(Luận văn) nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế tại việt nam

t
to
ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

hi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

ep
do
w
n
lo

ad

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

ju

y
th
yi
pl
n

ua

al

va

n

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM
ll

fu

oi

m

at

nh

z
z
k

jm

ht

vb
om

l.c
ai

gm

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

an
Lu
n

va

ey

t
re

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018


t
to
ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

hi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

ep
do
w
n
lo

ad

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

ju

y
th
yi
pl

n

ua

al

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM
n

va

ll

fu

oi

m

Chun ngành: Tài Chính Cơng

nh

at

Mã số: 60340201

z
z
jm

ht

vb
k

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

l.c
ai

gm
om

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

an
Lu

PGS.TS VŨ THỊ MINH HẰNG

n

va

ey

t
re

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

t
to

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

ng
hi

nội dung trong luận án là trung thực. Kết quả của luận án chƣa từng đƣợc ai công bố

ep

trong bất kỳ công trình nào.

do
w

Tác giả luận văn

n
lo
ad
ju

y
th
yi
pl
n

ua

al
n

va
ll

fu
oi

m
at

nh
z
z
k

jm

ht

vb
om

l.c
ai

gm
an
Lu
n

va

ey

t
re


MỤC LỤC

t
to

Trang phụ bìa

ng
hi

Lời cam đoan

ep

Mục lục

do
w

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

n
lo

Danh mục các bảng

ad

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

y
th

Lý do chọn đề tài ...............................................................................................1

2.

Mục tiêu nghiên cứu .........................................................................................2

3.

Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.....................................................................3

4.

Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................3

5.

Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn ....................................................................3

6.

Bố cục luận văn .................................................................................................3

ju

1.

yi
pl

n

ua

al

n

va

ll

fu

oi

m

nh

at

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ...............................................................4

z
z

1.1.2

jm

ht

vb

1.1 Khung lý thuyết .................................................................................................4
1.1.1
Hàng hóa y tế..............................................................................................4
Phân cấp tài khóa........................................................................................5

k

gm

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa ...........................................................................5

l.c
ai

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa .............................................................................5

om

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ...............................................8

an
Lu

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ....................8
1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ..................9

1.1.4 Mơ hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế ..........................15

ey

1.1.3.5 Tác động về mặt cơng bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .............12

t
re

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế..................11

n

va

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế..................10


1.1.4.1 Mơ hình .........................................................................................................15

t
to

1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế .........................................................................17

ng

1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa trong y tế .......................................17

hi
ep

1.2

Các nghiên cứu trƣớc đây ...............................................................................19

do

w

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam ..........22
1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lƣới dịch vụ y tế ở Việt Nam .............................23

n

lo

ad

1.3.2 Tác động lên chất lƣợng dịch vụ y tế ở Việt Nam ...........................................24

y
th

1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam .......................................................25

ju
yi

pl

CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................28

ua

al
n

2.1 Dữ liệu .................................................................................................................28
2.1.1 Biến phụ thuộc .................................................................................................28

va

n

2.1.2 Biến độc lập......................................................................................................29

fu

ll

2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa ..................................................................................29

m

oi

2.1.2.2 Các biến kiểm sốt khác ................................................................................31

nh

at

2.2 Mơ hình thực nghiệm ..........................................................................................34

z
z

2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mơ hình ........................................................................35

ht

vb

k

jm

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................39
3.1. Mơ tả số liệu .......................................................................................................39

gm

3.2 Phân tích ma trận tƣơng quan .............................................................................41

l.c
ai

3.3 Kết quả hồi quy ...................................................................................................41

om

3.3.1 Mơ hình 1 .........................................................................................................41

an
Lu

3.3.2 Mơ hình 2 .........................................................................................................50

ey

t
re

4.1.1 Tăng cƣờng nguồn thu cơ sở y tế địa phƣơng..................................................52

n

va

CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ ........................................................................................52
4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách..........................................................................52


4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phƣơng để đƣa

t
to

ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của địa

ng

phƣơng đó..................................................................................................................57

hi
ep

4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nƣớc cho y tế theo hƣớng tách bạch rõ ràng

do

các cấp ngân sách. .....................................................................................................58

w

4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và

n

lo

mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng) ...............................59

ad

y
th

4.1.5 Hạn chế thất thốt, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng

ju

hiệu quả sử dụng ngân sách ......................................................................................59

yi

pl

4.1.6 Tăng cƣờng hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phƣơng thức chi trả phí

ua

al

khám chữa bệnh theo hƣớng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời

n

tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu. ...........................................................60

va

n

4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích ngƣời dân, BHYT, chất lƣợng cơ sở y tế

ll

fu

khám chữa bệnh. .......................................................................................................61

oi

m

4.2 Kiến nghị về con ngƣời .......................................................................................63

at

nh

4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin .......................................................................64

z

z

KẾT LUẬN ...............................................................................................................66

k

jm
l.c
ai

gm

PHỤ LỤC

ht

vb

TÀI LIỆU THAM KHẢO

om

Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa
lên đầu ra y tế

ey

Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mơ hình 1

t
re

Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mơ hình 1

n

Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mơ hình 1

va

Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan

an
Lu

Phụ lục 2: Thống kê mô tả


Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mơ hình 1

t
to

Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test

ng
hi

Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test

ep

do

Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mơ hình 1

w

Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mơ hình 1

n

lo

ad

Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mơ hình 2

y
th

Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mơ hình 2

ju

yi

Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mơ hình 2

pl
n

ua

al

Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu

n

va
ll

fu
oi

m
at

nh
z
z
k

jm

ht

vb
om

l.c
ai

gm
an
Lu
n

va

ey

t
re


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

t
to

ASEAN: Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian

ng
hi

Nations)

ep
do

BHYT : Bảo hiểm y tế

w

n

CQĐP : Chính quyền địa phƣơng

lo

ad

y
th

CQTW: Chính quyền trung ƣơng

ju

FEM : Mơ hình tác động cố định (Fixed effect model)

yi
pl

FGLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized

n

ua

al

least squares)

n

va

GTGT : Thuế giá trị gia tăng

ll

fu

HĐND : Hội đồng Nhân dân

m

oi

IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi (Infant mortality rate)

nh

: Tuổi thọ trung bình (Life expectancy)

at

LE

z

k

jm

ht
l.c
ai

gm

NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc

vb

NSNN : Ngân sách nhà nƣớc

z

NSĐP : Ngân sách địa phƣơng

OLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất (Ordinary Least Square)

UBND : Uỷ ban Nhân dân

an
Lu

: Mơ hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model)

om

REM

ey

t
re

Standard Survey)

n

va

VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living


DANH MỤC CÁC BẢNG

t
to

Bảng 2.1 Danh sách biến ........................................................................................ 33

ng
hi

Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến .......................................................................... 39

ep

do

Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến .................................................................. 41

w

n

Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mơ hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM và REM

lo

ad

................................................................................................................................ 43

y
th

ju

Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mơ hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47

yi

pl

Bảng 3.5 Hồi quy mơ hình 2 theo OLS, FEM, REM ............................................. 51

al

n

ua

Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số quốc gia

n

va

................................................................................................................................ 55

ll

fu

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

m

oi

Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh .................... 14

at

nh

Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-

z

2015 ........................................................................................................................ 25

z
jm

ht

vb

Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................. 26
Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011 ........................................... 40

k
om

l.c
ai

gm
an
Lu
n

va

ey

t
re


1

PHẦN MỞ ĐẦU

t
to

1.

Lý do chọn đề tài

ng
hi

Trong vài thập niên qua, phân cấp đƣợc thực thi ở hầu hết các quốc gia và

ep

trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực cơng. Trong q trình tồn cầu này

do

thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016).

w

n

Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành cơng vƣợt bậc, ngay cả khi so

lo

ad

với các quốc gia có thu nhập bình qn đầu ngƣời cao hơn. Một trong những thành

ju

y
th

cơng có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000

yi

đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (nhƣ Malaysia,

pl

Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi

al

ua

(Lieberman và cộng sự, 2009). Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ,

n

đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy

va

n

mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn.

fu

ll

Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do

m

oi

cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay khơng?

nh

at

Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và

z

trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách cơng phù hợp

z

ht

vb

hơn với sở thích của ngƣời dân (Oates, 1972). Cấu trúc phân cấp của chính quyền

jm

có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân

k

xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phƣơng, đẩy

gm

mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách.

l.c
ai

Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể khơng làm tăng hay thậm chí là

om

cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công. Những cản trở này liên quan đến thất bại

an
Lu

trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong quá trình ra quyết định

ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trƣng của loại hàng hóa cơng và việc khơng tận
dụng đƣợc lợi thế về quy mơ kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp.

ey

y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đốn. Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu

t
re

chức và quản lý (Smith, 1985). Trong khi đó, các đặc trƣng của hàng hóa và dịch vụ

n

va

của chính quyền địa phƣơng và ít có chính quyền địa phƣơng có đủ khả năng về tổ


2

Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về

t
to

vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận đƣợc khá đa dạng. Đa số các nghiên cứu này cho

ng

kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hƣởng tích cực đến đầu ra y tế nhƣ nghiên cứu

hi
ep

của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual

do

(2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Cịn Khaleghian (2004) cho kết

w

quả tích cực ở các nƣớc có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nƣớc có thu nhập trung

n

lo

bình, Jin và Sun (2011) nhận đƣợc ảnh hƣởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên

ad

y
th

số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi. Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan đến

ju

phân cấp tài khóa nhƣ nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức (2009),

yi

pl

Lê Toàn Thắng (2013), nhƣng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên cứu đến

ua

al

mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế.

n

Từ xu hƣớng tồn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang đƣợc quan tâm chú ý

va

n

và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con ngƣời

ll

fu

đang ngày càng đƣợc cải thiện; Nhƣng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả

oi

m

lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế.

at

nh

Cộng với số lƣợng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này cịn ít; là
những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài

z
jm

ht

Mục tiêu nghiên cứu

vb

2.

z

khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu.

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài

k
gm

khóa lên y tế ,nhƣng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ

l.c
ai

của phân cấp tài khóa lên tăng trƣởng kinh tế mà chƣa đi vào nghiên cứu tác động

om

này trong một lĩnh vực cụ thể nhƣ y tế. Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là

an
Lu

làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách

trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở

đƣợc đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi. Từ đó giúp tác giả đƣa ra các kiến

ey

thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế. Còn đầu ra y tế

t
re

lần lƣợt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc giới

n

va

Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay khơng? Khi phân cấp tài khóa đƣợc đo


3

nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực

t
to

lên dịch vụ y tế.

ng

3.

Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

hi
ep

Đối tƣợng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam

do

Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt

w

Nam trong giai đoạn 2006 - 2014

n

lo

ad

4.

Phƣơng pháp nghiên cứu

y
th

Trƣớc khi ƣớc lƣợng mơ hình, bài luận văn thực hiện thống kê mơ tả, phân

ju

tích ma trận tƣơng quan để có cái nhìn sơ lƣợc về đặc điểm dữ liệu các biến. Sau đó

yi

pl

tiến hành hồi quy theo ba phƣơng pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm

ua

al

định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mơ hình hồi quy tối ƣu. Tiếp

n

theo là kiểm định các khuyết tật trong mơ hình nhƣ hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi,

va

n

hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Khi mơ hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến

ll

fu

hành khắc phục bằng ƣớc lƣợng mơ hình với sai số chuẩn mạnh. Kiểm tra tính vững

oi

m

của mơ hình với phƣơng pháp FGLS để so sánh đối chiếu.
Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn

at

nh

5.

z

Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý

z

ht

vb

hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ƣơng và địa phƣơng có thể đƣa ra

jm

nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác

k

động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, cịn tiêu cực thì xác định nguyên

gm

nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế.

om

Bố cục luận văn

l.c
ai

6.

an
Lu

Bài luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng. Trong chƣơng 1 sẽ trình bày những
nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ

ey

tích kết quả đó để đƣa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam.

t
re

chƣơng 2. Chƣơng 3 ghi lại những kết quả thu đƣợc từ ƣớc lƣợng mơ hình và phân

n

Về dữ liệu, biến, mơ hình và phƣơng pháp ƣớc lƣợng mơ hình sẽ đƣợc đƣa ra trong

va

giữa chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trƣớc đây.


4

1.1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
Khung lý thuyết

t
to
ng

1.1.1 Hàng hóa y tế

hi

Đối với xã hội loài ngƣời hiện nay y tế là loại hàng hóa khơng thể thiếu. Nó

ep

do

bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dƣỡng, dịch vụ khám chữa

w

bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trƣng riêng,

n

lo

khiến chúng bị loại ra khỏi thị trƣờng hàng hóa thơng thƣờng. Những đặc trƣng

ad

quan trọng trong số đó là:

y
th

ju

 Dùng chung: mọi ngƣời dân luôn đƣợc đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong

yi

chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau. Cũng giống nhƣ giáo dục, y tế là một loại

pl

ua

al

hàng hóa có ảnh hƣởng lớn lên sự cơng bằng.
 Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích

n

ll

fu

dƣới mức nhu cầu của xã hội.

n

va

mang lại cho cá nhân cho nên ln dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế

oi

m

 Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con ngƣời trong tƣơng lai

nh

khó có thể dự đốn trƣớc, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao. Vì thế mà khả

at

năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng khơng biết trƣớc.

z

z

 Thơng tin hạn chế: tồn tại tình trạng thơng tin bất cân xứng giữa bệnh

vb

k

jm

đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị.

ht

nhân và bác sĩ hay ngƣời cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân có rất ít thơng tin liên quan

gm

Từ những đặc trƣng nêu trên thì thị trƣờng hàng hóa thơng thƣờng khơng

l.c
ai

thể hoạt động hiệu quả (khơng đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính cơng bằng

om

trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công. Nhƣ vậy, y tế là một loại

an
Lu

hàng hóa cơng. Tuy nhiên đây là hàng hóa cơng khơng thuần túy vì nó khơng có

tính cạnh tranh nhƣng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ. Chính vì y tế là

phối loại hàng hóa cơng này.

ey

tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng nhƣ hiệu quả của việc phân

t
re

khi nhà nƣớc thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về

n

va

hàng hóa cơng và nhà nƣớc tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên

5

1.1.2 Phân cấp tài khóa

t
to

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa

ng
hi

Phân cấp đƣợc hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và

ep

quản lý của trung ƣơng cho địa phƣơng. Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên

do

ý tƣởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực đƣợc giao cho các tổ chức có

w

n

quy mơ nhỏ hơn, có cấu trúc và định hƣớng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có

lo

ad

trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013).

y
th

ju

Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp

yi

về tài khóa, phân cấp về thị trƣờng. Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự

pl

ua

al

phân phối nguồn lực cơng giữa chính quyền địa phƣơng và chính quyền trung ƣơng
trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản. Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và

n

n

va

nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền địa phƣơng. Thứ hai,

oi

m

chi của các cấp chính quyền này.

ll

fu

dựa trên chức năng của chính quyền địa phƣơng để xác định nguồn thu và nhiệm vụ

at

nh

Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài

z

khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với

z

nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW

vb

jm

ht

và CQĐP. Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do ngƣời

k

sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể đƣợc coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri

l.c
ai

gm

và cộng sự, 2016). Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế khơng chỉ đến từ các
khoản phí này mà còn đƣợc tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn thu

om

thuộc sở hữu của địa phƣơng, thuộc phần nguồn thu đƣợc chia giữa trung ƣơng và

an
Lu

địa phƣơng, hay từ các khoản chuyển giao,…). Cho nên khi xem xét phân cấp tài

khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp

vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong

ey

Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung

t
re

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa

n

va

nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách.


6

thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mƣợn

t
to

của địa phƣơng. Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng

ng

hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phƣơng; và (ii) Tầm quan

hi
ep

trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính

do

của địa phƣơng chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu

w

thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp

n

lo

chính quyền, các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng và phân bổ trách nhiệm phân phối

ad

y
th

hàng hóa và dịch vụ cơng. Cịn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến

ju

mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi của tất cả các cấp

yi
pl

chính quyền.

al

n

ua

(i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng

n

va

Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác

ll

fu

nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phƣơng đảm nhiệm và khi chính

oi

m

quyền trung ƣơng đảm nhiệm. Trong khi chính quyền trung ƣơng giữ các nguồn

nh

thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa

at

phƣơng tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa

z

z

phƣơng có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ cơng, cái mà mang lại

vb

ht

phúc lợi cho cộng đồng nhƣ y tế, giáo dục, trật tự công. Nếu địa phƣơng đƣợc giao

k

jm

quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và

gm

quyền lực thu thuế của địa phƣơng đƣợc thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của

l.c
ai

địa phƣơng. Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng cho phép chính

om

quyền địa phƣơng có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù

an
Lu

đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ cơng. Nếu khơng có điều này, sự linh

hoạt cũng nhƣ khả năng sáng tạo của chính quyền địa phƣơng trong nâng cao hiệu

n

va

quả phân phối hàng hóa và dịch vụ cơng bị hạn chế.

(vertical fiscal imbalance) và cần phải đƣợc chính quyền trung ƣơng quản lý thông

ey

địa phƣơng trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc

t
re

Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền


7

qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền. Nếu chính quyền địa

t
to

phƣơng đƣợc giao quyền tự chủ hồn tồn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều

ng

dọc trƣớc đó đƣợc mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển

hi
ep

giao. Tuy nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ƣơng tập trung bù đắp vào

do

khoản trống này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự

w

quyết thu thuế và quản lý chi tiêu công hiệu quả. Khi mất cân bằng tài khóa theo

n

lo

chiều dọc đƣợc xử lý khơng phải từ thuế đƣợc giao thì dẫn đến phân phối lại trách

ad

ju

y
th

nhiệm chi tiêu trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ cơng từ CQĐP cho CQTW.

yi

Tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng rõ ràng là một đặc trƣng quan

pl

trọng của phân cấp tài khóa. Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc gia

al

ua

mà khơng liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận đƣợc một

n

phần. Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa,

va

n

nó cịn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là

fu

ll

tầm quan trọng trong tài khóa của địa phƣơng.

oi

m
at

nh

(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa

z

Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ

z

đƣợc phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể. Trong khi, chính sách ngoại

vb

jm

ht

giao, quốc phịng, nhập cƣ, thƣơng mại quốc tế có thể đƣợc tính tốn và phân phối

k

tốt nhất bởi CQTW, cịn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa

l.c
ai

gm

bàn của mình nhƣ luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng nhƣ các vấn
đề nhỏ mang tính chất địa phƣơng cao nhƣ hệ thống đèn điện đƣờng phố, hệ thống

om

cống rãnh ở địa phƣơng, thu gom rác,… Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi CQTW

an

Lu

thƣờng theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa địa
phƣơng này và địa phƣơng khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng đƣợc

ey

các công dân trong địa phƣơng.

t
re

bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phƣơng và giữa

n

va

phân phối dƣới nhu cầu và trên mức nhu cầu. Tóm lại, các dịch vụ đƣợc cung cấp


8

Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô

t
to

quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phƣơng. Nếu dựa trên quy mơ

ng

quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt đƣợc bởi vì ngƣời dân ở địa phƣơng là

hi
ep

ngƣời đƣợc hƣởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ cơng cũng chính là ngƣời

do

chịu chi phí của những hoạt động đó. Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính của

w

các địa phƣơng và tăng hiệu quả phân phối.

n

lo

ad

Nhƣ vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đơi với chi phí thì

ju

y
th

CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ cơng hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ

yi

tham gia đáng kể của địa phƣơng trong hoạt động tài khóa của quốc gia. Tỷ phần

pl

trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phƣơng thể hiện cho mức độ quan

al

n

ua

trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần đƣợc xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa.

n

va

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

ll

fu

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

oi

m

Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong

nh

dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của ngƣời dân nếu sự phân cấp này

at

làm tăng chất lƣợng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này đƣợc điều

z

z

chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của ngƣời dân địa phƣơng. Mà thực tế thì các nhà chức

vb

ht

trách ở địa phƣơng nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của ngƣời dân và điều kiện của địa

k

jm

phƣơng hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ƣơng.Chính vì vậy CQĐP cung

gm

cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các cấp đạt

l.c
ai

đƣợc tới điểm mà ở đó tồn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên.

om

Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào

an
Lu

đó. Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi địa phƣơng này có thể ảnh hƣởng đến cơng dân

các chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em không chỉ mang lại lợi ích cho địa phƣơng

cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế.

ey

CQTW thƣờng đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn. Theo quan điểm này thì phân

t
re

thực hiện mà mang lại lợi ích cho tồn bộ quốc gia. Chính vì ngoại tác này mà

n

va

ở địa phƣơng khác, đây gọi là hiện tƣợng “Hiệu ứng tràn”. Ví dụ trong lĩnh vực y tế,


9

Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện

t
to

rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng

ng

lên. Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phƣơng, lợi thế này đƣợc

hi
ep

thể hiện qua việc trung ƣơng có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các

do

nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia

w

dƣới vai trò của ngƣời chủ có thể giảm mức chi trả lƣơng cho nhân viên,… Thêm

n

lo

vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn,

ad

y
th

mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thơng tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về

ju

kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phƣơng,…

yi
pl

Nhƣ vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thơng

al

ua

qua việc tạo đƣợc cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng

n

đúng nhu cầu và sở thích của ngƣời dân. Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ

va

n

thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại

fu
ll

diện.

oi

m
nh

1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

at

Tác động xét trên phƣơng diện chính trị thơng qua bầu cử ở địa phƣơng,

z

z

ngƣời dân sẽ lựa chọn đƣợc CQĐP phù hợp với sở thích thơng qua lá phiếu của

vb

ht

mình. Từ đó, CQĐP đƣợc chọn mang hình thái, tƣ tƣởng của ngƣời dân địa phƣơng

l.c
ai

gm

phản ánh các vấn đề cần ƣu tiên của địa phƣơng.

k

jm

và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phƣơng và thiết kế hệ thống các dịch vụ y tế

Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan

om

mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng

an
Lu

hóa, dịch vụ cũng là ngƣời gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó. Tức là hàng

hóa và dịch vụ cơng ở địa phƣơng mà ngƣời dân địa phƣơng sử dụng do chính tiền

trong phân phối.

ey

đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm nhƣ y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả

t
re

nhiệm giải trình trƣớc dân. Dƣới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phƣơng,

n

va

túi của họ chi ra để đƣợc dùng thì ngƣời dân ln u cầu CQĐP phải có trách


10

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế

t
to

Lý thuyết kinh tế đƣa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách

ng

nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền. Theo đó, chính quyền trung ƣơng nên chịu

hi
ep

trách nhiệm đối với hàng hóa cơng quốc gia, ngƣợc lại các cấp khác thấp hơn sẽ

do

cung cấp các hàng hóa cơng địa phƣơng. Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân

w

phối hàng hóa công không đƣợc rõ ràng nhƣ vậy và giới hạn cho địa phƣơng khó để

n

lo

tách bạch rành mạch. Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa nhƣ vậy.

ad

y
th

Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế cịn tạo ra tác động

ju

ngoại tác quan trọng. Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế nhƣ kiểm soát dịch

yi

pl

bệnh và các quy định về ơ nhiễm mơi trƣờng có tác động lên công dân tất cả các

ua

al

vùng địa phƣơng chứ không chỉ riêng cho địa phƣơng nào. Cũng nhƣ, sự can thiệp

n

của y tế công vào những ngƣời trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ

va

n

thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau. Trong khi nhiều chính sách y tế khác, nhƣ an

ll

fu

tồn thực phẩm hay nƣớc sạch, chủ yếu ảnh hƣởng đến vùng địa phƣơng thực hiện

oi

m

chính sách. Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân

at

nh

phối tập trung nhƣ là các hàng hóa cơng quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích
khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch

z
z

vụ y tế. Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế đƣợc đặt ra để đạt đƣợc sự phân

vb

jm

ht

cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế. Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của
trung ƣơng khi mà các công cụ của địa phƣơng nhƣ là bệnh viện hoạt động không

k
gm

hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phƣơng. Akin và cộng sự cũng

l.c
ai

đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chƣơng trình y tế khơng thể thực

om

hiện tốt ở cấp độ địa phƣơng mà cần có sự đại diện của một quốc gia. Ví dụ, dịch vụ

an
Lu

tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật truyền mầm
bệnh và ký sinh trùng từ một ngƣời bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới ngƣời hoặc

công cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của ngƣời dân địa phƣơng hơn

ey

hơn thơng qua sự gần gũi với ngƣời dân. Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa

t
re

Theo Sow (2017) chính quyền địa phƣơng tiếp cận thông tin địa phƣơng tốt

n

va

động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011).


11

là chính quyền trung ƣơng. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”,

t
to

là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự

ng

nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời

hi
ep

nhu cầu của ngƣời dân.

do

Đối với nhiều hàng hóa cơng, đặt biệt là y tế u cầu cần có sự phối hợp

w

n

của địa phƣơng với các tổ chức khác nhƣ các tổ chức tình nguyện và các tổ chức

lo

ad

pháp định. Khi thơng tin bị hạn chế thì CQĐP có thể đƣợc xem là tổ chức hợp tác

ju

y
th

tốt nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả. Nhƣng hoạt động của CQĐP

yi

cũng có thể tạo ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mơ. Ví dụ, khi địa phƣơng đƣợc

pl

tự chủ trong các khoản vay mƣợn có thể phát sinh các khoản vay mƣợn không hợp

al

n

ua

lý phục vụ cho chi tiêu q đà mà địa phƣơng khơng có khả năng chi trả.

n

va

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

ll

fu

Hành vi nhà cung cấp: Khi ngƣời mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ

oi

m

tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa

nh

vào vị thế và quy mơ đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp

at

đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền

z
z

địa phƣơng.

vb

jm

ht

Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout

k

(1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phƣơng. Tiebout khẳng

l.c
ai

gm

định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phƣơng tạo ra một cơ chế để sắp xếp và
kết hợp cung cấp hàng hóa cơng cộng với “sở thích của ngƣời tiêu dùng”. Tuy

om

nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại.

an
Lu

Ví dụ, các địa phƣơng cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa

phƣơng từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ

cung cấp. Vì thế lúc này CQTW có vai trị đƣa ra các tiêu chuẩn dung hòa.

ey

bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phƣơng

t
re

chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa

n

va

công dƣới mức nhu cầu lan rộng. Địa phƣơng gặp sai lầm khi khuyến khích các


12

Mặt khác, khi tồn tại sự chống đối, không sẵn lịng hay khơng nhiệt tình từ

t
to

trung ƣơng trong việc chuyển giao quyền lực cho địa phƣơng cũng có thể làm suy

ng

giảm tác động của phân cấp (Asfaw và cộng sự, 2007). Một tiêu cực trong phân cấp

hi
ep

nữa liên quan đến phân phối dịch vụ y tế là địa phƣơng dƣới áp lực phải tăng nguồn

do

thu có thể dẫn đến việc áp mức phí cho ngƣời sử dụng dịch vụ.

w
n

Bên cạnh đó thơng tin bất cân xứng giữa trung ƣơng và địa phƣơng có thể

lo

ad

dẫn đến các quyết định sai lầm trong phân cấp. Ví dụ, địa phƣơng mua một số dụng

ju

y
th

cụ y tế của nhà cung cấp và thông đồng với nhà cung cấp để khai khống trong nhu

yi

cầu chi tiêu y tế của địa phƣơng lên trung ƣơng. Nói một cách chung hơn, địa

pl

phƣơng ln xu hƣớng muốn có nhiều hơn phần họ xứng đáng đƣợc hƣởng từ

al

ua

nguồn lực của trung ƣơng. Hiện tƣợng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi

n

nguồn tài trợ từ trung ƣơng đƣợc phân phối phụ thuộc vào mức độ chi tiêu trong

n

va

quá khứ của địa phƣơng.

ll

fu
oi

m

Hành vi của ngƣời dân (ngƣời sử dụng dịch vụ): Vì có sự gần gũi và tiếp

nh

xúc với các tổ chức, công dân ở địa phƣơng mà các cơ quan quản lý ở địa phƣơng

at

thể có có khả năng xác định và tìm ra nguồn gốc của vấn đề không hiệu quả để cải

z

z

thiện cho hiệu quả hơn. Một cách tổng quát hơn, ngƣời dân ở địa phƣơng trở nên

vb

ht

tích cực và khuyến khích phân phối hiệu quả các dịch vụ cơng của CQĐP, khơng

l.c
ai

gm

chính dịch vụ mà họ sử dụng.

k

jm

xài phung phí, đặc biệt là nếu thuế ở địa phƣơng mà họ đóng dùng để tài trợ cho

1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

om

Khi ngân sách bị hạn chế thì CQĐP thay thế CQTW tốt hơn để đảm bảo các

an
Lu

nguồn lực đƣợc phân phối một cách công bằng. Bởi vì CQTW thƣờng đƣa ra các

tiêu chuẩn chung áp dụng cho tất cả các địa phƣơng, trong khi nhu cầu và đặc điểm

tổn hại nghiêm trọng đến các mục tiêu công bằng đƣợc thiết lập bởi trung ƣơng.

ey

đổi các dịch vụ, các tiêu chuẩn, các loại thuế, phí và kết quả đầu ra nó có thể gây

t
re

cần thiết và có địa phƣơng bị thiết hụt. Ngƣợc lại, khi CQĐP đƣợc tự do trong thay

n

va

của mỗi địa phƣơng khác nhau vì thế mà sẽ có địa phƣơng đƣợc phân phối trên mức


13

Cho nên nếu khơng có sự điều phối của chính quyền trung ƣơng từ vùng giàu sang

t
to

vùng nghèo thì sự phân cấp có thể dẫn đến sự mất cơng bằng trong dịch vụ y tế,

ng

chăm sóc sức khỏe.

hi

ep

Hình 1.1 Tổng kết các kênh mà qua đó phân cấp ảnh hƣởng đến đầu ra y tế

do

dựa trên tổng hợp của Asfaw và cộng sự (2007) sẽ đƣa đến cái nhìn tổng quan hơn.

w
n
lo

Nhƣ vậy, theo quan điểm lý thuyết phân cấp tài khóa trong dịch vụ y tế là

ad

cần thiết, ở đó chính quyền trung ƣơng và cả chính quyền địa phƣơng đều có vai trị

y
th

ju

nhất định. Song phân cấp tài khóa khơng hẳn lúc nào cũng có tác động tích cực lên

yi

lĩnh vực y tế, nó cũng có thể có tác động tiêu cực nếu rủi ro liên quan đến các vấn

pl

n

ua

al

đề đƣợc nêu ở trên xảy ra trong quá trình thực hiện phân cấp.

n

va
ll

fu
oi

m
at

nh
z
z
k

jm

ht

vb

om

l.c
ai

gm
an
Lu
n

va

ey

t
re


14

t
to

 Giảm thiểu các chính sách, đƣờng lối máy móc từ
trung ƣơng

ng

 Tiếp cận thông tin ở địa phƣơng tốt hơn

hi
ep

 Phản ánh vấn đề thực tế và sở thích của cộng đồng

do

 Thúc đẩy sự phối hợp và giảm trùng lắp

w
n

 Tăng tính linh động, minh bạch và trách nhiệm cũng
nhƣ là hiệu quả

lo

 Tăng tính cơng bằng trong phân phối dịch vụ y tế

yi

Đầu ra lĩnh vực y tế

ju

y
th

pl
al

Ảnh hƣởng tích cực lên

n

ua

Phân cấp tài khóa

ad

 Khuyến khích sự tham gia của cộng đồng

n

va
ll

fu

Có thể khơng hiệu quả vì

oi

m
at

nh

 Khơng có lợi thế về quy mơ khi địa phƣơng phân phối

dịch vụ

z

z

 Năng lực giới hạn trong thực hiện các trách nhiệm mới
của địa phƣơng

ht

vb

jm

 Thiếu mô tả rõ ràng trong nhiệm vụ và trách nhiệm

k

 Tính quan liêu trong chính quyền trung ƣơng làm giảm
tác động của phân cấp

l.c
ai

gm

om

 Các địa phƣơng nghèo khơng có khả năng thu đủ nguồn

thu, làm tăng bất bình đẳng giữa các vùng

an
Lu

 Ít hấp dẫn các địa phƣơng giàu có trong việc phản ánh
nhu cầu cộng đồng

n

va
Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh

ey

Nguồn: Asfaw và cộng sự (2007)

t
re

Ảnh hƣởng tiêu cực đến


15

1.1.4 Mơ hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế

t
to

Khi nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế là luận văn

ng

muốn nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa lên kết quả cuối cùng của việc

hi
ep

cung cấp dịch vụ y tế là tình trạng sức khỏe của con ngƣời hay nói cách khác đó

do

chính là “Đầu ra y tế”. Vậy “Đầu ra y tế” là gì?

w

Đầu ra y tế là trạng thái sức khỏe của một cá nhân, một nhóm ngƣời hay

n
lo

của tồn bộ ngƣời dân, cái mà có thể bị can thiệp bằng kế hoạch hoặc bị tác động

ad

y
th

ngẫu nhiên. Sự can thiệp này có thể bao gồm các chính sách của chính phủ và các

ju

chƣơng trình, các quy định pháp lý và bao gồm cả hoạt động của khu vực tƣ (cf.

yi
pl

WHO 1998).

al
ua

1.1.4.1 Mơ hình

n

Để thể hiện nội dung về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế

va

n

bài luận văn sử dụng mơ hình đơn giản của phân cấp trong lĩnh vực y tế từ bài

fu

ll

nghiên cứu của Jimenez năm 2011. Lý thuyết cơ bản cho mơ hình này là các nhà tạo

m

oi

lập chính sách ở địa phƣơng mong muốn đạt đƣợc hữu dụng tối ƣu trong cộng đồng

nh

at

của họ, ở đó hữu dụng phụ thuộc vào tiêu dùng hàng hóa cơng và hàng hóa tƣ.

z

Trong đó, tình trạng sức khỏe của ngƣời dân là một hàm của chi tiêu y tế, vốn xã

z

ht

vb

hội và phân cấp. Mặc dù một vài giả thiết của mơ hình có thể khơng thực tế nhƣng

jm

nó xác định một tình huống tốt nhất cho phân tích thực nghiệm về ảnh hƣởng của

k

phân cấp.

om

l.c
ai

 Mỗi địa phƣơng có N cá nhân

gm

Các giả định cơ bản trong mơ hình là:

an
Lu

 Hữu dụng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào đầu ra y tế và chi tiêu cho hàng

n

va

hóa tƣ:
(1)

ey

t
re

U = U (H, 𝓍)
> 0;

𝓍

> 0;

< 0;

𝓍

<0


16

Trong đó: H là đầu ra y tế, 𝓍 là chi tiêu cho hàng hóa tƣ.

t
to

U(.) có thể đƣợc giải thích nhƣ là sở thích đƣợc thể hiện qua chi tiêu nếu

ng
hi

các cá nhân có hành vi nhƣ nhau.

ep

do

 Đầu ra y tế phụ thuộc vào chi tiêu y tế, trong đó có chi tiêu của CQĐP

w

cho y tế (Yl) và các chi tiêu của chủ thể khác cho sức khỏe (Ynl), vốn xã hội (S), và

n

lo

mức độ phân cấp (D):

ad
(2)

ju

y
th

H = H (Yl, Ynl, S, D)

yi

> 0;

> 0;

> 0;

0;

< 0;

< 0;

< 0;

0

pl
al

ua

 CQĐP có thể xác định sở thích của cá nhân thơng qua hàng hóa cơng và

n

hàng hóa tƣ và sử dụng thông tin này để tối đa hóa phúc lợi chung.

n

va

ll

fu

 Dịch vụ y tế ở địa phƣơng đƣợc tài trợ bởi thuế của địa phƣơng và các

oi

m

khoản chuyển giao trở cấp từ CQTW.

at

nh

Ban đầu nguồn tài chính của địa phƣơng nhƣ sau:
(3)

z

Yl + X = I

z
vb

k

jm

cho hàng hóa tƣ.

ht

Trong đó: I là tổng thu nhập của địa phƣơng; X là thu nhập dùng để chi tiêu

l.c
ai

gm

Trong khi thu nhập của địa phƣơng là cố định, thì chi tiêu cho hàng hóa tƣ
(X) phụ thuộc vào sở thích tiêu dùng hàng hóa y tế. Khi chƣa có các khoản chuyển

om

giao từ CQTW thì thuế thu đƣợc của địa phƣơng bằng chi tiêu của CQĐP cho sức

an
Lu

khỏe Yl = I – X.

n

va

Sau khi có các khoản chuyển giao từ trung ƣơng thì:
(4)

ey

t

re

Yl + X = I + M
Từ đó vấn đề tối đa hóa đƣợc xác định lại sau đây:

(5)