kháng sinh kết hợp dành cho vk gram âm đa kháng (kết quả nghiên cứu vi sinh học)

Kháng sinh kết hợp dành cho
VK gram âm đa kháng
Kết quả nghiên cứu vi sinh học
Phạm Hùng Vân
Ngày càng khó tìm được phát đồ
điều trị kháng sinh hiệu quả cho các bệnh
nhân nhiễm khuẩn nhập viện
Các kiểu đề kháng
 MDR (Multidrug resistant) - Đa kháng
Kháng ≥ 2 loại KS trong ≥ 3 loại KS
Vd: MRSA, vi khuẩn sinh ESBL
 XDR (Extensively drug resistant)- Kháng
rộng
Chỉ nhạy 1 loại KS
Vd: Acinetobacter chỉ nhạy với colistin
 PDR (Pan-drug resistant)- Kháng toàn bộ
Không nhạy với tất cả KS của tất cả các loại KS
Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012
1. Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus
3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter species
5. Acinetobacter baumannii
6. Pseudomonas aeruginosa
Kháng Vancomycin
Kháng Methicillin
Tiết
ESBL/KPC/NDM-1
AmpC
Vi khuẩn XDR, PDR
Nhận dạng đối thủ

ESKAPE
Dữ liệu của NNIS
0
0
63
42
17
39
68
25
39
8
47
30
28
38
34
98
Chloramphenicol
linezolid
Vancomycin
Erythromycin
Gentamicin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Azithromycin
Cotrimoxazol
Rifampicin
Oxacilline
Amoxillin/

Clavulanic acid
Ticarcillin/
Clavulanic acid
Cefuroxime
Cefepim
Penicillin
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh
của Staphylococcus aureus
Vân P.H., Y Học Thực Hành, ISSN 0866-7241 (2005), 513, 244-248
80
49.29
70.29
65.3
0
33.61
31.98
0
15.63
0
46.66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus
BV. NTP 2011-2012 (N=503)
Điều trị thất bại cao khi MIC của MRSA
đối với vancomycin cao
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern
Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MIC của vancomycin đv MRSA tại Việt Nam
(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)
MICs measured by Etest.
43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L
Phân bố MIC Vancomycin trên S. aureus
BV. NTP 2011-2012 (N=503)
0.1 0.25 0.5 1 2
0.19
9.15
58.45
28.63
3.58
Thách thức đề kháng kháng sinh của

các trực khuẩn Gram [-]
• K. pneumoniae, E. coli, và Enterobacter: Có sự gia
tăng tỷ lệ ESBL
• Pseudomonas và Acinetobacter: Đối phó với đề
kháng đa kháng sinh
(Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam tại 15 bệnh viện ở VN năm 2008)
Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh
của các trực khuẩn Gram [-]
Ampicillin
Carbapenems
TEM, SHV1
Plasmid
2
nd
/3
rd
cephalosporin
3
rd
cephalosporin
2
nd
/3
rd
cephalosporin
4
rd
cephalosporin
ESBL
Nhiễm sắc thể

1
st
/2
nd
/3
rd
/4
th
cephalosporin
β-LMase inhibitor
β-LMase inhibitor
Thách thức từ Enterobacteriaceae
MBL
16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella

ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gâ y nhiễm khuẩn bệnh
viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008 Vân P.H .1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
Tỷ lệ ESBL tại BV. Nguyễn Tri Phương
2010 2011 2012
36.0
47.0
47.5
27.3
33.1
36.8
E. coli K. pneumoniae
E. coli (272)
K. pneumoniae (176)
E. coli (411)
K. pneumoniae (308)
E. coli (434)
K. pneumoniae (250)
Susceptibility (%) of Escherichia coli by ESBL (All Isolates)
98.1
6.2
0
73.5
21.8
1
14.2

96.2
25.1
25.6
91.2
79.6
79
81.2
79.6
26.5
88.4
60.2
61.9
88.2
98.1
98.9
97.8
99.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics

Susceptibility(%)
ESBL+ (n=209)
ESBL - (n=180)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
E. coli sinh ESBL đề kháng kháng sinh
hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
Fluoroquinolones
Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae by ESBL 2011 (All
Isolates, n=57)
90.5
95.2
14.3
0
85.7
23.8
0
0
71.4

76.2
23.8
38.1
94.6
89.2
86.5
89.2
86.5
73
94.6
100
91.9
91.9
83.8
94.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP LVX
Antibiotics
Susceptibility (%)
ESBL+ (n=21)

ESBL - (n=36)
ETP = ertapenem
IMP = imipenem
CPE = cefepime
CFT = cefotaxime
CFX = cefoxitin
CAZ = ceftazidime
CAX = ceftriaxone
A/S = ampicillin/ sulbactam
P/T = piperacillin/ tazobactam
AK = amikacin
CP = ciprofloxacin
LVX = levofloxacin
K. pneumoniae sinh ESBL đề kháng
kháng sinh hơn không sinh ESBL
SMART VIETNAM 2011
FluoroquinolonesAminoglycosides
Chuẩn bị đối phó thách thức mới
SIÊU KHUẨN (SUPERBURG)
 KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae, thuộc lớp
A, nguồn gốc plasmid. Lưu hành ở Hoa Kỳ Nam Mỹ
và Châu Âu trên vi khuẩn K. pneumoniae
 NDM-1 được cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan
truyền cao, thuộc lớp B, metallo-beta-
lactamases, nguồn gốc plasmid và intergon. Lưu
hành cao ở Ấn Độ, Pakistan, thấy ở E. coli.
Carbapenem là giải pháp kháng sinh
dành cho tác nhân ESBL [+]
Tuy nhiên….
Carbapenemase: Xu hướng gia tăng

Nghiên cứu tại hy lạp (2010)
Tỷ lệ đề kháng carbapenem của
Enterobacteriaceae (880 chủng)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
K.pneumoniae E.coli Enterobacter
spp.
Proteus spp. Salmonella spp. Citrobacter spp
1.2
0.3
0 0 0 0
3.2
1.2
2.5
0 0 0
Meropenem
Imipenem
N=346 N=328
N=80
N=98 N=13 N=15
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Phụ bản của số 2; tập 14; Trang 280-6; 2010
0
10
20

30
40
50
60
70
80
90
100
2010 (N=630)
2011 (N=1022)
2012 (N=958)
Tỷ lệ đề kháng của
E. coli và K. pneumoniae
Dữ liệu từ PTN. Vi Sinh BV. NTP
K. pneumoniae KPCbla [+] tại Việt Nam
E. coli ATCC 25922 trải trên MHA ở
nồng độ 1/10 độ đục chuẩn
Đường kính vòng vô khuẩn của
Ertapenem đối với E. coli ATCC
25922
1: K. pneumoniae ATCC BAA-1705
2: K. pneumoniae ATCC BAA-1706
3: Chủng vi khuẩn thử nghiệm
8/10 K. pneumoniae kháng imipenem là bla
KPC
xác định bằng giải trình tự là KPC-2
Tạp chí Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế, số 781-2011, trang 58 – 62.
Pseudomonas và Acinetobacter đa kháng
Cephems Fluoroquinolones
Macrolides TMP-SMX

Ficidic acid Penems
Meropenem Tetracyclines
Rifampicins Chloramphenicol
Cephems Fluoroquinolones
Macrolides TMP-SMX
Ficidic acid Penems
Meropenem Tetracyclines
Rifampicins Chloramphenicol
Đa cơ chế: Đột biến khép kênh porin, tiết men phá huỷ
kháng sinh, bơm đẩy đa năng đẩy kháng sinh ra ngoài
Tác nhân HAP/VAP ở Châu Á (N=2454)
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011 (accepted)
Tác nhân Imipenem MDR XDR PDR
A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
K. pneumoniae (275) 02.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-1)
Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
Đề kháng các kháng sinh của
các tác nhân gây HAP và VAP tại Châu Á
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.