Phân tích chi phí hiệu quả của sàng lọc trước sinh hội chứng down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

LÊ ĐÀO MAI TRANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC TRƢỚC SINH HỘI

H
P

CHỨNG DOWN BẰNG XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN VÀ
SÀNG LỌC KẾT HỢP TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2016

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

LÊ ĐÀO MAI TRANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC TRƢỚC SINH HỘI

H
P

CHỨNG DOWN BẰNG XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN
VÀ SÀNG LỌC KẾT HỢP TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2016

U

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

H

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

TS. NGUYỄN DUY ÁNH

TS. NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2016


LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp này là kết quả của quá trình học tập tại trường Đại học
Y tế công cộng của học viên trong 02 năm theo học chương trình cao học chuyên
ngành Quản lý bệnh viện.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới hai thầy cô: Ts. Bs Nguyễn Duy Ánh - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Ts.Nguyễn
Quỳnh Anh - Trường Đại học Y tế cơng cộng đã dìu dắt, định hướng cho tơi từ

những bước đầu làm nghiên cứu khoa học. Thầy cô với nhiệt huyết của mình đã tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn, động viên, tạo mọi điều kiện có thể cho tơi và giúp đỡ tơi

H
P

rất nhiều trong suốt q trình thực hiện và hồn thành luận văn này.
Tơi trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy
cô giáo trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy, tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, phịng Cơng nghệ thơng
tin, Trung tâm Chẩn đốn trước sinh & sàng lọc sơ sinh và các đồng nghiệp tại

U

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi thực hiện nghiên cứu
này.

H

Tôi cũng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những người đã
dành cho tơi tình cảm, sự động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập.
Hà Nội, tháng 9 năm 2016
Học viên

Lê Đào Mai Trang


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG BIỂU ........................................................................................... ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................ iv
TÓM TẮT LUẬN VĂN ............................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 3
Chƣơng 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 4
1.1. Tổng quan về hội chứng Down ................................................................................ 4
1.1.1. Khái niệm về hội chứng Down ............................................................................. 4

H
P

1.1.2. Nguyên nhân, phân loại và đặc điểm lâm sàng của hội chứng Down .................. 4
1.1.3. Tầm quan trọng của chẩn đốn trước sinh ............................................................ 7
1.1.4. Tình hình thực tế sàng lọc và chẩn đốn trước sinh hội chứng Down tại Việt
Nam ............................................................................................................................ 8
1.1.5. Các phương pháp sàng lọc hội chứng Down ...................................................... 10
1.2. Một số khái niệm về đánh giá chi phí – hiệu quả .................................................. 13

U

1.2.1. Định nghĩa ........................................................................................................... 13
1.2.2. Tại sao cần đánh giá kinh tế y tế trong sàng lọc và chẩn đoán trước sinh .......... 13
1.2.3. Phân loại các kỹ thuật đánh giá kinh tế y tế ........................................................ 14

H

1.2.4. Đo lường chi phí của các chương trình can thiệp ............................................... 16
1.2.5. Đo lường kết quả của các chương trình can thiệp ............................................... 17

1.2.6. Thiết kế nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế ........................................................... 17
1.2.7. Đánh giá về hiệu quả lâm sàng trong nghiên cứu ............................................... 19
1.2.8. Đánh giá về chi phí – hiệu quả ............................................................................ 19
1.3. Các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế về xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và
sàng lọc kết hợp trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down trên thế giới ................... 20
1.3.1. Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế ............................................ 20
1.3.2. Nguồn dữ liệu để lựa chọn các nghiên cứu phù hợp ........................................... 20
1.3.3. Cách lựa chọn các nghiên cứu phù hợp .............................................................. 21
1.3.4. Kết quả tìm kiếm ................................................................................................. 21


1.3.5. Kết quả nổi bật của một số nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu quả sàng lọc
trước sinh hội chứng Down ........................................................................................... 33
Chƣơng 2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................ 37
2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện đánh giá kinh tế y tế ........................................... 37
2.3. Các bước thực hiện nghiên cứu .............................................................................. 37
2.4. Đối tượng của mơ hình........................................................................................... 38
2.5. Lựa chọn các phương án sàng lọc để so sánh ........................................................ 38
2.6. Cấu trúc cây quyết định.......................................................................................... 39
2.7. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình và nguồn thông tin ...................................... 40

H
P

2.7.1. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình ................................................................... 40
2.7.2. Tham số về độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm .................................... 49
2.7.3. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................... 50
2.8. Đo lường hiệu quả .................................................................................................. 50
2.9. Xác định tham số về chi phí ................................................................................... 51

2.9.1. Phương pháp tính tốn chi phí ............................................................................ 51

U

2.9.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu ...................................................... 52
2.9.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..................................................................... 53

H

2.9.4. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................... 55
2.9.5. Các giả định để tính tốn chi phí ......................................................................... 55
2.10. Phương pháp phân tích và trình bày kết quả ........................................................ 56
2.10.1. Phương pháp phân tích xác định ....................................................................... 56
2.10.2. Phương pháp phân tích trường hợp (scenario) .................................................. 57
2.10.3. Phương pháp phân tích độ nhạy đa biến (multi way sensitivity analysis) ........ 57
2.11. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................. 58
2.12. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ........................... 58
Chƣơng 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 60
3.1. Giả định và các tham số đầu vào của mô hình ....................................................... 60
3.1.1. Các giả định cho mơ hình.................................................................................... 60
3.1.2. Tham số về hiệu quả các biện pháp sàng lọc ...................................................... 60


3.1.3. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình ................................................................... 62
3.2. Kết quả của các biện pháp sàng lọc ....................................................................... 62
3.3. Kết quả đo lường chi phí ........................................................................................ 65
3.3.1. Chi phí trực tiếp dành cho y tế ............................................................................ 65
3.3.2. Chi phí trực tiếp không dành cho y tế ................................................................. 71
3.3.3. Các tham số đầu vào cơ bản để tính tốn chi phí cho sàng lọc trước sinh hội
chứng Down .................................................................................................................. 74

3.4. Chi phí hiệu quả của sàng lọc trước sinh hội chứng Down ................................... 77
3.4.1. Phân tích xác định chi phí hiệu quả của sàng lọc trước sinh hội chứng Down .. 77
3.4.2. Kết quả phân tích độ nhạy đa biến ...................................................................... 99

H
P

3.4.3. Kết quả phân tích trường hợp............................................................................ 119
Chƣơng 4.BÀN LUẬN .............................................................................................. 137
4.1. Các tham số dịch chuyển của các biện pháp sàng lọc .......................................... 137
4.2. Hiệu quả của các biện pháp sàng lọc ................................................................... 138
4.3. Chi phí cho các biện pháp sàng lọc ...................................................................... 139
4.3.1. Chi phí trực tiếp dành cho y tế và không dành cho y tế .................................... 139

U

4.3.2. Tổng chi phí cho các biện pháp sàng lọc .......................................................... 140
4.4. Chi phí hiệu quả của sàng lọc trước sinh hội chứng Down ................................. 141

H

4.4.1. Phân tích chi phí hiệu quả ................................................................................. 141
4.4.2. Phân tích độ nhạy xác suất ................................................................................ 144
4.4.3. Phân tích trường hợp ......................................................................................... 146
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................................... 147
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 150
KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................ 152
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 153
PHỤ LỤC ................................................................................................................... 163
Phụ lục 1. Tổng quan tài liệu ...................................................................................... 163

Phụ lục 2. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình khi PNMT làm FTS ........................ 177
Phụ lục 3. Xác suất dịch chuyển trong mô hình khi PNMT làm NIPT ...................... 181
Phụ lục 4. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình khi PNMT khơng sàng lọc .............. 185


Phụ lục 5. Chi phí trực tiếp khơng dành cho y tế và chi phí trực tiếp dành cho y tế
của các biện pháp sàng lọc .......................................................................................... 186
Phụ lục 6. Tính giá trị QALYs từ các tham số trung gian .......................................... 191
Phụ lục 7. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu ............................................................. 196
Phụ lục 8: Phiếu thu thập số liệu từ tờ thanh tốn viện phí của PNMT ...................... 197
Phụ lục 9. Phiếu phỏng vấn dành cho PNMT và người thân đi cùng ......................... 198

H
P

H

U


i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BS:

Bác sĩ

BV:

Bệnh viện

CĐTS:

Chẩn đoán trước sinh

CBA:

Cost benefit analysis (phân tích chi phí lợi ích)

CDC:

Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt
và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

CEA:

Cost effectiveness analysis (phân tích chi phí hiệu quả)

CMA:

Cost minimization analysis (phân tích giảm thiểu hóa chi phí)

CUA:

Cost utility analysis (phân tích chi phí thỏa dụng)

ĐG:

Đánh giá

ĐGKTYT:

Đánh giá kinh tế y tế

FTS:

First trimester screening (sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai

H
P

U

kỳ)
HC:

Hội chứng

ICER:

Incremental Cost – Effectiveness Ratio (tỷ số chi phí hiệu quả tăng

H

thêm)
KTYT:

Kinh tế y tế

NIPT:

Non-invasive prenatal test (xét nghiệm tiền sản không xâm lấn)

NST:

Nhiễm sắc thể

PNMT

Phụ nữ mang thai

SL:

Sàng lọc

SLTS

Sàng lọc trước sinh

WHO:

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


ii

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down theo tuổi mẹ ...............................5
Bảng 1.2. Tóm tắt các đặc điểm nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống ...............23
Bảng 1.3. Danh sách các nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế được đưa vào tổng quan

hê thống .....................................................................................................................24
Bảng 1.4. Nhóm có làm sàng lọc, nhóm so sánh và hiệu quả của các biện pháp sàng
lọc trong các nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống .............................................31
Bảng 2.1. Biện pháp sàng lọc được đưa vào phân tích ............................................ 38
Bảng 2.2. Bảng xác suất dịch chuyển trong mơ hình của FTS .................................40
Bảng 2.3. Xác suất dịch chuyển trong mô hình của biện pháp sàng lọc NIPT.........45

H
P

Bảng 2.4. Xác suất dịch chuyển trong mơ hình của khơng làm sàng lọc .................48
Bảng 2.5. Tham số về độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm và nguồn số liệu ..49
Bảng 2.6. Các tham số về chi phí và nguồn số liệu ..................................................52
Bảng 2.7. Các tham số chi phí được tính tốn trong từng trường hợp.....................55
Bảng 3. 1. Bảng giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu của NIPT và FTS trong sàng lọc trước

U

sinh HC Down ........................................................................................................... 61
Bảng 3. 2. Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống của kết quả các biện
pháp sàng lọc ............................................................................................................64

H

Bảng 3. 3. Bảng thông tin chung của sản phụ đẻ tại khoa sản A3 ...........................66
Bảng 3.4. Chi phí trực tiếp dành cho y tế trung bình cho 1 ca sinh tại khoa Sản
thường (A3) ...............................................................................................................68
Bảng 3.5. Thơng tin chung PNMT đình chỉ thai nghén ............................................69
Bảng 3.6. Chi phí trung bình trực tiếp dành cho y tế của đình chỉ thai ...................70
Bảng 3.7. Thơng tin chung PNMT đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ...........71

Bảng 3.8. Chi phí trực tiếp khơng dành cho y tế cho 1 lần đến bệnh viện của PNMT
và người thân đi cùng ................................................................................................72
Bảng 3.9. Danh sách tham số đầu vào cơ bản để tính tốn chi phí sàng lọc trước
sinh hội chứng Down ................................................................................................74
Bảng 3.10. Mức chi trả trung bình cho các xét nghiệm sàng lọc và thu nhập bình
quân của PNMT ........................................................................................................76


iii

Bảng 3.11. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các biện pháp sàng lọc trong
quần thể .....................................................................................................................80
Bảng 3.12. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT dưới 30 tuổi..........................................................................................84
Bảng 3.13. Chi phí hiệu quả của các biện pháp sàng lọc trong nhóm PNMT 30-34
tuổi .............................................................................................................................88
Bảng 3.14. Chi phí – hiệu quả của các biện pháp sàng lọc trong nhóm PNMT 35-39
tuổi .............................................................................................................................92
Bảng 3.15. Chi phí – hiệu quả của các biện pháp sàng lọc trong nhóm PNMT >40
tuổi .............................................................................................................................96

H
P

Bảng 3.16. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất chi phí hiệu quả của các biện pháp
sàng lọc trong quần thể ...........................................................................................101
Bảng 3.17. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT dưới 30 tuổi........................................................................................105
Bảng 3.18. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất của các biện pháp sàng lọc trong

U

nhóm PNMT 30-34 tuổi ...........................................................................................109
Bảng 3.19. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT 35-39 tuổi ...........................................................................................113

H

Bảng 3.20. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT trên 40 tuổi.........................................................................................117
Bảng 3.21. Kết quả phân tích trường hợp của các biện pháp sàng lọc trong quần
thể ............................................................................................................................122
Bảng 3.22. Kết quả phân tích trường hợp của các biện pháp sàng lọc trong nhóm
PNMT < 30 tuổi ......................................................................................................125
Bảng 3.23. Kết quả phân tích trường hợp của các biện pháp sàng lọc trong nhóm
PNMT 30-34 tuổi.....................................................................................................128
Bảng 3.24. Kết quả phân tích trường hợp của các biện pháp sàng lọc trong nhóm
PNMT 35-39 tuổi.....................................................................................................132
Bảng 3.25. Kết quả phân tích trường hợp của các biện pháp sàng lọc trong nhóm
PNMT > 40 tuổi ......................................................................................................136


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Biểu đồ PRISMA ..................................................................................22
Biểu đồ 3. 1. Phân bổ sản phụ theo nghề nghiệp ...................................................... 67
Biểu đồ 3. 2. Phân bổ sản phụ theo trình độ học vấn ...............................................67
Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ sản phụ đẻ thường và đẻ mổ tại khoa sản thường ......................67
Biểu đồ 3. 4. Ngày giường nằm viện của sản phụ.....................................................67

Biểu đồ 3. 5. Biểu đồ tỷ lệ PNMT phân bổ theo địa dư ............................................72
Biểu đồ 3. 6. Biểu đồ tỷ lệ tuổi PNMT ......................................................................72
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trong
quần thể .....................................................................................................................81

H
P

Biểu đồ 3. 8. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT < 30 tuổi ..............................................................................................85
Biểu đồ 3. 9. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT 30-34 tuổi .............................................................................................89
Biểu đồ 3. 10. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trong

U

nhóm PNMT 35-39 tuổi .............................................................................................93
Biểu đồ 3. 11. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trong
nhóm PNMT >40 tuổi ...............................................................................................97

H

Biểu đồ 3. 12. Biểu đồ chi phí hiệu quả tăng thêm của các biện pháp sàng lọc trước
sinh HC Down ...........................................................................................................98
Biểu đồ 3. 13. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả của NIPT và FTS trong
quần thể ...................................................................................................................102
Biểu đồ 3. 14. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả của FTS và không sàng
lọc đối với PNMT trong quần thể ...........................................................................102
Biểu đồ 3. 15. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả của NIPT và khơng sàng
lọc đối với PNMT trong quần thể ...........................................................................103

Biểu đồ 3. 16. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
FTS trong nhóm PNMT < 30 tuổi ...........................................................................106
Biểu đồ 3. 17. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của FTS và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT < 30 tuổi .........................................................106


v

Biểu đồ 3. 18. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT < 30 tuổi .........................................................107
Biểu đồ 3. 19. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
FTS trong nhóm PNMT 30-34 tuổi .........................................................................110
Biểu đồ 3. 20. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của FTS và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT 30-34 tuổi ........................................................110
Biểu đồ 3. 21. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT 30-34 tuổi ........................................................111
Biểu đồ 3. 22. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
FTS trong nhóm PNMT 35-39 tuổi .........................................................................114

H
P

Biểu đồ 3. 23. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của FTS và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT 35-39 tuổi ........................................................114
Biểu đồ 3. 24. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
khơng sàng lọc trong nhóm PNMT 35-39 tuổi ........................................................115
Biểu đồ 3. 25. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và

U

FTS trong nhóm PNMT trên 40 tuổi .......................................................................118
Biểu đồ 3. 26. Biểu đồ kết quả mơ phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của FTS và
Khơng sàng lọc trong nhóm PNMT trên 40 tuổi .....................................................118

H

Biểu đồ 3. 27. Biểu đồ kết quả mô phỏng chi phí hiệu quả tăng thêm của NIPT và
Khơng sàng lọc trong nhóm PNMT trên 40 tuổi .....................................................119


vi

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Sàng lọc và chẩn đốn trước sinh là một trong những mục tiêu quan trọng
trong chương trình mục tiêu quốc gia về y tế giai đoạn 2016-2020, cụ thể đến năm
2020 phấn đấu đạt 50% phụ nữ mang thai được sàng lọc nhằm nâng cao chất lượng
dân số đầu đời. Trong các dị tật bẩm sinh, hội chứng Down là rối loạn dễ gặp nhất
trong những trẻ sơ sinh cịn sống. Để tìm hiểu biện pháp sàng lọc nào có tính chi phí
hiệu quả cao hơn trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Phân tích chi phí hiệu quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng
xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016”. Đây là nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế tồn

H
P

phần sử dụng phương pháp phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA).
Kết quả nghiên cứu cho thấy:

(1) Đối với phụ nữ mang thai nói chung nên thực hiện sàng lọc trước sinh hội

chứng Down bằng sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu mang thai. Tỷ số chi phí hiệu
quả tăng thêm (ICER) của phương án sử dụng FTS và phương án không sàng lọc

U

trước sinh hội chứng Down là 107.791.826 đồng/1 năm sống điều chỉnh theo chất
lượng cuộc sống (QALYs) tăng thêm.

(2) Đối với phụ nữ mang thai trên 40 tuổi: Tỷ số chi phí hiệu quả tăng thêm

H

(ICER) của phương án sử dụng NIPT và phương án không sàng lọc trước sinh hội
chứng Down là 76.823.455 đồng/1 năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống
(QALYs) tăng thêm, có nghĩa là việc sử dụng biện pháp NIPT thì để kéo dài thêm 1
năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALYs) cho PNMT, chúng ta tốn
thêm 76.823.455 đồng.
Khuyến nghị:
Về cơ sở y tế: Tăng cường hoạt động tư vấn cho phụ nữ mang thai về lợi ích của
sàng lọc trước sinh hội chứng Down.
Với phụ nữ mang thai: Tiến hành các biện pháp sàng lọc trước sinh hội chứng
Down để tăng chất lượng dân số, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng (HC) Down là rối loạn di truyền thường gặp nhất trong các trẻ sơ
sinh còn sống và cũng là rối loạn dễ bỏ sót nhất trên siêu âm thai nhi [14, 42, 62,
92]. Nguy cơ sản phụ sinh con mắc HC Down không phụ thuộc vào màu da, tôn

giáo, chủng tộc. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất trẻ mắc
HC Down tăng lên theo tuổi mẹ và tăng ở nhóm phụ nữ mang thai (PNMT) nguy cơ
cao: có trị liệu bằng hóa chất, phóng xạ các bệnh liên quan đến ung bướu trong
vòng 2 năm trước ngày mang thai; tiền sản sản khoa: sinh con bị dị tật bẩm sinh;
trong gia đình có người bị bệnh liên quan đến rối loạn di truyền [83]. Người mắc
HC Down thường mắc các bệnh lý về tim, tiêu hố, các bệnh ung thư, ngồi ra

H
P

người mắc HC Down còn bị chậm phát triển về tư duy và thể chất.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization WHO), tỷ lệ ước tính của trẻ mắc hội chứng Down là 1/700 đến 1/1100 ca sinh sống
trên toàn thế giới [95]. Theo thống kê của Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch
bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention, viết tắt là CDC), mỗi

U

năm có khoảng 6000 trẻ mắc hội chứng Down sinh ra tại Hoa Kỳ [31]. Tại Úc, theo
thống kê năm 2013 của tổ chức Down syndrome Australia, hàng năm có khoảng
274 trẻ mắc HC Down được sinh ra, tổng số người mắc HC Down khoảng 13.140

H

người [39]. Ở Brazil, ước tính có 230.126 bệnh nhân mắc HC Down, ở Anh ước
tính có 75.338 bệnh nhân mắc HC Down. Còn tại châu Á, tỷ lệ mắc HC Down ở
Nhật Bản là 159.166 bệnh nhân Down, tại Trung Quốc có khoảng 1.623.559 trường
hợp mắc HC Down [81]. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có số liệu thống kê chính
thức về tỷ lệ trẻ mắc hội chứng Down, tuy nhiên theo ước tính của Tổng cục dân số
kế hoạch hóa gia đình, mỗi năm có khoảng 1.500.000 em bé sinh ra, trong đó có:
1.400 - 1.800 trẻ mắc hội chứng Down. Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Thúy

thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ thai nhi mắc HC Down chiếm 38%
trường hợp thai nhi bất thường NST [16].
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC
ngày 21/11/1979 của UBND Thành phố Hà Nội. Đây là Bệnh viện chuyên khoa
hạng I, gồm 32 khoa phòng. Theo báo cáo tổng kết năm 2015, Bệnh viện đã khám


2

và điều trị cho 637.264 lượt người bệnh, tổng số điều trị nội trú là 80.541 người,
tổng số sinh là 45.905 sản phụ, trong đó mổ lấy thai là 27.097 sản phụ [2]. Hiện
nay, các biện pháp sàng lọc, chẩn đoán HC Down ngày càng đa dạng: dựa vào tuổi
PNMT, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ Double Test, đo độ mờ da gáy, xét nghiệm
sinh hóa máu mẹ Triple Test trong 3 tháng giữa thai kỳ, siêu âm hình thái 4D, chọc
ối. Mỗi phương pháp đều có vai trị, giá trị nhất định trong sàng lọc HC Down.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang thực hiện sàng lọc HC Down theo quy trình sàng
lọc được Bộ Y tế ban hành: sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ (FTS) - đây
là thời điểm được các chuyên gia sản khoa đánh giá là “thời điểm vàng” trong sàng
lọc dị tật bẩm sinh, với trường hợp phát hiện nguy cơ cao sẽ tư vấn và chỉ định chọc

H
P

ối để xác định chính xác thai nhi có mắc hội chứng Down hay không [6, 17, 37, 51].
Tuy nhiên, sàng lọc bằng kết hợp siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ có tỷ
lệ dương tính giả >=5%, cịn chọc ối có tỷ lệ sảy thai 1% [6, 8, 20, 60, 94]. Từ năm
1997, các nhà nghiên cứu trên thế giới đã tìm ra biện pháp sàng lọc hội chứng
Down bằng xét nghiệm ADN của thai nhi có trong máu mẹ, phương pháp sàng lọc

U

này được gọi là xét nghiệm tiền sản khơng xâm lấn (NIPT) với độ chính xác cao
(>95%), tỷ lệ dương tính giả thấp (<1%). Việc chỉ định biện pháp sàng lọc nào
trong 3 tháng đầu thai kỳ không phụ thuộc vào đặc điểm của PNMT, tình trạng sức

H

khỏe, tiền sử thai sản. Trong 2 biện pháp NIPT và FTS, biện pháp nào có chi phí
thấp hơn, biện pháp nào có hiệu quả cao hơn, biện pháp nào có tính chi phí hiệu quả
cao hơn và biện pháp nào nên được sử dụng tại Việt Nam cũng như tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội? Từ các lý do trên, tơi tiến hành nghiên cứu “Phân tích chi phí hiệu
quả của xét nghiệm tiền sản không xâm lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu
thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016”. Kết quả của nghiên cứu sẽ giúp
cho Ban Giám đốc bệnh viện trong việc tư vấn và áp dụng biện pháp sàng lọc phù
hợp đối với PNMT đến quản lý thai kỳ tại bệnh viện, đồng thời cũng giúp cho
PNMT và gia đình có được sự lựa chọn phù hợp trong việc có chấp nhận hay không
chấp nhận sàng lọc trước sinh hội chứng Down nhằm giảm gánh nặng bệnh tật,
nâng cao chất lượng dân số.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định các giả định và các tham số đầu vào của mơ hình đánh giá chi phí hiệu
quả của sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm
lấn và sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ
2. Xác định hiệu quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản
không xâm lấn, sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và không sàng lọc
3. Xác định chi phí trực tiếp dành cho y tế và trực tiếp không dành cho y tế của sàng
lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản không xâm lấn, sàng lọc

kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và khơng sàng lọc

H
P

4. Chi phí – hiệu quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down bằng xét nghiệm tiền sản
không xâm lấn, sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ và không sàng lọc

H

U


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về hội chứng Down
1.1.1. Khái niệm về hội chứng Down
Hội chứng Down hay còn gọi là tam thể bội 21 (trisomy 21) được dùng để
miêu tả các triệu chứng liên quan đến rối loạn thừa 1 hoặc một đoạn nhiễm sắc thể
thứ 21 ở người [95].
Hội chứng Down lần đầu tiên được mô tả bởi bác sĩ John Langdon Down
trong nghiên cứu “Các đặc điểm hình thái khác biệt của những người đần độn”, báo
cáo tại Bệnh viện London năm 1866 [38]. HC Down gây ra tình trạng chậm phát

H
P

triển tinh thần thể chất khiến cho bệnh nhân trở nên khù khờ, không có khả năng

tiếp thu và học hành. Bên cạnh đó, người bị bệnh Down còn kèm theo những bệnh
lý khác nhau như: bệnh tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, bệnh máu ác tính leukemia
[35, 57, 88] và có nguy cơ cao đối với bệnh virus hợp bào hô hấp (RSV) [85],…
Đến năm 1959, Tiến sĩ Jerome Lejeune phát hiện HC Down là một rối loạn di

U

truyền, trong đó một người có 3 bản sao NST 21 thay vì 2 [45, 47]. HC Down là rối
loạn di truyền thường gặp nhất trong các trẻ sơ sinh còn sống và cũng là rối loạn dễ
bỏ sót nhất trên siêu âm thai nhi [14, 42, 62, 92]. Những dị tật này có thể bất thường

H

nhưng quá nhỏ, trên siêu âm không thể phát hiện ra [14].
1.1.2. Nguyên nhân, phân loại và đặc điểm lâm sàng của hội chứng Down
Đến năm 1957 nguyên nhân bệnh được phát hiện là do thừa một nhiễm sắc
thể số 21 trong bộ NST còn gọi là tam thể 21. Một thai nhi bình thường mang bộ
gen di truyền từ bố và mẹ, gồm 46 nhiễm sắc thể (NST): 23 NST từ mẹ và 23 NST
từ bố. Với hầu hết trẻ mắc HC Down, có thừa 1 NST thứ 21 nên bộ NST sẽ gồm 47
chiếc thay vì 46 trong đó có 3 NST 21 gây nên những đặc điểm về hình thái cũng
như sự trì trệ phát triển tâm thần ở những trẻ hội chứng Down [94, 95].
Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới cho thấy, HC Down xuất hiện không
phụ thuộc vào màu da, tôn giáo, sức khỏe của phụ nữ mang thai (PNMT). Qua
nhiều nghiên cứu về các rối loạn phân chia NST, các nhà nghiên cứu thấy rằng: hơn
90% các trường hợp, các bản sao của NST 21 đến từ người mẹ trong trứng, 4% các


5

trường hợp các bản sao của NST 21 đến từ người cha qua tinh trùng, còn lại là các

đột biến xảy ra sau khi thụ tinh, khi phôi thai phát triển [78].
Bên cạnh đó, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, có sự gia tăng tỷ lệ
thai nhi bị hội chứng Down ở nhóm PNMT lớn tuổi [83].
Bảng 1.1. Nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down theo tuổi mẹ [83]

Nguy cơ sinh
Tuổi mẹ

con mắc hội

Tuổi mẹ

chứng Down

Nguy cơ

Nguy cơ

sinh con

sinh con

mắc hội

Tuổi mẹ

mắc hội

chứng

chứng

Down

Down

H
P

20

1/2000

29

1/950

34

1/450

21

1/1700

30

1/900

35

1/350

22

1/1500

31

1/800

36

1/300

23

1/1400

32

1/720

37

1/250

24

1/1300

33

1/600

38

1/200

25

1/1200

29

1/950

39

1/150

30

1/900

40

1/100

31

1/800

41

1/80

1/1000

32

1/720

42

1/70

1/950

33

1/600

43

1/50

26
27
28

29

U

H
1/1100
1/1050

Ngoài ra, số liệu thống kê thực tế tại các bệnh viện trên thế giới cho thấy tần suất
sinh con bị hội chứng Down tăng mạnh ở nhóm các PNMT có nguy cơ cao:


Có trị liệu bằng hóa chất, phóng xạ các bệnh liên quan đến ung bướu

trong vòng 2 năm trước ngày mang thai.


Tiền sản sản khoa: sảy thai liên tiếp, sinh con bị dị tật bẩm sinh



Sản phụ bị bệnh tiểu đường có sử dụng insulin, nghiện thuốc lá


6



Trong gia đình có người bị bệnh liên quan đến rối loạn di truyền.

Bệnh nhân mắc hội chứng Down có các đặc điểm hình thái chung:


Đầu ngắn và bé, gáy rộng và phẳng; cổ ngắn, vai tròn.



Mặt dẹt.



Tai thấp nhỏ, dị thường.



Mắc xếch, khe mắt hẹp, đôi khi bị lác.



Mũi nhỏ và tẹt.



Miệng trễ, vòm miệng cao, lưỡi dày.



Chân tay ngắn, bàn tay ngắn, to. Các ngón tay ngắn, ngón út thường

kho. Lịng bàn tay có nếp ngang đơn độc. Bàn chân phẳng, ngón chân chim, ngón

H
P

cái tịe ra; khoảng cách giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai rộng. Các khớp
khuỷu, háng, gối, cổ chân lỏng lẻo; đôi khi trật khớp háng, trật xương bánh chè
[31].

Ngoài những đặc điểm hình thái trên, một nửa số trẻ bị down mắc những dị
tật bẩm sinh như bệnh tim bẩm sinh, bệnh bạch cầu, ung thư,… Vấn đề về thần

U

kinh: sau 50 tuổi, nguy cơ mắc bệnh mất trí nhớ ở những người bị HC Down tăng
lên 70% [54, 55]. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành của trẻ mắc HC Down lên đến 50%
[91]. Các nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân mắc HC Down có nguy cơ bị

H

bệnh bạch cầu cao hơn 10-20 lần so với người bình thường [52]. Ngoài ra, bệnh
nhân mắc HC Down chiếm xấp xỉ 12% trong tổng số người mắc bệnh Hirschprung
(Hirschprung’s disease – HD), đây là một dạng bệnh tắc ruột thấp gây ra do thiếu tế
bào hạch myenteric bình thường trong một phân đoạn đại tràng [86]. Bên cạnh đó,
trẻ mắc HC Down dễ nhạy cảm với các tác nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nhờ
những tiến bộ vượt bậc của y học ngày nay, hầu hết các bệnh lý này đều được chữa
khỏi, do vậy tuổi thọ trung bình của bệnh nhân mắc HC Down có thể đạt tới 50-60
tuổi [31, 46, 80, 96].
Nhiều nghiên cứu về sức khỏe tâm thần, hành vi, trí tuệ của bệnh nhân mắc
HC Down cho thấy những bệnh nhân này chậm phát triển nhận thức, khả năng phát
triển ngôn ngữ kém, nguy cơ trầm cảm cao [32, 68, 71]. Theo thống kê của tổ chức

7

Global Down Syndrome, có 39,4% bệnh nhân HC Down bị thiểu năng trí tuệ dạng
nhẹ với chỉ số thơng minh (IQ) từ 50-70; 1% có IQ 70-80; cịn lại có IQ từ 35-50
(chỉ số IQ trung bình của dân số nói chung từ 70-130) [48].
Mặc dù những bệnh lý về thể chất có thể được điều trị nhưng các khuyết tật
về sức khỏe tâm thần, thiểu năng trí tuệ rất khó để khắc phục. Chính vì vậy, tuổi thọ
càng dài tương đương với khoản chi phí ni nấng và chăm sóc càng tăng, gánh
nặng tâm lý và tình cảm càng nặng nề trong gia đình, khoản mất mát xã hội do trẻ
khơng có khả năng lao động càng tăng [30, 33, 94]. Trẻ mắc HC Down hiện vẫn là
một gánh nặng cả về vật chất và tinh thần không chỉ cho gia đình mà cịn là gánh
nặng cho tồn xã hội.

H
P

Căn cứ vào nguồn gốc phát sinh, cách thức nhân dòng trong cơ thể hay số
lượng 1 hoặc 1 đoạn NST 21 thừa trong tế bào, có thể phân chia HC Down thành 3
loại:
-

Hội chứng Down thuần (47XX/XY+21): đây là trường hợp phổ biến nhất,

chiếm 95% tổng số các trường hợp bị Down. [78, 94].
-

U

Hội chứng Down khảm (Mosaic trisomy 21): trường hợp này chiếm

khoảng 1% trong tổng số các trường hợp bị hội chứng Down [78, 94].
-

Hội chứng Down do chuyển đoạn: Tình trạng bệnh lý của hội chứng

H

Down chuyển đoạn là nhẹ nhất trong 3 loại hội chứng Down, một số thậm chí
khơng có biểu hiện bệnh, có thể kết hôn và sinh con nhưng con cái sinh ra đa số bị
các bệnh lý về rối loạn nhiễm sắc thể [78, 94].
1.1.3. Tầm quan trọng của chẩn đoán trƣớc sinh
Chẩn đoán trước sinh bất thường NST ở thai nhi là một trong những thách
thức quan trọng nhất của chu sinh hiện đại. Chẩn đoán trước sinh sử dụng một loạt
các kĩ thuật để xác định tình trạng sức khỏe của một thai nhi trong bụng mẹ. Các
phương pháp chẩn đốn trước sinh có thể được chia thành các kĩ thuật xâm lấn và kĩ
thuật không xâm lấn. Trong đó, các kĩ thuật khơng xâm lấn (siêu âm, sinh hóa máu
mẹ…) giúp đưa ra nguy cơ của 1 thai nhi bị hội chứng Down, còn kĩ thuật xâm lấn
(chọc ối, sinh thiết gai rau) giúp chẩn đốn chính xác thai nhi có bị hội chứng Down
hay khơng.


8

Chẩn đoán trước sinh là sử dụng những phương pháp thăm dò trong thời kỳ
thai nghén nhằm phát hiện các bất thường về hình thái hay những bất thường về
NST của thai. Đây là những phương pháp chẩn đoán sớm các dị tật bẩm sinh của
thai, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh,
tỷ lệ trẻ bị dị tật, khuyết tật nặng nề và góp phần nâng cao chất lượng dân số. Các

phương pháp cơ bản được ứng dụng hiện nay là siêu âm chẩn đoán, định lượng các
chất đánh dấu và các phương pháp lấy bệnh phẩm thai như: chọc hút dịch ối, lấy
máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau,… để xác định những bệnh lý liên quan đến
bất thường về NST [6].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ ước tính của trẻ mắc hội

H
P

chứng Down là 1/1000 đến 1/1100 ca sinh sống trên toàn thế giới [6]. Theo thống
kê của Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), mỗi năm có
khoảng 6000 trẻ mắc hội chứng Down sinh ra tại Hoa Kỳ [7]. Tại Việt Nam, hiện
nay chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ trẻ mắc hội chứng Down, tuy nhiên
theo ước tính của Tổng cục dân số kế hoạch hóa gia đình, mỗi năm có khoảng

U

1.500.000 em bé sinh ra, trong đó có: 1.400 - 1.800 trẻ mắc hội chứng Down. Theo
báo cáo của Sở lao động – Thương binh và Xã hội, năm 2010 có 86.708 người tàn
tật, trong số đó có tới 15.474 người khơng có khả năng lao động (chiếm 17,8 %), số

H

bị thiểu năng trí tuệ là 16.249 người. Những người này khơng những khơng có khả
năng lao động ni sống mình mà cịn khơng có khả năng tự chăm sóc mình mà cần
phải có người khác chăm sóc hàng ngày. Đây thực sự là một gánh nặng về tinh thần
và vật chất của gia đình và xã hội. Hiện nay, việc sàng lọc và chẩn đoán hội chứng
Down được xem là một trong các mục tiêu quan trọng của chẩn đốn trước sinh,
góp phần nâng cao chất lượng dân số, đáp ứng nguồn nhân lực chất lượng cao phục
vụ sự nghiệp phát triển đất nước [4, 15].

1.1.4. Tình hình thực tế sàng lọc và chẩn đốn trƣớc sinh hội chứng Down tại
Việt Nam
Sàng lọc trước sinh đối với hội chứng Down đã liên tục được cải thiện trong
những thập kỷ qua. Sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ (First trimester


9

screening – FTS) đóng vai trị quan trọng trong việc này, và ở nhiều quốc gia, sàng
lọc kết hợp 3 tháng đầu thai kỳ là phần tiêu chuẩn của chăm sóc trước sinh [59, 60].
Ở Việt Nam, các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh đã được thực hiện tại một số
bệnh viện trên toàn quốc. Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện chương trình sàng lọc và
chẩn đốn trước sinh từ năm 1999 bằng siêu âm, xét nghiệm sinh hóa, di truyền.
Bệnh viện Phụ sản Trung ương bắt đầu thực hiện chẩn đoán dị tật bẩm sinh (DTBS)
từ 2002. Trung tâm Chẩn đoán trước sinh thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương
đang triển khai mở rộng các kỹ thuật chẩn đốn và sàng lọc DTBS ra phạm vi cả
nước. Ngồi ra, một số bệnh viện như Hùng Vương, Bệnh viện Trung ương Huế
cũng đang cung cấp các dịch vụ sàng lọc - chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh

H
P

cho nhân dân các tỉnh miền trung và miền nam.

Trong chương trình mục tiêu y tế - dân số giai đoạn 2016-2020, việc tầm soát
các DTBS nhằm nâng cao chất lượng dân số là một mục tiêu quan trọng, theo đó:


Phấn đấu đạt 50% bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh; 80% trẻ sơ

sinh được sàng lọc.

U

Hiện nay, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tiến hành sàng lọc hội chứng Down
theo quy trình sàng lọc được quy định bởi Bộ Y tế [4]:


Trong 3 tháng đầu thai kỳ: Siêu âm hình thái 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần

H

6 ngày để xác định độ mờ da gáy và dị tật về hình thái, xét nghiệm sinh hóa máu mẹ
Double test. Đối với trường hợp có kết quả nguy cơ cao sẽ được tư vấn và tiến hành
chọc ối phân tích nhiễm sắc thể, từ đó chẩn đốn chính xác thai nhi có mắc hội
chứng Down hay khơng. Nếu thai nhi mắc hội chứng Down, PNMT sẽ được tư vấn,
giải thích rõ về hội chứng Down và tiến hành đình chỉ thai nghén.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang nghiên cứu triển khai xét nghiệm tiền sản
không xâm lấn. Đây là biện pháp sàng lọc ADN tự do của thai nhi có trong máu mẹ,
từ đó xác định được những rối loạn NST của thai nhi. Theo báo cáo của phịng thí
nghiệm Sequenom dựa trên các thử nghiệm lâm sàng, NIPT có hiệu quả vượt trội
trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down [58, 63].


10

1.1.5. Các phƣơng pháp sàng lọc hội chứng Down
1.1.5.1. Sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ
Đây là phương pháp được sử dụng phổ biến trong chương trình quản lý thai
nghén tại nhiều nước trên thế giới và được coi là phương pháp sàng lọc chính xác

nhất cho đến thời điểm hiện tại bằng cách kết hợp đo độ mờ da gáy và xét nghiệm
sinh hóa máu mẹ [20].
Siêu âm đo độ mờ da gáy (được thực hiện từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6
ngày): độ mờ da gáy trên siêu âm do sự tích tụ dịch dưới lớp da phía sau cổ thai nhi
trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ. Đây là 1 tổ chức có tính chất sinh lý, được quan
sát thấy ở tất cả thai nhi trong quý đầu của thai nghén. Độ mờ da gáy có thể đo từ

H
P

tuần 11-14 thai kỳ nhưng đo chính xác nhất vào tuần 12-13. Trước tuần thứ 11, kỹ
thuật đo là khó khăn vì bào thai còn quá nhỏ; sau tuần thứ 14, da gáy sẽ trở về bình
thường nên việc đo độ mờ da gáy khơng cịn ý nghĩa [1]. Độ mờ da gáy tăng lên 1
cách đáng kể trong một số trường hợp thai nhi mang một số bất thường nhiễm sắc
thể như: hội chứng Down, Edward, Patau. Độ mờ da gáy càng lớn thì nguy cơ dị

U

dạng nhiễm sắc thể càng lớn [51, 64].
Ngưỡng cho phép của độ mờ da gáy:

Nhỏ hơn 2,5mm: Bình thường.

H

Từ 2,5 - 3mm: Cần theo dõi.

Từ 3mm trở lên: cần tiến hành thêm các xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đốn
khác nhằm đưa ra kết luận chính xác và có phương hướng giải quyết phù hợp [51].
Xét nghiệm sinh hóa Double Test: thực hiện từ giữa tuần thứ 9 đến hết tuần thứ

11: Double Test là xét nghiệm sàng lọc sử dụng các xét nghiệm hóa sinh như định
lượng β-hCG tự do (free beta-human chorionic gonadotropin – đây là loại hormone
thai kỳ được tiết ra bởi nhau thai) và PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma
Protein A – đây là hormone estriol dạng tự do, được sản xuất bởi gan và nhau thai
của thai nhi) trong máu PNMT để đánh giá một số nguy cơ mắc các hội chứng
Down, Edward hoặc Patau ở 3 tháng đầu thai kỳ. Xét nghiệm sinh hóa máu mẹ
Double test được đưa vào chương trình tầm soát HC Down trên thế giới vào năm
1988 [8, 17].


11

β-hCG tự do (free beta-human chorionic gonadotropin): là một thành phần trong
cấu trúc của hoocmôn hCG (human chorionic gonadotropin). hCG đầu tiên được
các tế bào lá nuôi của trứng sau khi đã được thụ tinh tiết ra sau đó sẽ do nhau thai
bài tiết. hCG có mặt trong huyết thanh của mẹ vào khoảng 6 đến 8 ngày sau khi
trứng được thụ tinh và đạt tới nồng độ cao nhất sau từ 50 đến 80 ngày tính từ lần
kinh cuối. hCG được cấu thành từ hai tiểu đơn vị là α (alpha) và β (bêta). Nếu thai
nhi mắc hội chứng Down, nồng độ của tiểu đơn vị freeBeta hCG gia tăng đáng kể
trong quý I và quý II của thai kỳ [11, 51, 64].
PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A): là một loại glycoprotein do
nhau thai bài tiết. Trong thai kỳ bình thường, nồng độ PAPP-A tăng dần trong suốt

H
P

thai kỳ. Trong quý I của thai kỳ nếu thai nhi mắc hội chứng Down sẽ thấy nồng độ
PAPP-A trong máu mẹ giảm, trong khi đó ở quý II nồng độ PAPP-A vẫn giữ ở mức
bình thường hoặc chỉ hơi giảm do đó PAPP-A chỉ được dùng trong quý I của thai
kỳ để sàng lọc thai nhi mắc hội chứng Down [1].

Sự khác

nhau

của

các

giá

trị b-hCG tự

do (mU/mL) và

PAPP-

U

A (mU/mL) được một phần mềm máy vi tính chun dụng tính tốn điều chỉnh theo
tuổi mẹ (năm), tuổi thai (tuần + ngày), cân nặng của mẹ (kg), chủng tộc, tuổi thai,
chiều dài đầu mông và độ mờ da gáy đo bằng siêu âm, …để thành một đơn vị đa

H

trung bình MoM (multiple of median) và mức độ nguy cơ của các hội chứng trên
được tính tốn từ các giá trị đa trung bình ấy [65].
Giá trị bình thường của các thơng số β-hCG tự do và PAPP-A máu PNMT
sau khi điều chỉnh đều bằng 1 MoM. Giá trị ngưỡng (cut-off ) thấp và cao của các
thông số để đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh như sau: b-hCG tự do < 0,4MoM hoặc
> 2,5 MoM.

Mặc dù sàng lọc kết hợp trong 3 tháng đầu thai kỳ được coi là hiệu quả, tuy
nhiên rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện hội chứng Down của phương
pháp này chỉ đạt 85-95%, tỷ lệ dương tính giả 5-10% [20].
1.1.5.2. Xét nghiệm sàng lọc khơng xâm lấn (non invasive prenatal test – NIPT)
Những phương pháp sàng lọc hiện đại, cũng sử dụng mẫu máu của người mẹ
để phân tích, nhưng thay vì phân tích các chỉ số hoá sinh như sàng lọc huyết thanh,


12

NIPT phân tích ADN của thai nhi. Năm 1997, NIPT được các nhà nghiên cứu báo
cáo tại bệnh viện John Radcliffe, Đại học Oxford, Anh [69]. Tất cả các dị tật phổ
biến nhất hiện nay (Down, Edwards, Patau, ...) đều có ngun nhân do sự biến đổi
trong di truyền. Cơng nghệ này được sử dụng để xác định tỷ trọng tương đối của các
đoạn ADN có nguồn gốc từ NST khác nhau. Nếu một thai nhi có bất thường NST
thì tỷ lệ các mảnh DNA liên quan đến NST đó sẽ tăng lên tương đối so với các NST
khác. Do đó NIPT có độ chính xác vượt trội và được coi là bước đột phá trong việc
sàng lọc nguy cơ mắc dị tật của thai. Các nghiên cứu lâm sàng trên thế giới cho thấy
hiệu quả vượt trội của NIPT trong việc tầm sốt hội chứng Down, với độ chính xác
cao (lên đến hơn 95%) và tỷ lệ dương tính giả thấp (<1%) [23]. NIPT có thể thực

H
P

hiện từ tuần thứ 9 của thai kỳ và hiện nay đang được nghiên cứu để triển khai tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. NIPT thực hiện trên mẫu máu của PNMT nên không
ảnh hưởng đến thai và cũng không làm tăng nguy cơ sẩy thai. Điều này khác với các
xét nghiệm xâm lấn như sinh thiết gai rau hay chọc ối. Mặc dù cho độ nhạy cao
nhưng NIPT chỉ là một xét nghiệm sàng lọc nên không thể thay thế sinh thiết gai

U

rau hoặc chọc ối trong chẩn đoán xác định hội chứng Down hay các bệnh lý nhiễm
sắc thể liên quan khác.
1.1.5.3. Chọc ối

H

Chọc hút nước ối là một xét nghiệm chẩn đoán và kết quả của nhiễm sắc đồ
sẽ trả lời rõ là thai bình thường hay thai có các bất thường NST. Đây là kĩ thuật
chẩn đoán tiền sản phổ biến nhất trong việc xác định bất thường NST ở thai nhi.
Phương pháp này đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn trước sinh thơng qua
ni cấy tế bào nước ối để nghiên cứu bộ nhiễm sắc thể của thai [37]. Ngày nay,
chọc hút nước ối là phương pháp chẩn đốn được lựa chọn nhiều nhất bởi vì thu
được tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn đốn di truyền có kết quả chính xác
và là một trong những thủ thuật ít gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ [10]. Tại
Việt Nam chọc hút nước ối cũng được thực hiện từ khá lâu nhưng trong chẩn đoán
trước sinh mới được tiến hành trong một vài năm gần đây và cho các kết quả rất giá
trị trong chẩn đoán trước sinh.