viêm phổi bệnh viện tại khoa ngoại thân kinh bệnh viên chợ rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
510

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH
VIỆN CHỢ RẪY
Thành Thị Ngọc Liêm*, Trần Quang Vinh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất và cũng là
nguyên nhân gây tử vong hàng ñầu trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện. Đặc biệt viêm phổi ở bệnh nhân thở máy
làm tăng thời gian lưu tại khoa NSICU trở thành gánh nặng cho bệnh viện, công ty bảo hiểm và gia ñình. Mục
ñích của nghiên cứu này nhằm ñánh giá yếu tố nguy cơ và ñặc ñiểm vi sinh của viêm phổi mắc phải trong bệnh
viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả gồm 176 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow
≤
8 nhập vào khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/02/2008 ñến 01/7/2008.
Kết quả: Trong khoảng thời gian 5 tháng có 67/176 (38.1%) bệnh nhân bị chấn thương sọ não từ 9 tuổi trở
lên ñược chẩn ñoán viêm phổi bệnh viện sau 48 giờ nằm viện. Tỷ lệ tử vong viêm phổi 27 (40,3%) so với không
viêm phổi 34 (31,2%). Thời gian lưu tại khoa VF 20,6 ± 14,5 ngày so KVP 7,3 ± 3,9 ngày. Yếu tố nguy cơ: tuổi
trên 60, ñặt nội khí quản, thở máy. Vi khuẩn thường gặp: Acinetobacter spp, Klebsielle pneumonie, Pseudomonas
aeruginosa, Proterus mirabilis, Staphylococus aureus. Các tác nhân này ñề kháng với nhiều loại kháng sinh:
Amikacin, Cephaloporins II III, fluoroquinolons, piperacilin/tazobactam, and Cefepim.
Kết luận: Viêm phổi bệnh viện là một vấn ñề rất nghiêm trọng của khoa ICU bởi vì VP làm tăng tần suất
mắc bệnh, tăng chi phí ñiều trị, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng sự trỗi dậy của dòng vi khuẩn
ñề kháng kháng sinh. Thở máy kéo dài yếu tố nguy cơ của VPBV. Acinetobacter spp là một trong những tác nhân
kháng ña kháng.
Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, yêu tố nguy cơ, vi sinh vật, hồi sức ngoại thần kinh
ABSTRACTS
NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN THE NEUROSURGICAL INTENSIVE CARE UNIT

OF CHO RAY HOSPITAL
Thanh Thi Ngoc Liem, Tran Quang Vinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 510 - 515
Background and Objective: Nosocomial pneumonia is the second most frequent nosocomial infection
and represents the leading cause of death from infections that are acquired in the hospital. Patients
developing nosocomial pneumonia, especially those who have been mechanically ventilated increased
intensive care unit lengths of stay becoming a large economic berdens to hospital, insurance companies, and
the families. The purpose of this study was to evaluate risk factors and microorganism characteristics for
hospital acquired pneumonia (HAP).
Methods: Prospective and descriptive study of 176 patients admitted to Neurosurgical intensive care unit
(NSICU), from February 1, 2008, to July 1, 2008.
Results: Over the 5 month study period, 176 patients aged 9 years or over were hospitalized for more than
48h in NSICU. The primary diagnosis was nosocomial pneumonia. For 67 patients (38.1%), the median length of
stay was 20.6 ± 14.5 days; Risk factors HAP include age over 60, endotracheal intubation, and mechanical
ventilation. Microorganism: the most common bacteria were Acinetobacteria spp, Klebsiella pneumonie,
Pseudomonas aeruginosa. Antibiotic resistance: Amikacin, 2
nd
3 generation Cephaloporins, fluoroquinolons,
piperacilin/ tazobactam, and Cefepim.
Conclusion: HAP was a serious problem in the ICU, leading to lengthened hospital stay, higher health-
care costs, and increased rates of morbidity and mortality. The problem is perpetuated by the expanding
number of opportunistic antibiotic-resistant pathogens that commonly cause HAP. Prolonged mechanical
* Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: ThS. BS Thành Thị Ngọc Liêm; ĐT: 0982939497. Email:

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
511

ventilation is a critical risk factor for HAP. Acinetobacter spp is one of the most difficult to treatof those
pathogens responsible for HAP.
Keywords: hospital acquired pneumonia (HAP), risk factors, microorganism, neurosurgical intensive care
unit.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và kháng kháng
sinh của các tác nhân gây bệnh hiện nay ñang gia tăng
trên khắp thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng.
Vấn ñề này ñã trở thành một mối ñe doạ ñối với
sức khoẻ bệnh nhân và hoạt ñộng chăm sóc sức khoẻ
tại các bệnh viện.
Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ,
viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm
khuẩn thường gặp nhất
(4)
:
Đứng hàng thứ hai (13 -18%).
Đứng hàng ñầu tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt
(2,7,9)

Tỷ lệ tử vong khá cao 20-60%.
(NKBV) làm tăng tỷ lệ tử vong và là gánh nặng
về chi phí.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá mức ñộ ảnh hưởng từng yếu tố nguy
cơ lên viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân CTSN tại
Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh.
2. Xác ñịnh tần suất vi khuẩn gây bệnh và sự ñề
kháng kháng sinh.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Gồm 176 BN CTSN nặng GCS ≤ 8 nhập khoa
Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BVChợ Rẫy từ 01/02/
2008 ñến 01/7/2008.
Bệnh nhân ñược chẩn ñoán VPBV theo tiêu
chuẩn chẩn ñoán của Trung Tâm Kiểm soát và Ngăn
ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC: Center for Disease
Control and Prevention) 1988.
Tiêu chuẩn loại trừ
VP xuất hiện từ khi nhập viện ñến 48 giờ.
VP mắc phải trong cộng ñồng trước khi vào khoa.
VPBV tại các khoa lâm sàng khác chuyển ñến.
Tử vong trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.
Dữ liệu thu thập
Đặc ñiểm dịch tễ, ñặc ñiểm bệnh lý của bệnh
nhân, ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng, và các yếu
tố nguy cơ.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ ngày 01/02/2008 ñến
01/7/2008 có 176 BN bị chấn thương sọ não nặng
GCS ≤ 8 tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh Bệnh
viện Chợ Rẫy ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu và ñược theo
dõi tình trạng VPBV ñầy ñủ không trường hợp nào
thất thoát.
Đặc ñiểm dịch tễ bn CTSN nặng GCS ≤8
Tuổi và giới
- Tuổi trung bình: 36,32 ± 15,56. Tuổi thấp nhất

9, cao nhất
- Nam chiếm ña số 85,23%.
Đặc ñiểm trong quá trình ñiều trị
Bảng 1: Đặc ñiểm và thời gian tác hại của VPBV
YTNC VPBV K-VPBV p
Ngày TM 16,4 ± 7,7 4,1 ± 3,9 0.000
Ngày ñặt NKQ 16,1 ± 6,3 6,9 ± 4,0 0.000
Số lần ñặt lại NKQ 1,5 ± 0,1 0,6 ± 0,8 0.000
Ngày mở KQ 2,9 ± 5,1 0,03 ± -0,03 0,011
Ngày hút ñàm 18,9 ± 7,8 7,0 ± 4,1 0,000
Ngày thở oxy 19,0 ± 7,8 7,2 ± 3,8 0,000
Ngày ăn qua ống 18,7 ± 7,8 7,1 ± 4,0 0,000
Ngày nằm HSNTK 20,6 ± 14,5 7,4 ± 3,9 0,000
Nhận xét: - Thời gian nằm ñiều trị tại khoa
HSNTK ở những BN VPBV dài hơn BN không
VPBV (20 ngày so với 7 ngày). Tương tự thời gian
lưu máy thở, lưu NKQ, lưu mở KQ, hút ñàm, thở oxy,
ăn qua sonde dạ dày, ở BN VPBV ñều dài hơn BN
không VPBV. Sự khác biệt giữa hai nhóm VPBV và
không VPBV ñều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Yếu tố nguy cơ VPBV trên bn CTSN nặng
APACHE II
Bảng 2. Mối tương quan giữa A PACHE II và VPBV
VPBV

APACHE II
Có Không Cộng
≥ 20 12 (80%) 3 (20%) 15 (100%)
< 20 55 (34.2%) 106 (65.8%)

161 (100%)

OR: 7.7; KTC 95%: 2.0 – 28; P:0.000
Nhận xét:BN có ñiểm APACHE II ≥ 20 tỷ lệ
VPBV cao hơn BN có ñiểm APACHE < 20 (OR > 1).
Sự khác biệt giữa VPBV ở BN có ñiểm APACHE II
≥ 20 và < 20 có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Kết quả
chúng tôi cũng tương tự tác giả Thiện Biên
(8)
.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
512

Giảm Albumin
Bảng 3: Mối tương quan giữa albumin và VPBV
VPBV
Giảm albumin
Có Không Cộng
Có 47 (82,5%) 10 (17,5%) 57 (100%)
Không 20 (16,8%) 99 (83,2%) 119 (100%)

OR: 23.3; KTC 95%: 10.0 – 53.6; P: 0.000
Nhận xét: BN giảm albumin tỷ lệ VPBV cao hơn
BN không giảm albumin (OR > 1). Sự khác biệt giữa
VPBV ở BN giảm albumin và BN không giảm
albumin có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo George
DL

(4)
những BN có albumin thấp ≤2,2g/dl là yếu tố
nguy cơ cho VPBV.
Thở máy
Bảng 4: Mối tương quan giữa thở máy và VPBV
VPBV
Thở máy
Có Không Cộng
Có 66 (42,6%) 89 (57,4 %) 155 (100%)

Không 1 (4,8%) 20 (95,2%) 21 (100%)
OR: 14,8; KTC 95%: 1.9 – 113,3; P: 0,009
Nhận xét: Nguy cơ VPBV ở BN thở máy có tỷ lệ
cao hơn BN không thở máy (OR > 1). Sự khác biệt
giữa VPBV ở BN thở máy và BN không thở máy có ý
nghĩa thống kê (p < 0.05). Nhiều tác giả cũng ñã
chứng minh VPBV xảy ra cao ở vBN thở máy
(8,6)
.
Thuốc an thần
Bảng5: Mối tương quan giữa thuốc an thần và VPBV
VPM
PBV
Thuốc an thần
Có Không Cộng
Có 58 (60,4%) 38 (39,6%) 96 (100%)
Không 9 (11,3%) 71 (88,7%) 80 (100%)
OR: 12.0;KTC 95%: 5.4 – 26.9; P: 0.000
Nhận xét:VPBV ở BN dùng thuốc an thần chiếm
tỷ lệ cao hơn BN không dùng thuốc an thần (OR > 1).

Sự khác biệt giữa VPBV ở BN dùng thốc an thần và
không dùng thuốc an thần có ý nghĩa thống kê (p <
0,05).
Thuốc antacid
Bảng6: Mối tương quan giữa thuốc antacid và VPBV
VPBV
Antacid
Có Không Cộng
Có 18 (54,6%) 15 (45,4%) 33 (100%)
Không 49 (34,3%) 94 (65,7%) 143 (100%)

OR: 2,3;KTC 95%: 1.0– 4,94; P: 0,033
Nhận xét:VPBV ở BN dùng thuốc antacid có tỷ
lệ cao hơn BN không dùng thuốc antacid (OR > 1).
Sự khác biệt giữa VPBV ở BN dùng thuốc antacid và
BN không dùng thuốc antacid có ý nghĩa thống kê (p
< 0,05). Theo Drish
(1)
ghi nhận. Khi PH dịch vị tăng
lên thì lượng vi khuẩn trong dạ dày cũng tăng theo và
tỷ lệ du nhập vi khuẩn lên ñường hô hấp cũng tăng
theo.
Phân tích ña biến
Qua phân tích ñơn biến (bảng 3.2;3.3;3.4;3.5;3.6)
cho thấy có nhiều yếu tố liên quan VPBV. Các yếu tố
trên ñược ñưa vào phân tích ña biến hồi qui logistic
cho thấy albumin giảm là yếu tố nguy cơ tiên ñoán
ñộc lập với VPBV (OR: > 1).
Đặc ñiểm vi sinh
Tần suất VPBV / 1000 BN-Ngày là: 32,13

Tần suất VPBV/ 1000 Thở máy-Ngày: 41,93
Tỷ lệ tử vong VPBV 59,7%
Tỷ lệ vi khuẩn gây VPBV
Bảng 9: So sánh vi khuẩn gây VPBV
Vi khuẩn
Chúng tôi
2008 (%)

Chúng tôi
2005 (%)

Ng.Thảo
(11)
2004
(%)
H. Lĩnh
(10)
2001
(%)
Acinetobacter spp

34,5 25,3 36,8 15,8
Klebsiella spp 27,6 23 22,8 11,8
Pseudomona
aeruginosa
23 19,5 26,3 32,9
Proteus mirabilis

8 15 1,3
Providencia

alcalifaciens
7 12,6 7,9
Staphylococcus
aureus
11,5 1,2 8,8 9,2
Alcaligenes sp 1,2 1,2
E. coli 2,3 1,2 3,5 7,9
Trong số tác nhân gây VPBV Đơn khuẩn 70.1%
ña khuẩn 29,9%,
Vi khuẩn gram âm phân lập ñược trong mẫu
cấy ñàm chiếm tỷ lệ cao nhất (98,8%) theo thứ
Acinetobacter spp, kế ñến là Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis,
Providencia alcalifaciens, E. col, Citrobacter
freundii, Alcaligenes spp. Đối với vi khuẩn gram
dương phân lập ñược có tỷ lệ thấp hơn, chỉ có cầu
khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus) chiếm
11,5%.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
513

Đề kháng kháng sinh từng loại vi khuẩn
Acinetobacter spp
80
20
81
9

95
5
95
5
71
24
0
100
95
5
0
100 100
0
82
4
10
60
95
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

A
m
i
k
a
c
i
n
C
e
f
e
p
i
m
e
C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e

C
e

f
t
r
i
a
x
o
n
e

C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
e

C
o
l
i
s
t
i
n

G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
e

I
m
i
p
e
n
e
m

P
e
n
i
c
i
l
l
i
n
e

G














P
i
p
e
r
/
T
a
z
o

T
i
c
a
r
/
c
l
a
v
u

T
r
i
m
e

/
s
u
l
f
a

Khaùng
Nhaïy

Biểu ñồ 1 Acinetobacter spp dề kháng kháng sinh (%)
Klebsiella spp
7
93
14
72
100
0
95
5
100
0
100
0
68
16
35
24
33
6
95
0 0
100
0
100
100

0
100
0
94
6
88
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100


A
m
i
k
a
c
i
n

C

e
f
e
p
i
m
e

C
e
f
o
t
a
x
i
m
e

C
e
f
t
a
z
i
d
i
m
e

C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
e

C
e
f
u
r
o
x
i
m
e

C
i
p
r
o
f
l

o
x
a
c
i
n
e












P
i
p
e
r
/
T
a
z
o

T
i
c
a
r
/
C
l
a
v
u




A
m
p
i
/
S
u
l

b
a
c




















I
m
i
p
e
n
e

m

C
o
l
i
s
t
i
n

G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
e

P
e
n
i
c
i
l
l

i
n
e

G

C
h
l
o
r
a
m
p
h
e
n
i
c
o
l






T
r
i
m
e

/
S
u
l
f
a











Khaùng
Nhaïy

Biểu ñồ 2: Klebsiella spp ñề kháng kháng sinh (%)
Pseudomonas aeruginosa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
514

67
33

57
36
100
0
63
37
80
0
50 50
58
42
43
57
13
87
0
100
75
25
100
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80

90
100


A
m
i
k
a
c
i
n

C
e
f
e
p
i
m
e

C
e
f
o
t
a
x
i
m
e

C
e
f
t
a
z
i

d
i
m
e
C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
e

C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
e

P
i
p
e
r
/
T
a
z
o

T
i
c
a
r
/
C
l
a
v
u




I
m
i
p
e
n
e
m

C
o
l
i
s
t
i
n

G
e
n
t
a
m
y
c
i
n
e

P
e
n
i
c
i
l
l
i
n
e

G

Khaùng
Nhaïy

Biểu ñồ 3: Pseudomonas aeruginosañề kháng kháng sinh (%)
Staphylococcus aureus
100

0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0 0
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A
m
i
k
a

c
i
n

C
l
i
n
d
a
m
y
c
i
n
E
r
y
t
h
o
m
y
c
i
n

G
e
n

t
a
m
y
c
i
n
e

O
x
a
c
i
l
l
i
n

P
e
n
i
c
i
l
l
i
n
e

G










T
r
i
m
e
/
S
u
l
f
a

V
a
n
c
o
m

y
c
i
n

Khaùng
Nhaïy

Biểu ñồ 4: Staphylococcus aure ñề kháng kháng sinh (%)
KẾT LUẬN
- Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VPBV trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng GCS≤ 8 như: Tuổi
trên 60, bệnh kèm, ñiểm APACHE II ≥ 20, suy hô hấp, giảm albumin, thở máy, ngày thở máy ≥ 7
ngày, ñặt lại NKQ, MKQ, thuốc an thần, giãn cơ, kháng thụ thể H
2
, antacide và sucralfate, (phân tích
ñơn biến). Các yếu tố này ñược ñưa vào phân tích ña biến hồi qui logistic ñể xác ñịnh yếu tố tiên ñoán
ñộc lập của VPBV thì chỉ còn 4 yếu là:
- Giảm albumin (OR: 27,4; KTC 95%: 6,3 -118,7; p: 0,000).
- Mở khí quản (OR: 33,3; KTC 95%: 5,1 – 219,8; p: 0.000).
- Điểm APACHE II ≥ 20 (OR:19,1; KTC 95%: 1.8 – 119,0; p:0,014).
3 yếu tố này là yếu tố nguy cơ ñộc lập với viêm phổi (OR: >1).
- Thuốc sucralfat (OR: 0,06 <1) là yếu tố bảo vệ.
Tác nhân gây VPBV trên BN CTSN nặng GCS ≤ 8 thường gặp
+ Vi khuẩn gram âm chiếm ña số (98,8%) phổ biến nhất Acinetobacter spp, Klebsiella spp,
Pseunomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Providencia alcalifaciens.
+ Vi khuẩn gram dương phân lập ñược Staphylococcus aureus (111,5%).
Hầu hết các tác nhân gây VBV kháng kháng sinh ở mức ñộ cao
+ Vi khuẩn gram âm kháng với tất cả kháng sinh thông thường và Cephalosporin thế hệ II, III
kháng gần 100%, các kháng sinh còn lại (Amikacin, Ciprofloxacin, Piper/Tazo, Ticar/Clavu) tác nhân
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010
515

này cũng kháng cao 35-80%. Amikacin, Cefepime còn nhạy Klebsiella spp. Ticar/Clavu còn tác dụng
ñối với Acinetobacter spp. Đối với Imipenem tác nhân này ñã có khuynh hướng ñề kháng ñề kháng
+ Cầu khuẩn gram dương Staphylococcus aureus kháng với tất cả kháng sinh trừ Vancomnycin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or
histamine type 2 blockers: the role of gastric colonization. N Engl J Med 1987;317:1376-86.
2. Emad H, Suzanne War RN, Glenda Sheman RN, Marin H. (2000), “a compare Analysis of Patients whit Early- Anset vs Late- Onset
Nosovomial Pneumonia in the ICU Setting”, Clinical Investigations in
3. George DL (1995).” Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients”. Clin Chest Med (16), pp.2944.
4. Jimenez P, Torres A, Rodriguez R, et al. Incedence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation, crit Care Med
1989 (17),pp. 882-85
5. Lê Hữu Thiện Biên (1998).“Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máy:tiền cứu các yếu tố nguy cơ”. Thời sự y dược, tr.
240-243.
6. Lynch JP. (2003). “Hospital – Acquired Pneumonia, risk factor, microbiology and Treatment”. Chest. Vol 119. Copyright © the
American college of Chest physicians, pp 372 – 38e1
7. Marc JMB & Denis CJ (1999), “Nosocomial Pneumonia”. In Hospital Epidemiology and Infection Control 2 edn, pp.211-238. (74)
8. Paterson DL (2003). “Restrictive antibiotic policies are appropriate intensive care units”. Critical Care Medicine Vol 31, (1) january.
Copyright © Lippincott Williams & wilkins.
9. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia: Prat
1. Issues on
10. Võ Hồng Lĩnh (2001)“Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc ñặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội
trú. Mã số 3.0105. trường ĐHYD Tp.HCM, tr.1-82
11. Vương Thị Nguyên Thảo (2004) “Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc ñặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy “ Luận văn thạc
sĩ y học.Mã số 3.01.05. trường ĐHYD Tp. HCM, tr 1-58.