Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
------------

THI THỊ DUYÊN
THI THỊ DUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
SỬ DỤNG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
ĐIỀU BIẾN LIỀU Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến
2. PGS. TS. Tạ Bá Thắng

HÀ NỘI - 2023


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các k t qu nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trongn án là trung thực và được công bố một phần trongc và đ ược công bố một phần trongc công b ố một phần trong m ột phần trongt ph ần trongn trong
các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì sai, tơi xinc. Luận án là trung thực và được công bố một phần trongn án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì sai, tơi xinng được công bố một phần trongc công b ố một phần trong. N u có đi ều gì sai, tơi xinu gì sai, tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.u trách nhiệm.m.

Người cam đoan

Thi Thị Duyên
Thi Thị Duyên


iii

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin được bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc
Học viện Quân Y đã cho phép và tạo điều kiện cho tơi được thực hiện chương
trìnhnghiên cứu sinh này. Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn và kính trọng sâu
sắc đến PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến, PGS.TS. Tạ Bá Thắng, những người
Thầy hướng dẫn đã ln tận tình chỉ bảo tơi, truyền đạt kiến thức, kinh
nghiệm nghiên cứu, kiên trì giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình
thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt q trình hồn
thành luận án.
Tơi xin được trân trọng cảm ơn Bộ mơn – Khoa Bệnh phổi (AM3),
Phịng Đào tạo Sau đại học - Học viện Quân y đã tạo nhiều điều kiện thuận
lợi giúp tơi hồn thành nhiệm vụ và chương trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy– Ban Giám đốc Bệnh viện
TWQĐ 108, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phịng Chính trị Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108, chỉ huy Khoa Hô hấp - Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi

điều kiện, quan tâm và tận tình giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận án.
Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được
sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cơ và các bạn đồng
nghiệp. Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp
đỡ tốt đẹp đó.
Nhân dịp này, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn, yêu thương và kính
trọng sâu sắc tới các bậc sinh thành đã nuôi dưỡng và dạy dỗ tôi trong suốt
những năm qua. Cảm ơn chồng và các con luôn là nguồn động viên tinh thần
lớn lao giúp tơi hồn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.


iv

Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lịng cảm ơn đến bệnh
nhân, người đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu của tôi, tôi luôn cầu
chúc bình an và hạnh phúc cho họ.
Và cho phép tơi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng
những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè
vô cùng quý mến của tôi.

Thi Thị Duyên


v

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
1.1.1. Dịch tễ

3

3

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ

4

1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ7
1.1.4. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.5. Điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ

9

12

1.2. VAI TRỊ PET/CT TRONG MƠ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ Ở
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 14
1.2.1. Nguyên lý và chỉ định của PET/CT 14
1.2.2. Vai trị PET/CT trong mơ phỏng, lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi
khơng tế bào nhỏ 15
1.3. HĨA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ

BÀO NHỎ……. 19
1.3.1. Khái quát về hóa xạ trị đồng thời

19

1.3.2. Lựa chọn hóa xạ trị đồng thời đối với ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn III. 20
1.3.3. Xạ trị điều biến liều trong hóa xạ trị đồng thời. 22
1.3.4. Lựa chọn phác đồ hóa chất thích hợp cho hóa xạ đồng thời 24
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HĨA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CĨ SỬ
DỤNG PET/CT MƠ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 26
1.4.1. Trên thế giới

26


vi

1.4.2. Tại Việt Nam

29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

31

32

2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

32

2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh
nhân trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời.

32

2.2.2. Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mơ phỏng,
lập kế hoạch xạ trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
đoạn III không thể phẫu thuật

33

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

34

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu: 34
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

34

2.3.4. Các kỹ thuật thu thập dữ liệu 34
2.3.4. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu
2.3.5. Xử lý số liệu

45

50

2.3.6. Đạo đức nghiên cứu

50

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHÔNG THẺ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI 54
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

54

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 56


vii

3.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ
PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ 62
3.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT 62
3.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời 63

3.2.3. Kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

67

78

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở
BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
KHƠNG THỂ PHẪU THUẬT TRƯỚC HĨA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI 78
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

78

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 81
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trên PET/CT trước điều trị

85

4.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ
PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ 90
4.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT 90
4.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời 92
4.2.3. Kết quả hóa xạ trị đồng thời 95
4.2.4. Tác dụng phụ hóa xạ trị đồng thời 107
4.2.5. Đánh giá về các bệnh nhân thất bại điều trị

111

4.2.6. Hạn chế của nghiên cứu 112

KẾT LUẬN

114

KIẾN NGHỊ

115

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢOU THAM KHẢOO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮTT TẮTT


viii

Số TT
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Chữ viết tắt

Phần viết đầy đủ
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Ung thư phổi
Ung thư phổi khơng tế

UTP
UTPKTBN
HXĐT
AJCC

The

American

bào nhỏ
Hóa xạ đồng thời.
Joint Ủy ban hỗn hợp về ung

BTV hay

Committee on Cancer
thư Hoa Kỳ
Biological
Target Thể tích sinh học hay

GTV-PET

Volume

hay

Gross thể tích khối u trên

CT
CTV
GTV
IFRT

Tumor Volume - PET
Computed Tomography
Clinical Target Volume
Gross Tumor Volume
Involved field radiation

IMRT

therapy
Intensity

IARC

Radiation Therapy
The International

PET/CT
Chụp cắt lớp vi tính

Thể tích lâm sàng
Thể tích khối u thô
Kỹ thuật xạ trị khu trú

Modulated Xạ trị điều biến liều
Tổ chức nghiên cứu

Agency for Research on ung thư quốc tế
12.

IASLC

Cancer
The

International Hội nghiên cứu ung

Association for the Study thư phổi quốc tế
13.

MRI

of Lung Cancer
Magnetic
Resonance Chụp cộng hưởng từ
Imaging

Số TT
14.
15.

16.

Chữ viết tắt
NCCN

Phần viết đầy đủ
Tiếng Anh
Tiếng Việt
National Comprehensive Mạng lưới ung thư

PET/CT

Cancer Network
quốc gia của Mỹ
Positron
Emission Chụp cắt lớp phát xạ

PERCIST

Tomography
Positron
PET Response Criteria in Tiêu chuẩn đáp ứng
Solid Tumors

khối u đặc trên PET


ix

17.

18.
19.

SUVmax

Maximum

standardized Giá trị hấp thu chuẩn

UICC

uptake value
tối đa
Union
International Hiệp hội phòng chống

VMAT

against Cancer
ung thư quốc tế
Volumetric - modulated Xạ trị quay điều biến
Arc Therapy

20.
21.

planning

thể tích.
target Thể tích mục tiêu lập

PTV

The

ITV

kế hoạch
volume
Internal Target Volume Thể tích đích bên trong

22. reGTV (T/N) Respiration

gross

tumor

khối u
expanded Thể tích khối u mở

volume rộng theo nhịp thở

(Tumor/ Lymph node)

(khối u/ hạch)


x

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn T theo phiên bản lần thứ 8

10

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn hạch vùng theo phiên bản 8

10

Bảng 1.3. Phân loại di căn xa theo phiên bản 8 11
Bảng 1.4. Giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ phiên bản TNM 8
11
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST

46

Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0
47
Bảng 2.3. Phân độ tác dụng phụ trên hệ thống tạo máu

48

Bảng 2.4. Phân độ tác dụng phụ của thuốc với gan, thận

48

Bảng 2.5. Phân độ tác dụng phụ khác

49

Bảng 2.6. Phân độ tác dụng phụ ngoài hệ thống tạo máu khác
Bảng 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo nhóm tuổi

49

52

Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá và bệnh kèm theo52
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

53

Bảng 3.4. Nồng độ một số dấu ấn ung thư trong huyết thanh

54

Bảng 3.5. Vị trí khối u trên phim CT ngực

55

Bảng 3.6. Giai đoạn khối u (T) và hạch di căn (N) trên phim CT. 56
Bảng 3.7. Kích thước và giá trị SUVmax khối u 56
Bảng 3.8. Giá trị SUVmax theo kích thước khối u

57

Bảng 3.9. Kích thước và giá trị SUVmax hạch di căn lớn nhất

57

Bảng 3.10. Kết quả phát hiện hạch di căn trên PET/CT so với CT ngực .
57
Bảng 3.11. Đặc điểm giai đoạn khối u (T) trên PET/CT so với CT 58


xi

Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn hạch di căn (N) trên PET/CT
Bảng 3.13. Kết quả đánh giá giai đoạn bệnh theo PET/CT
Bảng 3.14. Liều bức xạ tại các cơ quan lành

58
58

59

Bảng 3.15. Giá trị các thể tích điều trị trên CT và PET/CT 59
Bảng 3.16. Liều xạ trị

60

Bảng 3.17. Liều xạ trị theo điểm toàn trạng của bệnh nhân nghiên cứu
60
Bảng 3.18. Liều xạ trị theo týp mô bệnh học

60

Bảng 3.19. Liều xạ trị theo giai đoạn bệnh

61

Bảng 3.20. Liều xạ trị theo kích thước khối u

61

Bảng 3.21. Số chu kì hóa chất đã điều trị ở bệnh nhân nghiên cứu 62
Bảng 3.22. Số chu kì hóa chất theo một số đặc điểm bệnh nhân và liều xạ
62
Bảng 3.23.Kết quả HXTĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1
63
Bảng 3.24. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo nhóm
tuổi. 64
Bảng 3.25. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0. theo giới
65
Bảng 3.26. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0.theo giai đoạn
khối u........ 65
Bảng 3.27. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo giai đoạn
hạch ....

65

Bảng 3.28. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo liều xạ
67
Bảng 3.29. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST theo số chu kì
hóa chất và liều xạ

67


xii

Bảng 3.30. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo điểm toàn
trạng và giai đoạn bệnh

68

Bảng 3.31.Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo mức độ đáp
ứng điều trị

70

Bảng 3.32. Thời gian sống thêm toàn bộ theo theo điểm toàn trạng và giai
đoạn bệnh 70
Bảng 3.33. Phân bố mức độ tác dụng phụ trên nhóm bệnh nhân

71

Bảng 3.34. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu 72
Bảng 3.35. Các tác dụng phụ ngồi hệ tạo máu 72
Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả HXTĐT trong các nghiên cứu

94

Bảng 4.2. Thời gian sống thêm trong các nghiên cứu HXTĐT

98


xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Tổn thương trên nội soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi
Hình 1.2. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất

8

11

Hình 1.3. PET/CT (c và d) xác định hạch di căn chính xác hơn CT (a và
b)

17

Hình 1.4. PET/CT xác định chính xác khối u và vùng xẹp phổi

17

Hình 1.5. Sử dụng kết quả PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều
IMRT ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật.

18
Hình 1.6. Các thể tích xạ trị

23

Hình 2.1. Hệ thống máy PET/CT 710 tại Khoa học hạt nhân Bệnh viện
Trung ương Qn đội 108.

36

Hình 2.2. Hệ thống máy CT mơ phỏng chuyên dụng CT 580RT tại Khoa
Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

37

Hình 2.3. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu,
Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

44


xiv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu đồ, sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Quy trình xạ trị
41
Sơ đồ 2.2. Phác đồ hóa xạ trị đồng thời

Trang

41

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính

52

Biểu đồ 3.2. Tình trạng gầy sút cân ở nhóm BN nghiên cứu 53
Biểu đồ 3.3. Toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện 54
Biểu đồ 3.4. Kết quả mô bệnh của bệnh nhân nghiên cứu

55

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm bệnh nhân nghiên cứu
55
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển (OS) và thời gian
sống thêm tồn bộ (PFS) ở bệnh nhân nghiên cứu

68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới và Việt Nam. Tại Hoa Kì năm
2022 có 236.740 ca UTP mới được chẩn đốn và có 130.180 ca tử vong do UTP. Ở nước ta,
theo Globocan năm 2020 có 26.262 ca UTP mới được chẩn đốn trong cả 2 giới, chiếm
14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong

do ung thư [1][2], [3].
Trong UTP có 2 nhóm týp mơ bệnh: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế
bào nhỏ (UTPKTBN), trong đó UTPKTBN chiếm đa số với khoảng 80 - 85%. Hiện nay đã
có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị nên đã cải thiện rõ rệt tiên lượng ở bệnh nhân
UTP, đặc biệt là UTPKTBN. Cơ sở chính để lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp cho
bệnh nhân UTPKTBN dựa trên: phân loại giai đoạn theo TNM, típ mơ bệnh, tình trạng đột
biến gen, mức độ biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của bệnh nhân và bệnh đồng mắc. Bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại vùng (giai đoạn III), chiếm tỷ lệ khoảng một phần ba tổng
số các bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán. Ở phân nhóm này có nhiều lựa chọn điều trị khác
nhau liên quan chỉ định và cho thấy có sự khác nhau về kết quả điều trị cũng như tiên lượng
sống còn đối với bệnh nhân. Theo các khuyến cáo hiện hành, nhóm bệnh nhân UTPKTBN
giai đoạn III khơng phẫu thuật được thì hóa xạ đồng thời (HXĐT) triệt căn nên được ưu tiên
lựa chọn hàng đầu bởi các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy phương pháp này cho kết quả
điều trị tốt hơn hóa xạ trị tuần tự hay xạ trị đơn thuần. Cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật xạ
trị, xạ điều biến liều (IMRT) đã chứng minh được ưu điểm là xạ chính xác khối u, và quan
trong nhất là hạn chế tối đa tia xạ vào tổ chức lành xung quanh, do đó nâng cao hiệu quả điều
trị và đảm bảo an tồn hơn trong HXĐT [4]. Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật chẩn đốn hình
ảnh PET/CT khơng chỉ là một cơng cụ hữu ích thể hiện được trong chẩn đốn giai đoạn
UTPKTBN, mà còn giúp lập kế hoạch điều trị chính xác vượt trội hơn so kỹ thuật chụp cắt
lớp (CT) đơn thuần. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) khuyến nghị
PET/CT với ưu điểm xác định chính xác hạch di căn trung thất cũng như phân biệt khối u với


2

tổ chức xẹp phổi và hoại tử, do đó khi lập kế hoạch xạ trị có thể đạt được mức tăng liều kiểm
sốt khối u có ý nghĩa lâm sàng, trong khi hạn chế liều cho các cơ quan lành có nguy cơ [5].
Trong vài năm trở lại đây, trên thế giới đã có các nghiên cứu về hiệu quả của hóa xạ trị đồng
thời có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị, tuy nhiên phác đồ hóa chất và kỹ thuật xạ trị
khác nhau theo từng nghiên cứu . Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về kết quả HXĐT

trong điều trị UTPKTBN nhưng chủ yếu sử dụng CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, chưa sử
dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị và phác đồ hóa chất, cũng như kỹ thuật xạ trị,
giai đoạn bệnh khác nhau theo từng nghiên cứu. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến ở
bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III khơng phẫu thuật được trước điều trị hóa xạ trị đồng
thời.
2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời với phác đồ hóa chất
Paclitaxel/Carboplatin, có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh
nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
1.1.1. Dịch tễ
- Trên thế giới:
Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong hàng đầu
trên thế giới và đang có xu hướng gia tăng. Năm 2012, theo báo cáo dịc tễ tồn cầu, có 1,8
triệu trường hợp mắc mới UTP trên toàn cầu, chiếm 12,9% tổng các ca bệnh ung thư mới
mắc, trong đó ước tính có 1.242.000 ca UTP mới là nam giới, chiếm 17%, và 583.000 ca
UTP mới là nữ giới, tương ứng 9%. Theo thống kê dịch tễ gần đây nhất (Globocan năm
2020), trên tồn cầu ước tính có khoảng 2,2 triệu ca mắc ung thư mới - chiếm khoảng 1/10
(11,4%) tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán và 1,8 triệu ca tử vong - chiếm 1/5 (18,0%)
tổng số bệnh nhân tử vong do ung thư. UTP là loại ung thư phổ biến thứ 2 trên toàn thế giới,
với tỷ lệ đứng đầu ở nam giới và đứng thứ 2 ở phụ nữ trong các bệnh ung thư [1]. Như vậy tỷ

lệ mắc UTP tăng đáng kể trong những năm gần đây.
Có khoảng 58% các trường hợp mắc UTP xảy ra ở các nước đang phát triển, có liên
quan với sự gia tăng tiêu thụ thuốc lá, kể cả những người hút thuốc lá thụ động. Khoảng 8590% bệnh nhân UTP có liên quan tới hút thuốc lá, nguy cơ tăng khả năng bị UTP cao hơn từ
10 đến 20 lần ở người hút thuốc lá so với người không hút. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính
gây ra bệnh ung thư phổi ở hầu hết các quần thể dân cư và các vùng địa lý, nó phản ánh việc
gia tăng tiêu thụ thuốc lá trong những thập kỷ trước ở nhiều nước và khu vực như Trung
Quốc, Châu Phi,…. Do đó, phịng ngừa ban đầu thơng qua kiểm sốt thuốc lá vẫn là cách tiếp
cận chính trong cuộc chiến chống UTP, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp. Bên cạnh đó,
hút thuốc cịn là ngun nhân có liên quan đến các loại ung thư khác, biến chứng khi điều trị
và vì vậy làm giảm khả năng sống sót của BN [2].
Bên cạnh hút thuốc lá, các yếu tố khác như ô nhiễm môi trường, bao gồm ô nhiễm
không khí và chất radon, tính nhạy cảm di truyền, các bệnh phổi mạn tính, các sắc tộc khác


4

nhau cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTP. Kiểm soát việc tiếp xúc với các chất gây UTP
khác ngồi thuốc lá, trong cả mơi trường nói chung và mơi trường nghề nghiệp, đã có một tác
động đáng kể trong một số quần thể có nguy cơ cao. Ở các quốc gia có dân đa sắc tộc đã cho
thấy có sự khác biệt về tỷ lệ UTP giữa các sắc tộc, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc UTP trong nhóm
nam giới da đen cao hơn nhiều so với các sắc tộc khác [2]. Những người có các yếu tố nguy
cơ cao mắc UTP là người trong độ tuổi từ 55-75 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá từ 30 bao-năm trở
lên và hiện vẫn hút hoặc đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm [4]
- Tại Việt Nam:
Ở nước ta trong một thời gian dài, UTP vẫn được xếp là một trong năm loại ung thư
hàng đầu tại Việt Nam ở cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Xu hướng mắc bệnh ngày càng gia
tăng cùng những phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, và đang ngày càng trở thành những thách thức
lớn cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Theo số liệu thống kê năm 2018, tổng số ca mắc ung
thư mới nói chung lên đến 164671 ca, trong đó UTP chiếm hàng thứ hai (14,4%) chỉ đứng
sau ung thư gan (15,4%) tính theo cả hai giới. Nếu tính theo giới thì tỷ lệ mắc mới này đứng

đầu ở năm giới (21,5%). Và trong số 114871 ca tử vong do ung thư năm 2018 có đến 18% do
UTP (xếp thứ hai sau ung thư gan). Theo Globocan năm 2020, nước ta có 26.262 ca UTP
mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do
UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong do ung thư [3].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ
Triệu chứng lâm sàng của UTP tại thời điểm được chẩn đốn phụ thuộc vào vị trí của
khối u ngun phát, mức độ xâm lấn và vị trí di căn xa. Biểu hiện lâm sàng trên 3 nhóm triệu
chứng: triệu chứng hơ hấp, triệu chứng tồn thân và triệu chứng của di căn xa. Mặc dù hai
phần ba bệnh nhân UTPKTBN lúc chẩn đoán là giai đoạn III - IV, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân
khơng có triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đốn có thể gặp 5-15%. Trong số bệnh nhân có triệu
chứng, thì triệu chứng hơ hấp chỉ gặp khoảng 27%, triệu chứng di căn xa gặp 32%, triệu
chứng toàn thân và hội chứng cận u gặp khoảng 34% [6].
1.1.2.1. Nhóm triệu chứng hơ hấp
Các triệu chứng cơ năng hơ hấp có thể gặp trong UTPKTBN bao gồm:


5

- Ho khan hoặc ho khạc đờm: là triệu chứng hay gặp nhất, từ 62% - 88%. Đây là những triệu
chứng đầu tiên và thường bị bỏ sót do lẫn nhiều với các bệnh hô hấp khác. Ho trong UTP có
thể liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô
nhiều và tràn dịch màng phổi
- Ho ra máu thường gặp với tỷ lệ 20 - 40% với nhiều mức độ khác nhau. Trong UTP thường
gặp ho máu với số lượng ít, sẫm màu, lẫn đờm vào buổi sáng. Ho ra máu hay gặp ở UTP thể
trung tâm.
- Đau ngực: đây cũng triệu chứng hay gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ này gặp tỷ lệ rất cao tới
90%. Thường gặp đau ngực nhẹ hoặc vừa ở giai đoạn sớm của bệnh. Đau ngực nhiều thường
xảy ra ở UTP ngoại vi, đau ngực là dấu hiệu ung thư xâm lấn vào màng phổi, thành ngực
hoặc do tràn dịch màng phổi.
- Khó thở: gặp vào khoảng 30 - 60%, là triệu chứng khơng đặc hiệu. Khó thở do nhiều cơ chế

khác nhau như khối u ở phế quản lớn gây chít hẹp hoặc phế quản bị u chèn ép, tràn dịch màng
phổi, hoặc do bệnh phổi mạn tính kết hợp, liệt hồnh… [6].
Triệu chứng thực thể hơ hấp thường khơng phong phú như triệu chứng cơ năng và
hình ảnh tổn thương trên X quang ngực. Triệu chứng thực thể phong phú thường gặp ở bệnh
nhân UTP đã ở giai đoạn muộn. Ở vùng phổi có khối u có thể khám thấy tiếng gõ đục, rì rào
phế nang giảm, rung thanh giảm, ít khi nghe thấy tiếng ran nổ, ran ẩm, tiếng thở rít
(Wheezing). Trong những trường hợp khối u to chèn ép các tổ chức xung quanh có thể gặp
các hội chứng như:
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù ở mặt, cổ (phù áo khoác), lồng ngực, tĩnh mạch
cổ nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển, tím nửa mặt.
- Chèn ép vào thực quản: Gây khó nuốt hoặc nuốt nghẹn.
- Chèn ép thần kinh: Chèn ép dây quặt ngược trái gây nói khàn, mất giọng, giọng đơi; chèn ép
thần kinh giao cảm cổ làm đồng tử co lại, khe mắt hẹp, giãn mạch bên tổn thương (hội chứng
Claude Bernard - Horner).
- Triệu chứng di căn trong lồng ngực: Chủ yếu biểu hiện bằng hội chứng trung thất như khàn
tiếng, nuốt nghẹn; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên; liệt vịm hồnh, nấc. Ở giai đoạn


6

cuối có thể gặp tràn dịch màng phổi, di căn viêm bạch mạch ung thư có thể làm cho khó thở
nặng lên [7].
1.1.2.2. Triệu chứng hệ thống
Triệu chứng toàn thân: có thể gặp sút cân (gặp từ 30 - 74%), sốt (gặp khoảng 45%)
thường do biến chứng nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là một triệu chứng của hội chứng cận
u, mệt mỏi, chán ăn: các dấu hiệu này gặp khoảng 20% - 38,5%. Các triệu chứng này thường
gặp ở bệnh nhân giai đoạn muộn và có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên
lượng bệnh [6],[7].
Hội chứng cận u: là sự tác động gián tiếp của khối u lên cơ thể, khơng liên quan tới vị
trí, kích thước hoặc di căn của khối u nguyên phát. Cơ chế của hội chứng cận u là do u bài tiết

ra các polypeptid có tác dụng sinh học hoặc các polypeptid dạng hormon, phụ thuộc vào tổ
chức u. Tần xuất gặp hội chứng cận u dao động từ 10% - 20%. Hội chứng cận u có nhiều biểu
hiện lâm sàng như: hội chứng cận u xương khớp: điển hình như hội chứng Pierre - Marie hay
gặp trong UTPKTBN; Hội chứng cận u huyết học: biểu hiện tăng bạch cầu hạt trung tính,
bạch cầu ái toan, tăng hoặc giảm tiểu cầu; thiếu máu; Hội chứng cận u thần kinh - cơ: biểu
hiện bệnh thần kinh ngoại vi, viêm não tuỷ, thối hóa não bán cấp, nhược cơ [6], [7].
1.1.2.3. Triệu chứng của di căn xa
UTP giai đoạn muộn (giai đoạn IV) sẽ biểu hiện những di căn xa. UTP có thể di căn
tới các cơ quan trong cơ thể, trong đó hay gặp là di căn não, hạch, xương, gan, thận, phổi bên
đối diện, màng phổi, v.v. Đôi khi triệu chứng đầu tiên lại là biểu hiện của cơ quan bị di căn.
UTP ngoại vi, UTP loại tế bào nhỏ di căn sớm hơn UTP ở trung tâm và các týp tế bào khác.
Di căn não hay gặp nhất, xảy ra sớm với các biểu hiện nhức đầu, buồn nôn, nơn, thay đổi tính
tình, liệt khư trú, tri giác chậm chạp, có thể có cơn động kinh, tổn thương dây thần kinh sọ não,
liệt nửa người. Di căn xương thường gặp ở các xương dẹt như xương chậu, xương sườn, biểu
hiện thường là đau lien tục, tang dần, và xác định chẩn đoán bằng căn lâm sang (chụp
Xquang, CT, MRI, chụp xạ hình xương). Di căn gan với các biểu hiện như gan to, đau hoặc
không đau, bề mặt gan lổn nhổn. Di căn hạch có thể là hạch tại vùng như ngã ba khí phế quản,