Khảo sát nồng độ il 31 huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN VIẾT QUỐC LIÊM

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-31 HUYẾT THANH
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN

NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU)
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu

trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 14 tháng 11 năm 2022
Người cam đoan

Trần Viết Quốc Liêm

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT.......................................ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
Mục tiêu tổng quát ..................................................................................................3
Mục tiêu cụ thể .......................................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1.

1.2.

Đại cương ...................................................................................................4
1.1.1.

Các thể lâm sàng ..............................................................................4

1.1.2.

Mô bệnh học.....................................................................................6

1.1.3.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh ...................................................7

1.1.4.

Độ nặng của vảy nến ........................................................................8

1.1.5.

Các bệnh đồng mắc ........................................................................10

1.1.6.

Điều trị ...........................................................................................11

Interleukin-31 ...........................................................................................15
1.2.1.

Đại cương .......................................................................................15

1.2.2.

Cấu tạo interleukin-31 và thụ thể ...................................................16

1.2.3.

IL-31 và ngứa .................................................................................18

1.2.4.

IL-31 và các bệnh da ngứa .............................................................19

1.2.5.

IL-31 và vảy nến ............................................................................20

.


.

1.3.

Các nghiên cứu trên thế giới ....................................................................22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 24
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................24
2.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................24
2.4. Liệt kê các biến số .........................................................................................26
2.5. Thu thập số liệu..............................................................................................28
2.6. Kĩ thuật định lượng IL-31 trong huyết thanh bệnh nhân. ..............................29
2.7. Phân tích số liệu .............................................................................................32

2.8. Vấn đề y đức ..................................................................................................33
2.9. Lợi ích mong đợi............................................................................................33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 34
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ..............................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của nhóm bệnh nhân vảy nến ...35
3.3 Thời gian mắc bệnh ........................................................................................36
3.4. Tiền căn ở nhóm viêm khớp vảy nến.............................................................37
3.5. Tổn thương khớp ...........................................................................................38
3.6. Tổn thương móng ..........................................................................................38
3.7. Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI ...........................................................39
3.8. Thang điểm Itch NRS ....................................................................................40
3.9. Phân độ nặng các thể vảy nến ........................................................................41
3.10. Nồng độ IL-31 .............................................................................................42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 46
4.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của nhóm bệnh nhân vảy nến ...46

.


.

4.2. Thời gian mắc bệnh .......................................................................................48
4.3. Tiền căn ở nhóm viêm khớp vảy nến.............................................................48
4.4. Tổn thương khớp ...........................................................................................48
4.5. Tổn thương móng ..........................................................................................48
4.6. Ngứa ...............................................................................................................49
4.7. Nồng độ IL-31 ...............................................................................................51
4.7. PASI ...............................................................................................................53
4.8. Điểm mạnh và hạn chế...................................................................................54
KẾT LUẬN..............................................................................................................56

KIẾN NGHỊ.............................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NHÓM BỆNH
PHỤ LỤC 3. BẢNG PASI
PHỤ LỤC 4. BẢNG ĐỘ NẶNG VẢY NẾN MỦ

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
ACH

Acrodermatitis continua of Hallopeau

BSA

Body surface area

CASPAR

Classification criteria for Psoriatic Arthritis

CCĐ

Chống chỉ định

CRH

Corticotropin-Releasing hormone

CRP

C-reactive protein

DLQI

Dermatology Life Quality Index

DRG

Dorsal root ganglion

Gp

Glycoprotein

IL

Interleukin

MMPs

Matrix metalloproteinases

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

OSMR

Oncostatin M receptor

PASI

Psoriasis Area and Severity Index

PPP

Psoriasis pustulosa palmoplantaris

RORC

Retinoic acid‐related orphan receptor

Th

T helper

TNF

Tumor necrosis factor

VEGF

Vascular endothelial growth factor

UVA

Ultraviolet A

UVB

Ultraviolet B

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tên Tiếng Anh

Tên đầy đủ Tiếng Việt

Acrodermatitis continua of Hallopeau

Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau

HLA

Kháng nguyên bạch cầu người

Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Vảy nến mủ lòng bàn tay lòng bàn chân

TNF alpha

Yếu tố hoại tử khối u alpha

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. So sánh một số đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ........34
Bảng 3.2. Phân bố tuổi khởi phát bệnh .................................................................35
Bảng 3.3. So sánh tuổi khởi phát bệnh giữa các thể vảy nến ...............................36
Bảng 3.4. Phân bố thời gian mắc bệnh .................................................................36
Bảng 3.5. So sánh thời gian mắc bệnh giữa các thể vảy nến ................................37
Bảng 3.6. Phân bố tiền căn gia đình ở nhóm viêm khớp vảy nến ........................37
Bảng 3.7. Phân bố tổn thương khớp ở bệnh nhân vảy nến ...................................38
Bảng 3.8. Tỉ lệ tổn thương móng ở các phân nhóm vảy nến ................................38
Bảng 3.9. Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI của các phân nhóm vảy nến ....39

Bảng 3.10. Chỉ số Itch NRS nhóm bệnh nhân vảy nến ........................................40
Bảng 3.11. Chỉ số Itch NRS của các phân nhóm vảy nến ....................................41
Bảng 3.12. Phân độ nặng các phân nhóm vảy nến theo PASI ..............................41
Bảng 3.13. So sánh nồng độ IL-31 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ..................42
Bảng 3.14. Nồng độ IL-31 ở các phân nhóm vảy nến so với nhóm chứng ..........43
Bảng 3.15. So sánh nồng độ IL-31 ở các phân nhóm vảy nến .............................43
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa nồng độ IL-31 và chỉ số PASI .........................45
Bảng 3.17. So sánh nồng độ IL-31 giữa các nhóm vảy nến theo phân độ nặng PASI
...............................................................................................................................45

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ bệnh học ở vảy nến...........................................................................7
Hình 1.2. Các loại thuốc thoa ở vảy nến. ..............................................................12
Hình 1.3. Nguồn tế bào, các cytokine có liên quan và các con đường tín hiệu của
IL-31. ....................................................................................................................18
Hình 1.4. Cơ chế ngứa ở vảy nến .........................................................................21
Hình 3.1. Phân bố tuổi khởi phát nhóm bệnh nhân vảy nến (n=30) .....................35
Hình 3.2. Phân bố tuổi khởi phát bệnh giữa hai giới ............................................36
Hình 3.3. Phân bố loại tổn thương móng theo các thể vảy nến ............................39
Hình 3.4. Mối tương quan giữa thang điểm Itch NRS và chỉ số PASI tính chung
cho cả phân nhóm vảy nến đỏ da tồn thân và vảy nến mảng ..............................42
Hình 3.5. Mối tương quan giữa thang điểm Itch NRS và nồng độ IL-31 ở bệnh
nhân vảy nến. ........................................................................................................44

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh viêm mạn tính gây ra nhiều biến chứng nặng ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận định vảy nến
là một bệnh không lây nghiêm trọng và có khả năng gây hại lớn cho sức khỏe và đời
sống bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng, kịp thời 3. Nghiên cứu
gánh nặng bệnh tật tồn cầu năm 2016 ước đốn vảy nến làm mất đến 5,6 triệu năm
sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật ở tất cả lứa tuổi, gấp ba lần so với bệnh
viêm đại tràng 4.
Trước đây vảy nến được cho rằng là một bệnh da không ngứa, tương phản với
viêm da cơ địa. Do đó, tình trạng ngứa thường không được chú ý và quan tâm đúng
mức. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, ngứa là một triệu chứng
thường gặp và có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến. Triệu
chứng ngứa có thể gặp ở tồn bộ cơ thể, tuy nhiên chủ yếu xảy ra ở vùng da chân,
tay, lưng và da đầu. Việc xem nhẹ và đánh giá ngứa khơng hợp lý có thể làm giảm
hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến dù sang
thương da vẫn cải thiện. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong các thuốc điều trị
sinh học cho bệnh vảy nến, tuy nhiên vẫn cịn nhiều hạn chế trong vấn đề quản lý tình
trạng ngứa ở bệnh nhân, có thể một phần do cơ chế bệnh sinh của ngứa ở vảy nến
chưa được hiểu rõ.
Gần đây, vai trò của cytokine interleukin-31 (IL-31) trong vảy nến được đề cập vì
những nghiên cứu mới cho thấy IL-31 đóng một vai trị quan trọng trong cơ chế gây
ngứa và sinh bệnh học của các bệnh lý da viêm. IL-31 được sản xuất chủ yếu bởi tế

bào T CD4+ (Th2) hoạt hóa, với thụ thể của nó là IL-31 receptor alpha (IL-31RA) và
oncostatin M receptor (OSMR). Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận có sự gia
tăng nồng độ IL-31 trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến 5-7. IL-31 cũng gián tiếp gây
tiết các yếu tố tiền viêm khác như IL-6, IL-32, matrix metalloproteinases (MMPs) đặt
ra câu hỏi liệu IL-31 có đóng vai trị trong tình trạng viêm ở vảy nến. Các nghiên cứu
trước đó chưa có sự thống nhất về sự khác biệt giữa nồng độ IL-31 huyết thanh ở
bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng và các nghiên cứu này chỉ mới đánh giá trên

.


.

2

vảy nến mảng và viêm khớp vảy nến, do đó cần khảo sát thêm nồng độ IL-31 huyết
thanh trên các dạng vảy nến khác.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về vai trò của IL-31 trong bệnh vảy nến. Vì
vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độ IL-31 trong huyết
thanh bệnh nhân vảy nến cũng như đánh giá mối liên quan giữa nồng độ IL-31 với
mức độ ngứa và độ nặng lâm sàng của bệnh nhân vảy nến. Nghiên cứu sẽ giúp bổ
sung thêm hiểu biết về vai trò của IL-31 trong sinh bệnh học của vảy nến, tạo tiền đề
cho những nghiên cứu sâu hơn về sinh lý bệnh miễn dịch của vảy nến và tạo cơ sở
khoa học cho việc áp dụng các phương pháp điều trị mới hiệu quả hơn.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát nồng độ IL-31 huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy
nến
Mục tiêu cụ thể
1) Xác định nồng độ IL-31 huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến và so sánh với nhóm
chứng
2) Tìm mối tương quan giữa nồng độ IL-31 huyết thanh với mức độ nặng và mức
độ ngứa ở bệnh nhân vảy nến.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương

Vảy nến là một bệnh viêm da mạn tính liên quan mạnh đến yếu tố di truyền và tự
miễn. Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 2%, tùy thuộc vào dân số 8. Bệnh thường gặp ở
những quốc gia cách xa xích đạo và chủng tộc da trắng.
Có hai đỉnh tuổi khởi phát bệnh, đỉnh đầu tiên từ 16-22 tuổi và đỉnh thứ hai từ 5762 tuổi. Khoảng 35% bệnh nhân khởi phát bệnh trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi 9.
1.1.1. Các thể lâm sàng
Các thể lâm sàng của vảy nến khá đa dạng, trong đó có ba thể bệnh chính bao gồm

vảy nến mảng (plaque psoriasis), vảy nến mủ (pustular psoriasis) và viêm khớp vảy
nến (psoriatic arthritis)
1.1.1.1. Vảy nến mảng
Vảy nến mảng hay cịn được gọi là vảy nến thơng thường (psoriasis vulagaris)
chiếm khoảng 90% các trường hợp vảy nến. Biểu hiện lâm sàng gồm sẩn mảng hồng
ban tróc vảy bạc giới hạn rõ, ngứa thường xuất hiện ở vùng thân mình, vùng tì đè,
mặt duỗi chi và da đầu10,11. Khi cạo các lớp vảy bên dưới sẽ có một màu hồng ban
lấm tấm điểm xuất huyết do tổn thương các mao mạch dãn rộng bên dưới (dấu
Auspitz).
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Sinh thiết da trong trường hợp khơng điển
hình cần phân biệt với các bệnh khác.
Các bệnh cần phân biệt: lichen phẳng, chàm đồng tiền, lichen đơn dạng, vảy phấn
đỏ nang lông, bệnh Bowen, nấm da, lupus da, mycosis fungoides.
1.1.1.2. Vảy nến nếp (inverse psoriasis)
Thường ảnh hưởng vùng nếp gấp, biểu hiện bằng những mảng hoặc khoảng hồng
ban trợt.
Phân biệt với viêm da tiết bã, viêm da tiếp xúc dị ứng, viêm kẽ do vi khuẩn, nhiễm
nấm candida.

.


.

5

1.1.1.3. Vảy nến giọt (guttae psoriasis)
Vảy nến giọt thường khởi phát cấp tính với những sẩn hồng ban nhỏ như giọt nước.
Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên, chủ yếu do nhiễm trùng vùng hầu
họng do vi khuẩn streptococcus nhóm A. Khoảng một phần ba bệnh nhân vảy nến

giọt chuyển thành vảy nến mảng sau này 12,13.
Phân biệt với vảy phấn hồng, lichen phẳng, vảy phấn dạng lichen mạn tính, giang
mai II.
1.1.1.4. Vảy nến mủ (pustular psoriasis)
Vảy nến mủ biểu hiện bằng những mụn mủ nhỏ liên hợp hoặc khơng, khu trú hoặc
tồn thể. Thể khu trú gồm vảy nến mủ lòng bàn tay lòng bàn chân (psoriasis pustulosa
palmoplantaris (PPP)) và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. Cả hai loại đều ảnh
hưởng tay và chân. Trong đó PPP khu trú ở lịng bàn tay và lòng bàn chân, viêm da
đầu chi liên tục của Hallopeau ảnh hưởng chủ yếu phần đầu ngón và móng. Vảy nến
mủ tồn thể diễn tiến cấp tính, tiến triển nhanh thường kèm theo các triệu chứng hệ
thống 14.
1.1.1.5. Vảy nến đỏ da toàn thân
Vảy nến đỏ da toàn thân là một tình trạng cấp tính với hơn 90% diện tích da là
sang thương hồng ban và viêm. Yếu tố khởi phát như bệnh hệ thống, rượu, thuốc
kháng sốt rét, thuốc thoa gây kích ứng, chiếu UV, ngưng đột ngột corticoids,
methotrexate, ciclosporin. Lâm sàng gồm triệu chứng toàn thân như sốt, ngứa, mệt
mỏi cùng với tình trạng da bong đỏ, tróc vảy. Nguy cơ dẫn đến các biến chứng gồm
giảm thân nhiệt, nhiễm trùng huyết, mất nước, suy tim, giảm đạm máu… có thể dẫn
tới tử vong.
Phân biệt với phát ban do thuốc, chàm, vảy phấn đỏ nang lông, hội chứng Sérazy.
1.1.1.6. Viêm khớp vảy nến
Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp mạn tính gây phá hủy và mất chức
năng khớp. Lâm sàng gồm sưng nóng đau tại khớp kèm cứng khớp và giảm khả năng
vận động. Thường gặp viêm đơn khớp tiến triển tới viêm đa khớp. Các khớp gian đốt
xa khá điển hình cho vảy nến, có thể kèm theo tổn thương móng như ly móng, rỗ

.


.

6

móng, dày sừng dưới móng, dát màu cá hồi… Khoảng 40% bệnh nhân vảy nến có
thể diễn tiến viêm khớp, 15% chưa được chuẩn đoán 15,16.
Chấn đoán theo tiêu chuẩn Classification criteria for Psoriatic Arthritis
(CASPAR):
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn CASPAR 17
Tiêu chuẩn

Điểm

Mô tả

Vảy nến hiện tại hoặc

2 (hiện tại)

Tiền căn bản thân vảy nến hoặc

1 (tiền căn)

Tiền căn gia đình vảy nến
Tổn thương móng

Tăng sừng, rổ móng, ly móng

Các yếu tố thấp khớp âm tính

Tất cả phương pháo ngoại trừ 1

1

latex, xác định bởi bác sĩ thấp
khớp.
Viêm ngón tay hay ngón chân Sưng phù ngón

1

(hiện tại hoặc tiền căn)
Hình thành gai xương quanh

1

khớp trên X-quang
Vảy nến khớp khi có tình trạng viêm khớp (khớp, cột sống, dây chằng) và >= 3 điểm. độ
nhạy 91.4%, độ đặc hiệu 98.7%. 17
1.1.2. Mô bệnh học
Đặc trưng của mơ học vảy nến là tình trạng viêm kéo dài dẫn đến sự tăng sản mất
kiểm soát và rối loạn chức năng biệt hóa của các tế bào thượng bì. Ở vảy nến mảng
có sự tăng sản biểu mô, thấm nhập các tế bào viêm như tế bào tua gai, đại thực bào,
tế bào lympho T, bạch cầu đa nhân. Sự tăng sinh mạch máu cũng khá thường gặp 2
(hình 1.1).

.


.

7

Hình 1.1. Mơ bệnh học ở vảy nến 2. (A) vảy nến mảng có sự tăng sản biểu mơ, tăng
sừng và thấm nhập các tế bào viêm vào trung bì. (B) vảy nến mủ ngồi tăng sản biểu
mơ cịn có sự thấm nhập bạch cầu đa nhân gây ra tình trạng mủ.2
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
1.1.3.1. Cơ chế sinh bệnh trong vảy nến
Với vảy nến mảng, trục TNFα–IL23–Th17 đóng vai trị chính, trong khi các loại
vảy nến khác hệ miễn dịch bẩm sinh có tầm quan trọng hơn. Ở vảy nến giọt, dị nguyên
của streptococcus kích thích các tế bào lympho T ở da. Với vảy nến mủ có tình trạng
gia tăng biểu hiện IL-1β, IL-36α, và IL-36γ.
1.1.3.2. Yếu tố di truyền
Vảy nến là bệnh tương tác đa gen và môi trường. Tần suất bệnh vảy nến gia tăng
nếu trong gia đình trực hệ thứ nhất và thứ hai có người mắc vảy nến. Sinh đơi cùng
trứng nguy cơ mắc bệnh gấp ba lần so với sinh đôi khác trứng 18.
Tuổi khởi phát chia bệnh vảy nến thành hai loại theo di truyền: Type I khởi phát
sớm, diễn tiến nặng liên quan đến HLA (HLA-C*06:02) và type II khởi phát muộn,
diễn tiến nhẹ, không liên quan HLA.

.


.

8

1.1.3.3. Yếu tố mối trường
Các yếu tố môi trường như nhiễm trùng (thường do liên cầu khuẩn, chủ yếu gây
vảy nến giọt), các loại thuốc (lithium, kháng sốt rét tổng hợp, chẹn beta, NSAIDs, ức
chế men chuyển…), lạm dụng rượu, hút thuốc lá (yếu tố khởi phát và kéo dài sang
thương, tăng khả năng viêm khớp vảy nến, có liên qua đến vảy nến lòng bàn tay-lòng

bàn chân), stress, chấn thương và ánh sáng mặt trời.
1.1.4. Độ nặng của vảy nến
Có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá độ nặng của vảy nến
❖ Psoriasis Area Severity Index (PASI)
Hồng ban, vảy, độ dày, và diện tích tổn thương từng vùng được dùng để
tính chỉ số PASI
Bảng 1.2. Chỉ số độ nặng theo vùng của vảy nến PASI 19
Đặc điểm sang

Điểm độ nặng

Đầu

Chi trên

Thân

Chi dưới

Đầu

Chi trên

Thân

Chi dưới

thương
Hồng ban

0 = không
1 = nhẹ

Độ dày

2 = trung bình
3 = nặng

Vảy

4 = rất nặng

Tổng điểm từng vùng (A)
(A tính bằng cách cộng điểm mỗi vùng)
Diện tích da ảnh

Điểm

hưởng
Điểm vùng B

0 = 0%
1 = 1% - 9%
2 = 10% - 29%
3 = 30% - 49%
4 = 50% - 69%
5 = 70% - 89%

.

.

9

6 = 90% - 100%
Điểm C
(C = A x B mỗi vùng)
Hệ số vùng

0.1

0.2

0.3

0.4

Điểm D
(D = C x hệ số vùng)
PASI là tổng điểm D của tất cả các vùng
Lưu ý: nách thuộc vùng chi trên. Cổ, mông thuộc vùng thân. Sinh dục, bẹn thuộc chi
dưới.
❖ Vảy nến nặng được định nghĩa 19:
o PASI > 12 hoặc
o PASI > 10 và DLQI >= 10 hoặc
o Bất kì một chỉ số PASI, BSA, DLQI >10
❖ Độ nặng vảy nến mủ:
Bảng 1.3. Độ nặng vảy nến mủ 20
A. TRIỆU CHỨNG Ở DA (0-9)

Nặng
Diện tích hồng ban

Trung bình

Nhẹ

Khơng có

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

tồn bộ cơ thể *
Diện tích mụn mủ
trên hồng ban **
Diện tích vùng da
phù nề
B. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN VÀ CẬN LÂM SÀNG (0-8)
Điểm

2

1

0

Sốt (độ C)

>= 38.5

>= 37 và < 38.5

<37

Số lượng bạch cầu (/ml)

>= 15 000

>= 10 000 và

< 10 000

<15 000

.


.

10

CRP (mg/dl)

>= 7

<7 và

< 0.3

>= 0.3
Albumin máu (g/dL)

< 3.0

>= 3.0 và

>= 3.8

< 3.8

* Diện tích cơ thể (BSA %): nặng >= 75; trung bình <75 và >= 25; nhẹ <25
** Diện tích cơ thể (BSA %): nặng >= 50; trung bình < 50 và >= 10; nhẹ <10
1.1.5. Các bệnh đồng mắc
❖

Bệnh tim mạch:
Có một mối liên quan giữa vảy nến và các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết
áp, đái tháo đường type 2, rối loạn mỡ máu, hội chứng chuyển hóa) và bệnh
tim mạch. Các chất như TNF-alpha 21, CRP 22, VEGF

23

gia tăng trong cả 2

bệnh.
Trong một nghiên cứu đồn hệ, nhóm bệnh nhân vảy nến nặng (n=3603) gia
tăng các biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) khi so với nhóm
chứng (n=14330). Tần suất các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân vảy nến cao
hơn nhóm người khỏe mạnh (4,9% với 2,9%) 24.
❖

Béo phì:
Các mô mỡ tiết ra các cytokine viêm như TNF-alpha, IL-6, leptin, những chất
này cũng đóng vai trị trong vảy nến. Những bệnh nhân nến nặng có nguy cơ
béo phì nhiều hơn vảy nến nhẹ 25,26.

❖

Đái tháo đường:
Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng đề

kháng insulin và tăng đường huyết. Những cytokine được tiết ra nhiều ở bệnh
vảy nến gây ra tình trạng đề kháng insuline. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn của
Azfar năm 2012 với 108132 bệnh nhân vảy nến cho thấy vảy nến là một yếu
tố nguy cơ độc lập cho đái tháo đường type 2 và những bệnh nhân vảy nến
nặng có nguy cơ mắc đái tháo đường cao hơn 27,28.

❖

Hội chứng chuyển hóa:

.


.

11

Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng
huyết áp, béo phì trung tâm, rối loạn dung nạp đường và rối loạn mỡ máu. Hội
chứng chuyển hóa tăng gấp đơi nguy cơ bệnh mạch vành mạn, tăng nguy cơ
đột quỵ, gan nhiễm mỡ và ung thư. Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa ở dân số chung
khoảng 15-24%. Tần suất của hội chứng chuyển hóa tăng ở bệnh nhân vảy nến
so với dân số chung và tăng nhiều hơn nếu vảy nến nặng. Tình trạng béo phì
vừa là yếu tố nguy cơ cho vảy nến vừa làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy
cơ bệnh tim mạch. Việc giảm cân và ăn kiêng góp phần giảm độ nặng của vảy
nến.
❖

Nhiễm trùng: thường do staphylococcus, streptococci.

❖

Stress tâm lý:
Vảy nến có thể gây nhiều ảnh hưởng tâm lý cũng như chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân. Bệnh nhân vảy nến thường than phiền về stress tâm lý, khơng
hịa nhập xã hội, hạn chế vận động. Ngồi ra có thể có triệu chứng trầm cảm,
ý tưởng hoặc hành động tự sát. Những rối loạn này thường liên quan đến tình
trạng lạm dụng rượu.

❖

Bệnh lý gan mật:
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh lý gan mật thường gặp nhất ở bệnh
nhân vảy nến chiếm 50% tổng số bệnh nhân.

1.1.6. Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị vảy nến như thuốc thoa, thuốc uống, liệu pháp sinh
học và đường tiêm. Liệu pháp ánh sáng cũng là một phương pháp giúp giảm nhẹ triệu
chứng bệnh.
1.1.6.1. Thuốc thoa
Thuốc thoa vảy nến thường gây kích ứng do đó mang lại cảm giác không thoải mái
cho người bệnh. Thuốc thoa được xem là điều trị chính cho vảy nến nhẹ và trung
bình, ở những trường hợp nặng cần sự kết hợp giữa thuốc thoa và thuốc uống. Tổng
hợp các thuốc thoa được sử dụng hiện tại trong điều trị vảy nến được thể hiện trong
hình 1.2.

.


.

12

THUỐC THOA

Ức chế Calcineurin:
Tacrolimus

Đồng vận Vitamin D3:
Calcitriol
Calcipotriol
Các chất tiêu sừng:
Salicylic Acid
Ure

Hình 1.2. Các loại thuốc thoa ở vảy nến 29.
Bảng 1.4. Tên, cơ chế, tác dụng phụ các loại thuốc thoa trong vảy nến 29
Cơ chế

Thuốc
Dẫn xuất vitamin D

Tác dụng phụ

Cản trở gen gây viêm, Gây kích ứng, thường kết
tăng sừng và tăng sinh hợp với corticoid
biểu mô.
Ức chế cytokine tiền viêm Dùng thời gian dài gây teo

Corticosteroids

thông qua ức chế phiên da, ức chế trục hạ đồi-yênmã.

thượng thận

Rối loạn chức năng ti thể, Kích ứng và đổi màu da

Dianthrol

làm giảm sự tăng sinh tế
bào thượng bì.
Thay thế sự phiên mã gen Tróc vảy, đỏ, ngứa, bỏng

Retinoids

bằng cách gắn với thụ thể da
alpha và beta retinoic trên
màng tế bào sừng.

.


.

13

Ức chế sự tổng hợp các Dễ dung nạp, ít kích ứng

Tacrolimus

chất trung gian gây viêm
và

hoạt

động

của

calcineurin phosphatase.
Các chất tiêu sừng

Làm tróc lớp sừng.

Kích ứng và châm chích

1.1.6.2. Thuốc uống
❖ Acitretin là một loại axit đã được sử dụng từ những năm 1970. Đây là dẫn xuất
của vitamin A và không ức chế hệ miễn dịch. Không được sử dụng trong thai
kì.
❖ Methotrexate là chất ức chế purines và pyrimidines trong sự tổng hợp DNA.
Đây là loại thuốc uống lâu đời và chi phí thấp để điều trị vảy nến nhẹ và trung
bình. Hoạt tính kháng viêm của methotrexate do sự chuyển hóa thành dẫn xuất
polyglutamate làm gia tăng nồng độ adenosine là một chất kháng viêm.
Methotrexate làm giảm sự phì đại của tế bào biểu mô và gia tăng quá trình chết
theo chu trình của lympho T. Ngồi ra thuốc còn hoạt động như một chất chống
tăng sinh và ức chế hệ miễn dịch. Bổ sung folic thường được khuyến cáo để
giảm tác dụng phụ của thuốc. Methotrexate có thể gây ngộ độc gan nếu dùng
lâu dài, tương tác với nhiều loại thuốc khác như kháng sinh và salicylate. Vì vậy
cần phải theo dõi cẩn thận khi sử dụng thuốc này.

❖ Cyclosporine là một chất ức chế calcineurin được dùng để điều trị vảy nến trung
bình và nặng do sự giảm tổng hợp IL-2. Ngoài ra thuốc cũng giúp giảm nồng
độ gamma interferon. Tác dụng phụ thường gặp gồm tăng huyết áp, nôn, buồn
nôn, đau đầu. Thời gian khởi phát tác dụng nhanh.
❖ Apremilast ức chế phosphodiesterase-4 (PDE-4) dẫn đến giảm sự tổng hợp các
cytokine tiền viêm và giảm độ dày lớp biểu mơ. Thuốc khá an tồn, tác dụng
phụ thường gặp như đau đầu, nơn và buồn nơn, có thể gây giảm cân nếu sử dụng
lâu dài. Apremilast thường được sử dụng cho vảy nến móng và vảy nến da đầu.
❖ Ester của axit fumaric được tìm ra từ 1959 do sự kết hợp giữa dimethyl fumarate
và monoethyl fumarate. Thuốc có hoạt tính kháng viêm, chống oxy hóa, chống

.


.

14

tăng sinh, khá an toàn và hiệu quả. Tác dụng phụ thường gặp nhất là về tiêu hóa,
ngồi ra có thể gặp tình trạng giảm bạch cầu hạt. Những tác dụng phụ khác ít
gặp hơn như phù chi dưới, đau đầu, mệt mỏi, ngứa.
❖ Mycophenolate mofetil là một tiền thuốc sau đó chuyển hóa thành axit
mycophenolic là chất ức chế tổng hợp purine trong sự hình thành lympho B và
T. Nhiều nghiên cứu cho thấy Mycophenolate mofetil có hiệu quả hơn
methotrexate và cyclosporine trong điều trị vảy nến. Tác dụng phụ thường gặp
gồm tiêu chảy, nôn và buồn nôn, bất thường về máu. Khơng được sử dụng thuốc
trong thai kì. Mycophenolate mofetil tương tác khá nhiều loại thuốc như
NSAIDs, kháng sinh, ức chế thymidine kinase.
1.1.6.3. Liệu pháp sinh học
Bảng 1.5. Các thuốc sinh học trong điều trị vảy nến 29

Loại

Thuốc

Ức chế TNF-α

Etanercept

Mô tả
Điều trị vảy nến mảng
Chống chỉ định suy tim

Ức chế TNF-α

Adalimumab

Điều trị vảy nến mảng,
khớp, móng.

Ức chế TNF-α

Infliximab

Điều trị vảy nến mảng và
viêm khớp vảy nến. Nguy
cơ nhiễm trùng và ác tính.

Ức chế TNF-α

Certolizumab pegol

Điều trị vảy nến mảng và
viêm khớp vảy nến trung
bình tới nặng.

Ức chế IL-17

Secukinumab

Điều trị vảy nến da đầu
nặng và viêm khớp vảy
nến.

Ức chế IL-17

Ixekizumab

Điều trị vảy nến mảng và
viêm khớp vảy nến.

Ức chế IL-17

Brodalumab

.

Điều trị vảy nến mảng.


.

15

Ức chế IL-12/IL-23

Ustekinumab

Điều trị viêm khớp vảy
nến và vảy nến mảng.
Liều phụ thuộc cân nặng.

Ức chế chọn lọc IL-23

Guselkumab

Điều trị vảy nến ở người
lớn.

1.1.6.4. Liệu pháp ánh sáng
Liệu pháp ánh sáng là việc phơi bày da với bức xạ UV giúp giảm sang thương và
ngứa ở da. Những bức xạ này có bước sóng từ 100 – 400 nm và khoảng hoạt động từ
290 – 400 nm. Tuy nhiên liệu pháp ánh sáng không chữa bệnh mà chỉ giảm triệu
chứng bệnh. Nó gây ức chế hệ miễn dịch ở da, giảm sự tăng sinh tế bào và sự biểu
hiện của các cytokine. Cần khoảng ba đến năm buổi điều trị một tuần trong vòng hai
đến ba tháng. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp ánh sáng có nguy cơ ung thư da. Bức xạ
sử dụng gồm UVA, UVB, UVA1 trong đó UVA thường được kết hợp với psoralen
để tăng đáp ứng điều trị. UVB bước sóng ngắn hơn nên khơng xâm nhập được các
mô sâu hơn.
1.2. Interleukin-31
1.2.1. Đại cương

Interleukin-31 thuộc họ cytokine gp130/IL-6 bao gồm IL-6, viral IL-6, IL-11, IL27 30, yếu tố ức chế bệnh bạch cầu (LIF), oncostatin M (OSM), CNTF, cardiotrophin1 (CT-1), cytokine giống như cardiotrophin (CLC), yếu tố kích thích tế bào B-3 (BSF3) và neuropoietin (NP)

31-34

. IL-31 chỉ có thụ thể tương tự gp130 trong khi tất cả

cytokine họ IL-6 đều có chuỗi glycoprotein 130 (gp130) trong phức hợp thụ thể 35,36.
IL-31 được tiết ra phần lớn bởi tế bào Th2 CD4+ hoạt hóa, dẫn truyền thông qua phức
hợp thụ thể 2 dimer gồm: IL-31RA và OSMRβ 31. IL-31gắn với thụ thể sẽ kích hoạt
các con đường Jak/STAT, PI3K/AKT và MAPK. IL-31 có vai trị trong các chức
năng sinh lý cơ bản như tăng trưởng tế bào thần kinh, chuyển hóa xương, điều hịa
chức năng tim mạch và miễn dịch 36.

.


.

16

1.2.2. Cấu tạo interleukin-31 và thụ thể
Gen mã hóa cho IL-31 ở người nằm trên đoạn nhiễm sắc thể 12q24.31. IL-31
DNA cấu tạo bởi một chuỗi phiên mã gồm có 164 amino acid (aa), mã hóa cho ra
chuỗi polypeptide gồm 141 aa chứa 4 cấu trúc chuỗi xoắn α 31. Dựa trên chiều dài
nói chung và cấu trúc bậc hai, IL-31 được xếp vào nhóm cytokine chuỗi ngắn

31,37

.

IL-31 được tiết ra chủ yếu bởi tế bào Th2 CD4+ hoạt hóa trong bệnh viêm da cơ địa.
Tuy nhiên, một nồng độ thấp IL-31 cũng được tìm thấy trong tế bào Th1. Các nguồn
khác có chứa IL-31 gồm tế bào CD8+, đơn bào hoặc đại thực bào, tế bào mast, bạch
cầu ưa a xít và bạch cầu ưa kiềm, thượng bì, tế bào tua gai, và nguyên bào sợi 38-40.
Sự sản xuất IL-31 từ nguồn tế bào phụ thuộc IL-4 (chất đóng vai trị quan trọng
trong phân hóa và duy trì hoạt động Th2). Các tác dộng vật lý và vi sinh như bức xạ
UVB, H2O2, peptide kháng khuẩn cũng làm gia tăng IL-3141-44.
IL-31 RA làm trung gian tín hiệu của IL-31 khi kết hợp với OSMRb để hình thành
phức hợp thụ thể chức năng 31. Phức hợp thụ thể này biểu hiện ở nhiều tế bào biểu
mô và tế bào miễn dịch. Các thí nghiệm hóa sinh miễn dịch cho thấy IL-31 gắn chủ
yếu với IL-31RA, không phải OSMR trong phức hợp thụ thể. Tuy nhiên khi kết hợp,
OSMR lại gia tăng ái tính của IL-31RA với IL-31 45.
Thụ thể IL-31RA thuộc nhóm thụ thể cytokine loại 1, nhóm gp130, có 28% các
amino acid giống với thành phần thụ thể gp130 của các cytokine khác trong nhóm,
nhưng thiếu vực Ig hiện diện ở đầu tận N 31,35,46. Gen mã hóa cho IL-31RA nằm trên
nhiễm sắc thể 5q11, chỉ 24 kb xuôi dịng của gp130 35,46. Cho tới nay thụ thể IL-31
có rất nhiều dạng đồng phân: GPL560, GPL610, GPL626, GPL745, CRL3, GLM-R,
IL-31RAv1-v4 31,35,46. Trong đó, GPL560 có 560 aa, GPL610 có 610 aa, GPL626 có
626 aa, GPL745 có 745 aa, CRL-3 có 509 aa, IL-31RAv1 có 649 aa, v2 có 324 aa,
v3 có 764 aa, v4 có 662 aa

35,46,47

. Thụ thể này có thể tìm thấy ở da, não, phổi, khí

quản, cơ vân, tinh hoàn, buồng trứng, tuyến tiền liệt, lách, tuyến ức, tủy xương, bạch
cầu 31,35.
OSMR không chỉ là một phần của thụ thể IL-31 mà còn cùng với gp130 cấu thành
nên phức hợp thụ thể OSM. Sự mất điều chỉnh của phức hợp này dẫn tới nhiều loại

.