Kết quả ứng dụng lưu đồ michael stover và stephen sím xác định thương tổn xương trong gãy ổ cối do chấn thương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀNG TRẦM MINH

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG
LƯU ĐỒ MICHAEL STOVER VÀ STEPHEN SIMS
XÁC ĐỊNH THƯƠNG TỔN XƯƠNG
TRONG GÃY Ổ CỐI DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀNG TRẦM MINH

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG
LƯU ĐỒ MICHAEL STOVER VÀ STEPHEN SIMS
XÁC ĐỊNH THƯƠNG TỔN XƯƠNG
TRONG GÃY Ổ CỐI DO CHẤN THƯƠNG

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Đỗ Phước Hùng, khơng có bất kì sự sao chép nào khác. Đề tài này và
nội dung báo cáo đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức và quyền lợi người tham
gia nghiên cứu này. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung
thực và khách quan, chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào khác.

Tác giả luận văn

Hàng Trầm Minh

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iv
DANH MỤC LƯU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1 Giải phẫu học ổ cối ...............................................................................................4
1.2 Thuyết hai trụ ........................................................................................................5
1.3 Hình ảnh học gãy ổ cối..........................................................................................6
1.4 Phân loại Judet và Letournel ...............................................................................11
1.5 Ứng dụng lưu đồ trong chẩn đoán.......................................................................29
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................34
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................34
2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................34
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................34
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................................34
2.5 Xác định biến số độc lập và biến số phụ thuộc ...................................................35

2.6 Cơng cụ nghiên cứu.............................................................................................38
2.7 Quy trình nghiên cứu ..........................................................................................41
2.8 Kiểm soát và xử lý sai lệch .................................................................................45
2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu ...........................................................................45
2.10 Đạo đức nghiên cứu ..........................................................................................46
Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................47
3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ...............................................................47

.


.

3.2 Tỷ lệ chẩn đốn chính xác các thương tổn trước và sau sử dụng lưu đồ Michael
Stover và Stephen Sims ....................................................................................49
3.3 Sự cải thiện thời gian sử dụng lưu đồ .................................................................56
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................59
4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ...............................................................59
4.2 Tỷ lệ chẩn đốn chính xác các thương tổn trước và sau sử dụng lưu đồ Michael
Stover và Stephen Sims cải biên ......................................................................59
4.3 Sự cải thiện thời gian trước và sau sử dụng lưu đồ .............................................67
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

App

Application

ĐHYD TP. HCM

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

CTCH – PHCN

Chấn thương Chỉnh hình - Phục hồi
Chức năng

MS&SS

Michael Stover & Stephen Sims

.

.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH
Tên tiếng Việt

Tên tiếng Anh

Dấu hiệu chim mòng biển

“Gull wing” sign

Dấu hiệu cựa gà

“ Spur “ sign

Diện vuông

Quadrilateral surface

Giọt lệ

Tear drop

Giá đỡ thần kinh ngồi

Sciatic buttress

Khuyết hông bé

Lesser sciatic notch

Khuyết hông lớn

Greater sciatic notch

Loại gãy cận vòm

Juxtatectal type

Loại gãy dưới vòm

Infratectal type

Loại gãy ngang vòm

Transtectal type

Trần ổ cối

Dome / Roof / tectum

Ứng dụng

Application

Vành chậu

Pelvic brim

Viền phía sau

Posterior rim

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các dấu hiệu ở mỗi tư thế phim chuẩn trên phim X quang cơ bản ............9
Bảng 1.2. Phân bố tần suất các loại gãy ....................................................................28
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ......................................................................................47
Bảng 3.2. Phân bố theo hệ đào tạo ............................................................................48
Bảng 3.3. Kết quả chung cuộc ..................................................................................49
Bảng 3.4. Hiệu số câu trả lời đúng khi sử dụng lưu đồ và không dùng lưu đồ ........50
Bảng 3.5. Kết quả theo loại gãy ................................................................................52
Bảng 3.6. Số câu trả lời đúng theo nhóm khi khơng dùng và sử dụng lưu đồ ..........54
Bảng 3.7. Kết quả cải thiện chẩn đoán khi sử dụng lưu đồ theo nhóm ....................55
Bảng 3.9. Thời gian trung bình cần để hồn thành phân loại 20 ca ..........................56
Bảng 3.10. Thời gian cần thiết trung bình để chẩn đốn loại gãy chính xác trước và
sau sử dụng lưu đồ ................................................................................................57
Bảng 4.1. Số câu đúng khơng dùng và có sử dụng lưu đồ ở nhóm gãy đơn giản, gãy
phối hợp qua các nghiên cứu ................................................................................62
Bảng 4.2. Tỷ lệ ba loại gãy có người tham gia trả lời sai nhiều nhất .......................64

Bảng 4.3. Thời gian nghỉ giữa hai giai đoạn .............................................................70

.


.

iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tần suất hiệu số câu đúng khi dùng lưu đồ và không dùng lưu đồ ......51

.


.

v

DANH MỤC LƯU ĐỒ
Lưu đồ 1.1. Michael Stover và Stephen Sim xây dựng trong đánh giá và phân loại
đường gãy có hệ thống ..........................................................................................32
Lưu đồ 2.1. Lưu đồ Michael Stover & Stephen Sims cải biên, chữ màu tím là chỗ
thay đổi so với nguyên bản ...................................................................................40
Lưu đồ 2.2. Tóm lược quy trình nghiên cứu .............................................................44
Lưu đồ 4.1. Lưu đồ Michael Stover & Stephen Sims cải tiến ..................................74

.

.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu ổ cối ............................................................................................4
Hình 1.2. Thuyết hai trụ ..............................................................................................5
Hình 1.3. X quang khung chậu thẳng..........................................................................7
Hình 1.4. Phim chéo chậu ...........................................................................................8
Hình 1.5. Phim chéo bịt...............................................................................................9
Hình 1.6. Gãy vách sau ổ cối ....................................................................................13
Hình 1.7. Gãy trụ sau ................................................................................................14
Hình 1.8. Gãy vách trước ổ cối .................................................................................15
Hình 1.9. Gãy trụ trước .............................................................................................16
Hình 1.10. Phân loại nhỏ hơn của gãy trụ trước .......................................................17
Hình 1.11. Gãy ngang ...............................................................................................18
Hình 1.12. Phân loại nhỏ hơn của gãy ngang ...........................................................19
Hình 1.13. Gãy trụ sau và vách sau ...........................................................................20
Hình 1.14. Gãy ngang và vách sau ổ cối ...................................................................21
Hình 1.15. Gãy trụ (vách) trước và ngang nửa trụ sau..............................................22
Hình 1.16. Dấu hiệu “ chim mịng biển”...................................................................23
Hình 1.17. Gãy chữ T ................................................................................................24
Hình 1.18. Gãy hai trụ ...............................................................................................26
Hình 1.19. Sự phân bố lực trong mối liên quan xoay trong, xoay ngồi của chỏm
xương đùi với ổ cối ...............................................................................................27
Hình 2.1. Giai đoạn 1: Người tham gia phân loại các trường hợp gãy ổ cối không
dùng lưu đồ Michael Stover & Stephen Sims ......................................................42
Hình 2.2. Giai đoạn 2: Người tham gia phân loại các trường hợp gãy ổ cối sử dụng
lưu đồ Michael Stover & Stephen Sims ...............................................................43

.


.

1

MỞ ĐẦU
Gãy ổ cối, một loại gãy xương phạm khớp, dễ dẫn đến những di chứng ảnh
hưởng suốt đời chất lượng sống của bệnh nhân.1 Ngoài nguyên nhân khách quan là
bản chất phức tạp khó có thể phục hồi vẹn tồn giải phẫu xương gãy2,3, ngun nhân
chính vẫn phải kể đến là những sai lầm trong điều trị.4,5
Những sai lầm trong điều trị thường bắt nguồn từ việc không hiểu hết thương tổn
xương gãy, do cấu trúc không gian ba chiều ổ cối.2 Ngay cả khi có chụp cắt lớp vi
tính và tái tạo dựng hình lại khớp háng thì tỷ lệ nhận diện và chẩn đốn kém chính
xác của các bác sĩ chỉnh hình vẫn chiếm tỷ lệ đáng quan ngại.6 Nhiều nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ phân loại chính xác gãy ổ cối vẫn cịn thấp ở phẫu thuật viên Chỉnh
hình.6 Có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phân loại chính xác gãy ổ cối ở nhóm người đọc
ít kinh nghiệm trên X quang thường quy chỉ 11%7 và tỷ lệ này ở phẫu thuật viên
tổng quát và nội trú năm 2 khoảng 65%.8
Nếu tình trạng chẩn đốn kém chính xác khơng được cải thiện thì con số biến
chứng/di chứng do sai lầm điều trị rất có thể tăng lên không ngừng bởi lẽ số trường
hợp gãy ổ cối ngày càng gia tăng với tổn thương ngày càng phức tạp.9 Ở thập niên
trước, tại bệnh viện Chợ Rẫy, trung bình có khoảng 120 trường hợp gãy ổ cối nhập
viện trong một năm.10 Rõ ràng, việc nhận diện tổn thương xương là một trong
những điều kiện tiên quyết mang lại tiên lượng tốt khi điều trị loại gãy này.2
Phân loại gãy ổ cối của Judet và Letournel, dựa trên phim khung chậu thẳng và
chéo chậu và chéo bịt11,12 đã giúp nâng cao hiểu biết chung về những loại gãy này.
Tuy nhiên, người đọc X quang rất có thể bối rối vì phải đọc cả ba phim nếu khơng
có cách đọc một cách hệ thống các phim này.13

Chính vì thế những nghiên cứu gần đây tập trung vào sử dụng lưu đồ hay phần
mềm hỗ trợ trong việc chẩn đoán gãy ổ cối cho kết quả khả quan.5,14 Một nghiên
cứu của Thuan V. Ly và cộng sự sử dụng lưu đồ phân loại gãy ổ cối trên ba phim X

.


.

2

quang: khung chậu thẳng, chéo chậu, chéo bịt ở nhóm đối tượng bác sĩ nội trú đã
cho thấy tỷ lệ phân loại chính xác loại gãy này tăng từ 50% lên 59%.15 Guillaume
Riouallon và cộng sự sử dụng phần mềm hỗ trợ đọc trên phim chụp cắt lớp vi tính
dựng hình xố chỏm ở nhóm đối tượng bác sĩ chun khoa và nội trú tăng tỷ lệ
chính xác từ 74% lên 89,7% và 50,1% lên 72,5% theo thứ tự.16
Tại Việt Nam chưa có phần mềm hỗ trợ, việc nhận diên tổn thương ổ cối chủ yếu
vẫn dựa trên các phim X quang qui ước. Thực tế cho thấy nếu người phân tích
khơng hiểu được phim X quang qui ước sẽ khó có thể hiểu được phim cắt lớp vi
tính ngay cả khi có tái tạo ba chiều.7 Vì vậy tìm kiếm một lưu đồ giúp nhận diện tốt
hơn thương tổn gãy ổ cối hơn trở nên cấp thiết.
Một lưu đồ được phát triển bởi Saterbak và cộng sự17 sau đó được cải biên và
giới thiệu bởi Michael Stover và Stephen Sims15 cho thấy có khả năng cải thiện
chẩn đốn15 gãy ổ cối theo phân loại Judet và Leutournel. Tuy nhiên, liệu sử dụng
lưu đồ Michael Stover và Stephen Sims cho bác sĩ chỉnh hình Việt Nam có cải thiện
khả năng chẩn đoán thương tổn xương trong gãy ổ cối do chấn thương không.

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá khả năng cải thiện chẩn đoán thương tổn xương trên phim X quang
trong gãy ổ cối do chấn thương khi bác sĩ chỉnh hình Việt Nam sử dụng lưu đồ
Michael Stover và Stephen Sims.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ chẩn đốn chính xác các thương tổn khơng dùng và có sử
dụng lưu đồ.
2. Xác định sự cải thiện về thời gian cần để thiết lập chẩn đoán tổn thương.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học ổ cối
1.1.1 Giải phẫu học ổ cối
Ổ cối nằm mặt ngoài khung chậu nơi tiếp giáp của xương mu, xương ngồi và
xương cánh chậu, ổ cối khớp với chỏm xương đùi tạo nên khớp háng. Ổ cối là cấu
trúc quan trọng của khớp háng nằm sâu trong chậu hơng, truyền tồn bộ trọng lực
của cơ thể xuống hai chân.18
Trụ sau bắt đầu từ phần xương dày chắc của khuyết hông lớn và kéo dài về phía
xa qua tâm ổ cối gồm vách sau ổ cối, ụ ngồi, gai ngồi. Trụ trước kéo dài từ mào

chậu tới củ mu và bao gồm vách trước ổ cối.18
Trần ổ cối là vùng chịu lực kéo dài từ phần xương chắc khoẻ ngay bên dưới gai
chậu trước dưới tới trụ sau. Hai trụ tạo thành giá đỡ ổ cối và gặp nhau phía bên
trong tạo thành diện vuông. Đây được xem là cấu trúc phụ quan trọng ngăn di lệch
vào trong của khớp háng.18

Hình 1.1. Giải phẫu ổ cối
Hai trụ tạo nên ổ cối, trụ trước màu xanh, trụ sau màu đỏ: a)Mặt ngoài, b)Mặt trong
“Nguồn: D. Browner Bruce, 2020”2

.


.

5

1.2 Thuyết hai trụ
Thuyết hai trụ được giới thiệu bởi Leutournel dựa trên hình ảnh X quang quy
ước. Sử dụng khái niệm này, mặt khớp ổ cối nằm giữa hai cành xương hợp thành
chữ Y ngược 2.
Trụ trước gồm củ mu, ngành trên xương mu, vách trước ổ cối, phần nửa trước
của trần và hố ổ cối, một nửa diện vuông, phần trước xương ngồi, cả hai gai chậu và
mào chậu 2.
Trụ sau gồm toàn bộ vách sau, phần sau của trần và hố ổ cối, phần sau khuyết
ngồi lớn, gai ngồi, tồn bơ khuyết ngồi bé và nửa sau diện vuông 2.
Hiểu được khái niệm chữ Y ngược là bước đầu tiên học về xương ổ cối để từ đó
hiểu các vấn đề phức tạp trên hình ảnh học rồi tới hình thái đường gãy. 2

Hình 1.2. Thuyết hai trụ

“Nguồn: D. Browner Bruce, 2020”2
Hình A: Mơ hình hai trụ của Letournel miêu tả ổ cối nằm giữa hai trụ nâng đỡ
tạo thành hình chữ Y ngược.
Hình B: Tương quan về giải phẫu của mơ hình chữ Y ngược mơ tả trụ trước gồm
thành phần xương chậu và xương mu, trụ sau gồm thành phần xương ngồi. Diện
vuông và hố ổ cối được chia ra nằm cả hai trụ. Qua đó, ổ cối được định vị nằm giữa
hai ngành chữ Y ngược. Vách trước và vách sau là những thành phần tương ứng của
trụ trước, trụ sau.

.


.

6

Mơ hình hai trụ được đề nghị nhằm đơn giản hoá cấu trúc xương ổ cối để nhà
lâm sàng hiểu biết tốt hơn về loại chấn thương này nhưng vẫn có thể đảm bảo đặc
tính cơ sinh học ổ cối. Nhưng với một số bác sĩ có thể nhầm lẫn, đặc biệt khi đường
gãy và sơ đồ phân loại sử dụng thuật ngữ giống nhau. Trong mơ hình hai trụ, trụ
trước gồm vách trước, trụ sau gồm toàn bộ vách sau. Điều này gây khó hiểu vì vách
trước, vách sau là thành phần của trụ nhưng chúng được chia thành những loại gãy
riêng biệt. Vì mơ hình hai trụ và thuật ngữ hình thái đường gãy sử dụng thuật ngữ
chung nhưng thật sự lại phân biệt với nhau. Để giải quyết vấn đề này, vùng giải
phẫu ổ cối, mơ hình hai trụ và hình thái đường gãy nên được xem xét như thể thống
nhất.2,19

1.3 Hình ảnh học gãy ổ cối
1.3.1 X quang bình thường ổ cối:
Bằng cách nhận ra góc hợp bởi mặt phẳng xương ngồi và mặt phẳng lỗ bịt xấp xỉ

900 và cả hai mặt phẳng này tạo với mặt phẳng trán một góc 450, Judet và
Letuornel11,20 xác định phim khung chậu thẳng , chéo chậu, chéo bịt được dùng để
nghiên cứu giải phẫu hình ảnh học ổ cối.
-Trên phim thẳng có 6 mốc cơ bản: đường chậu lược, đường chậu ngồi, chữ U
hay giọt lệ, trần ổ cối, vách trước ổ cối, vách sau ổ cối (Hình 1.3).
+Đường chậu lược: mốc chính của trụ trước, 3/4 trước đường chậu lược thể hiện
vành chậu, 1/4 sau đường này được tạo ra khi chùm tia X chiếu tiếp tuyến vào phần
vỏ xương trong của giá đỡ thần kinh ngồi và khuyết hông lớn.
+Đường chậu ngồi được tạo ra khi chùm tia X tiếp tuyến với phần sau bề mặt
diện vuông (xương vỏ trong ổ cối) và được xem như mốc về mặt hình ảnh của trụ
sau.
+Giọt nước hay hình chữ U gồm cành ngoài và cành trong chỉ thấy trên phim X
quang mà không phải cấu trúc giải phẫu thật. Cành ngoài biểu thị cạnh dưới vách
trước ổ cối và cành trong tạo bởi lỗ bịt và phần dưới trước diện vng. Bởi vì giọt lệ

.


.

7

và đường chậu ngồi đều là kết quả hình ảnh khi chùm tia X tiếp tuyến với diện
vuông, chúng luôn chồng lên nhau trên X quang khung chậu thẳng của ổ cối bình
thường. Sự mất tương hợp giữa giọt lệ và đường chậu ngồi biểu thị sự xoay của
khung chậu hay gãy diện vuông.
+Trần ổ cối là dấu mốc hỉnh ảnh học khi chùm tia X tiếp tuyến phần hẹp của
xương dưới sụn phần trên ổ cối. Gián đoạn đường này chỉ điểm gãy phần trên ổ cối.
+Vách trước ổ cối tiếp giáp với bờ dưới ngành trên xương mu. Vách trước nằm
phía trong so với vách sau và có hình ảnh nhấp nhơ đặc trưng quanh trục giữa trên

phim thẳng.
+Vách sau ổ cối tiếp giáp vùng xương dày của trụ sau ổ cối. Trên phim, vách sau
có hình dạng gần như đường thẳng và nằm dọc hơn so với vách trước.

Hình 1.3. X quang khung chậu thẳng
1. Đường chậu lược, 2. Đường chậu ngồi, 3. Giọt lệ, 4. Trần ổ cối, 5.Vách
trước ổ cối, 6. Vách sau ổ cối.
“Nguồn: Buckley Richard, 2017”18

.


.

8

-Phim chéo chậu: chụp ở tư thế bệnh nhân xoay khung chậu bên không tổn
thương 450 với sự hỗ trợ kê gối ở mông và lưng dưới, trong khi chùm tia X đặt ở
tâm chỏm xương đùi. Tư thế này cho hình ảnh cánh chậu lớn nhất và hiển thị
khuyết hông lớn, khuyết hông bé cũng như vách trước ổ cối. Trụ sau cũng thường
thấy rõ nhất trên phim chéo chậu.20,21 Đường gãy của trụ trước ngang cánh chậu
cũng có thể được phát hiện.

Hình 1.4. Phim chéo chậu
1. Đường chậu ngồi, 2. Vách trước ổ cối
“ Nguồn: Buckley Richard, 2017” 18
-Phim chéo bịt: được chụp ở tư thế bệnh nhân xoay khung chậu bên tổn thương
450 với sự hỗ trợ kê gối ở mông và lưng dưới, trong khi chùm tia X đặt ở tâm chỏm
xương đùi. Tư thế này cho hình ảnh lỗ bịt lớn nhất và hiện thị trụ trước. Đường
chậu lược có cùng liên quan vành chậu như trên phim thẳng. Vách sau ổ cối thấy rõ

nhất trên phim chéo bịt. So sánh tương quan giữa chỏm xương đùi với vách sau ổ
cối ở cả hai bên bình thường và bị tổn thương trên phim chéo sẽ giúp phẫu thuật
viên phát hiện bán trật ra sau. Khớp háng bị trật sẽ rõ ràng hơn trên phim chéo bịt 22.

.


.

9

Hình 1.5. Phim chéo bịt
1. Đường chậu lược, 2. Vách sau ổ cối
“Nguồn: Buckley Richard, 2017” 18
Bảng 1.1. Các dấu hiệu ở mỗi tư thế phim chuẩn trên phim X quang cơ bản
Hình ảnh X quang

Thơng tin biểu thị
Khung chậu thẳng

Đường chậu lược

Trụ trước

Đường chậu ngồi

Trụ sau

Vách sau

Vách sau

Vách trước

Vách trước

Trần ổ cối

Diện khớp phía trên

Giọt lệ

Tương quan giữa hai trụ
Phim chéo bịt

Vành chậu

Trụ trước

Viền sau

Trụ sau hay vách sau

.


.

10

Lỗ bịt

Thành phần trụ

Trần ổ cối

Diện khớp phía trên
Phim chéo chậu

Khuyết ngồi lớn và khuyết ngồi bé

Trụ sau

Diện vuông xương ngồi

Trụ sau

Vòng trước

Vách trước hay trụ trước

Cánh chậu

Trụ trước

Trần ổ cối

Diện khớp phía trên

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là cơng cụ hỗ trợ cần thiết cho ba phim X quang cơ bản
để xác định rõ hơn hình thái gãy xương và đánh giá các chấn thương xương kèm
theo.20,23 Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính khơng thể hồn tồn thay thế hồn tồn
trong đánh giá các phim X quang cơ bản.20,23,24,25 Do đó, chụp cắt lớp vi tính hai
chiều và chụp cắt lớp vi tính ba chiều được sử dụng như công cụ hỗ trợ để phân tích
các phim X quang cơ bản. 20,26 Để có những thơng tin hữu ích và đáng tin cậy, chụp
cắt lớp vi tính nên bao gồm các lát cắt liền nhau và có độ dày khơng q 3mm. Sau
khi phân tích các phim X quang cơ bản, phẫu thuật viên nên sử dụng chụp cắt lớp vi
tính để trả lời những câu hỏi cụ thể về kiểu gãy vẫn chưa hiểu rõ. Định hướng
đường gãy có thể hữu ích để phân biệt giữa các kiểu gãy. Thêm vào đó, hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính hai chiều thì vượt trội hơn các phim X quang cơ bản ở những
điểm: độ dài và vị trí gãy vách ổ cối, sự hiện diện mảnh tự do trong khớp hay chấn
thương chỏm xương đùi, hướng của đường gãy, nhận diện các đường gãy phụ như
phần dọc trong gãy chữ T và gãy diện vng, độ xoay của mảnh gãy, tình trạng
vành chậu sau, mảnh gãy lún khớp.20 Trong một nghiên cứu, chụp cắt lớp vi tính hai
chiều tỏ ra vượt trội X quang quy ước trong di lệch cấp kênh mặt khớp.27 Tuy nhiên,
di lệch xảy ra trong mặt phẳng hình ảnh có thể đánh giá dưới thực tế. Mặc dù, một
số nghiên cứu chỉ ra chụp cắt lớp vi tính hai chiều có thể đo chính xác kích thước

.


.

11

mảnh gãy vách sau ổ cối và từ đó được ủng hộ như công cụ để xác định độ vững
của khớp háng.27,28,29 Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra điều này khơng đáng tin
cậy.30,31,32 Hơn thế nửa phân tích chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá mức độ lan
rộng trong loại gãy nát.20 Khi nghiên cứu, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hai chiều,

điều quan trọng là đánh giá độ dài mảnh gãy trên nhiều lát cắt liên tiếp. Bằng cách
này, những sai sót về diễn giải như nhầm lẫn đường gãy ngang kéo dài về phía sau
dưới với gãy vách sau ổ cối có thể tránh.1
Chụp cắt lớp vi tính ba chiều hữu ích trong việc xác định rõ hơn hình thái
đường gãy và qua đó hỗ trợ lập kế hoạch trước phẫu thuật. Tuy nhiên, khơng cần
thiết dùng chụp cắt lớp vi tính ba chiều để cung cấp chẩn đoán chi tiết cho chụp cắt
lớp vi tính hai chiều.23 Chụp cắt lớp vi tính ba chiều cũng hỗ trợ các phẫu thuật viên
ít kinh nghiệm trong diễn giải hình ảnh X quang quy ước để hiểu rõ hơn về các
dạng gãy xương. Chỉ khi hiểu được vị trí và hướng gãy mới có thể đánh giá hết hình
thái các kiểu gãy.1

1.4 Phân loại Judet và Letournel
Judet và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại đầu tiên gãy ổ cối và được xuất bản
lần đầu trong luận văn của Letournel năm 1961.11 Phân loại dựa vào hình thái
đường gãy. Đầu tiên, phân loại được hình thành bởi hiểu biết các đấu hiệu hình ảnh
trên xương khơ ngun vẹn và sau đó phân tích dấu hiệu này trên những trường hợp
gãy ổ cối.
Qua thời gian, phân loại này được chỉnh sửa và phát triển bởi Letournel 11. Một
số hiệp hội trên thế giới 33,34 cũng đưa ra hệ thống phân loại gãy ổ cối được mã hoá
lại theo phân loại Judet và Letournel11,12,20 nhưng cho thấy khơng có hiệu quả về
lâm sàng.1 Do đó, phân loại gãy ổ cối của Letournel tiếp tục trở thành ngơn ngữ
giao tiếp chính của phần lớn phẫu thuật viên về chấn thương gãy ổ cối.
Phân loại có 10 kiểu gãy riêng biệt được chia nhỏ thành 5 kiểu gãy cơ bản và 5
kiểu gãy phối hợp. Trong đó, 5 kiểu gãy đơn giản gồm: vách sau ổ cối, vách trước ổ
cối, trụ trước, trụ sau, gãy ngang ổ cối. Các kiểu gãy đơn giản được định nghĩa là

.


.

12

đường gãy phân chia một phần hay toàn bộ một trụ đơn độc của ổ cối. Gãy trụ trước
và gãy trụ sau chia toàn bộ một trụ từ xương nguyên vẹn ban đầu, trong khi gãy
vách trước hay gãy vách sau chỉ gãy một phần mặt khớp của một trụ. Gãy ngang
gồm một đường gãy đi qua trụ trước và trụ sau, được xếp vào loại gãy đơn giản vì
tính tự nhiên chủ yếu của đường gãy. Các kiểu gãy phối hợp có thể là kết hợp các
kiểu gãy đơn giản hay một kiểu gãy đơn giản cộng thêm đường gãy khác. Các kiểu
gãy phối hợp thường có nhiều chi tiết và mặt phẳng gãy để phân biệt các loại với
nhau nhưng cũng gây nhiều khó khăn hơn để hiểu rõ và phân loại. 5 kiểu gãy phối
hợp gồm: gãy vách sau và trụ sau, gãy ngang và vách sau, gãy trụ trước hay vách
trước và gãy ngang nửa trụ sau, gãy hai trụ.
Các biến thể của 10 kiểu gãy thì khơng phải là khơng phổ biến, tình huống này
đã được nhận ra và mô tả bởi Judet và Letournel.12 Tuy nhiên những biến thể này
thường dễ dàng phân loại vào hệ thống. Hệ thống này quan trọng không phải chỉ mơ
tả đường gãy mà cịn giữ vai trị định hướng cho điều trị phẫu thuật một cách trình
tự.12
Bảng 1.2: Phân loại gãy ổ cối theo Judet và Letournel
Phân loại gãy ổ cối theo Letournel
Các kiểu gãy đơn giản:
Gãy vách sau ổ cối
Gãy vách trước ổ cối
Gãy trụ trước
Gãy trụ sau
Gãy ngang ổ cối
Các kiểu gãy phối hợp:
Gãy trụ sau và vách sau
Gãy ngang và vách sau
Gãy trụ trước (vách trước) và ngang nửa trụ sau

Chữ T
Cả hai trụ

.


.

13

1.4.1 Gãy vách sau ổ cối
Gãy vách sau ổ cối là kiểu gãy phổ biến nhất trong các loại gãy ổ cối, chiếm
25%.20,35,36. Gãy vách sau ổ cối có thể thấy trên phim khung chậu thẳng hay phim
chéo bịt, trong đó phim chéo bịt cho hình ảnh rõ nhất. Phim khung chậu thẳng thơng
thường chỉ phát hiện hình ảnh gián đoạn vách sau. Nếu mảnh gãy đủ lớn và phía
trên ở vị trí vùng trần thì hình ảnh của vùng này cũng bị gián đoạn. Phim chéo bịt sẽ
mô tả kích thước và tính chất nhiều mảnh của kiểu gãy. Phim chéo chậu phát hiện
vách trước ổ cối và cánh chậu khơng bị gãy. Chụp cắt lớp vi tính thì đặc biệt hữu
ích trong trường hợp gãy nát và mảnh lún khớp. Mảnh lún khớp xoay và kẹt vào
phần xương dưới sụn. Di lệch này xảy ra khi chỏm xương đùi trật và gãy vách ổ cối.
Điều này xảy ra ở bất kì kiểu gãy nào nhưng theo y văn ghi nhận chiếm tới 46% ở
loại gãy vách sau ổ cối.36

Hình 1.6. Gãy vách sau ổ cối
X quang khung chậu thẳng, chéo bịt, chéo chậu.
“Nguồn: Tornetta III Paul, 2019 “1

.

.

14

1.4.2 Gãy trụ sau
Gãy trụ sau bao gồm toàn bộ phần xương ngồi ổ cối, hiện diện khoảng 3% 5% các loại gãy ổ cối.20,35,37 Đường gãy bắt đầu từ vách sau gần đỉnh khuyết hông
lớn đi xuống ngang qua mặt khớp, diện vuông, khuyết hông bé (trần của lỗ bịt) và
cuối cùng qua ngành ngồi mu. Trên phim khung chậu thẳng, đường chậu ngồi, viền
phía sau và ngành ngồi mu dưới bị gián đoạn. Phim chéo chậu mô tả đường gãy
ngang vách sau. Chỏm xương đùi đi ra sau và vào trong theo sau sự di lệch trụ sau.
Đường chậu ngồi di lệch thơng thường liên quan đến hình chữ U. Tuy nhiên, khi
phần lớn bề mặt diện vuông còn nguyên vẹn với trụ sau, chữ U sẽ di lệch cùng với
đường chậu ngồi.20 Gãy trụ sau rõ ràng gây mất vững khớp háng vì thế kéo liên tục
được thực hiện để giữ chỏm xương đùi được nắn. Gãy trụ sau thường bao gồm
khuyết hông lớn hay trên vị trí bó mạch thần kinh mơng trên. Trong kiểu gãy di lệch
nhiều, thơng thường, tìm bó mạch thần kinh ở vị trí gãy trụ sau và phải cẩn thận
tách ra trước khi nắn mảnh gãy để ngăn chặn tổn thương do thầy thuốc gây ra.

A

B

C

Hình 1.7. Gãy trụ sau
“Nguồn: Tornetta III Paul, 2019” 1

.