Bệnh án hen phế quản

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. Phần hành chính
1. Họ tên: NGUYỄN THỊ NHIỄU
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 6
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: ngõ 117 Trần Cung - Cổ Nhuế 1-Bắc Từ Liêm- Hà Nội
7. Liên hệ: Con gái Thủy - 0966.666.675
8. Thời gian vào viện: 14h00 ngày 10/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 10h ngày 12/04/2023
10. Khoa Hơ Hấp - phịng 6 - giường
II. Phần chun mơn
1. Lý do vào viện : Ho đờm, khó thở cơn
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: hắt hơi liên
tục, ho khan, tiến triển thành ho đờm kèm khó thở cơn tăng dần, mỗi cơn kéo
dài khoảng 10 phút, có nghe được tiếng khị khè, ho tăng về đêm. Ho khạc đờm
trắng, quánh, dính, không sốt, tức nặng ngực, các cơn xuất hiện khoảng 2 lần/
tuần, điều trị theo đơn không thuyên giảm. Bệnh nhân vào bệnh viện E.
3. Tiền sử
- Bản thân: Đái tháo đường typ 2 - 7 năm, điều trị thường xuyên thuốc viên
Trajenta Duo 2,5 mg/1000 mg 2 viên/ngày vào buổi sáng sau ăn.
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh: 10h ngày 12/04/2023
4.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình BMI= 20.6 (Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 65 kg)
- Da, niêm mạc hồng
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
- Lơng tóc móng bình thường

- Tuyến giáp khơng to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
o
Nhiệt độ: 36,8 C
Nhịp thở: 19 lần/phút
4.2. Khám bộ phận


4.2.1 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ
- Không có điểm đau chói, khơng tràn khí dưới da. Nhịp thở đều, tần số 19
lần/ phút
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang giảm, có rale rít khắp 2 bên phổi
4.2.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ
- Không rung miu, không ổ đập bất thường. Dấu hiệu Harzer (-), chạm dội
Bard (-)
- T1,T2 rõ , nhịp tim đều 86 chu kỳ/phút
- Không âm thổi bệnh lý
4.2.3 Khám thận- tiết niệu
- Hố thận 2 bên cân đối, khơng căng gồ, khơng sẹo mổ cũ
- Khơng có điểm đau niệu quản
- Nghiệm pháp chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng mềm, cân đối, khơng chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ.
- Gan, lách khơng sờ chạm
- Khơng có điểm đau bất thường
4.2.5 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 78 tuổi, tiền sử Đái tháo đường typ 2 - 7 năm, điều trị
thường xuyên thuốc viên Trajenta Duo 2,5 mg/1000 mg 2 viên/ngày vào buổi
sáng sau ăn. Vào viện vì ho đờm, khó thở cơn. Bệnh diễn biến 2 ngày, qua thăm
khám và hỏi bệnh ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đỡ khó thở
- Rì rào phế nang giảm, Rale rít 2 bên phổi
- Hơi chứng 3 giảm (-): RRPN rõ, rung thanh đều, gõ trong
- Hội chứng suy hô hấp (-): nhịp thở 19 lần/phút


6. Chẩn đoán sơ bộ : TD Hen phế quản trên bệnh nhân ĐTĐ
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Giãn phế quản
- Hen tim
- COPD
8. Cận lâm sàng
a. Cận lâm sàng đề xuất
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- CLVT lồng ngực
- X-quang tim phổi thẳng
- Cấy đờm
- Đo chức năng hô hấp với thuốc giãn phế quản
b. Kết quả cận lâm sàng:

- Công thức máu:
Số lượng bạch cầu 15,2 G/L
Bạch cầu đa nhân trung tính 13,3 G/L
- Sinh hoá máu:
CRP 10,2 mg/L
- CLVT ngực:
+ Phổi 2 bên: thuỳ dưới thuỳ trên trái có nốt bán đặc kèm tổn thương
dạng kính mờ xung quanh, đường kính lớn nhất ~8mm. Xơ phổi dạng
dải sát thuỳ dưới 2 bên
- X quang ngực:
+ Tổn thương xơ kẽ 2 phổi
+ Khơng có hình ành tràn dịch, tràn khí
9. Chẩn đốn xác định: Hen phế quản trên bệnh nhân Đái tháo đường
10. Phương pháp điều trị:
- Điều trị nội khoa
+ Giảm tối thiểu các triệu chứng
+ Giáo dục bệnh nhân một số loại thuốc cần sử dụng, vệ sinh cá nhân nơi
ở thường xuyên
- Điều trị nguyên nhân