sản của con người, những chức
năng và quá trình của nó ”[24]

H

Hội nghị đã kêu gọi một chương trình hành động “ Tất cả các nước phải cố
gắng thực hiện hồn hảo việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, sức khoẻ sinh sản cho
các độ tuổi thích hợp trong thời gian sớm nhất...Các chương trình chăm sóc sức
khoẻ sinh sản phải được xây dựng để phục vụ nhu cầu của phụ nữ bao gồm cả
người vị thành niên...Các chính phủ và các tổ chức khác phải thực hiện các hoạt
động tích cực để phụ nữ thuộc tất cả các tầng lớp được chăm sóc sức khoẻ”
Chương trình sức khoẻ sinh sản có những phạm trù hoạt động mới so với
chương trình chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hố gia đình. Sức khoẻ
sinh sản chứa nhiều nội dung hơn là những hiện tượng xảy ra trong tuổi sinh đẻ
và cũng chú trọng vào quyền sinh đẻ trong suốt đời người cho đến tuổi già. Sức


6

khoẻ sinh sản đề cập đến tất cả các mặt của đời sống tình dục và sinh đẻ bao
gồm mười nội dung: Các hoạt động thông tin, giáo dục truyền thông và tư vấn về
bảo vệ bà mẹ trẻ em / kế hoạch hố gia đình; Các chăm sóc trong thời kỳ có thai
kể cả dinh dưỡng trong khi có thai, sau đẻ, thời kỳ cho con bú, tiêm chủng đầy

đủ cho trẻ em, khuyến khích ni con bằng sữa mẹ; Chăm sóc sức khoẻ vị thành
niên; Phịng ngừa nạo hút thai và quản lý những hậu quả của nạo hút thai; Phòng
chống nhiễm khuẩn đường sinh sản; Phòng chống các bệnh lây truyền qua
đường tình dục kể cả HIV / AIDS; Đề phịng và điều trị vơ sinh; Vai trò của nam

H
P

giới với những vấn đề giới và sinh sản; Các bệnh nhiễm khuẩn và vơ sinh; Giáo
dục tình dục học, bản năng tình dục, trách nhiệm làm cha mẹ[3, 20].
Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản từ năm 2001 - 2010 ở
nước ta đã được xây dựng và ban hành nhằm cải thiện sức khỏe bà mẹ trẻ em, hạ
thấp tỷ lê tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh, thực hiên thành cơng chiến lược

U

chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010[2, 31]
1.2 Làm mẹ an tồn và cơng tác chăm sóc sản khoa thiết yếu
1.2.1 Làm mẹ an toàn[23, 47, 52]

H

Sáng kiến về làm mẹ an toàn trên phạm vi toàn cầu được tổ chức y tế thế
giới (WHO) đưa ra từ năm 1987 và được sự nhất trí của các tổ chức quốc tế lớn
UNICEF, UNFPA, WB...Từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với tổ chức y tế thế
giới và quỹ nhi đồng liên hiệp quốc khởi xướng chương trình làm mẹ an tồn ở
Việt Nam.[52]
Mục đích của chương trình làm mẹ an toàn là đảm bảo cho mỗi một người
phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ sức khỏe sinh sản có chất lượng, đặc biệt là
chăm sóc cho bà mẹ, phòng chống các tai biến sản khoa nhằm giảm tỉ lệ tử vong

7

mẹ và trẻ em. Chương trình đã thực hiện chăm sóc sản khoa thiết yếu cơ bản và
chăm sóc sản khoa thiết yếu tồn diện.[8]
Nội dung của chương trình làm mẹ an toàn là những biện pháp được áp
dụng để đảm bảo sự an toàn cho cả người mẹ và thai nhi ( cũng như trẻ sơ sinh)
mà mục đích là làm giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật ngay từ khi người phụ nữ còn
mang thai, trong khi sinh và suốt trong thời kỳ hậu sản. Chìa khóa của làm mẹ an
tồn là KHHGĐ, chăm sóc người mẹ trước trong và sau khi sinh đồng thời đẩy
mạnh công tác thông tin, giáo dục, truyền thông bao gồm tư vấn để cung cấp

H
P

những kiến thức về SKSS, phát hiện và xử trí kịp thời những trường hợp bất
thường của thai nghén và những hiện tượng xảy ra trong chuyển dạ mục đích
làm giảm 5 tai biến sản khoa.
1.2.2 Chăm sóc sản khoa thiết yếu:

Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cơ bản cần thiết đối

U

với bà mẹ trước, trong và sau đẻ có tác dụng giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ
sinh do các tai biến sản khoa[3]

Cơng tác chăm sóc sản khoa thiết yếu ln được Đảng, Nhà Nước quan

H

tâm. Đó là sự nghiệp chung của mọi người, mọi gia đình và tồn xã hội. Hoạt
động chăm sóc sức khỏe của y tế cơ sở có vai trị đặc biệt quan trọng trong việc
thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong đó chăm sóc sản khoa
thiết yếu ở tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng cho việc nâng cao sức khỏe phụ
nữ, các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ. Giúp phát hiện sớm, cũng như
làm giảm các nguy cơ, giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh do các tai biến
sản khoa.
Để tiến hành các hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nói chung và
chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến cơ sở nói riêng một cách có hiệu quả. Thực


8

hiện được cơng bằng trong chăm sóc y tế với một nguồn lực có hạn. Huy động
được sự tham gia tích cực của cộng đồng vào việc giải quyết những vấn đề có
liên quan đến sức khỏe cộng đồng nơi mà họ đang sống và làm việc. Muốn thực
hiện điều này không cách nào khác là phải tăng cường công tác quản lý và điều
hành các hoạt động y tế sơ sở nói chung, cũng như tăng cường điều hành chăm
sóc sản khoa thiết yếu dựa vào cộng đồng[5]. Tạo điều kiện cho mọi người dân
nhất là các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ dễ dàng tiếp cận được đến các
dịch vụ y tế với chất lượng cao.[3]

H
P

1.2.3 Một số vấn đề liên quan đến việc thực hiện chương trình làm mẹ an tồn:
1.2.3.1 Kiến thức và kỹ năng của người đỡ đẻ là điều cốt yếu trong làm mẹ an
tồn:

Chăm sóc khơng tốt trước khi sinh có thể do nhiều yếu tố, nhưng vai trị
của người đỡ đẻ là hết sức quan trọng để đảm bảo làm mẹ an tồn, bởi vì những

U

kiến thức và kinh nghiệm của họ và nếu được thường xuyên đào tạo lại nhằm
mục đích nâng cao trình độ và cũng như kỹ năng đẻ ngày càng được hoàn hảo
hơn sẽ giúp họ phát hiện kịp thời và xử trí những biến chứng sản khoa, đặc biệt

H

là chuyển tuyến đến các cơ sở chăm sóc thích hợp và kịp thời sẽ làm giảm được
tỷ lệ tử vong mẹ. Hiện nay ở các nước thuộc thế giới thứ 3, chỉ có khoảng 55%
các bà mẹ được những nữ hộ sinh có kỹ năng lành nghề chăm sóc trong khi đẻ.
Nếu những sản phụ được chăm sóc bởi những người đỡ đẻ có kỹ năng sẽ rất có ý
nghĩa trong việc giảm tử vong mẹ.
1.2.3.2 Liên quan giữa các chương trình và chính sách:
Cơng tác LMAT thực sự yêu cầu phải có sự cam kết đối những nhà hoạch
định chính sách, quản lý các chương trình và cộng đồng. Thực tế cho thấy nhiều
Quốc gia đã đạt được những thành tích lớn trong việc giảm tử vong mẹ. Thụy


9

Điển, Hà Lan, Na Uy, Đan Mạch là những nước đã giảm được tử vong mẹ một
cách đáng kể sau khi đưa ra những chính sách quốc gia thích hợp đầu tư cho
chương trình LMAT như thiết lập hệ thống chăm sóc sản khoa do cán bộ y tế
thực hiện với các tiêu chuẩn về chất lượng y tế.
Sự cam kết của Chính phủ là yếu tố hàng đầu trong việc giảm tử vong mẹ. Địi

hỏi phải có sự phân bổ nguồn lực phù hợp và chính sách thích hợp cho phép
người phụ nữ có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, sự hỗ trợ của gia
đình và cộng đồng là yếu tố cơ bản có thể làm giảm tử vong mẹ. Người phụ nữ

H
P

cần phải được giúp đỡ để có được những chăm sóc sức khỏe cần thiết. Nhận biết
những dấu hiệu nguy hiểm, tổ chức phương tiện giao thông chuyển tuyến trên,
hỗ trợ kinh phí, cung cấp gói đẻ sạch cho phụ nữ có thai là những yếu tố có tính
chất quyết định để có thể giảm tử vong mẹ. Sự thay đổi của cộng đồng là cần
thiết cho LMAT thành cơng, vì vậy khi xây dựng các chiến lược phải dựa vào

U

cộng đồng bao gồm: Các thành viên của cộng đồng đặc biệt là phụ nữ, những
người cung cấp dịch vụ tại địa phương nhằm cải thiện sức khỏe bà mẹ, tuyên
truyền, giáo dục để làm thay đổi hành vi của cộng đồng, phụ nữ, gia đình đề

H

người bệnh được chăm sóc y tế sớm hơn; làm cho cộng đồng hiểu được những
biến chứng sản khoa và các cơ sở y tế xử trí những biến chứng đó.
Cùng với việc nâng cao nhận thức về tử vong mẹ, thay đổi những chính sách
khơng thích hợp về sức khỏe, đảm bảo những dịch vụ cần thiết bao gồm
KHHGĐ, điều trị phá thai không an tồn, nâng cao kỹ năng đỡ đẻ, chăm sóc cấp
cứu sản khoa và lôi cuốn sự tham gia của cộng đồng vào việc phát triển một cách
có hiệu quả các dịch vụ sức khỏe bà mẹ sẽ làm giảm tử vong mẹ và phụ nữ cũng
như cộng đồng sẽ khỏe mạnh hơn. Đó chính là mục đích của làm mẹ an toàn.

10

1.3 Chăm sóc trong chuyển dạ đẻ thường[28]
Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả
mẹ và bé, vì vậy cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và được người có
chun mơn giúp đỡ trong q trình này.
Trong khi theo dõi và chăm sóc người phụ nữ chuyển dạ đẻ, cán bộ y tế
phải khai thác yếu tố về người mẹ, sự phát triển của thai, tình trạng hiện tại của
thai nhi và phần phụ, diễn biến của chuyển dạ để tiên lượng cuộc đẻ để có những
thái độ xử trí thích hợp. Đặc biệt phải quan tâm nhiều hơn đến những cuộc

H
P

chuyển dạ mà người mẹ bị các bệnh nội khoa mãn hay cấp tính hoặc sản phụ có
sẹo mổ ở tử cung.
1.3.1 Tư vấn cho sản phụ

Nguyên tắc chung về tư vấn trong chuyển dạ là động viên để sản phụ bớt
lo âu, lắng nghe những điều khiến bản thân, gia đình và sản phụ lo lắng, thơng

U

cảm và tơn trọng những truyền thống văn hóa và tơn giáo của sản phụ. Nói cho
sản phụ và gia đình họ biết những điều có thể xảy ra và là cho sản phụ hiểu về
tình trạng của sản phụ và cách xử trí để làm giảm sự lo âu và giúp họ chuẩn bị

H

trước cho những tình huống có thể xảy ra. Thông báo cho sản phụ và gia đình về
những tai biến thường gặp khi chuyển dạ.

1.3.2 Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ:
Tốt nhất bà mẹ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Người hộ sinh
cần giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo.
Trong trường hợp khơng thể đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ đã được đào
tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà.
Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ
thống, phải thành thạo các thao tác chuyên mơn, phải biết ghi và phân tích được


11

biểu đồ chuyển dạ, phát hiện các yếu tố bất thường trong chuyển dạ, để kịp thời
xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và
con.
Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy
trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, khâu tầng
sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vơ khuẩn mới hy vọng
góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa.
Tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ là những đức tính cần thiết của người chăm

H
P

sóc chuyển dạ. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, CBYT cần động viên, hỗ
trợ về tinh thần giúp cho sản phụ bớt lo lắng.

CBYT nên khuyến khích sản phụ đi lại, khơng nên nằm tại chỗ, hướng

dẫn cách thở khi khơng có cơn co và khi có cơn co tử cung, khuyến khích sản
phụ đi tiểu 2 giờ/lần.

U

1.3.3 Quy trình theo dõi trong quá trình chuyển dạ:
1.3.3.1

Với cuộc chuyển dạ đẻ thường:

A. Theo dõi toàn thân:
Mạch:

H

Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/ lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại
trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/ lần trong giờ đầu, 30 phút/ lần trong giờ thứ
hai và 1 giờ/ lần trong 4 giờ tiếp theo, bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch
nhanh ≥ 100 lần/ phút hoặc chậm ≤ 60 lần/ phút, tuyến xã phải hồi sức rồi
chuyển tuyến gần nhất, tiếp theo các tuyến trên phải khám, tìm ngun nhân để
xử trí.
Huyết áp:


12

Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/ lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để
ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/ lần trong 2 giờ đầu, phải đo huyết áp thường
xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh, các tuyến trên phải có xử trí kịp thời
khi huyết áp cao hoặc choáng.

Thân nhiệt:
Đo thân nhiệt 4 giờ/ lần, bình thường ≤ 37oC, khi nhiệt độ ≥ 38oC thì phải
giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản, đồng thời cho sản phụ uống đủ
nước

H
P

Quan sát diễn biến toàn thể trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó
thở cần có xử trí thích hợp tùy theo nguyên nhân
B. Theo dõi cơn co tử cung:

Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co
Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/ lần

U

trong 10 phút.
C.Theo dõi nhịp tim thai:

Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/ lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/ lần ở pha tích

H

cực, nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.
Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung, đến giai đoạn rặn
đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.
Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay khơng?
Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/ phút, nếu tim thai trên 160 lần/ phút
hoặc dưới 120 lần/ phút hoặc khơng đều thì phải tìm ngun nhân để xử trí kịp

thời.
D. Theo dõi tình trạng ối:


13

Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm khám âm đạo ( 4 giờ/ lần) và khi vỡ
ối, bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục, nếu nước ối màu
xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, hơi thì phải tìm ngun nhân để xử trí. Nếu ối vỡ
non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ thì phải cho kháng sinh và tìm nguyên nhân để
xử trí.
E. Theo dõi mức độ xóa mở CTC:
Thăm âm đạo 4 giờ/ lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn.
Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ

H
P

tử cung, độ lọt của ngôi, tuy nhiên cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm
khuẩn. Quá trình chuyển dạ được chia làm 2 giai đoạn bao gồm: pha tiềm tàng
kéo dài 8 giờ ( từ khi CTC xóa đến mở 3cm) và pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ
( từ khi CTC mở 3cm đến 10cm).

Để theo dõi quá trình chuyển dạ, CBYT sẽ sử dụng biểu đồ chuyển dạ,

U

bình thường CTC mềm, mỏng, khơng phù nề, đường biểu diễn CTC trên biểu đồ
chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động. Nếu CTC không tiến triển, phù nề,
đường biểu diễn CTC chuyển sang bên phải đường báo động hoặc CTC mở hết

H

mà đầu khơng lọt thì phải mổ lấy thai.

F. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai:
CBYT phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn
ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức độ lọt của ngơi thai là: cao lỏng,
chúc, chặt, lọt. Khi đầu đã lọt. có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp. Sau
khi đánh giá, CBYT phải ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm
những trường hợp chuyển dạ đình trệ, ngơi thai khơng tiến triển thì phải mổ lấy
thai.
G. Theo dõi khi thai sổ:


14

Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ
chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lý thích hợp đồng thời luôn quan
sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.
Khi thai đã sổ ra ngoài thì hạ thấp bàn đẻ, người đỡ chính phải quan sát
sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung
để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ
Sau khi đỡ đẻ phải ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ bệnh án.
H. Theo dõi khi sổ rau:

H
P

Ngay sau khi sổ thai, kiểm tra thấy rau bong dở dang gây băng huyết cần

bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay. Sau khi sổ rau và kiểm tra đủ bánh
rau thì kiểm tra lại âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn nếu có rách hoặc cắt chủ động
thì khâu cầm máu ngay. Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu
bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất

U

Nếu thai bị ngạt sau sinh thì phải hồi sức thai ngay.
1.3.3.2

Với cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường:

Người hộ sinh tại các tuyến trong trường hợp này phải theo dõi y lệnh của

H

thầy thuốc. Khi theo dõi chuyển dạ, trong và sau mỗi lần thăm khám, người hộ
sinh phải nói cho sản phụ biết tình hình cuộc chuyển dạ lúc đó để họ n tâm.
1.3.4 Theo dõi – chăm sóc bà mẹ trong 2 giờ đầu sau đẻ
Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ và được theo dõi về thể trạng, mạch, huyết
áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút,
90 phút và 120 phút.
1.3.5 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ ngay sau đẻ:


15

Các sản phụ sau khi đẻ đều được tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ bao gồm
một số nội dung sau: Tư vấn về con nằm chung với mẹ, tư vấn về bú sớm, cách
cho con bú và tư thế bú đúng.

1.4 Một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản và các yếu
tố liên quan
1.4.1 Thế giới:
Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của bà
mụ vườn hoặc người thân.

H
P

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên tồn thế giới có
khoảng 136 triệu ca sinh: tại các nước kém phát triển có ít hơn hai phần ba ca
sinh do cán bộ y tế có chun mơn đỡ sinh, cịn tại các nước ít phát triển nhất chỉ
có một phần ba ca sinh do cán bộ y tế có chun mơn đỡ sinh[46]. Ngày
19/9/2008, Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc công bố ở một số nơi của Châu Á, tỷ

U

lệ phụ nữ khi sinh được nữ hộ sinh đỡ đẻ ở mức 31% đến 40% trong năm 1995 –
2005. Nhiều nước Châu Phi cũng có mức tương tự[44]. Có khoảng cách khá xa
giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo, ở những nước có thu

H

nhập cao chỉ có 1% bà mẹ tử vong. Từ những kết quả trên cho thấy, trong cơng
tác chăm sóc chuyển dạ đẻ thì nhân viên y tế đóng vai trị hết sức quan trọng.
Theo WHO, trên thế giới có nhiều loại hình nhân viên y tế đủ tiêu chuẩn thực
hiện chăm sóc chun mơn trong thời gian mang thai , trong và sau khi sinh,
phát hiện sớm các biểu hiện khi tình hình vẫn trong tầm kiểm sốt, can thiệp và
xử trí biến chứng kịp thời.
Các nước và các khu vực trong một nước có thể đang ở những giai đoạn

khác nhau trong xây dựng hệ thống nhân viên chăm sóc thai sản: một số khu vực
cịn thiếu nữ hộ sinh có kỹ năng ở cộng đồng. Nhân viên y tế cơ sở có thể đảm
nhiệm việc chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh nhưng thường phải đảm đương nhiều


16

cơng việc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu nên khơng có đủ thời gian để thực
hiện chăm sóc sản phụ và sơ sinh, nhất là trong thời gian sinh đẻ. Khó khăn
chính là việc bảo đảm có đủ cán bộ y tế có chun mơn, được phân bố hợp lí, có
giám sát hỗ trợ nhất là tuyến cơ sở.[47, 52]
Một số nước tuy đã đào tạo đủ cán bộ y tế có chun mơn tại cộng đồng
nhưng vẫn đối mặt một số khó khăn trong việc suy trì chất lượng dịch vụ chăm
sóc sản nhi. Mọi yếu tố trong chăm sóc có kỹ năng trong khi sinh đều phải được
đảm bảo: chất lượng chuyên môn bảo đảm, giám sát và chuyển tuyến hiệu quả,

H
P

bảo đảm các dịch vụ ngoại viện cho các đối tượng nghèo, khó khăn, có đủ trang
thiết bị, vật tư thiết yếu nhất là các loại thuốc men cấp cứu, trang thiết bị phẫu
thuật, an toàn truyền máu và xét nghiệm[50].
1.4.2 Việt Nam:

Trong những năm qua cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và

U

cơng tác CSSKSS nói riêng đã đạt được những thành tích đáng khích lệ. Theo
thống kê của Bộ y tế và Tổng cục thống kê, trong thời gian từ 1990 đến 2002 tỷ

lệ tử vong mẹ giảm từ 200/100.000 trẻ đẻ ra sống xuống còn 91/100.000[21, 26]

H

Tuy đã đạt được những kết quả đáng kể nhưng trên thực tế công tác
CSSKSS cũng còn những tồn tại cần khắc phục. Theo kết quả điều tra cơ bản về
dịch vụ CSSKSS tại 12 Tỉnh củaUNFPA tài trợ đã cho thấy một số thực trạng về
cung cấp dịch vụ CSSKSS cần phải được quan tâm[25, 43]
Đối chiếu với những quy định trong HDQG cho thấy cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS còn chưa đầy đủ, ở tuyến Tỉnh thì
phần lớn các dụng cụ và trang thiết bị đều có nhưng số lượng cịn hạn chế