Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông tại viện thần kinh bệnh viện twqđ 108 khóakluhậnảtoốt sngáhitệpthực trạng sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tim hà nội khóa lu

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC
DƯỢC HÀ ĐẠI
NỘI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGÔ THU HIỀN

PHẠM QUỲNH MAI

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN
THẦN KINH - BỆNH VIỆN TWQĐ 108

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC
THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
HÀ NỘI 2022
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2023


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỲNH MAI

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, tìm hiểu để hồn thành khóa luận, tơi ln nhận được

MÃ SINH VIÊN: 1801443

những lời khuyên và cả những lời động viên quý báu từ các thầy cô, các anh chị cũng
như bạn bè của tôi.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm Khoa Dược
BV 108, là người trực tiếp hướng dẫn, người thầy đã luôn đồng hành và hỗ trợ tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận.
Tơi xin trân trọng cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dược
lâm sàng, cô đã tiếp thêm nhiều động lực cho tơi từ những bước đầu tiên làm khóa
luận, sự hướng dẫn tận tình của cơ đã giúp tơi giải đáp những thắc mắc, trăn trở trong

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG ĐƠNG TRÊN
BỆNH
NHÂN
q trình hồn
thành khóa
luận này. ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các anh chị khoa Dược của bệnh viện 108, các anh chị ở
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
ban Dược Lâm Sàng luôn sẵn sàng giải đáp những câu hỏi của tơi, hỗ trợ tơi rất nhiều
trong q trình trích xuất dữ liệu và cả những kiến thức chuyên môn.
Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô và tất cả các bạn làm nghiên cứu

khoa học tại Bộ môn Dược lâm sàng đã đồng hành và nhiệt tình hỗ trợ trong thời gian
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
tơi thực hiện khóa luận.

Và cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè tôi, những người
luôn ở bên, động viên và chia sẻ trong những lúc tơi cảm thấy khó khăn nhất.
Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022

Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Hữu Duy
2. TS.
Vũviên
Thị Thanh Huyền
Học
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI – 2023


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành khóa luận, tơi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, em và bạn bè.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến ThS. Nguyễn Hữu Duy –
giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội. Thầy đã tận tình
định hướng, chỉ dẫn và động viên tôi từ những ngày đầu thực hiện đề tài cho tới những
ngày cuối cùng hồn thiện quyển.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn tới TS. Vũ Thị Thanh Huyền – Trưởng khoa
Dược, bệnh viện Tim Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình
học tập và thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Tơi cũng vô cùng biết ơn BS. Trần Thanh Hoa cùng toàn thể cán bộ, nhân
viên khoa Nội - bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q trình
thu thập dữ liệu tại bệnh viện.

Tơi xin cảm ơn các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, tạo điều kiện
thuận lợi để chúng tơi có thể hồn thiện tốt khố luận. Tơi cũng xin cảm ơn chị Hoàng
Nguyễn Kim Thoa, các bạn Nguyễn Thị Ngân, Nguyễn Thanh Tùng, Dương Thị Thuý
Hằng và các em Bùi Thị Cẩm Ly, Nguyễn Thị Ngân, Nguyễn Thị Thanh Thanh đã
nhiệt tình hỗ trợ tơi trong q trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình và bạn bè, những
người luôn ở bên động viên và đồng hành cùng tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất
trong suốt q trình học tập, cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2023
Sinh viên

Phạm Quỳnh Mai


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................2
1.1. Tổng quan về thuốc chống đông ..........................................................................2
1.1.1. Cơ chế đông máu và phân loại các thuốc chống đông ..................................2
1.1.2. Thuốc chống đông đường tiêm ......................................................................4
1.1.3. Thuốc chống đông kháng vitamin K .............................................................5
1.1.4. Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) .........................9
1.2. Tổng quan về các bệnh lý sử dụng thuốc chống đơng trên lâm sàng .................10
1.2.1. Dự phịng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ .................................................10
1.2.2. Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân có bệnh van tim hoặc thay sửa van ..10
1.2.3. Điều trị hội chứng động mạch vành cấp ......................................................12

1.2.4. Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ................................13
1.2.5. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa............................................14
1.3. Tổng quan một số nghiên cứu về sử dụng chống đông trên lâm sàng ...............15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................19
2.2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu ......................................................................19
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................20
2.2.4. Các quy ước trong nghiên cứu.....................................................................21
2.2.5. Phương pháp xử lý dữ liệu ..........................................................................23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................24
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông.....................................24
3.1.1. Đặc điểm chung về mẫu nghiên cứu ...........................................................24
3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông
...............................................................................................................................25
3.1.3. Đặc điểm về lý do nhập viện của bệnh nhân ...............................................25
3.1.4. Đặc điểm về chức năng thận........................................................................26
3.1.5. Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo khoa phòng ......................................27
3.1.6. Đặc điểm về kết quả điều trị ........................................................................28


3.2. Đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại bệnh viện Tim Hà Nội .........................28
3.2.1. Đặc điểm hoạt chất và chế phẩm chống đông .............................................28
3.2.2. Đặc điểm về chỉ định chống đông ...............................................................29
3.2.3. Đặc điểm về chế độ liều dùng .....................................................................31
3.2.4. Đặc điểm về cách dùng................................................................................38
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................39

4.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................39
4.2. Bàn luận về việc kê đơn chống đông ..................................................................40
4.2.1. Bàn luận về đặc điểm sử dụng hoạt chất và hàm lượng thuốc chống đông 40
4.2.2. Bàn luận về chỉ định chống đông ................................................................41
4.2.3. Bàn luận về liều dùng ..................................................................................45
4.2.4. Bàn luận về cách dùng .................................................................................47
4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .......................................................48
4.3.1. Ưu điểm .......................................................................................................48
4.3.2. Hạn chế ........................................................................................................48
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .........................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

American College Cardiology /

Trường môn Tim Hoa Kỳ/

American Heart Association

Hội Tim mạch Hoa Kỳ.

American College of Chest

Physicians

Hội Thầy thuốc Phẫu thuật lồng
ngực Hoa Kỳ

Activated partial thromboplastin

Thời gian thromboplastin hoạt

time

hóa một phần

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Coronary Artery Bypass Graft

Phẫu thuật bắc cầu nối động

Surgery

mạch vành

DOAC

Direct oral anticoagulant

Thuốc chống đông đường uống

trực tiếp

DVT

Deep Venous Thrombosis

Huyết khối tĩnh mạch sâu

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch châu Âu

ACC/AHA
ACCP
aPTT
BMI
CABG

Hướng dẫn điều trị

HDĐT
INR

International Normalized Ratio

Chỉ số bình thường hố quốc tế
Khối lượng phân tử

KLPT
Low molecular weight heparin

Heparin trọng lượng phân tử
thấp

Non-ST-segment-elevation acute

Hội chứng mạch vành cấp

coronary syndrome

khơng có ST chênh lên

PCI

Percutaneous Coronary Intervention

Can thiệp mạch vành qua da

PE

Pulmonary Embolism

Thuyên tắc động mạch phổi

STEMI

ST segment Elevation Myocardial
Infraction

Nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên

LMWH
NSTEACS

TDD

Tiêm dưới da

TTHKTM

Thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch

TTR

Time in Therapetic Range

Thời gian trong ngưỡng điều trị
Thông tin sản phẩm

TTSP
UFH

Unfractionated heparin

Heparin không phân đoạn

VKA

Vitamin K antagonist

Thuốc chống đông kháng
vitamin K

VTE

Venous ThromboEbolism

Huyết khối tĩnh mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với các chỉ định ....................................................8
Bảng 1.2. Xử trí quá liều VKA........................................................................................8
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng ..................16
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................24
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống
đông ...............................................................................................................................25
Bảng 3.3. Đặc điểm về lý do nhập viện của bệnh nhân ................................................26
Bảng 3.4. Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân .................................................27
Bảng 3.5. Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo khoa phòng .......................................28
Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng hoạt chất và chế phẩm chống đông .................................29
Bảng 3.7. Đặc điểm về chỉ định của Enoxaparin ..........................................................30
Bảng 3.8. Đặc điểm về chỉ định của các thuốc chống đông đường uống .....................31
Bảng 3.9. Đặc điểm chế độ liều của enoxaparin ...........................................................32
Bảng 3.10. Tính phù hợp về liều dùng của Enoxaparin ................................................32
Bảng 3.11. Đặc điểm chế độ liều dùng của DOAC .......................................................33

Bảng 3.12. Đặc điểm phù hợp về liều dùng của DOAC ...............................................34
Bảng 3.13. Đánh giá ảnh hưởng của việc chỉnh liều tới khả năng đạt INR kế tiếp ......36
Bảng 3.14. Đặc điểm xử trí trên bệnh nhân sử dụng VKA có INR cao ........................36
Bảng 3.15. Đặc điểm về hiệu quả điều trị của VKA .....................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tóm tắt q trình đơng máu ............................................................................2
Hình 1.2. Đích tác dụng của các thuốc chống đơng ........................................................3
Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của heparin............................................................................4
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K ...............................6
Hình 2.1. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu ....................................................................20
Hình 2.2. Đồ thị nội suy tuyến tính theo phương pháp Rosendaal ...............................22
Hình 3.2. Biểu đồ xu hướng thay đổi liều dùng (%) theo ngưỡng INR ........................35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, thuốc chống đông được sử dụng rộng rãi trong dự phòng và điều trị
nhiều bệnh lý liên quan đến huyết khối, bao gồm huyết khối động mạch và huyết khối
tĩnh mạch. Nhóm các bệnh lý này được coi là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các
nước phát triển [33]. Thuốc chống đông, bao gồm thuốc chống đơng đường uống và
đường tiêm, là nhóm thuốc có nguy cơ cao gây ra tác dụng không mong muốn trên lâm
sàng. Trên thực tế, năm 2014, thuốc chống đông đã vượt qua kháng sinh để trở thành
nguyên nhân hàng đầu gây ra tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc trong
các ca cấp cứu ở Hoa Kỳ [48].
Hiện nay, việc sử dụng thuốc chống đông trong điều trị tại bệnh viện vẫn còn
nhiều vấn đề còn tồn tại. Báo cáo về sử dụng thuốc tại Hà Lan cho thấy thuốc chống
đơng chiếm 8,3% sai sót liên quan đến sử dụng thuốc tại bệnh viện, hầu hết là sai sót
trong kê đơn (37,1%). Các nhóm thuốc được báo cáo thường xuyên nhất là heparin
trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 56,2% và các thuốc chống đông kháng vitamin K

(VKAs) 27,7% [22]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho thấy việc sử dụng chống
đơng vẫn cịn tồn tại nhiều vấn đề về chỉ định, liều dùng [5], [11]. Những sai sót này
làm gia tăng nguy cơ gia tăng biến cố bất lợi liên quan đến thuốc chống đông (xuất
huyết, huyết khối) [18]. Do vậy, nỗ lực cải thiện chất lượng và an tồn khi sử dụng
thuốc chống đơng là hết sức cần thiết.
Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa về tim mạch với số lượng lớn
bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông. Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có
tuổi cao, mắc kèm nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc dùng kèm dẫn đến việc sử dụng
chống đông càng phức tạp hơn. Việc phát hiện và giải quyết được các vấn đề ở giai
đoạn nội trú sẽ góp phần giảm thiểu đáng kể được các biến cố bất lợi có thể xảy ra liên
quan đến thuốc chống đông. Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại, bệnh viện chưa có
đề tài nào khảo sát về tình hình dùng thuốc chống đơng ở bệnh nhân trong giai đoạn
điều trị nội trú.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Khảo sát
thực trạng sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh
viện Tim Hà Nội” với các mục tiêu như sau:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông tại
bệnh viện Tim Hà Nội.
Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại bệnh viện Tim Hà
Nội.
Kết quả nghiên cứu là tiền đề để đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện
chất lượng sử dụng thuốc chống đông tại bệnh viện Tim Hà Nội.
1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thuốc chống đông
1.1.1. Cơ chế đông máu và phân loại các thuốc chống đơng
1.1.1.1. Cơ chế đơng máu
Bình thường, khi lớp nội mơ mạch máu ngun vẹn, khơng có các protein gây

huyết khối trên bề mặt, do đó, các thành phần máu lưu thơng tự do trong lịng mạch.
Khi lớp nội mạc mạch bị tổn thương và tính tồn vẹn bị phá vỡ, các cấu trúc dưới nội
mô tiếp xúc với các thành phần của máu (bao gồm các yếu tố đông máu và tiểu cầu),
kích hoạt q trình đơng máu [56]. Q trình đơng máu diễn ra qua 3 giai đoạn được
tóm lược qua hình 1.1 [12].

Hình 1.1. Tóm tắt q trình đơng máu
• Giai đoạn 1: Hình thành thrombokinase
Prothrombinase (hay thrombokinase) được sinh ra theo hai con đường
Con đường ngoại sinh: Khi mơ bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu
tố III) và phospholipid của mô. Hai yếu tố trên kết hợp với Ca2+ hoạt hoá yếu tố VII.
Yếu tố VII kết hợp với Ca2+ và phospholipid mơ hoạt hố yếu tố V. Yếu tố V hoạt hoá
tạo prothrombinase ngoại sinh.
Con đường nội sinh: Khi thành mạch bị tổn thương, các sợi collagen hoạt hoá
yếu tố XII trong máu, rồi lần lượt hoạt hoá yếu tố XI, IX, X và cuối cùng hoạt hoá yếu
tố V. Yếu tố V hoạt hoá kết hợp với Ca2+ tạo prothrombinase nội sinh.
• Giai đoạn 2: Hình thành thrombin
Hai loại prothrombinase trên nhờ các yếu tố X, V và Ca2+ được hoạt hoá, xúc
tác prothrombin chuyển thành thrombin (yếu tố IIa).
• Giai đoạn 3: Hình thành fibrin
Thrombin tiếp tục xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin. Fibrin có tác dụng
kìm huyết cầu trong mạng lưới, dần dần co thắt lại làm cho máu đông [12].
2


1.1.1.2. Phân loại thuốc chống đông
Thuốc chống đông tác động vào một hoặc nhiều khâu trong q trình đơng máu
để ngăn chặn hình thành cục máu đơng. Đích tác dụng của các thuốc chống đơng được
mơ tả qua hình 1.2 [27].

Hình 1.2. Đích tác dụng của các thuốc chống đơng
• Dựa theo cơ chế tác dụng, ta có thể phân loại các nhóm thuốc chống đơng như sau:
- Thuốc tác dụng gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua
antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử
-

thấp (LMWH)
Thuốc tác dụng gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux
Thuốc tác dụng trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban
Thuốc tác dụng trực tiếp thrombin (yếu tố IIa): dabigatran, bivalirudin, …
Thuốc kháng vitamin K (VKA): warfarin, acenocoumarol

• Các thuốc chống đơng máu cũng có thể được phân loại theo đường dùng:
-

Thuốc chống đông máu đường tiêm:
+ Heparin và các chất tương tự: heparin, enoxaparin, dalteparin, …

-

+ Thuốc ức chế trực tiếp thrombin và pentasaccharid: fondaparinux,
argatroban, bivalirudin, …
Thuốc chống đông máu đường uống:
+ Thuốc kháng vitamin K (VKA): warfarin, acenocoumarol, …
+ Thuốc chống đông tác dụng trực tiếp (DOAC):
▪ Thuốc ức chế thrombin: dabigatran
▪ Thuốc ức chế yếu tố Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban
3

Căn cứ vào danh mục thuốc bệnh viện, các thuốc chông đông được sử dụng tại
bệnh viện Tim Hà Nội bao gồm:
-

Thuốc chống đông đường tiêm: UFH, LMWH (enoxaparin)
VKA: acenocoumarol, warfarin
DOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban

Do đó, chúng tơi sẽ chỉ tổng quan các nhóm thuốc này dưới đây.
1.1.2. Thuốc chống đơng đường tiêm
Heparin, bao gồm heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử
thấp được sử dụng phổ biến trên lâm sàng, đặc biệt ở người bệnh điều trị nội trú. UFH
là một mucopolysaccarid sulfat tự nhiên có khối lượng phân tử lớn từ 5000 đến 30000
Da, trung bình là 15000 Da. LMWH là các mảnh UFH trong một hỗn hợp không đồng
nhất với khối lượng phân tử khoảng bằng một phần ba khối lượng của UFH [51].
1.1.2.1. Cơ chế tác dụng
Heparin có tác dụng chống đơng máu nhanh trên in vitro và in vivo thơng qua
hoạt hóa antithrombin III (AT III) - một peptid có vai trị ức chế các yếu tố đơng máu
đã hoạt hóa trong cơ thể. Khi gắn kết với AT III, heparin gây biến đổi cấu trúc và giúp
làm tăng hoạt tính bất hoạt của AT III lên gấp 1000 – 4000 lần. Sau khi liên kết và
hoạt hóa AT III, heparin dễ dàng phân ly và tiếp tục liên kết với các phân tử AT III
khác, từ đó tạo ra tác dụng chống đơng liên tục [12], [51].

Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của heparin
Để bất hoạt thrombin (yếu tố IIa), phân tử heparin phải liên kết đồng thời với
antithrombin và thrombin, tạo thành phức hợp bậc ba; điều này chỉ xảy ra với các phân
tử heparin có chiều dài hơn 18 đơn vị saccharid (KLPT > 5400 Da). Ngược lại, việc
bất hoạt của yếu tố Xa khơng địi hỏi tạo phức hợp bậc ba mà chỉ cần liên kết với
antithrombin thơng qua trình tự pentasaccharid nhất định. Do vậy, các UFH có tỉ lệ ức
chế yếu tố Xa:IIa là 1:1 trong khi các LMWH với chiều dài chuỗi saccharid ngắn hơn

có tỉ lệ ức chế yếu tố Xa:IIa cao hơn (từ 3:1 tới 2:1) [34].
1.1.2.2. Chỉ định
Theo tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm dùng tại bệnh viện, UFH và
enoxaparin có các chỉ định bao gồm [1], [69], [70]:

4


-

Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch trong phẫu thuật có nguy cơ trung bình
hoặc cao (phẫu thuật thay khớp háng, đầu gối, phẫu thuật bụng ở người trên 40
tuổi, béo phì)

-

Dự phịng bệnh thun tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa mắc
bệnh cấp tính (suy tim cấp, suy hô hấp, nhiễm khuẩn cấp hoặc bệnh thấp khớp)
và giảm khả năng vận động có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao.

-

Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi.

-

Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh
phối hợp với aspirin.

-

Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh

-

Dự phịng đơng máu trong tuần hồn ngồi cơ thể khi thẩm phân máu lâu ≤ 4
giờ.

Ngoài ra, theo một số hướng dẫn điều trị hiện hành, UFH và LMWH còn được
khuyến cáo chỉ định cho các trường hợp sau:
-

Bắc cầu chống đông sau phẫu thuật thay/ sửa van tim nhân tạo [17]

-

Huyết khối động mạch ngoại biên cấp [2], [63]

1.1.2.3. Liều dùng và theo dõi điều trị
Heparin không phân đoạn thường được tiêm tĩnh mạch một liều bolus ban đầu,
sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. Liều tiếp theo được điều chỉnh dựa trên giá trị aPTT.
Trong quá trình điều trị bằng heparin, aPTT cần được kiểm tra thường xuyên (3 – 4 lần
trong 24 giờ đầu, 2 – 3 lần trong các ngày sau đó) [51].
Khác với UFH, LMWH thường được tiêm dưới da với liều lượng cố định hoặc
dựa trên cân nặng mà không cần phải theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm đông máu.
Một số đối tượng đặc biệt bao gồm bệnh nhân béo phì, bệnh nhân suy thận và phụ nữ
có thai cần hiệu chỉnh liều và/hoặc theo dõi bằng cách đo hoạt tính anti-Xa [51].
Những bệnh có Clcr < 30 mL/phút điều trị bằng liều tiêu chuẩn của enoxaparin
có nồng độ anti-Xa tăng cao và tăng nguy cơ chảy máu nặng [38]. Do vậy, với những
bệnh nhân này cần điều chỉnh liều của LMWH hoặc sử dụng heparin không phân đoạn

thay thế [43]. Liều dùng và hiệu chỉnh liều của enoxaparin với chỉ định cụ thể được
trình bày trong phụ lục 2.
1.1.3. Thuốc chống đông kháng vitamin K
Thuốc kháng vitamin K (VKA) là thế hệ đầu tiên của thuốc chống đông được
sử dụng bằng đường uống [27]. Warfarin và các thuốc kháng vitamin K khác (VKA,
hay còn gọi là coumarin) như acenocoumarol, phenprocoumon, fluindion được sử
dụng rộng rãi trên lâm sàng cho nhiều chỉ định khác nhau. Việc sử dụng các nhóm

5


thuốc này gặp nhiều thách thức trên lâm sàng do khoảng điều trị hẹp và liều dùng bị
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như đa hình gen, tương tác thuốc, chế độ ăn [52].
1.1.3.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc chống đông coumarin có cấu trúc gần giống vitamin K, do vậy chúng ức
chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase dẫn đến cản trở quá trình khử vitamin K
epoxid thành vitamin K. Đây là q trình cần cho sự carboxyl hóa phần γ-glutamic của
các chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X để thành các yếu tố có hoạt tính [34].
Do thuốc tác động lên các tiền yếu tố đông máu nên thời gian khởi phát tác
dụng chống đông chậm. Sau khi bắt đầu điều trị bằng VKA hay thay đổi liều dùng, cần
5 - 7 ngày để tác dụng chống đông ổn định. Mặt khác, VKA cũng ức chế tổng hợp các
yếu tố chống đông máu nội sinh protein C và protein S. Tuy nhiên, do thời gian bán
thải của protein C ngắn hơn so với các yếu tố đông máu II, IX và X nên nồng độ
protein C giảm nhanh hơn các yếu tố đơng máu trên. Do đó, có thể dẫn đến tình trạng
tăng đơng trong vài ngày đầu khi bắt đầu sử dụng VKA. Do vậy, khi bắt đầu dùng
VKA thường cần bắc cầu với thuốc chống đông đường tiêm trong 5 - 7 ngày, đến khi
tác dụng chống đơng của VKA ổn định [19], [33].

Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K
Đa hình di truyền của gen VKORC1 (gen mã hóa enzym vitamin K epoxid

reductase) cũng đóng vai trị quan trọng đối với hoạt tính của các thuốc kháng vitamin
K. Hiện tượng này dẫn đến sự dao động liều khoảng 25% giữa các cá thể sử dụng
VKA [39].
1.1.3.2. Chỉ định
Theo tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm VKA được dùng tại bệnh viện,
VKA được sử dụng cho chỉ định sau [1], [64], [65]:
-

Bệnh tim gây tắc mạch: Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ,
bệnh van hai lá, van tim nhân tạo.
6


-

Nhồi máu cơ tim: Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhồi máu cơ
tim biến chứng như huyết khối trên thành tim, rối loạn chức năng thất trái nặng,
loạn động thất trái gây tắc mạch khi điều trị tiếp thay cho heparin.

-

Điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.

-

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng.

-

Dự phịng huyết khối trong ống thơng.

Ngồi ra, theo các hướng dẫn điều trị, VKA còn được khuyến cáo cho các chỉ

định sau:
-

Huyết khối động mạch ngoại biên cấp [2]

Huyết khối thất trái [36]
1.1.3.3. INR và mục tiêu điều trị khuyến cáo
-

• Chỉ số INR
Trước đây, người ta đánh giá mức độ chống đông của thuốc kháng VTK dựa
vào thời gian prothrombin (PT), là thời gian huyết tương khảo sát đông lại sau khi
thêm vào đó calcium và thromboplastin. Với cùng một mẫu huyết tương, thời gian
prothrombin có thể khác nhau nếu dùng những thromboplastin có hoạt tính khác nhau.
Để chuẩn hóa xét nghiệm này, năm 1982 Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm INR.
INR (International Normalized Ratio) là đại lượng khơng thứ ngun, được tính
bằng tỷ lệ giữa thời gian prothrombin của bệnh nhân và thời gian prothrombin đối
chứng theo công thức:
INR = [PT bệnh nhân : PT đối chứng]ISI
Trong đó, chỉ số ISI (International Sensitive Index) là chỉ số độ nhạy quốc tế,
dựa trên tài liệu của tổ chức y tế thế giới WHO hoặc được xác định đối với từng phòng
xét nghiệm với hệ thống và kỹ thuật xét nghiệm cụ thể [55].
• Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số INR
Chỉ số INR có thể bị ảnh hưởng bời nhiều yếu tố, bao gồm [55]:
- Yếu tố di truyền.
- Tương tác với các thuốc khác.
- Chế độ ăn, uống.
- Các bệnh lý đi kèm.

- Sự tuân thủ của người bệnh
• Mục tiêu INR với các chỉ định
Vì khơng thể có được một giá trị INR cố định trong suốt quá trình điều trị dài
hạn, các hướng dẫn điều trị đưa ra một khoảng INR cần đạt đối với từng bệnh lý. Liều
thuốc kháng vitamin K cần điều chỉnh để đạt INR trong khoảng này. Ngưỡng INR cụ
thể với từng chỉ định được trình bày trong bảng 1.1.
7


Bảng 1.1. Ngưỡng INR mục tiêu đối với các chỉ định
Mục tiêu
INR

Chỉ định chống đông
Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi [10], [46]
Huyết khối động mạch ngoai biên cấp [2]
Huyết khối thất trái [36]

2,0 - 3,0

Huyết khối động mạch ngoại biên cấp [2], [25]
Rung nhĩ [9], [28], [29]
Hẹp van hai lá vừa – nặng [13]
Van tim hai lá, van ba lá, van động mạch chủ sinh học trong vòng 3-6
tháng đầu sau phẫu thuật [16]
Van động mạch chủ cơ học không kèm yếu tố nguy cơ thuyên tắc* [62]

2,5 - 3,5

Van động mạch chủ cơ học kèm yếu tố nguy cơ thuyên tắc* [62]

Thay/sửa van hai lá cơ học [62]

* Yếu tố nguy cơ thuyên tắc: rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc huyết khối, rối loạn chức năng thất trái EF < 35%, nhĩ
trái giãn > 50 mm, tình trạng tăng đơng hoặc sử dụng các loại van nhân tạo thế hệ cũ, nguy cơ thuyên tắc cao

1.1.3.4. Liều dùng và xử trí q liều chống đơng VKA
Các VKA nên bắt đầu với liều thấp, liều cho người lớn trong hai ngày đầu là:
warfarin 5 – 10 mg/ngày, acenocoumarol 2 – 4 mg/ngày, cần bắt đầu bằng liều thấp
hơn ở người già và những người có nguy cơ chảy máu cao. Từ ngày thứ ba việc kiểm
tra sinh học sẽ cho phép xác định liều điều trị. Việc điều chỉnh thường tiến hành bằng
cách tăng hoặc giảm từ 5 – 15% liều trước đó [1].
Trong các trường hợp quá liều, INR cao, ACCP khuyến cáo xử trí như sau [15]:
Bảng 1.2. Xử trí quá liều VKA
Ngưỡng INR

Xử trí

Ngưỡng điều trị < INR Giảm liều điều trị hoặc tạm ngưng một ngày và uống với
< 5,0
liều thấp hơn
5,0 < INR < 9,0

Tạm ngưng thuốc chống đông 1 – 2 ngày, uống lại thuốc với
liều thấp hơn khi INR đã về ngưỡng điều trị
Hoặc tạm ngưng thuốc chống đông 1 ngày, uống 1 – 2,5 mg
vitamin K1 nhất là khi nguy cơ chảy máu cao.

INR > 9,0

Ngừng thuốc chống đông, phối hợp uống 3 - 5 mg vitamin

K1 dùng lại thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm
trong ngưỡng điều trị.

INR > 10,0 hoặc có bất Ngừng tồn bộ thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10
kỳ dấu hiệu chảy máu mg vitamin K1, phối hợp với truyền huyết tương tươi hoặc
nặng nào
tủa prothrombin tùy trường hợp
8


1.1.4. Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC)
Kể từ khi được giới thiệu trong thập kỷ thứ hai của thế kỷ 21, DOAC đang dần
thay thế các loại thuốc chống đông khác. Các thuốc chống đông đường uống tác động
trực tiếp bao gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) và thuốc ức chế trực
tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban) [27].
1.1.4.1. Cơ chế tác dụng
Dabigatran là một chất ức chế thrombin mạnh, cạnh tranh, có thể đảo ngược.
Dabigatran ức chế thrombin tự do, thrombin liên kết fibrin và sự kết tập tiểu cầu do
thrombin [31], [33].
Rivaroxaban và apixaban là những chất ức chế yếu tố Xa qua đường uống.
Chúng liên kết với vị trí hoạt động của yếu tố Xa, do đó ngăn cản khả năng chuyển đổi
prothrombin thành thrombin [31].
1.1.4.2. Chỉ định
Tờ thông tin sản phẩm và các hướng dẫn điều trị đều thống nhất thông tin chỉ
định của DOAC, bao gồm [1], [66], [67], [68]:
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng hoặc
khớp gối.
-

-

Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ khơng do
van tim.
Điều trị và dự phịng tái phát thun tắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và
thuyên tắc phổi (PE)
Riêng rivaroxaban có thêm chỉ định cho dự phịng đột quỵ sau hội chứng mạch

vành cấp có tăng các chỉ điểm sinh học tim, phối hợp với aspirin và/hoặc clopidogrel.
Ngoài ra, theo hướng dẫn điều trị huyết khối thất trái, DOAC cũng được
khuyến cáo cho chỉ định này [36].
1.1.4.3. Liều dùng và theo dõi điều trị
So với VKA, DOAC có ưu điểm là có dược động học và sinh khả dụng có thể
dự đốn được, cho phép dùng liều cố định. Đáp ứng chống đơng của DOAC cũng có
thể dự đốn được, do đó khơng cần theo dõi đơng máu định kỳ [19].
Tất cả các DOAC đều thải trừ qua thận, với bệnh nhân suy giảm chức năng thận
thuốc có thể bị tích luỹ dẫn đến tăng khả năng chống đông. Do vậy, các nghiên cứu
khuyến cáo sử dụng liều thấp DOAC khi chức năng thận giảm xuống dưới mức
ngưỡng. Rivaroxaban và apixaban không được khuyến cáo với CrCl dưới 15 mL/phút
và ngưỡng chống chỉ định của dabigatran là Clcr < 30 mL/phút [23]. Ngồi ra,
apixaban cịn cần cân nhắc về liều đối với độ tuổi và cân nặng đối với chỉ định rung
nhĩ [58]. Liều dùng và hiệu chỉnh liều cụ thể với từng chỉ định của DOAC được tổng
hợp trong phụ lục 3.
9


1.2. Tổng quan về các bệnh lý sử dụng thuốc chống đơng trên lâm sàng
1.2.1. Dự phịng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ
điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R – R
khơng đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất cịn tốt), khơng cịn dấu hiệu của sóng P, các

hoạt động bất thường của sóng nhĩ. Rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ đột quỵ và tỉ lệ
này còn tiếp tục tăng theo tuổi [9].
• Đối với BN rung nhĩ có bệnh van tim bao gồm: sử dụng van tim nhân tạo (cơ học),
phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc phải dự phòng
huyết khối bằng thuốc kháng Vitamin K. INR mục tiêu phụ thuộc vào vị trí và loại
van [9], [28].
• Đối với BN rung nhĩ khơng có bệnh van tim: Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều
trị rung nhĩ của BYT, ACC, ESC, chiến lược dự phòng khuyết khối dựa trên các hệ
thống phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc [9].
- Đối với điểm CHA2DS2-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ: Không cần dùng thuốc
chống đông [28], [29], [61].
- Đối với điểm CHA2DS2-VASc là 1 ở nam và 2 ở nữ: Cân nhắc sử dụng các
thuốc chống đông đường uống trên từng cá thể BN phụ thuộc vào yếu tố nguy
cơ. Với bệnh nhân tuổi từ 65 đến 74 có nguy cơ huyết khối cao hơn các yếu tố
nguy cơ khác, khuyến cáo nên sử dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn
[61].
- Đối với điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ: khuyến cáo sử dụng
thuốc chống đông đường uống [61].
Khi sử dụng các thuốc chống đông đường uống, khuyến cáo nên sử dụng thang
điểm HAS-BLED để đánh giá các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi ở tất cả
bệnh nhân rung nhĩ. Những người có khả năng gặp nguy cơ chảy máu cao (điểm HASBLED ≥ 3) cần được đánh giá hoặc theo dõi thường xuyên hơn [61].
1.2.2. Dự phịng huyết khối trên bệnh nhân có bệnh van tim hoặc thay sửa van
1.2.2.1. Đối với bệnh nhân có bệnh van tim bẩm sinh
Bệnh nhân có bệnh van tim, đặc biệt bệnh van hai lá về lâu dài đưa đến rung
nhĩ dễ có biến chứng đột quỵ. Điều trị với thuốc chống đơng mang lại lợi ích rõ ràng,
giảm biến chứng đột quỵ do huyết khối từ tim. Tuy nhiên, điều trị với thuốc chống
đơng có nguy cơ biến chứng xuất huyết, trầm trọng nhất là xuất huyết não [13].
Liệu pháp chống đông bằng VKA với khoảng INR cần đạt 2 - 3 được khuyến
cáo cho bệnh nhân hẹp hai lá hậu thấp mức độ nặng và mắc kèm một trong các tình
trạng: rung nhĩ, tiền sử biến cố huyết khối hoặc có huyết khối nhĩ trái phát hiện trên

siêu âm tim, nhịp xoang với kích thước nhĩ trái > 55 mm [13].
10


Trên lâm sàng, rất ít trường hợp gặp thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân
bệnh van động mạch chủ, và khơng có chỉ định dùng VKA [13].
1.2.2.2. Đối với bệnh nhân thay van tim cơ học
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thay đổi theo thời gian sau khi thay van (cao
nhất trong 3 - 6 tháng đầu, đặc biệt là 30 ngày đầu); vị trí van (van hai lá và ba lá có
nguy cơ cao hơn van động mạch chủ), loại van (loại van mới có nguy cơ thấp hơn van
cũ) [13], [17].
Bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học bắt buộc phải sử dụng VKA lâu dài để
ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc và huyết khối gây kẹt van cơ học. Việc sử dụng VKA
đòi hỏi giám sát chặt chẽ để kiểm soát INR. Mục tiêu INR thay đổi dựa trên nguy cơ
huyết khối với các loại van, vị trí van, các yếu tố nguy cơ gây huyết khối van (thuyên
tắc huyết khối trước đó, rung nhĩ, hẹp van hai lá thấp khớp (bất kỳ mức độ nào) và
phân suất tống máu thất trái < 35%) được trình bày cụ thể trong phụ lục 4 [17].
Sau thay van cơ học, ngay khi nguy cơ chảy máu sau mổ có thể kiểm sốt được,
liệu pháp chống đơng bằng heparin (UFH hoặc LMWH) được khuyến cáo bắt đầu sớm
để bắc cầu cho VKA. Heparin nên được bắt đầu từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật van,
trừ khi có chống chỉ định đến khi INR đã ở trong khoảng điều trị trong 2 ngày liên tiếp
[17].
DOAC không được sử dụng cho bệnh nhân van tim cơ học. Dabigatran bị
chống chỉ định trên những bệnh nhân này do kết quả của thử nghiệm REALIGN chứng
minh rằng dabigatran có liên quan đến nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối và chảy
máu cao hơn so với warfarin [17].
1.2.2.3. Đối với bệnh nhân thay van tim sinh học [16]
Đối với những bệnh nhân có van sinh học nhân tạo, nguy cơ thuyên tắc huyết
khối thay đổi tùy theo: Thời gian sau khi cấy ghép (nguy cơ cao nhất ngay sau khi cấy
ghép và giảm dần theo thời gian đến mức rủi ro dài hạn thấp hơn sau 90 ngày), vị trí

van (nguy cơ cao hơn với van hai lá so với van động mạch chủ), các yếu tố nguy cơ
(như rung nhĩ, hoặc phân suất tống máu thất trái thấp).
Hiện nay, việc tối ưu liệu pháp để điều trị chống huyết khối cho phẫu thuật van
sinh học còn chưa chắc chắn do các bằng chứng còn hạn chế. Mục tiêu của điều trị
chống huyết khối sau phẫu thuật thay van sinh học là giảm nguy cơ huyết khối đồng
thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng chảy máu liên quan đến việc điều trị chống huyết
khối.
• Giai đoạn sớm ngay sau phẫu thuật
Đối với những bệnh nhân có van nhân tạo mới cấy ghép dự định điều trị bằng
VKA, chống đông bắc cầu sớm với UFH hoặc LMWH được bắt đầu ngay khi nguy cơ
chảy máu sau phẫu thuật được coi là chấp nhận được (thường trong vòng 12 đến 24
11


giờ sau phẫu thuật trừ khi có chống chỉ định (ví dụ như chảy máu tích cực) cho đến khi
INR ở mức mục tiêu (Phụ lục 4) trong 2 ngày liên tiếp.
Đối với những bệnh nhân có van nhân tạo mới cấy ghép dự định được điều trị
bằng DOAC việc bắc cầu chống đơng là khơng cần thiết.
• Giai đoạn duy trì và dài hạn
Đối với bệnh nhân có van sinh học khơng có chỉ định đồng thời đối với chống
đơng (như rung nhĩ), việc xử trí dựa trên nguy cơ chảy máu ước tính.
-

-

Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo dùng kháng đông trong
3-6 tháng đầu tiên sau khi cấy ghép van. Trong trường hợp này, VKA (với mục
tiêu INR = 2 – 3) được khuyến cáo thay vì sử dụng DOAC. Sau thời gian chống
đông, HDĐT đề xuất liệu pháp aspirin liều thấp dài hạn.
Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao: khuyến cáo dùng aspirin 75 - 100 mg

mỗi ngày mà không sử dụng chống đơng.
Đối với bệnh nhân có van sinh học đồng thời có chỉ định chống đơng (ví dụ:
rung nhĩ), việc lựa chọn thuốc chống đông (VKA hoặc DOAC) và thời gian điều trị
dựa trên chỉ định chống đông và các yếu tố lâm sàng khác.
1.2.2.4. Đối với bệnh nhân sửa van tim
Phẫu thuật sửa van bao gồm các thủ thuật đa dạng trên các loại van khác nhau
(động mạch chủ, van hai lá) để điều trị nhiều bệnh lý về van (ví dụ thối hóa myxoma,
bệnh thấp khớp, viêm nội tâm mạc và bệnh van bẩm sinh). Mục tiêu của thuốc chống
huyết khối sau phẫu thuật sửa van để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối hệ thống và
huyết khối van [16].
• Van hai lá và ba lá
Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sửa van hai lá hoặc ba lá bằng
vật liệu nhân tạo (ví dụ: vịng annuloplasty ring), khuyến cáo dùng thuốc chống đơng
trong 3 tháng đầu, sau đó dùng aspirin 75-100 mg mỗi ngày. VKA với INR mục tiêu là
2,5 được ưu tiên hơn DOAC do thiếu bằng chứng về việc sử dụng DOAC trong tình
huống này.
Đối với những bệnh nhân khơng có vật liệu giả, khơng khuyến cáo sử dụng
chống đơng mà chỉ dùng aspirin đơn trị liệu.
• Van động mạch chủ
Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sửa van động mạch chủ,
khuyến cáo dùng aspirin từ 75 đến 100 mg/ngày thay vì dùng thuốc chống đơng.
1.2.3. Điều trị hội chứng mạch vành cấp
1.2.3.1. Điều trị hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên (NSTEACS)
Do cơ chế hình thành cục máu đơng, nên việc dùng các thuốc chống đơng trong
hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên là bắt buộc với tất cả bệnh nhân [4],
12


[20]. Điều trị chống đông nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán và

nên được kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu được khuyến cáo [4].
Loại và liều lượng thuốc chống đông máu phụ thuộc vào việc bệnh nhân sẽ
được áp dụng chiến lược bảo tồn hay xâm lấn [21].
- Đối với những bệnh nhân NSTEACS đã lên kế hoạch cho chiến lược bảo tồn
(không xâm lấn), khuyến cáo sử dụng fondaparinux hoặc enoxaparin hơn là UFH
hoặc bivalirudin. Thời gian sử dụng thuốc chống đông tối thiểu là 48 giờ.
-

Đối với bệnh nhân NSTEACS được quản lý bằng chiến lược xâm lấn sớm (chụp
động mạch và có thể tái thơng mạch máu trong vịng 48 giờ), UFH được ưu tiên
hơn là bivalirudin, enoxaparin hoặc fondaparinux. Liệu pháp chống đông sẽ được
dừng lại khi kết thúc thủ thuật trong những trường hợp không biến chứng. Đối với
những bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da (PCI), liều lượng thuốc

chống đông phụ thuộc vào việc bệnh nhân có dùng thuốc chống đơng trước PCI
hay khơng và nếu có thì dùng loại chống đơng nào.
1.2.3.2. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI)
Đối với bệnh nhân có kế hoạch can thiệp động mạch vành thì đầu, tất cả bệnh
nhân nên sử dụng thuốc kháng đông bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu [4]. UFH là thuốc
chống đông được lựa chọn ưu tiên. Bộ Y tế khuyến cáo cân nhắc sử dụng enoxaparin
thường quy nhưng mức độ ưu tiên kém hơn UFH, trong khi đó ACC/AHA 2013 khơng
đề cập lựa chọn thuốc này [4], [14], [44]. Không sử dụng fondaparinux trong can thiệp
mạch vành thì đầu do làm gia tăng nguy cơ tạo huyết khối tại đầu ống thông (catheter)
[4], [44].
Đối với những bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết, chống đông được
khuyến cáo cho các bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết trong tối thiểu 48 giờ
[44] và tốt nhất cho đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian
nằm viện đến 8 ngày [4]. Thuốc chống đông được khuyến cáo lựa chọn là enoxaparin
hoặc heparin khơng phân đoạn, trong đó enoxaparin được ưu tiên hơn [4].
Đối với những bệnh nhân không được điều trị mà tái tưới máu, khuyến cáo điều

trị chống đông máu bằng enoxaparin hoặc UFH thay vì khơng điều trị chống đông
máu, càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện [14].
1.2.4. Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM)
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) là các dạng
của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Cơ chế hình thành HKTM là do sự
phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch, rối loạn
q trình đơng máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch [10]. Liệu pháp chống
đơng là phương pháp điều trị chính cho TTHKTM với mục đích ngăn ngừa huyết khối
tái phát, tắc mạch, tử vong [26].
13


• Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày)
Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo bắt đầu ngay thuốc chống đơng ngay
sau chẩn đốn TTHKTM và bệnh nhân khơng có chống chỉ định với thuốc. Ngay cả
trên các bệnh nhân chưa được chẩn đoán xác định nhưng nguy cơ TTHKTM từ trung
bình đến cao (đánh giá theo thang điểm Wells), thuốc chống đông cũng được khuyến
cáo sử dụng ngay để tránh chậm trễ cả khi chưa đủ kết quả xét nghiệm chẩn đốn [10].
Các thuốc chống đơng đường tiêm như UFH, LMWH hoặc fondaparinux
thường được sử dụng nhằm đảm bảo khởi đầu tác dụng nhanh chóng giúp ngăn chặn
dịng thác đơng máu. Hiện nay, bằng chứng lâm sàng cũng cho thấy các thuốc đường
uống tác dụng trực tiếp như rivaroxaban, apixaban, dabigatran có thể dùng ở giai đoạn
này [33].
• Điều trị trong giai đoạn duy trì (10 ngày – 3 tháng) và duy trì kéo dài (>3 tháng)
Tất cả bệnh nhân TTHKTM được khuyến cáo duy trì điều trị chống đơng hiệu
quả ít nhất 3 tháng. Khơng nên kéo dài quá 3 tháng với những trường hợp TTHKTM
có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao. Thời gian
điều trị có thể kéo dài tới 6 tháng, hoặc 12 tháng đối với những bệnh nhân chọn lọc,
như TTHKTM vẫn còn yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên [10].
Trong giai đoạn này, các thuốc chống đông đường uống thường được ưa tiên

hơn thuốc chống đông đường tiêm. Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai không
bị suy thận nặng hoặc ung thư tiến triển, DOACs (rivaroxaban, apixaban, edoxaban
hoặc dabigatran) được ưu tiên hơn warfarin và hơn LMWH [26], [32].
1.2.5. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa
Bệnh nhân nhập viện có nguy cơ TTHKTM khi có nhiều yếu tố nguy cơ của
bao gồm mang thai, suy tim, nhồi máu cơ tim, tuổi già (> 75 tuổi), tiền sử TTHKTM
trước đó, bất động kéo dài ≥ 3 ngày, suy thận, béo phì, và các trạng thái tăng đơng máu
do di truyền hoặc mắc phải và có thể cả những bệnh nhân có D-dimer tăng cao; nguy
cơ đặc biệt cao ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bệnh nhân ung thư hoặc đột quỵ
[40]. Do vậy tất cả BN nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc
HKTM để quyết định biện pháp dự phòng phù hợp [10]. Bệnh nhân cần được đánh giá
nguy cơ huyết khối bằng thang điểm PADUA và nguy cơ chảy máu dựa trên thang
điểm IMPROVE [10], [40], [54].
Bên cạnh việc đánh giá các nguy cơ huyết khối hay chảy máu, để quyết định
phác đồ dự phòng cho bệnh nhân cần xem xét chống chỉ định với các biện pháp dự
phòng, như chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối với thuốc chống đông của khuyến
cáo của VNHA [10].

14


Bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao (điểm PADUA ≥ 4) và nguy cơ chảy máu
thấp (điểm IMPROVE < 7) được khuyến cáo dự phòng dược lý bằng UFH hoặc
LMWH [10]. LMWH là lựa chọn ưu tiên ngoại trừ bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân
tăng nguy cơ chảy máu [10], [49]. UFH được chỉ định với bệnh nhân suy thận nặng
(MLCT < 30 ml/phút) và bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu [10], [49].
Nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (điểm PADUA ≥ 4) và nguy cơ chảy
máu cao (điểm IMPROVE ≥ 7) nên được dự phòng bằng biện pháp cơ học [10].
1.3. Tổng quan một số nghiên cứu về sử dụng chống đông trên lâm sàng
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống đông trên

lâm sàng. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, việc sử dụng hợp lý thuốc chống
đông cũng ngày càng được quan tâm. Một số nghiên cứu được tổng hợp trong bảng
1.3 dưới đây. Từ kết quả của các nghiên cứu này, ta có thể nhận thấy thuốc chống
đơng vẫn cịn sử dụng chưa phù hợp về nhiều khía cạnh như về chỉ định, liều dùng.

15


Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng
STT

Nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu chính
Các nghiên cứu tại Việt Nam
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp và chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị lần lượt là
161 (67,9%) và 72 (30,4%)

1

2

3

Nguyễn Thị
Thuỷ (2021)
[11]

Trần Thị
Duyên (2022)
[5]

Ngô Thu Hiền
(2022) [7]

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên
bệnh án nội trú của các bệnh
nhân được sử dụng thuốc chống
đông điều trị nội trú tại Bệnh
viện Hữu Nghị

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên
bệnh án nội trú của 310 bệnh
nhân sử dụng thuốc chống đông
điều trị nội trú tại Viện tim
mạch, Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108
Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên
bệnh án nội trú của 190 bệnh
nhân sử dụng thuốc chống đông
điều trị nội trú tại Viện thần
kinh, Bệnh viện TWQĐ 108

+ Liều dùng không phù hợp của UFH, ENO, DABI, RIVA lần lượt là 1
(100%); 54 (79,4%); 1 (9,1%); 25 (39,1%)
+ 81,3% cách dùng chống đông phù hợp.
+ Biến cố xuất huyết nhỏ ghi nhận ở 2 trường hợp sử dụng ENO và 1
trường hợp sử dụng DAB. Biến cố xuất huyết lớn ghi nhận ở 2 trường

hợp sử dụng RIV
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp theo tờ TTSP là 53,4%, thấp nhất là Lovenox 40
mg/0,4 ml (16,0%) và Xarelto 10mg (0%).
+ Tỉ lệ phù hợp theo Hướng dẫn điều trị là 81,3%, thấp nhất là enoxaparin
(70,7%).
+ Tỉ lệ liều dùng phù hợp của các thuốc chống đông lần lượt là enoxaparin
(48,9%), rivaroxaban (85,1%) và dabigatran (55,6%).
+ Biến cố chảy máu ghi nhận trên 4 bệnh nhân.
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp theo tờ TTSP là 51,2%, thấp nhất là Lovenox 60
mg và Xarelto 10 mg (0% mỗi loại).
+ Tỉ lệ phù hợp theo HDĐT là 88,4%, thấp nhất là dabigatran (78,8%).
+ Tỉ lệ liều dùng phù hợp của các thuốc lần lượt là acenocoumarol (15,2%),
enoxaparin (56,3%), rivaroxaban (58,9%) và dabigatran (87,5%).
16


STT

Nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu chính
Các nghiên cứu trên thế giới
+ Có 554 (28,9%) BN nội trú được kê đơn DOAC dùng liều không phù hợp.

4

5

Ray J. Li và
cộng sự (2021)
[37]

Funda Tiryaki
và cộng sự [59]

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang
trên 1288 bệnh nhân rung nhĩ
điều trị nội trú sử dụng DOAC
từ 6 bệnh viện công lập ở Nam
Úc

Nghiên cứu hồi cứu trên 1716
bệnh nhân dùng thuốc chống
đông để điều trị VTE hoặc
ACS tại 42 bệnh viện cộng
đồng

+ Apixaban: 295 (22,9%) BN dùng dưới liều quy định, 33 (2,6%) BN dùng
quá liều và 36 (2,8%) BN bị kê đơn vi phạm chống chỉ định trên cơ sở chức
năng thận.
+ Dabigatran: 7 (7,1 %) dùng dưới liều quy định, 2 (2,0%) dùng quá liều, 1
(1,0%) BN bị kê đơn vi phạm chống chỉ định.
+ Rivaroxaban: 426 (22,6%) BN dùng dưới liều quy định, 62 (3,3%) BN
dùng quá liều, 54 (2,9%) bị kê đơn vi phạm chống chỉ định.
+ Enoxaparin TDD là thuốc chống đông được kê đơn thường xuyên nhất cho
cả ba chỉ định phổ biến nhất (70,5% trường hợp dự phòng VTE, 61,1%
trường hợp điều trị VTE và 53,9% trường hợp ACS)
+ Tỉ lệ phác đồ chống đông phù hợp theo hướng dẫn kê đơn quốc gia là

67,5%
+ Ở bệnh nhân suy thận hoặc béo phì, hoặc cả hai, tỉ lệ thích hợp là 63,6%,
42,5% và 63,6%
+ Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống đông chủ yếu là chảy máu nhẹ
(36%) hoặc chảy máu lớn (32%)

6

K. B. Tellor và
cộng sự [57]

Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung
tâm đánh giá bệnh nhân đã
dùng ít nhất một liều
rivaroxaban

+ Trong 445 bệnh nhân được đánh giá, 36,9% bệnh nhân được điều trị NVAF
và 12,4% được điều trị VTE không phù hợp theo phác đồ.
+ Có 35,4% bệnh nhân dự phịng rung nhĩ không do bệnh van tim chỉ định
17