Khảo sát nồng độ interleukin 10 huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân pemphigus thông thường và pemphigus lá

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG NGỌC KHẢI HỒN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ PEMPHIGUS LÁ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG NGỌC KHẢI HỒN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ PEMPHIGUS LÁ

CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. LÝ THỊ MỸ NHUNG

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ......................................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ................................................................. v
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................................. vii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................ 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS ......................................................... 4
1.1.1 Đại cương............................................................................................................. 4
1.1.2 Đặc điểm bệnh lý bóng nước pemphigus ............................................................ 5
1.2 TỔNG QUAN VỀ INTERLEUKIN-10 ................................................................ 25
1.2.1 Nguồn gốc của Interleukin-10 ........................................................................... 25
1.2.2 Vai trò của Interleukin-10 ................................................................................. 26
1.2.3 Vai trò Interleukin-10 trong bệnh lý pemphigus .............................................. 30
1.2.4 Các bệnh lý ảnh hưởng đến nồng độ Interleukin-10......................................... 32
1.3 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH VÀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS THÔNG
THƯỜNG, PEMPHIGUS LÁ. .................................................................................... 33
1.3.1 Nghiên cứu của Kailash C. Bhol và cộng sự ................................................... 33
1.3.2 Nghiên cứu của Abhigyan Satyam và cộng sự ................................................. 33
1.3.3 Nghiên cứu của Sang Hee Lee và cộng sự ....................................................... 34

.


.

ii

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................... 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 35
2.2.1 Dân số mục tiêu ................................................................................................. 35
2.2.2 Dân số chọn mẫu ............................................................................................... 35
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu............................................................................................. 35
2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào .......................................................................................... 35
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................... 37
2.5 Biến số nghiên cứu ................................................................................................ 37
2.6 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................ 40
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu .................................................................................... 40
2.6.2 Các bước thu thập số liệu .................................................................................. 40
2.7 Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................... 41
2.7.1 Xử lý số liệu ....................................................................................................... 41
2.7.2 Phân tích số liệu ................................................................................................. 41
2.8 Kỹ thuật định lượng IL-10..................................................................................... 42
2.8.1 Nguyên lý xét nghiệm........................................................................................ 42
2.8.2 Thành phần bộ kit .............................................................................................. 43
2.8.3 Chuẩn bị đường chuẩn ....................................................................................... 43
2.8.4 Quá trình được thực hiện ................................................................................... 44
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................... 45
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .............................................................................................. 46
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................... 47
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 47
3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng chung của nhóm bệnh và nhóm chứng..... 47

.


.

iii

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân PV, PF ............................................. 49
3.2 Đặc điểm nồng độ IL-10 của đối tượng nghiên cứu ............................................. 54
3.2.1 Định lượng nồng độ IL-10 huyết thanh và so sánh ở nhóm bệnh và nhóm
chứng ........................................................................................................................... 54

3.2.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết thanh và so sánh ở các nhóm đối tượng...... 55
3.3 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh với các yếu tố lâm sàng ......... 56
3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và tuổi khởi phát bệnh, thời
gian mắc bệnh ............................................................................................................. 56
3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI .................... 56
3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm ABSIS .................. 59
3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và tiền sử điều trị ............... 59
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.............................................................................................. 60
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ........................................ 60
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ................ 60
4.1.2 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh....................................................................... 61
4.1.3 Đặc điểm về tiền sử tái phát .............................................................................. 62
4.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ....................................................................... 62
4.1.5 Đặc điểm về tiền sử gia đình ............................................................................. 63
4.1.6 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng .................................................................... 63
4.1.7 Đặc điểm về yếu tố khởi phát ............................................................................ 64
4.1.8 Đặc điểm về tiền sử điều trị............................................................................... 64
4.1.9 Đặc điểm về điểm PDAI.................................................................................... 65
4.1.10 Đặc điểm về thang điểm ABSIS ..................................................................... 66
4.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết thanh và so sánh ở nhóm bệnh và nhóm chứng
...................................................................................................................................... 66
4.3 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh với các yếu tố lâm sàng ......... 68

.


.

iv

4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và tuổi khởi phát bệnh, thời
gian mắc bệnh ............................................................................................................. 68
4.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI tổng cộng ... 68
4.3.3 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI sang thương da
hoạt động/sang thương vết tích .................................................................................. 69
4.3.4 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và phân độ theo thang điểm
PDAI ........................................................................................................................... 69
4.3.5 Tương quan giữa nồng độ IL-10 và điểm ABSIS ............................................. 70
4.3.6 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và tiền sử điều trị...................... 70
4.3.7 Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 71
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN.............................................................................................. 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 74
PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ................................................................ 75
PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ
CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ............................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 877

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Tên đầy đủ

Tên viết tắt
ABSIS

BP

Diễn giải

Autoimmune Bullous Skin Disorder

Độ nặng của bệnh lý bóng

Intensity Score

nước tự miễn trên da

Bullous pemphigoid

Bệnh bóng nước dạng
pemphigus

CS

Corticosteroid

Dsg

Desmoglein

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent
assay

IFN

Interferon

Ig

Immunoglobulin

IL

Interleukin

MHC

Major Histocompatibility Complex

Phức hợp hịa hợp mơ chủ yếu

NK

Natural killer

Tế bào giết tự nhiên

PDAI

Pemphigus Disease Area Index

Chỉ số vùng bệnh pemphigus

PE

Pemphigus erythematous

Pemphigus đỏ da

PF

Pemphigus foliaceus

Pemphigus lá

PNP

Paraneoplastic pemphigus

Pemphigus cận tân sinh

PS

Pemphigus seborrheic

Pemphigus bã

PV

Pemphigus vulgaris

Pemphigus thông thường

P.Veg

Pemphigus vegetans

Pemphigus sùi

TPMT

Thiopurin methyltransferase

TNF-α

Tumor necrosis factor α

.

Yếu tố hoại tử bướu α


.

vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
BLBNTM

Bệnh lý bóng nước tự miễn

GPB

Giải phẫu bệnh

KT

Kháng thể

MDHQGT

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

MDHQTT

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UCMD

Ức chế miễn dịch

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu thượng bì .......................................................................... 7
Hình 1.2 Siêu cấu trúc desmosome ............................................................................... 9
Hình 1.3 Cơ chế hình thành sang thương trong bệnh lý pemphigus lá và pemphigus
thơng thường. ............................................................................................................... 12
Hình 1.4 Sang thương bóng nước trên da và vết trợt niêm mạc trong bệnh pemphigus
thơng thường. ............................................................................................................... 13
Hình 1.5 Sang thương bệnh lý pemphigus lá .............................................................. 14
Hình 1.6 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus thơng thường
...................................................................................................................................... 15
Hình 1.7 Hình ảnh mơ bệnh học bệnh pemphigus thơng thường. .............................. 16
Hình 1.8 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus lá .................. 16
Hình 1.9 Hình ảnh mơ bệnh học pemphigus lá. .......................................................... 17
Hình 1.10 Vai trị của Interleukin-10 .......................................................................... 29
Hình 1.11 Vai trị của Interleukin-10 trong bệnh lý pemphigus vulgaris................... 31

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đánh giá độ hoạt động của bệnh pemphigus theo thang điểm PDAI ......... 18
Bảng 1.2 Đánh giá độ nặng của bệnh pemphigus theo thang điểm ABSIS .............. 21
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ................................................................................ 37

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi.......................................................................................... 47
Bảng 3.2 Phân bố theo tiền sử số lần tái phát ............................................................. 49
Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử gia đình ....................................................................... 50
Bảng 3.4 Phân bố theo yếu tố khởi phát...................................................................... 52
Bảng 3.5 Phân bố theo điểm ABSIS ........................................................................... 53
Bảng 3.6 Phân bố theo nồng độ IL-10 huyết thanh (pg/ml) ....................................... 54
Bảng 3.7 Mối liên quan về nồng độ IL-10 huyết thanh giữa nhóm bệnh, thể lâm sàng
và nhóm chứng............................................................................................................. 54
Bảng 3.8 Mối liên quan về nồng độ IL-10 huyết thanh ở các nhóm phân độ theo
thang điểm PDAI ......................................................................................................... 55
Bảng 3.9 Mối liên quan về nồng độ IL-10 huyết thanh ở các nhóm phân loại khác . 55
Bảng 3.10 Đặc điểm về tuổi ở các nghiên cứu............................................................ 61
Bảng 3.11 Đặc điểm về điểm PDAI ở các nghiên cứu ............................................... 65
Bảng 3.12 Đặc điểm về nồng độ IL-10 huyết thanh ở các nghiên cứu ...................... 67

.


.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ..................................................................................... 48
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính ở các thể lâm sàng ....................................................... 48
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh ............................................................ 49
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh............................................................. 50
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng.......................................................... 51
Biểu đồ 3.6 Phân bố theo yếu tố khởi phát ................................................................. 51
Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tiền sử điều trị .................................................................... 52

Biểu đồ 3.8 Phân bố theo phân độ điểm PDAI ........................................................... 53
Biểu đồ 3.9 So sánh nồng độ IL-10 huyết thanh ở các nhóm đối tượng .................... 55
Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI ............... 57
Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI sang
thương da hoạt động .................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm PDAI sang
thương vết tích ............................................................................................................. 58
Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa nồng độ IL-10 huyết thanh và điểm ABSIS ............. 59

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigus là một nhóm bệnh bóng nước tự miễn với sang thương đặc trưng
là những bóng nước ở da và niêm mạc, hình thành do hiện tượng tiêu gai. Trong đó,
pemphigus thơng thường (pemphigus vulgaris – PV) và pemphigus lá (pemphigus
foliaceus – PF) là các thể lâm sàng hay gặp nhất. Tần suất mắc bệnh trên thế giới
dao động từ 0,76 – 5 ca mắc mới/100.000 người mỗi năm 1. Tại Bệnh viện Da Liễu
Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ bệnh nhân pemphigus thông thường chiếm khoảng
6% số bệnh nhân điều trị nội trú. Đây là một trong những nhóm bệnh da có tiên
lượng rất nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống người bệnh, đặc
biệt ở các đối tượng người già, phụ nữ và bệnh nhân có tổn thương niêm mạc 2,3.
Sinh bệnh học của bệnh pemphigus vẫn chưa được biết rõ hoàn toàn. Trong
những năm gần đây, vai trò của tự kháng thể ngày càng được nghiên cứu và cho thấy
có nhiều tác động đến cơ chế bệnh sinh của bệnh. Với mong muốn tìm thấy mối liên
quan giữa các yếu tố miễn dịch và cơ chế bệnh sinh, việc nghiên cứu về vai trò của

các cytokine miễn dịch cũng ngày càng được quan tâm nhằm tạo nên cơ sở dữ liệu
giúp các nhà lâm sàng tìm ra được các phương pháp điều trị tối ưu hơn cho nhóm
bệnh lý pemphigus nói chung. Trong các cơ chế bệnh sinh bệnh lý pemphigus đã
được y văn đề cập, interleukin-10 là một cytokine có vai trị quan trọng trong giai
đoạn biệt hóa tế bào lympho B trở thành tế bào plasma và tạo ra nhiều kháng thể
IgG4, yếu tố chính tạo nên các sang thương bóng nước4. Interleukin-10 được tổng
hợp chủ yếu từ tế bào Th2, đóng vai trị điều hịa miễn dịch và ảnh hưởng đến cơ chế
bệnh sinh của nhiều bệnh lý dị ứng, miễn dịch trong da liễu. Đối với hệ thống miễn
dịch, dù nồng độ IL-10 tăng hay giảm đều gây ra ảnh hưởng ít nhiều. IL-10 được
biết đến với khả năng ức chế các hoạt động miễn dịch, nên khi vắng mặt IL-10 thì
khả năng tiêu diệt mầm bệnh của các tế bào miễn dịch sẽ hoạt động mạnh. Tuy nhiên,

.


.

2

trong điều kiện thiếu hụt loại cytokine này sẽ làm các tế bào miễn dịch có thể khơng
kiểm sốt được cường độ hoạt động và kết quả là tạo nên các bệnh lý tự miễn gây
bất lợi cho cơ thể5. Do đó, có thể nói IL-10 đóng vai trị rất quan trọng trong việc
điều hòa các phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch quá mức. Trong hai thập kỷ qua,
trên tồn thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra mối liên quan
giữa nồng độ Interleukin-10 huyết thanh với sinh bệnh học và độ nặng của bệnh
pemphigus thông thường, pemphigus lá. Bên cạnh các nghiên cứu cho thấy nồng độ
interleukin-10 huyết thanh tăng cao ở nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng, và tương
quan chặt chẽ với độ nặng của hai thể bệnh pemphigus này6,7, tuy nhiên cũng có
những nghiên cứu cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cytokine
này của nhóm bệnh nhân8.

Tại Việt Nam, bệnh pemphigus thơng thường và pemphigus lá cũng đã được
nghiên cứu nhiều, nhưng chủ yếu là các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và
vai trò của tự kháng thể kháng desmoglein. Những nghiên cứu nhằm xác định mối
liên giữa bệnh lý pemphigus với các cytokine miễn dịch vẫn cịn hạn chế, trong đó
nghiên cứu về interleukin-10 vẫn chưa được thực hiện. Chính vì những lý do trên,
chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu: “Khảo sát nồng độ interleukin-10
huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân pemphigus thông thường và
pemphigus lá”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát nồng độ interleukin-10 trong huyết thanh với các yếu tố liên quan
của bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus lá đến khám và điều trị tại Bệnh
viện Da Liễu TPHCM
Mục tiêu cụ thể:
1. Định lượng nồng độ interleukin-10 trong huyết thanh của bệnh nhân
pemphigus thơng thường, pemphigus lá và so sánh với nhóm người bình thường.
2. Mơ tả một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân pemphigus thông
thường, pemphigus lá đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM.
3. Mô tả mối liên quan giữa nồng độ interleukin-10 trong huyết thanh của
bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus lá và các yếu tố liên quan trên lâm
sàng, độ nặng của bệnh.

.


.

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS
1.1.1 Đại cương
Bệnh lý bóng nước (bullous diseases) là bệnh lý có tổn thương cơ bản là bóng
nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện lần đầu tiên ở Châu Âu vào thế kỷ
XVI. Nhóm bệnh này có thể là nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc
phải do rối loạn quá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona. Các
tổn thương bóng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm da tiếp
xúc kích ứng9.
Bệnh lý bóng nước tự miễn (BLBNTM) là một nhóm bệnh da có biểu hiện
lâm sàng là bóng nước trên da có hoặc khơng kèm tổn thương niêm mạc, là bệnh
mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn. Người bệnh xuất hiện những tự
kháng thể (KT) chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc10. Nhóm
BLBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus, là một nhóm các bệnh tự miễn
mãn tính được đặc trưng bởi sự hiện diện của các kháng thể chống lại các protein
kết dính desmosome, gây nên hiện tượng tiêu gai tại thượng bì của da và niêm mạc,
được Wichmann xác định và đặt tên năm 179111.
Lịch sử phát triển các thể lâm sàng: Robert Willan đề cập lần đầu tiên về
pemphigus thông thường (PV) vào năm 1808. Sau đó Hebra bổ sung vào năm 1860.
Năm 1844, Alphe’e Cazanave mô tả pemphigus lá (pemphigus foliaceus – PF). Năm
1876, Isodor Neumann đã giới thiệu về pemphigus sùi (pemphigus vegetans –

P.Veg). Năm 1926, Senear và Usher mô tả 2 trường hợp bệnh mà sau này được đặt
tên là pemphigus thể đỏ da (pemphigus erythematous – PE) hay pemphigus bã
(pemphigus seborrheic PS). Năm 1940, Vieira ở São Paolo giới thiệu hình thái
Brazilian pemphigus. Năm 1975, Jablonska đưa ra khái niệm pemphigus dạng herpes

.


.

5

(pemphigus herpetiformis – PH). Tagami (1983) và Wallach (1993) đã nêu dạng
pemphigus mà kháng thể (KT) là IgA. Gần đây nhất, năm 1990 Anhalt mơ tả bệnh
pemphigus có liên quan đến những bệnh tăng sinh ác tính với kháng nguyên khác
với các kháng nguyên dạng pemphigus trước đây và đặt tên là pemphigus thể cận
tân sinh (paraneoplastic pemphigus – PNP)10,11.
Phân loại dựa theo thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mơ bệnh học và vị trí tổn
thương (đang được áp dụng phổ biến trên lâm sàng hiện nay), bệnh được chia nhóm
như sau:
Phân loại theo “Dermatology”1:
-

Pemphigus vulgaris:
+ Pemphigus vulgaris (PV) – pemphigus thông thường
+ Pemphigus vegetans (PVeg) – pemphigus sùi

-

Pemphigus foliaceus:

+ Pemphigus foliaceus (PF) – pemphigus lá
+ Pemphigus erythematous (PE) – pemphigus thể đỏ da
+ Fogo Selvagem – pemphigus thành dịch

-

Drug – Induced pemphigus – pemphigus do thuốc

-

Paraneoplastic pemphigus (PNP) – pemphigus cận tân sinh.

-

Herpetiform pemphigus – pemphigus dạng herpes

- IgA pemphigus.
1.1.2 Đặc điểm bệnh lý bóng nước pemphigus
3.1.1.1.

1.1.2.1 Dịch tễ
PV và PF chiếm khoảng 90-95% các trường hợp pemphigus được chẩn đoán.

Tỷ lệ mắc pemphigus thấp nhưng khác nhau ở các nơi trên thế giới, dao động từ 0,76
– 5 ca mắc mới/100.000 người mỗi năm1.

.


.

6

Phân bố: bệnh phân bố ở mọi nơi trên thế giới, PV là phổ biến nhất ở mọi
chủng tộc. Tuy nhiên có một số khác biệt về địa lý và chủng tộc nên tỷ lệ của các
thể lâm sàng khác nhau, do đó PV phổ biến hơn ở châu Âu, Mỹ và Ấn Độ trong khi
PF phổ biến hơn ở Brazil và châu Phi. Dữ liệu gần đây từ Vương quốc Anh cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh PV có thể đang tăng lên, tuy nhiên nguyên nhân của xu hướng này
vẫn chưa được làm rõ11,12.
Tuổi: PV và PF có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường thấy trong khoảng
40 – 60 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, có sự khác biệt ở các quốc gia khác nhau.
Ở Iran, Bắc Ấn Độ và Pakistan, bệnh nhân mắc bệnh PV có tuổi khởi phát bệnh
tương đối thấp (trung bình khoảng 40 tuổi). Cịn ở Tunisia, phụ nữ trẻ có xu hướng
bị ảnh hưởng nhiều hơn12.
Giới tính: bệnh ảnh hưởng đến nam giới và phụ nữ với tỉ lệ như nhau mặc dù
một số nghiên cứu đã gợi ý rằng phụ nữ có ưu thế hơn1.
Chủng tộc: các đặc điểm di truyền có thể đóng vai trị quan trọng trong bệnh
sinh, PV đã được báo cáo xuất hiện ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng phổ biến hơn
ở những người Do Thái Ashkenazi, Địa Trung Hải, Iran và Ấn Độ13.
Bệnh liên quan: PV và PF có liên quan đến nhiều bệnh tự miễn khác, đặc biệt
là bệnh tuyến giáp và viêm khớp dạng thấp. Gần đây, mối liên quan giữa PV và bệnh
tuyến giáp, bệnh viêm khớp dạng thấp và đái tháo đường type 1 đã được đề cập1.
Ở Việt Nam, số bệnh nhân pemphigus chiếm tỉ lệ 1,35% số lượng bệnh nhân
nội trú. Theo số liệu của Bệnh viên Da Liễu TPHCM cho thấy bệnh có xu tăng trong
những năm gần đây. Tỉ lệ bệnh nhân PV chiếm 6% trên tổng số bệnh nhân nhập
viện14.

.

.

7

3.1.1.2.

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
a) Giải phẫu cấu trúc thượng bì và siêu cấu trúc desmosome.
Cấu trúc da gồm có ba tầng, tầng ngồi cùng là thượng bì (biểu bì), kế đến

là tầng bì (trung bì), và cuối cùng là tầng hạ bì (mơ dưới da). Thượng bì thường có
độ dày từ 0,4 – 1,5mm, trong đó lớp tế bào sống dày khoảng 0,05 – 0,1mm. Thành
phần chủ yếu của thượng bì là các tế bào xếp cạnh nhau dày đặc, gồm có tế bào tạo
sừng (keratinocyte), tế bào hắc tố (melanocyte), tế bào Langerhans, tế bào Merkel.
Thượng bì gồm có 4 lớp, thứ tự từ dưới lên là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng1.

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu thượng bì
Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general
medicine McGraw-Hill, pp. 6” 15
Các tế bào thượng bì dù là ở lớp nào cũng sẽ liên kết với nhau bằng các cầu
nối liên bào hoặc bán cầu nối liên bào. Những liên kết này giúp các tế bào liên kết
với nhau và liên kết với màng đáy một cách vững chắc, cung cấp cho da khả năng
bảo vệ chống lại ảnh hưởng cơ học, vật lý hoặc sinh học. Thành phần chính gồm

.


.

8

protein họ cadherins (desmoglein, desmocollin), họ plakins (desmoplakin,
envoplakin, periplakin), họ armadillo (plakoglobin, plakophilin). Bán cầu nối liên
bào (hemidesmosome) gồm đồng dạng plakin, intergrins và protein collagen xuyên
màng, một nửa giống cầu nối liên bào. Bán cầu nối liên bào là thành phần quan trọng
trong thượng bì, đó là một cấu trúc của khung tế bào đáy để nối lớp đáy với màng
đáy1.
Desmosome là cấu trúc bề mặt tế bào phụ thuộc canxi do bó sợi keratin từ
trong tế bào chạy ra liên kết với phần xuyên màng và gắn vào tế bào tạo sừng kế
bên. Protein desmoglein có 4 loại, desmoglein 1, 2, 3, 4. Desmoglein 1 có vai trị
trong bệnh học của rối loạn nhiễm trùng trong chốc bóng nước và hội chứng tróc da
do tụ cầu, bệnh vảy cá di truyền liên hệ với hội chứng Netherton. Tìm thấy tự kháng
thể của desmoglein 1 trong bệnh pemphigus lá, pemphigus thơng thường.
Desmoglein 2 có vai trị trong bệnh lý tim mạch ở người do di truyền nhiễm sắc thể
trội bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp. Sự thiếu hụt của desmoglein 2 không
cần thiết cho liên kết thượng bì. Desmoglein 3 gặp trong bệnh học tự kháng thể của
PV ở niêm mạc và da, pemphigus cận tân sinh. Desmogletin 4 gặp trong đột biến di
truyền nhiễm sắc thể lặn của chứng ít lơng, tóc và bệnh tóc kết hạt1.
Cấu trúc và chức năng của những protein liên kết chia ra làm 3 nhóm chính
là cadherins, armadillo và plakins. Cadherin là protein xun màng, có đầu tận amino
ngồi tế bào tương tác để tạo thành liên kết xuyên bề mặt giữa các tế bào. Từ màng
sinh chất tế bào mảng dày 10 – 20nm bên ngồi gồm đi tương bào cadherin,
plakoglobin, vùng đầu tận amino của desmoplakin và plakophilin, mảng dày 40 – 50
nm ở trong gồm đầu tận carboxyl của desmoplakin với sợi keratin trung gian1.

.


.

9

Hình 1.2 Siêu cấu trúc desmosome
Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general
medicine McGraw-Hill, pp. 234” 15
b) Sinh bệnh học bệnh lý pemphigus
Sự phát triển của kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử cũng như các
tiến bộ trong kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch đã cho phép các nhà nghiên cứu lâm
sàng xác định hình thái và sinh lý miễn dịch của bệnh. Vào năm 1964, Ernst Beutner
và Robert Jordon chỉ ra rằng các kháng thể trong máu có tham gia chống lại sự liên
kết giữa các tế bào sừng ở mô da và niêm mạc trên những bệnh nhân mắc bệnh
pemphigus. Điều này đã tạo ra tiền đề cho việc mở rộng những nghiên cứu về sự ảnh
hưởng của các tự kháng thể huyết thanh trong các BLBNTM15.
Cho đến nay, cơ chế chính của bệnh lý pemphigus được nhắc đến nhiều nhất
vẫn là hiện tượng phá hủy các liên kết giữa các tế bào sừng, với tác nhân là các tự
kháng thể lưu hành trong huyết thanh15. Trong nhóm bệnh lý pemphigus, tùy từng
thể lâm sàng mà tự kháng thể tham gia tấn công vào lớp thượng bì có thể là IgG hoặc
IgA1.

.


.

10

Đối với PV và PF, IgG huyết thanh bệnh nhân đóng vai trị bệnh sinh chính,
thơng qua việc các tự kháng thể IgG chống lại các kháng nguyên là các desmoglein,
glycoprotein xuyên màng của siêu cấu trúc desmosome. Desmoglein tham gia cấu
tạo nên siêu cấu trúc desmosome, là thành phần giúp ổn định tế bào sừng, hạn chế

tác động từ các sang chấn 16,17.
Các tự kháng thể pemphigus được tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân
gây mất kết dính giữa các tế bào sừng và hình thành sang thương bóng nước thơng
qua việc phá vỡ cấu trúc desmosome. Trẻ sơ sinh có mẹ bị PV có thể mắc bệnh
thống qua do IgG của mẹ truyền qua nhau thai. Khi kháng thể của mẹ bị thoái biến,
bệnh sẽ thuyên giảm. Điều này càng chứng minh rõ vai trò của IgG trong việc gây
ra hiện tượng tiêu gai tại vùng thượng bì18.
Kháng ngun của PF là desmoglein 1, trong khi đó của PV là cả desmoglein
1 (Dsg1) và desmoglein 3 (Dsg3). Dsg3 là một protein 130 kDa, có cấu trúc tương
tự axit amin trong desmoglein 1 (giống nhau 64%), là một protein có trọng lượng
160 kDa19.
Thuyết bù trừ Desmoglein
Trong da, Dsg1 được tìm thấy ở khắp lớp biểu bì, nhưng tập trung nhiều hơn
ở phần nông trên bề mặt. Trong khi Dsg3 chiếm một phần nhỏ nằm ở phần dưới của
biểu bì, chủ yếu ở lớp đáy. Ngược lại với da, Dsg1 và Dsg3 được biểu hiện trên khắp
lớp thượng bì của niêm mạc, nhưng Dsg1 ở mức độ thấp hơn nhiều so với Dsg3 15.
Tất cả bệnh nhân PV đều có kháng thể kháng Dsg3, và một số bệnh nhân này cũng
có kháng thể kháng Dsg120 . Trên cơ sở đấy, việc hình thành nên sang thương trong
bệnh lý PV và PF được giải thích như sau:
- Đối với PF: huyết thanh người bệnh chỉ chứa IgG kháng Dsg1 mà Dsg1
lại phân bố tập trung ở phần nông của da nên sẽ tạo sang thương bóng nước sâu. Cịn
tại niêm mạc, Dsg1 phân bố ít, chủ yếu là Dsg3 nên dù cho Dsg1 có bị mất chức

.


.

11

năng thì vẫn được Dsg3 bù trừ lại. Do đó, sẽ không tạo nên sang thương ở niêm
mạc1.
-

Đối với PV, có hai thể lâm sàng: thể niêm mạc và thể da – niêm mạc:
+ Thể niêm mạc: huyết thanh người bệnh chỉ chứa IgG kháng Dsg3,
chúng không tạo nên các bóng nước trên da vì mức phân bố cao của
Dsg1 đã bù đắp cho sự suy giảm chức năng Dsg3, dẫn đến khơng hoặc
chỉ có một số tổn thương da nhỏ khó nhận thấy. Tuy nhiên, trong niêm
mạc, Dsg1 phân bố ít, khơng thể bù đắp cho chức năng Dsg3 bị suy
giảm. Do đó, huyết thanh chỉ chứa IgG kháng Dsg3 gây ra các vết trợt
ở miệng mặc dù không tìm thấy tổn thương trên da1.
+ Thể da – niêm mạc: khi huyết thanh chứa cả IgG kháng Dsg1 và
kháng Dsg3, chúng tấn công vào chức năng của cả Dsg1 và Dsg3, dẫn
đến sự xuất hiện đồng thời của bóng nước sâu trên da và vết trợt ở niêm
mạc. Chưa rõ tại sao các việc đứt các liên kết thượng bì xuất hiện ngay
trên lớp đáy thay vì tồn bộ biểu mơ bị bong ra. Tuy nhiên, người ta
suy đốn rằng sự kết dính tế bào - tế bào ở lớp đáy và lớp gai có thể
yếu hơn ở các phần khác của biểu mơ vì có ít desmosome hơn. Ngồi
ra, có thể do các tự kháng thể xâm nhập từ lớp hạ bì, có thể tiếp cận
sớm và trực tiếp với phần dưới của biểu mô1.

.


.

12

Hình 1.3 Cơ chế hình thành sang thương trong bệnh lý pemphigus lá

và pemphigus thông thường.
Nguồn: “Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lozenro Cerroni, (2018),
Dermatology, Elsevier Saunders pp. 498”1
3.1.1.3.

1.1.2.3 Biểu hiện lâm sàng
a) Pemphigus thông thường
Giai đoạn khởi phát:
Bệnh khởi phát không tiền triệu, 50 – 70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc

miệng, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tổn thương da, có khi tới 3 – 6 tháng.
Ở niêm mạc miệng, nhiều bóng nước vỡ nhanh, để lại những vết trợt giới hạn
rõ, hình trịn hay đa cung. Bóng nước cịn thấy ở nướu, vịm khẩu cái, lan tới vòm
hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Những vị trí
niêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung,
dương vật, niệu đạo, hậu môn. Đôi khi gặp những tổn thương rỉ nước, đóng vảy ở
da đầu, rốn, nách, kẽ ngón tay, chân14.

.


.

13

Giai đoạn tồn phát:
Phát ban bóng nước tồn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau một
khởi phát khu trú ở niêm mạc14.
Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nằm rời rạc trên nền da lành không
viêm, rất dễ vỡ, để lại những mảng trợt da, rịn nước, có hình trịn hay bầu dục, bao

quanh bởi một viền vảy. Tổn thương lành sẹo chậm và đôi khi để lại dát tăng sắc
tố14.
Tổn thương phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùng
chậu, mặt, da đầu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể bị tổn
thương. Ít ngứa, thường đau, có cảm giác nóng rát14.

Hình 1.4 Sang thương bóng nước trên da(A) và vết trợt niêm mạc (B)
trong bệnh pemphigus thông thường.
Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general
medicine McGraw-Hill, pp. 912”15
Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh
bờ bóng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng bóng
nước thấy lột da thành một dải dài lan ra cả phần da lành. Dấu hiệu trên dương tính
chứng tỏ bóng nước nằm trong thượng bì. Tuy nhiên, dấu hiệu này khơng hồn tồn
đặc hiệu cho các trường hợp pemphigus14.

.


.

14

Hiện tượng Koebner có thể gặp ở những vùng chấn thương hay sẹo. Tổng
trạng sớm bị ảnh hưởng, suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục. Bệnh nhân có
thể sốt, rối loạn tiêu hóa, gầy ốm dần. Khi thương tổn lan rộng, bệnh nhân giống như
người bị bỏng nặng14.
b) Pemphigus lá
Không giống như PV, PF thường rất hiếm có tổn thương niêm mạc. Biểu hiện
lâm sàng của bệnh thường là các vết trợt đóng mài, vảy, ngứa trên nền hồng ban.

Các sang thương phân bố chủ yếu ở vùng tiết bã của cơ thể như mặt, da đầu, thân
trên, có thể lan rộng, hợp lại và tiến triển tới đỏ da tồn thân tróc vảy (chiếm > 90%
diện tích cơ thể). Sang thương ngun phát bóng nước thường khơng thấy vì chúng
ở rất nơng trong lớp thượng bì và dễ vỡ. Ở cả bệnh nhân PV và PF triệu chứng có
thể nặng hơn khi bệnh nhân tiếp xúc với tia tử ngoại15.

Hình 1.5 Sang thương bệnh lý pemphigus lá
Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine
McGraw-Hill, pp. 914”15
3.1.1.4.

1.1.2.4 Cận lâm sàng
a) Pemphigus thơng thường
Chẩn đốn tế bào học Tzanck: hiện thượng tiêu gai là hình ảnh đặc hiệu trong

tất cả các thể pemphigus14,15 .

.