Kết quả phục hồi của người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

ĐOÀN THỊ CHI

KẾT QUẢ HỒI PHỤC CỦA NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT DO SỎI VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG


ĐOÀN THỊ CHI – C01538

KẾT QUẢ HỒI PHỤC CỦA NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT DO SỎI VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. Lê Văn Thành
2. PGS. TS. Trần Hữu Vinh

HÀ NỘI - 2022

Thang Long University Library


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học cùng
tồn thể các Thầy, Cô trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tơi trong suốt
q trình học tập, rèn luyện, tu dưỡng tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô thuộc Bộ môn Điều Dưỡng, trường Đại
học Thăng Long đã trang bị cho tôi kiến thức, đạo đức nghề nghiệp, phương pháp
nghiên cứu và tư duy khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Văn Thành và PGS.TS. Trần Hữu
Vinh, hai người thầy đã tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều
kiện và hỗ trợ, giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu.
Xin cảm ơn các anh, chị và các bạn học viên sau đại học chuyên ngành Điều
dưỡng tại trường Đại học Thăng Long đã giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Đặc biệt, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, cơ quan đã chia sẻ, hỗ trợ, giúp đỡ
tôi vượt qua những khó khăn và giành cho tơi những tình cảm chăm sóc q báu để tơi
hồn tất luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2022
Học viên

Đoàn Thị Chi

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do
chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan
và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi
xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2022
Tác giả luận văn

Đoàn Thị Chi

Thang Long University Library


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BHYT

: Bảo hiểm y tế

DHST

: Dấu hiệu sinh tồn

ĐD

: Điều dưỡng

GDSK

: Giáo dục sức khỏe

HA

: Huyết áp

KQMĐ

: Kết quả mong đợi

NB

: Người bệnh

NNNB

: Người nhà người bệnh

NVYT

: Nhân viên y tế

OMC

: Ống mật chủ

PT

: Phẫu thuật

Tiếng Anh
BMI

: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(viêm phổi tắc nghẽn mạn tính)

CRP

: C-Reactive Protein (protein phản ứng C)

ERCP

: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
(nội soi mật tụy ngược dòng)

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)

VAS

: Visual Analog Scale (thang đánh giá đau)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật ......................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu túi mật ...................................................................................... 3
1.1.3. Sinh lý túi mật .......................................................................................... 4
1.2. Bệnh lý sỏi túi mật....................................................................................... 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi túi mật ........................................... 6
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 6
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ....................................................................... 7
1.4. Điều trị bệnh sỏi túi mật. ............................................................................. 8
1.4.1. Điều trị làm tan sỏi ................................................................................... 9
1.4.2. Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật ........................................................ 10
1.4.4. Biến chứng của phẫu thuật...................................................................... 11
1.5. Học thuyết điều dưỡng và áp dụng học thuyết chăm sóc người bệnh ......... 12
1.5.1. Học thuyết điều dưỡng: .......................................................................... 12
1.5.2. Quy trình điều dưỡng chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do
sỏi............................................................................................................. 14
1.6. Theo dõi chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi ... 15
1.6.1. Theo dõi toàn trạng ................................................................................. 15
1.6.2. Thực hiện y lệnh ..................................................................................... 16
1.6.3. Kiểm sốt đau ......................................................................................... 16
1.6.4. Chăm sóc người bệnh nơn ...................................................................... 16
1.6.5. Chăm sóc người bệnh căng chướng bụng ............................................... 16
1.6.6. Kiểm sốt đánh giá tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật ............................... 17
1.6.7. Chăm sóc vết thương, dẫn lưu ................................................................ 17
1.6.8. Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật ................................................. 17
1.6.9. Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB: ........................................................ 18
1.6.10. Đánh giá tình trạng chăm sóc................................................................ 20
1.7. Đánh giá kết quả hồi phục của NB sau PT nội soi cắt túi mật do sỏi.......... 20

Thang Long University Library


1.8. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước .......................................... 20
1.8.1. Các nghiên cứu trong nước ..................................................................... 20
1.8.2. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................... 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 24
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn: ................................................................................. 24
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 24
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................. 24
2.5. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 24
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 24
2.5.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................... 24
2.6. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................... 24
2.7. Các biến số, chỉ số nghiên cứu................................................................... 25
2.7.1. Mục tiêu 1 .............................................................................................. 25
2.7.2. Mục tiêu 2 .............................................................................................. 26
2.8. Khái niệm, mô tả các biến số nghiên cứu ................................................... 26
2.9. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................... 34
2.10. Sai số và kiểm soát sai số ........................................................................ 35
2.11. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: ............................................... 36
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học......................................................................... 36
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật...................... 37
3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật ............................................... 41
3.2. Sự hồi phục của NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi theo QoR-1544
3.3. Kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của người

bệnh. ................................................................................................................ 47
3.3.1. Kết quả chăm sóc của điều dưỡng .......................................................... 47
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật 51
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................ 56


4.1.1. Đặc diểm nhân khẩu học......................................................................... 56
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trước phẫu thuật........ 57
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật .......................................................... 59
4.2. Sự hồi phục của người bệnh ...................................................................... 62
4.3. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của
người bệnh ....................................................................................................... 65
4.3.1. Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng ...................................................... 65
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của người bệnh ........................ 67
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thang Long University Library


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo phân loại cho người Châu Á khu vực Thái Bình
Dương .............................................................................................................. 29
Bảng 2.2. Đánh giá độ tin cậy của thang đo QoR - 15 ...................................... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 36
Bảng 3.2. Đặc điểm tiếp cận dịch vụ y tế của đối tượng nghiên cứu ................. 37

Bảng 3.3. Lý do vào viện của người bệnh......................................................... 37
Bảng 3.4. Tiền sử can thiệp đường mật và ngoại khoa của người bệnh............. 37
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ người bệnh theo thời gian phát hiện sỏi...................... 38
Bảng 3.6. Đặc điểm thể trạng NB qua chỉ số khối cơ thể BMI.......................... 39
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ........ 39
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật .......................................... 39
Bảng 3.9. Kích thước sỏi túi mật ...................................................................... 40
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu .............................. 41
Bảng 3.11. Đặc điểm Toàn trạng, niêm mạc, DHST, đau của đối tượng nghiên
cứu trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật ................................................................. 41
Bảng 3.12. Tình trạng nhu động ruột sau phẫu thuật của người bệnh ............... 42
Bảng 3.13. Đặc điểm tình trạng vết mổ của người bệnh ................................... 43
Bảng 3.14. Thời gian người bệnh ăn và vận động sau phẫu thuật ..................... 43
Bảng 3.15. Thời gian hậu phẫu của người bệnh ................................................ 43
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện của người bệnh................................................ 44
Bảng 3.17. Mức độ phục hồi sau phẫu thuật 24 giờ của người bệnh theo QoR-1544
Bảng 3.19. Mức độ phục hồi của người bệnh theo nhóm tiêu chí thoải mái về thể chất45
Bảng 3.20. Mức độ phục hồi của người bệnh theo nhóm tiêu chí Độc lập về thể chất 45
Bảng 3.21. Mức độ phục hồi của người bệnh theo nhóm tiêu chí hỗ trợ tâm lý 46
Bảng 3.22. Mức độ phục hồi của người bệnh theo nhóm tiêu chí cảm xúc ....... 46
Bảng 3.23. Đánh giá mức độ phục hồi chung của người bệnh theo QoR-15 ..... 46
Bảng 3.24. Kết quả phục hồi chung của người bệnh sau phẫu thuật ................. 47
Bảng 3.25. Các loại thuốc dùng cho người bệnh............................................... 47


Bảng 3.26. Cơng tác chăm sóc vết mổ của điều dưỡng .................................... 47
Bảng 3.27. Cơng tác chăm sóc dẫn lưu của điều dưỡng .................................... 48
Bảng 3.28. Các hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng ................ 48
Bảng 3.29. Mức độ hài lịng của người bệnh với cơng tác chăm sóc của điều dưỡng 49
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với kết quả phục hồi .. 51

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với kết quả phục hồi..................... 52
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa BMI với kết quả phục hồi ................................ 52
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu
thuật với kết quả phục hồi ................................................................................ 53
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kết quả phục hồi ........ 54
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tình trạng đau vết mổ sau phẫu thuật với kết quả
phục hồi ........................................................................................................... 54
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng sau phẫu thuật với kết quả
phục hồi ........................................................................................................... 55

Thang Long University Library


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người bệnh có các bệnh lý mạn tính kèm theo ..................... 38
Biểu đồ 3.2. Tình trạng túi mật trước phẫu thuật .............................................. 40
Biểu đồ 3.3. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật. ........................................... 42
Biểu đồ 3.4. Đánh giá hoạt động chăm sóc của điều dưỡng .............................. 50
Biểu đồ 3.5. Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ............................... 50


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngồi gan......................................................... 3
Hình 1.3. Hình ảnh phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt túi mật ............................ 11

Thang Long University Library

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, ở các nước ÂuMỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [7], [13], [24]. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự
phát triển của siêu âm và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo, protein...), tỷ lệ
bệnh lý do sỏi túi mật cũng có chiều hướng gia tăng [22], [26], [43], [53].
Sỏi túi mật có thể có hoặc khơng có triệu chứng. Nhiều người bệnh sỏi túi mật
được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác mà trước
đó khơng có triệu chứng gì của sỏi túi mật. Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm
ỉ vùng thượng vị và dưới sườn phải. Diễn biến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường
qua 3 giai đoạn: không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng, nếu khơng theo dõi
và điều trị kịp thời thì có thể gây ra các biến chứng nặng như: viêm túi mật cấp, viêm
phúc mạc mật, viêm tụy cấp… Việc điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật nội soi cắt túi
mật (hiện được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật có triệu chứng). Tại Mỹ
mỗi năm có hơn 700.000 ca cắt túi mật với chi phí khoảng 6,5 tỷ USD. Trong một
nghiên cứu tại Thụy Điển, 150 người bệnh có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối
phẫu thuật cắt túi mật, theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27% trong số này có biến
chứng nặng về đường mật cần phải mổ cấp cứu [59].
Hiện nay hầu hết người bệnh có sỏi túi mật đều được chỉ định cắt túi mật nội soi
khi có chỉ định và kỹ thuật này đã được thực hiện thường qui ở tất cả các bệnh viện
được trang bị phẫu thuật nội soi. Nhìn chung phẫu thuật cắt túi mật là phẫu thuật ít
xâm hại nhưng cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Kết quả điều trị phụ thuộc vào rất nhiều
yếu tố như trình độ kỹ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tổn thương thực thể của
người bệnh, và quá trình theo dõi, chăm sóc, điều trị sau phẫu thuật. Trong đó cơng tác
điều dưỡng như: thực hiện đầy đủ, chính xác các y lệnh, theo dõi sát, chặt chẽ, tư vấn,
chăm sóc tỉ mỉ người bệnh sau phẫu thuật rất quan trọng giúp cho ca phẫu thuật thành
công, người bệnh được an tồn hồi phục nhanh và hài lịng.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Kết quả hồi phục
của người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi và một số yếu tố liên quan
tại bệnh viện trung ương Quân đội 108” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm và sự hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt


2
túi mật do sỏi tại bệnh viện trung ương Quân đội 108.
2. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến sự hồi phục của
người bệnh.

Thang Long University Library


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng. Túi mật hình quả
lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố túi mật. Túi mật dài khoảng từ 8–10
cm, chỗ rộng nhất từ 3–4 cm, dung tích trung bình chứa từ 30 – 40 ml khi căng đầy có
thể chứa tới 50 ml [6], [16], [17], [20].
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ túi mật [6], [17].

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan
Nguồn “Theo Frank H. Netter (2007)”[44]
- Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ trước của gan,
đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp bờ sườn
bên phải, mặt trong túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể
căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại

trong các hố.
- Thân túi mật chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân túi mật dính
vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên khi phẫu tích
vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ túi mật ở mặt dưới.


4
- Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình to
ở giữa cịn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật, đầu dưới gấp vào ống túi
mật. Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong mạc treo này có động mạch túi mật
đi vào cấp máu cho túi mật. Hai đầu của cổ túi mật hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch
huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác định cổ túi mật khi phẫu thuật [8].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
- Ống túi mật là một ống dẫn mật đi từ túi mật đến ống mật chủ (OMC) dài từ 35 cm rất hẹp, đường kính ở đầu chỉ khoảng 2,5 mm và ở cuối rộng khoảng 4- 5 mm.
Chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới
ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn dài khoảng 2- 3 mm rồi tiếp nối ở bờ phải
của ống này, phía bờ trên của tá tràng tạo thành OMC.
1.1.3. Sinh lý túi mật
- Túi mật mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trị hết
sức quan trọng trong q trình tiêu hố và điều hồ áp lực đường mật. Do vậy, khi cắt
bỏ túi mật nhiều người bệnh có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt túi mật.
Túi mật có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho
áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy rõ chức
năng này. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối vơ cơ, đây là
nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện tích. Nước và điện giải
như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối
mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20 ml/ 24 giờ, dịch này do những
tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trị bảo vệ niêm mạc túi mật và làm

cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng
nguy cơ tạo sỏi túi mật vì nó đóng vai trị kết dính trong việc tích tụ các tinh thể
cholesterol.
- Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay
từ những phút đầu của q trình tiêu hố. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự
mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và
chất cholecystokinin.

Thang Long University Library


5
1.2. Bệnh lý sỏi túi mật
Sỏi túi mật được định nghĩa là sự hiện diện của những kết thể bên trong túi mật.
Chúng được tạo nên do hiện tượng làm rắn chất lắng đọng của dịch mật ở bên trong túi
mật. Sỏi túi mật có kích thước và hình dạng thay đổi khác nhau, từ nhỏ như những hạt
cát nằm lẫn trong dịch bùn túi mật, đến lớn như quả bóng golf [45],[46]. Sỏi túi mật
xảy ra do mất cân bằng các thành phần hóa học của dịch mật, dẫn đến sự kết tủa của
một hoặc nhiều thành phần tồn tại trong dịch mật. Hầu hết sỏi túi mật không gây triệu
chứng, chỉ có 10% người bệnh có triệu chứng trong vòng 5 năm và con số này là 20%
trong vòng 20 năm theo dõi kể từ khi phát hiện sỏi túi mật [45].
Nghiên cứu dịch tễ học bệnh lý sỏi túi mật cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ
mắc bệnh giữa các khu vực, quốc gia và chủng tộc. Ngoài sự khác nhau về tỷ lệ mắc
sỏi túi mật, đặc điểm cấu thành nên sỏi cũng khác nhau do sự khác biệt về điều kiện
sống, sự phát triển kinh tế, thói quen ăn uống và tập quán sinh hoạt của từng khu vực,
quốc gia, chủng tộc [42],[46],[51]. Ngoài những yếu tố trên, qua các nghiên cứu cũng
cho thấy đặc điểm di truyền cũng góp phần trong tạo nên sự khác biệt này [45],[51].
Thống kê ở Nhật Bản, sỏi túi mật chiếm 78,3-83,7%, SOMC từ 14,2- 8 20,3%, trong
thành phần sỏi túi mật, sỏi cholestrol chiếm 58,3% [38]. Tại Việt Nam, đến nay chưa
có nhiều cơng trình thống kê qui mô lớn, trên diện rộng về dịch tễ học của sỏi mật, một

nghiên cứu của Văn Tần và CS (2006) về tần suất mắc sỏi mật tại Thành phố Hồ Chí
Minh ở những người > 50 tuổi là 6,3%, các yếu tố liên quan được xác định là tuổi cao,
nữ giới, các bệnh đi kèm như tiểu đường, gan nhiễm mỡ và sỏi túi mật chiếm đa
số[25].
Thành phần cấu tạo nên sỏi túi mật là cholesterol, bilirubin và muối Calcium,
kèm thêm một số lượng nhỏ protein và các thành phần khác. Sỏi túi mật được chia làm
ba loại: sỏi cholesterol đơn thuần với thành phần cấu tạo chứa ít nhất 90% cholesterol,
sỏi sắc tố màu nâu hoặc màu đen với thành phần cấu tạo chủ yếu là Bilirubin chiếm ít
nhất 90% và sỏi hỗn hợp với cấu tạo thành phần thay đổi của cholesterol, bilirubin và
các chất khác như calcium carbonate, calcium phosphate, calcium palmitate [45],[53].
Sỏi sắc tố màu nâu chứa thành phần chủ yếu là calcium bilirubinate trong khi sỏi sắc
tố màu đen chứa bilirubin, calcium và ba thành phần cơ bản của phosphate [45].
Sỏi sắc tố mật thường gặp chủ yếu ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có châu


6
Á, đặc biệt là Đông Nam Á [3], [14]. Thường được hình thành trong bệnh cảnh viêm
nhiễm đường mật và thường gặp ở nhóm quần thể có điều kiện kinh tế xã hội khơng
cao lắm. Trong khi đó sỏi cholesterol chiếm đại đa số ở các nước phương Tây. Sỏi sắc
tố có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ ngang nhau giữa hai giới tính, trong khi đó sỏi
cholesterol ở phương Tây là trội hơn ở nữ và thường gặp ở lứa tuổi trên 40 [33]. Các
yếu tố nguy cơ gây sỏi cholesterol được xác định gồm: tuổi cao, giới nữ, thừa cân, béo
phì, gen, chủng tộc, địa dư, di truyền, tiểu đường, tăng mỡ máu, nghiện rượu, ăn kiêng
quá mức, bệnh lý gan, tụy mạn tính và do dùng kéo dài một số thuốc (estrogens,
corticoide, sandostatin, clofibrate...) [47], [50].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi túi mật
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Khoảng 90% sỏi túi mật khơng có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ (2%) là
bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần, điều này có
thể do các sỏi nhỏ hơn dường như gây triệu chứng nhiều hơn sỏi lớn.

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn đau
quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra sau
lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn khơng giảm đau, có thể nơn hay
buồn nơn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay
một tình trạng khác nặng hơn).
Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, chướng bụng, bỏng rát sau
xương ức, ợ nước dường như khơng phải do chính bệnh của túi mật mà có thể do loét
dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
❖ Triệu chứng viêm túi mật cấp:
Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thường gặp khi
sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau bụng mật nhưng dai
dẳng hơn và nặng:
+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo
dài hàng giờ. Ngồi ra người bệnh có thể có những triệu chứng khơng đặc hiệu như:
khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…
+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở người già, người bệnh suy

Thang Long University Library


7
giảm miễn dịch có thể khơng sốt.
+ Dấu hiệu Murphy.
+ Phản ứng thành bụng.
+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật viêm bị
mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu khơng điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túi mật
nhất là ở những người bệnh lớn tuổi nhiều khi viêm túi mật cấp nhưng các triệu chứng
lại không rõ ràng, không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý khác làm cho chẩn đoán

nhầm hay muộn.
❖ Triệu chứng viêm túi mật mạn:
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,
thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi ngày, ít
nhất là 3 tháng).
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm
Đối với sỏi túi mật khơng có triệu chứng thì thường ít có biến đổi bất thường
trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên nhân
gây ra bệnh.
Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: cơng thức máu, sinh hóa máu (bilirubin,
cholesteron, triglycerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim, phổi. Đặc biệt với các
người bệnh lớn tuổi.
1.3.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
❖ Siêu âm bụng:
Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn đốn
sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95% [24]. Được sử dụng thường
xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương pháp được lựa chọn để phát hiện viêm
túi mật cấp.
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệt khi
có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm.
❖ Chụp X quang:
X-quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản


8
quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình ảnh nốt cản
quang có nhiều vịng đồng tâm.
Ngồi ra, cịn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đường mật qua
tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương pháp này ít được

áp dụng trong chẩn đốn sỏi mật.
❖ Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường khơng được áp dụng đối với sỏi túi mật
đơn thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư
của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn các ống mật ngoài gan.
❖ MRI đường mật:
Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đốn sỏi mật,
nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần.
1.4. Điều trị bệnh sỏi túi mật.
Đau bụng cấp do sỏi túi mật và bệnh túi mật thường được điều trị ở bệnh viện.
Có ba thái độ điều trị sỏi mật: (1) Theo dõi “chờ-xem”; (2) Lấy sỏi không phẫu thuật;
(3) Lấy sỏi phẫu thuật.
Theo dõi các trường hợp sỏi không triệu chứng
Đối với các trường hợp này, các rủi ro của cả điều trị phẫu thuật và không phẫu
thuật đều nặng hơn so với lợi ích (theo nguyên tắc chỉ đạo của Hội thầy thuốc Mỹ).
Khuyến cáo nên chờ-xem, ngoại trừ trên phim chụp mật thấy có nguy cơ của biến
chứng: các sỏi lớn trên 3 cm, các sỏi nhỏ dưới 5 mm nên mổ sớm (vì có nhiều hơn
nguy cơ viêm tụy cấp), nghi ngờ ung thư túi mật, các sỏi gây đau hoặc biến chứng hay
cả hai.
Tuổi của người bệnh khi được chẩn đoán cũng là một yếu tố để cân nhắc: 15% ở
tuổi 70 rất có thể phải mổ về sau, 20 % - ở tuổi 50, và 30 % - ở tuổi 30.
Các trường hợp có triệu chứng
Các khám nghiệm bình thường, khơng có đau dữ dội hay biến chứng. Có thể cho
ra viện, dùng kháng sinh uống và thuốc giảm đau.
Sỏi túi mật với cơn đau mật nhưng khơng có dấu hiệu nhiễm trùng. Có mấy lựa
chọn: (1) Dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (meperidine, ketorolac, morphine…);
(2) Phẫu thuật cắt túi mật; (3) Tán sỏi túi mật: sỏi đơn độc nhỏ dưới 2 cm; (4) Điều trị
thuốc cho các người bệnh không muốn phẫu thuật hay có các vấn đề y tế làm tăng
nguy cơ phẫu thuật; Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ra đời làm cho các phương pháp

Thang Long University Library


9
điều trị không phẫu thuật giảm xuống nhiều; Điều trị thuốc nói chung khơng thích hợp
cho những người bệnh viêm túi mật cấp hay có sỏi ống mật chủ vì trì hỗn hay tránh
phẫu thuật có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Viêm túi mật cấp. Đầu tiên là cho túi mật “nghỉ ngơi” để làm giảm viêm: nhịn
ăn, truyền dịch tĩnh mạch và thở oxy, dùng thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh đường
tĩnh mạch, khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, bạch cầu cao) hoặc khơng có các dấu
hiệu này nhưng không được cải thiện sau 12 – 24 giờ. Người bệnh viêm túi mật cấp
bao giờ cũng cần phải phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi,
tiến hành nhiều giờ hay mấy tuần sau đợt cấp.
Viêm tụy kết hợp với sỏi túi mật. Bao giờ cũng phải cắt túi mật trong lần nhập
viện đầu tiên hoặc rất sớm sau đó.
1.4.1. Điều trị làm tan sỏi
Thuốc uống được dùng nhiều trong thập niên 1990. Ngày nay khơng cịn được
thơng dụng do sự phát triển của soi ổ bụng, tuy vẫn còn giá trị trong một số trường hợp
đặc biệt.
- Làm tan sỏi đường uống: Dùng Ursodiol (ursodeoxycholic acid) và chenodiol
(Chenix) là những thuốc chuẩn, an toàn, tuy nhiên tỉ lệ sỏi tái phát gặp ở đa số trường
hợp. Ích lợi nhất là các trường hợp sỏi nhỏ (<1,5 cm đường kính) với thành phần
cholesterol cao. Các trường hợp khơng thích hợp: béo phì với sỏi mật vơi hố hay sỏi
sắc tố. Ở các nước, trước đây chỉ có khoảng 30% người bệnh dùng phương pháp này,
hiện tại chắc còn thấp hơn nhiều. Phải điều trị lâu tới 2 năm và tiêu tốn hàng ngàn đôla
mỗi năm.
- Làm tan sỏi tiếp xúc: Tiêm vào túi mật chất hữu cơ methyl tert-butyl ether
(MTBE) để làm tan sỏi. Kỹ thuật khó và nhiều mạo hiểm, may rủi. Các nghiên cứu
đầu tiên cho thấy sỏi tan nhanh trong vòng 5 – 12 giờ. Tác dụng phụ nghiêm trọng là
bỏng rát nặng.

• Ưu: khơng phải gây mê tồn thân.
• Nhược: để lại túi mật, nguy cơ tiềm tàng tái phát sỏi.
- Tán sỏi túi mật qua da: Phương pháp tán sỏi qua da được áp dụng với người
bệnh túi mật cịn khỏe mạnh, khơng có polyp, khơng có vách ngăn, khả năng co bóp
của túi mật cịn trên 40%, khơng có tình trạng viêm mạn tính. Một số trường hợp
khơng thể thực hiện phẫu thuật cắt túi mật như người già, người có bệnh nặng cũng sử
dụng phương pháp tán sỏi qua da để điều trị sỏi túi mật.


10
Sỏi túi mật sẽ được phá vỡ thành các mảnh sỏi nhỏ, mịn bằng sóng siêu âm hoặc
tia laser. Sau đó, túi mật sẽ co bóp và đẩy các mảnh vụn sỏi ra ngồi. Các bác sĩ cũng
có thể kích thích q trình bài sỏi nhanh hơn bằng cách bơm các dung dịch bơm rửa.
Phương pháp này tương đối an tồn, khơng tạo ra vết thương hở.
Sau khi thực hiện tán sỏi, người bệnh có thể ra viện ngay trong ngày. Tuy nhiên,
nhược điểm của phương pháp tán sỏi qua da là tỷ lệ thành công không cao, khả năng
tái phát sỏi cao. Trong quá trình người bệnh vẫn cần phải dùng thêm các thuốc làm tan
sỏi hay rửa trôi sỏi mật ra ngoài.
1.4.2. Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật
Túi mật không phải là một tạng thiết yếu, và cắt bỏ túi mật là một trong những
phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị. Các thuận lợi đầu tiên so với điều trị
không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật.
Phẫu thuật cắt túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất hữu hiệu đối với
sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng. Cắt túi mật nội soi được Philip Mouret
(Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987. Lúc đầu, viêm túi mật cấp được
coi là chống chỉ định của cắt túi mật nội soi với những lý do: khó khăn về kỹ thuật do
tình trạng viêm dính làm thay đổi các mốc giải phẫu. Hiện nay, cắt túi mật nội soi đã
được xem là phương pháp điều trị viêm túi mật cấp an toàn và hiệu quả với nhiều ưu
việt so với mổ mở cắt túi mật.
Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn thương đường mật, có thể dẫn đến

rị mật và chít hẹp đường mật về sau thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến 1/1000
[48], [54].
Mổ mở so với mổ nội soi.
Mổ cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một số các
thuận lợi sau:
- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổ nhỏ nên
ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ.
- Chi phí phẫu thuật ban đầu có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh và nằm viện
ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều.
Nhược điểm của mổ mở:
- Là phẫu thuật lớn, xâm hại.
- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đau nhiều, khó chịu

Thang Long University Library


11
do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng tắc ruột do dính ruột.
- Dễ bị các biến chứng phổi sau phẫu thuật nhất là với các người bệnh lớn tuổi.
- Thời gian nằm viện dài.
Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: rủi ro tổn thương ống mật thấp
hơn, những trường hợp chống chỉ định với phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi
thất bại.

Hình 1.3. Hình ảnh phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt túi mật
1.4.4. Biến chứng của phẫu thuật
❖ Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
• Tai biến do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:
Các biến chứng thường gặp là:
- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng.

- Tổn thương tạng: Các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách.
- Tổn thương mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thương mạch máu
thành bụng chỗ chọc trocart vào.
• Tai biến của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi.
- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp.
- Đau vai gáy sau mổ. Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời
gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể liên quan đến tỷ


12
lệ đau sau phẫu thuật.
❖ Tai biến trong phẫu thuật cắt túi mật
Thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận.
Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn về trang
thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ.
❖ Biến chứng sau phẫu thuật
Trong các biến chứng sau thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và rò mật
sau phẫu thuật.
- Chảy máu: Nguồn gốc chảy có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch
lớn khác. Biểu hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy máu trong sau phẫu thuật.
Trong hầu hết các trường hợp chảy máu sau phẫu thuật cần phải xử lý bằng mở bụng
lại.
- Rò mật sau mổ: Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,
nguyên nhân là do tuột clip, tuột chỉ buộc ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống cổ túi mật
hay tổn thương đường mật chính.
- Tắc mật sau mổ:
+ Tắc mật sớm sau phẫu thuật là do kẹp clip hay thắt vào đường mật chính.

+ Tắc mật muộn sau phẫu thuật là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip
hay khâu một phần ống mật chủ.
- Nhiễm trùng sau phẫu thuật: Biến chứng này gặp 1-2%. Từ nhiễm khuẩn lỗ
trocart đến tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới hoành, hoặc áp xe Douglas.
- Biến chứng khác :
+ Tắc ruột sau phẫu thuật.
+ Tắc mạch sau phẫu thuật do nằm lâu.
+ Viêm phổi ứ đọng do nằm lâu, do nhiễm khuẩn bệnh viện là biến chứng
thường gặp ở người cao tuổi những người bệnh già yếu, trải qua phẫu thuật nặng nề,
phải phẫu thuật mở…
1.5. Học thuyết điều dưỡng và áp dụng học thuyết chăm sóc người bệnh
1.5.1. Học thuyết điều dưỡng:
- Học thuyết Nightingale [30]
+Môi trường như một phương tiện chăm sóc.

Thang Long University Library


13
+Điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng đến bệnh tật để tận dụng môi
trường xung quanh để tác động vào việc chăm sóc.
+Mơi trường: Sự thơng khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh,
vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị.
Học thuyết này vẫn còn giá trị trong thực hành: đó là kiểm sốt nhiễm khuẩn
bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, vệ sinh và sạch sẽ trong môi
trường.
- Học thuyết Virginia Henderson [30]
Điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh, người khỏe giúp họ có khả năng phục
hồi, giữ gìn sức khỏe, được chết trong êm ả ...
Mục tiêu của điều dưỡng:

+ Giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt.
+ Chỉ ra 14 nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực:
1. Hô hấp bình thường.
2. Ăn uống đầy đủ.
3. Chăm sóc bài tiết.
4. Ngủ và nghỉ ngơi.
5. Vận động và tư thế đúng.
6. Mặc quần áo thích hợp.
7. Duy trì nhiệt độ cơ thể.
8. Vệ sinh cá nhân.
9. Tránh nguy hiểm, an tồn.
10. Được giao tiếp tốt.
11. Tơn trọng tự do tín ngưỡng.
12. Được tự chăm sóc, làm việc.
13. Vui chơi và giải trí.
14. Học tập có kiến thức cần thiết.
Tóm lược Học thuyết điều dưỡng đã cho người điều dưỡng nhận thấy: Học
thuyết gia điều dưỡng Nightingale đưa ra mục tiêu của điều dưỡng: Làm cho các quá
trình hồi phục của cơ thể trở nên dễ dàng hơn bằng cách tác động lên môi trường
người bệnh. Học thuyết gia điều dưỡng Henderson (1996) đưa ra mục tiêu của điều