Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh mổ nội soi u tuyến yên qua đường xoang bướm và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---oOo---

NGUYỄN THỊ NGÂN

KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƢỜI BỆNH
MỔ NỘI SOI U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG
XOANG BƢỚM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---oOo---

NGUYỄN THỊ NGÂN
Mã học viên: C01612

KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ NGƢỜI BỆNH
MỔ NỘI SOI U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG
XOANG BƢỚM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
NĂM 2020-2021
Chuyên ngành : Điều dƣỡng
Mã số

: 8.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ

HÀ NỘI - 2022

Thang Long University Library


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, được hồn thành với
sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của PGS.TS Đồng Văn Hệ. Tất cả các số liệu cũng
như kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngân


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức, phòng Sau đại học Thăng Long, đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cơ giáo đã nhiệt tình giảng dậy, giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và

biết ơn tới PGS.TS Đồng Văn Hệ đã truyền dạy những kinh nghiệm quý báu cho tôi
trong suốt q trình học tập.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các cộng sự đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu
giúp tơi hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình
đã cho tơi nhiều thuận lợi, động viên tơi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 19 tháng 04 năm 2022
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngân

Thang Long University Library


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ACTH

: Adrenal corticotropic hormon

ADH

: Antidiuretic hormon

BHYT

: Bảo hiểm y tế

CS

: Cộng sự

DI

: Diabetes insipidus (Đái tháo nhạt)

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

FSH

: Follice-stimulating Hormone

GCS

: Glasgow Coma Scale

GDSK

: Giáo dục sức khỏe

GH

: Growth hormone

KQCS

: Kết quả chăm sóc

PHCN

: Phục hồi chức năng

TSH

: Thyroid Stimulating Hormone
(Hormon kích thích tuyến giáp)

UTY

: U tuyến yên

VAS

: Visual Analog Scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................................. 3
1.2. Đặc điểm về sinh lý tuyến yên ............................................................................... 4
1.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và điều trị ........................................................ 5
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 5
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................. 6

1.3.3. Điều trị .......................................................................................................... 6
1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua đường xoang bướm ........ 7
1.4.1. Chảy máu trong sọ ........................................................................................ 7
1.4.2. Rò dịch não tủy ............................................................................................. 7
1.4.3. Viêm màng não ............................................................................................. 7
1.4.4. Suy tuyến yên................................................................................................ 8
1.4.5. Chảy máu mũi sau mổ .................................................................................. 8
1.4.6. Đái tháo nhạt ................................................................................................. 8
1.4.7. Hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu................................................ 9
1.5. Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong đề tài .............................................. 9
1.5.1. Học thuyết Florence Nightingale .................................................................. 9
1.5.2. Học thuyết Henderson ................................................................................ 10
1.5.3. Học thuyết về Orem’s ................................................................................. 10
1.6. Áp dụng học thuyết vào quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh phẫu thuật
nội soi tuyến yên qua đường xoang bướm. ........................................................... 11
1.6.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật ....................................................... 11
1.6.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ ..................................................................... 13
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về người bệnh mổ nội soi u tuyến yên
qua đường xoang bướm. ....................................................................................... 19
1.8. Giới thiệu địa bàn nghiên cứu .............................................................................. 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 21
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 21

Thang Long University Library


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 21
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................. 21

2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ........................................................................... 21
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................... 22
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 22
2.5.2. Các bước thu thập số liệu............................................................................ 22
2.6. Các biến số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu............................................... 24
2.6.1. Biến số về thơng tin, tình trạng chung của đối tượng nghiên cứu .............. 24
2.6.2. Chăm sóc, đánh giá mũi, miệng.................................................................. 26
2.6.3. Chăm sóc, đánh giá chức năng tuyến yên ................................................... 26
2.6.4. Chăm sóc của điều dưỡng ........................................................................... 26
2.7. Khái niệm, thang đo và các tiêu chí đánh giá....................................................... 28
2.7.1. Thang đo đánh giá Tri giác ........................................................................ 28
2.7.2. Thang đo đánh giá tình trạng đau sau mổ ................................................... 28
2.7.3. Thang đo đánh giá sự hài lịng của NB với cơng tác chăm sóc .................. 29
2.7.4. Đánh giá tình trạng tâm lý .......................................................................... 29
2.8. Sai số và cách khống chế sai số trong nghiên cứu ............................................... 29
2.9. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................... 30
2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 30
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 31
3.1. Đặc điểm, tình trạng chung của người bệnh mổ nội soi u tuyến yên ................... 31
3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh mổ nội soi u tuyến yên ...................... 35
3.1.3. Kết quả cận lâm sàng của người bệnh mổ nội soi u tuyến yên .................. 40
3.2. Kết quả đánh giá tình trạng mũi miệng ................................................................ 41
3.3. Kết quả đánh giá tình trạng tuyến yên.................................................................. 43
3.4. Kết quả chăm sóc người bệnh mổ nội soi u tuyến yên và một số yếu tố liên quan ..... 48
3.4.1. Kết quả chăm sóc người bệnh mổ nội soi u tuyến yên ............................... 48
3.4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh mổ nội soi UTY ........ 52
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 56
4.1. Đặc điểm, tình trạng chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 56
4.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 56

4.2. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh ............................... 58
4.2.1. Đặc điểm BMI của người bệnh .................................................................. 58
4.2.2. Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu .............................................. 58
4.2.3. Lý do vào viện, chẩn đoán và điều trị trước mổ ......................................... 59
4.2.4. Triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật của người bệnh ................. 60
4.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh trước và sau mổ .......................... 62
4.2.6. Biến chứng chung sau mổ ........................................................................... 63
4.3. Đánh giá tình trạng mũi miệng ............................................................................. 64
4.3.1. Trước phẫu thuật ......................................................................................... 64
4.3.2. Sau phẫu thuật ............................................................................................. 64
4.4. Kết quả đánh giá tình trạng tuyến yên trước và sau mổ ....................................... 65
4.4.1. Đánh giá tình trạng tuyến yên trước phẫu thuật ......................................... 65
4.4.2. Đánh giá tình trạng tuyến yên sau phẫu thuật ............................................ 67
4.5. Kết quả chăm sóc người bệnh, can thiệp điều dưỡng .......................................... 69
4.5.1. Hoạt động chăm sóc người bệnh ................................................................ 69
4.5.2. Kết quả chăm sóc thể hiện qua sự thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng .... 74
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc.......................................................... 74
4.7. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .................................................................. 76
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 77
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thang Long University Library


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................................... 31

Bảng 3.2. Đặc điểm về BMI trước mổ và sau mổ ......................................................... 33
Bảng 3.3. Tình hình kinh tế và BHYT .......................................................................... 34
Bảng 3.4. Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu ................................................ 34
Bảng 3.5. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu..................................................... 35
Bảng 3.6. Chẩn đoán và điều trị trước mổ..................................................................... 35
Bảng 3.7. Dấu hiệu sinh tồn của đối tượng nghiên cứu trước mổ ................................. 36
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng của người bệnh trước mổ .......................................... 36
Bảng 3.9. Tâm lý người bệnh trước mổ ........................................................................ 37
Bảng 3.10. Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn của người bệnh sau mổ .............................. 37
Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng của người bệnh sau mổ ........................................... 38
Bảng 3.12. Tâm lý người bệnh sau mổ.......................................................................... 39
Bảng 3.13. Biến chứng chung sau phẫu thuật ............................................................... 39
Bảng 3.14. Kết quả cận lâm sàng về công thức máu trước mổ ..................................... 40
Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................................... 40
Bảng 3.16. Kết quả cận lâm sàng về công thức máu sau mổ ........................................ 41
Bảng 3.17. Tiền sử các bệnh lý vùng mũi miệng .......................................................... 41
Bảng 3.18. Tình trạng mũi trước mổ ............................................................................. 42
Bảng 3.19. Tình trạng mũi sau mổ ................................................................................ 42
Bảng 3.20. Biểu hiện về tuyến yên của người bệnh trước mổ ...................................... 43
Bảng 3.21. Biểu hiện về tuyến yên của người bệnh sau mổ ......................................... 43
Bảng 3.22. Kết quả cận lâm sàng về sinh hóa trước mổ ............................................... 44
Bảng 3.23. Kết quả cận lâm sàng về nội tiết trước mổ ................................................. 45
Bảng 3.24. Kết quả cận lâm sàng về sinh hóa sau mổ .................................................. 46
Bảng 3.25. Kết quả cận lâm sàng về Nội tiết sau mổ .................................................... 47
Bảng 3.26. Tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng........................................................ 48
Bảng 3.27. Các can thiệp điều dưỡng với người bệnh .................................................. 49
Bảng 3.28. Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh ....................................................... 50
Bảng 3.29. Hướng dẫn, trợ giúp vệ sinh mũi ................................................................ 50
Bảng 3.30. Hướng dẫn, giáo dục sức khỏe .................................................................... 51

Bảng 3.31. Đánh giá sự hài lòng về tinh thần phục vụ của nhân viên y tế ................... 51
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đặc điểm chung của người bệnh với KQCS .................... 52
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa Bảo hiểm y tế với KQCS ............................................ 53
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa Bệnh lý kèm theo với KQCS ....................................... 53
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa chẩn đoán với KQCS ................................................... 54
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa hướng dẫn, GDSK với KQCS .................................... 54
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với KQCS ........................ 55
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi thường gặp của U tuyến yên ............................................... 56
Bảng 4.2. So sánh các biến chứng trong nghiên cứu với các nghiên cứu khác............. 69

Thang Long University Library


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ................................................... 32
Biểu đồ 3.3. Nơi ở của đối tượng nghiên cứu .............................................................. 32
Biểu đồ 3.4. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ............................................ 33
Biểu đồ 3.5. Kết quả chăm sóc NB UTY ..................................................................... 52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí và liên quan của tuyến yên .................................................................... 3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên xuất phát từ thuỳ trước tuyến yên. U tuyến yên chiếm khoảng 10 15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma) và u màng não
(Meningoma) [13], [42]. Trong đó, hơn 99% là u lành tính và thường phát triển rất

chậm [22].
Với u tăng tiết, biểu hiện lâm sàng sớm là các rối loạn nội tiết như vô kinh, tăng
tiết sữa, to viễn cực… Với u khơng tăng tiết thì thường có biểu hiện lâm sàng muộn
hơn khi đã có chèn ép vào thần kinh thị giác gây giảm thị lực, bán manh dễ nhầm với
các bệnh lý về mắt, vì vậy nhiều trường hợp được chẩn đốn ở giai đoạn muộn.
Trước thế kỉ 20, phẫu thuật lấy khối u qua đường mở sọ, nhiều nguy cơ trong và
sau mổ, NB nằm viện lâu ngày. Từ năm 1907 đến nay phương pháp mổ nội soi UTY
qua đường xoang bướm đã được áp dụng rộng rãi trong nước cũng như trên thế giới,
phương pháp này lần đầu tiên được thực hiện thành công bởi Đồng Văn Hệ và cộng sự
vào tháng 10 năm 2008 [5].
Tuyến yên là tuyến nội tiết quan trọng, sau mổ người bệnh rất dễ bị những rối
loạn nguy hiểm đến tính mạng, những rối loạn này có thể xuất hiện ngay sau mổ, trong
những ngày đầu, tuần tiếp theo hay nhiều tháng sau mổ. Việc phát hiện, đánh giá và
điều chỉnh những rối loạn sau mổ rất quan trọng vì nếu khơng phát hiện kịp thời người
bệnh có thể bị suy tuyến yên, rối loạn điện giải, đái nhạt … thậm chí hơn mê [38].
Nội soi là phương pháp mổ ít xâm lấn, ít tai biến [37], [25]. Ưu điểm của phương
pháp là đường mổ ít xâm lấn, đường vào là xoang, khơng có vết mổ, đảm bảo được
tính thẩm mĩ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ
nội soi u tuyến n qua đường xoang bướm vẫn cịn ít được quan tâm . Các đề tài của
điều dưỡng về chăm sóc người bệnh mổ nội soi UTY trong nước và trên thế giới rất ít
đề tài đề cập đến kết quả chăm sóc điều trị NB mổ nội soi u tuyến yên qua đường
xoang bướm.

Thang Long University Library


2
Ngày nay mỗi năm gần 400 ca u tuyến yên được phẫu thuật và 95% được mổ
theo phương pháp nội soi qua mũi tại trung tâm Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức [4].

Nhận thấy mức độ phổ biến của phương pháp mổ nội soi u tuyến yên qua đường
xoang bướm, đánh giá vai trò quan trọng của điều dưỡng chuyên khoa phẫu thuật thần
kinh với người bệnh trước và sau mổ trong việc chăm sóc và theo dõi người bệnh,
chính vì thế chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Kết quả chăm sóc điều trị ngƣời
bệnh mổ nội soi u tuyến yên qua đƣờng xoang bƣớm và một số yếu tố liên quan
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh mổ nội soi u tuyến yên
qua đường xoang bướm tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.

Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh mổ nội soi u tuyến yên qua đường
xoang bướm và một số yếu tố liên quan .


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu
Tuyến yên là cơ quan của hệ nội tiết. Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng
1gram, đường kính 10mm, cao 6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam.

Hình 1.1: Vị trí và liên quan của tuyến yên [12]
Tuyến yên nằm ở hố yên xung quanh là màng cứng bao bọc, xoang tĩnh mạch
hang, ĐM cảnh trong, các dây thần kinh. Tuyến yên là một thuỳ của gian não và nối
với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến yên.
Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thuỳ: thùy trước tuyến yên và thùy sau tuyến yên

Thùy trước tuyến yên gồm 3 phần:
- Phần xa: chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước và là nơi mà các hormone
của thùy yên trước được tiết ra.
- Phần phễu: bao quanh cuống tuyến yên, chức năng của nó hiện nay vẫn chưa
được biết rõ.
- Phần trung gian: nằm ở giữa phần xa và thùy sau tuyến yên, nó thường rất nhỏ
ở người lớn.
Thùy sau tuyến yên nhỏ hơn thùy trước tuyến yên, bắt nguồn từ mầm thần kinh
giống như phần chồi ra từ sàn não thất 3. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục không myelin
và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.

Thang Long University Library


4
1.2. Đặc điểm về sinh lý tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nhưng đóng một vai trị là “ nhạc trưởng của dàn
nhạc nội tiết [34], được kết nối với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến yên gồm 2 thùy:
thùy trước to hơn là thùy nội tiết, thùy sau nhỏ hơn bắt nguồn từ mầm thần kinh nên
gọi là thùy thần kinh.
Các Hormon thùy trước tuyến yên
- Hormon tăng trưởng (GH): có tác dụng phát triển cơ thể, tác dụng lên chuyển
hóa: tăng tổng hợp protein, tăng thu nhận acid amin vào tế bào.
- Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) : Tác dụng:Tất cả các giai đoạn tổng hợp,
bài tiết hormon giáp.Dinh dưỡng tuyến giáp và tăng phát triển hệ thống mao mạch của
tuyến giáp.
- Hormon kích thích vỏ thượng thận (ACTH) : Tác dụng:
+ Dinh dưỡng, kích thích sự tổng hợp và bài tiết hormon vỏ thượng thận.
+ Tác dụng chủ yếu lên lớp bó và lớp lưới bài tiết glucocorticoid và androgen.
+ Trên tổ chức não, ACTH làm tăng q trình học tập và trí nhớ.

- Các hormon hướng sinh dục:
+ FSH (kích nỗn tố): Ở nam giới: dinh dưỡng tinh hoàn, phát triển ống sinh tinh
và sản sinh tinh trùng
Ở nữ giới: kích thích sự phát triển của các nang trứng trong giai đoạn đầu, phối
hợp LH làm cho trứng chín, rụng và bắt đầu bài tiết estrogen
+ LH (kích hồng thể tố): Ở nam giới: dinh dưỡng tế bào Leydig, kích thích sự
bài tiết testosteron
Ở nữ giới: gây hiện tượng rụng trứng, tiết estrogen, sau đó tạo hồng thể và kích
thích sự bài tiết progesteron.
Nồng độ FSH và LH ở nữ dao động trong chu kỳ kinh nguyệt.
- Hormon kích thích bài tiết sữa- Prolactin (PRL):
+ Tác dụng: Kích thích tăng trưởng tuyến vú và sự sản xuất sữa lúc có thai và cho
con bú, đồng thời ức chế tác dụng của Gonadotropin tại buồng trứng.
Hormon thùy sau
- ADH (antidiuretic hormon):


5
+ Tác dụng: Chủ yếu là tăng tái hấp thu nước ở ống xa và ống góp, liều cao gây
co mạch, tăng huyết áp nên còn gọi là vasopressin
+ Bài tiết phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào.
Thể tích máu giảm, gây kích thích mạnh bài tiết ADH khi giảm 15-25% thể tích
máu, lúc này ADH tăng gấp 50 lần và có thể gây co mạch mạnh nên còn gọi là
vasopressin
1.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và điều trị [4]
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
U tuyến yên có 2 loại : tăng tiết và không tăng tiết
- U tuyến yên tăng tiết là do tuyến yên tiết quá nhiều lượng nội tiết tố (hormon)và
những nội tiết đó kích thích làm cơ thể thay đổi gồm u tuyến yên tăng tiết
prolactin(prolactinoma), u tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng GH (acromegaly), u

tăng tiết ACTH, u tăng tiết TSH, u tăng tiết hỗn hợp có thể có các biểu hiện lâm sàng :


Giảm thị lực



Đau đầu



Thay đổi chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới, rối loạn cường dương ở nam giới.



Vô sinh



Tiết sữa bất thường



Hội chứng Cushing: tăng cân kết hợp với tăng huyết áp và đường máu, dễ bi

thâm tím cơ thể


Bệnh to cực: to đầu chi hoặc dày xương sọ và xương hàm do thừa hormone tăng

trưởng


Mệt mỏi không rõ nguyên nhân, dễ nổi cáu.



Tâm lý thay đổi thất thường

- U tuyến yên không tăng tiết là những u không tiết nhiều nội tiết tố trong
máu,NB khơng có biểu hiện lâm sàng do tăng nội tiết tố mà chỉ có biểu hiện như khối
u chèn ép cấu trúc xung quanh, chèn ép gây tăng áp lực nội sọ:
• Đau đầu là dấu hiệu thường gặp
• Rối loạn thị giác như nhìn mờ, bán manh
• Suy tuyến yên

Thang Long University Library


6
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Trên phương diện chẩn đốn hình ảnh , cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não
là hai thăm dò quan trọng và giá trị nhất.
- Trên phương diện xét nghiệm :
• Định lượng nồng độ nội tiết tố tuyến yên, tuyến giáp như T3, T4, Prolactn,
GH, TSH, FSH, LH , ACTH
• Nội tiết tố tuyến yên tăng khi u tăng tiết
• Nội tiết tố giảm khi bị suy tuyến yên
• Nội tiết tố bình thường trong khối u tuyến n khơng tăng tiết.
1.3.3. Điều trị

a. Theo dõi
Người bệnh có u tuyến yên nhưng khơng có các triệu chứng hoặc bất thường về
nội tiết tố có thể được theo dõi định kỳ xem khối u có tiến triển khơng hoặc có gây các
triệu chứng bất thường nào không. Bác sỹ sẽ tiến hành điều trị khi khối u gây ra các
triệu chứng bất thường.
b. Phẫu thuật
Khoảng 95% các ca phẫu thuật u tuyến yên đươc thực hiện qua đường xuyên
xoang bướm sử dụng kính hiển vi hoặc ống nội soi. Cả 2 phương pháp đều mang lại
hiệu quả tương đương. Người bệnh có thể trao đổi với bác sỹ để hiểu rõ hơn về
phương pháp phù hợp trước khi tiến hành phẫu thuật.
c. Xạ trị
Phương pháp xạ trị thường dùng là xạ trị nguồn chiếu ngoài. Trước khi tiến hành
xạ trị, bác sỹ chuyên khoa sẽ lập kế hoạch xạ trị bao gồm liều chiếu và thời gian chiếu.
d. Liệu pháp thay thế hormone (HRT)
Liệu pháp này thường được chỉ định cho người bệnh u tuyến yên khi tuyến yên
không tiết đủ các hormone sau: Hormone tuyến giáp; Hormone tuyến thượng thận;
Hormone tăng trưởng; Testosterone ở nam giới; Estrogen ở nữ giới.
e. Điều trị nội khoa (điều trị bằng thuốc)
Nếu u tuyến yên làm tăng hormone, bác sỹ sẽ cho người bệnh dùng thuốc để điều
trị. Thuốc bromocriptine (Parlodel) và cabergoline (Dostinex) dùng điều trị những
trường hợp tăng prolactin. Octreotide (Sandostatin) hoặc pegvisomant (Somavert) điều


7
trị tăng hormone tăng trưởng. Octreotide cũng được dùng để điều trị các người bệnh u
tuyến yên tăng hormone tuyến giáp.
1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua đƣờng xoang bƣớm
1.4.1. Chảy máu trong sọ:
Tụ máu dưới màng cứng, máu tụ trong sọ, chảy máu khoang dưới nhện biểu hiện
bằng tri giác người bệnh giảm, lơ mơ, vật vã, có thể xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu

trú như đồng tử giãn hoặc yếu, liệt một bên.
1.4.2. Rò dịch não tủy:
Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau mổ người bệnh mơ tả có dịch
chảy từ trên xuống họng, có vị mặn khi chưa rút merocell mũi. Khi đã rút merocell
mũi, việc phát hiện rò dịch não tủy sẽ đơn giản hơn, người bệnh chuyển từ tư thể nằm
sang ngồi, thấy có dịch chảy qua mũi, đặc biệt là họ cảm thấy đau đầu nhiều hơn.
Điều trị: người bệnh có rị dịch não tủy qua mũi sẽ được chỉ định sử dụng thuốc
nhuận tràng và kháng sinh dự phòng. Người bệnh cần được nghỉ ngơi tại giường, nâng
cao đầu giường, tránh ho, hắt xì. Dẫn lưu dịch não tủy ở lưng sẽ giúp cho dịch não tủy
ngừng chảy qua mũi, tạo điều kiện để màng cứng lành lại [32] . Trong trường hợp
màng cứng không lành lại được, người bệnh sẽ được phẫu thuật sử dụng vạt mỡ để vá
lại màng cứng.
Vai trò điều dưỡng: sau phẫu thuật, điều dưỡng cần theo dõi sát người bệnh và
hướng dẫn người bệnh báo cáo lại ngay khi có tình trạng chảy nhiều dịch qua mũi, đặc
biệt khi người bệnh thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi. Khi có nghi ngờ rị dịch não tủy qua
mũi, điều dưỡng cần báo lại bác sĩ ngay nhằm tiến hành điều trị sớm tránh viêm màng
não (đau đầu, sốt, sợ ánh sáng, cứng gáy).
1.4.3. Viêm màng não
- Vi khuẩn gây viêm màng não có thể xâm nhập qua chỗ rò dịch não tủy, xâm nhập
trong quá trình phẫu thuật hoặc qua dẫn lưu dịch não tủy ở vùng lưng – thắt lưng.
- Xử trí điều dưỡng trong viêm màng não:Phụ bác sĩ lấy dịch não tủy làm kháng
sinh đồ , tìm vi khuẩn, thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh, theo dõi sốt, dịch và
cân bằng điện giải, thực hiện thuốc giảm đau, để người bệnh nghỉ ngơi mơi trường n
tĩnh, hạn chế kích thích và ánh sáng.

Thang Long University Library


8
- Ngăn ngừa: thực hiện kháng sinh dự phòng theo y lệnh, theo dõi băng và mét

mũi. Thay băng ngay khi băng bị ướt hoặc thấm dịch. Kỹ thuật thay băng cần tiến
hành vô khuẩn, theo dõi và ghi chép hồ sơ về tình trạng vết mổ/ dẫn lưu…
1.4.4. Suy tuyến yên
Người bệnh có thể bị suy tuyến yên ngay sau mổ, trong những tuần đầu sau mổ,
điều trị bằng cách cung cấp những nội tiết tố bị suy giảm.
1.4.5. Chảy máu mũi sau mổ
Thường xảy ra sau khi rút merocell ở mũi. Bản chất của máu chảy là sự bong
niêm mạc mũi và có thể ngừng chảy khi sử dụng naphazoline; tuy nhiên, do khối u
tuyến yên nằm cạnh động mạch cảnh và xoang hang nên chảy máu mũi cần được báo
lại tới phẫu thuật viên ngay [23]. Điều dưỡng cần theo dõi tình trạng chảy máu qua mũi,
mạch, huyết áp và báo với bác sỹ điều trị để xử trí.
1.4.6. Đái tháo nhạt (DI)
- DI: là biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật u tuyến yên, đặc biệt là ở những
người bệnh u tuyến n có kích thước nhỏ và kèm theo bệnh Cushing [58].
DI gây ra bởi sự hạn chế tiết hormone ADH do chèn ép hoặc/và sự biến đổi về
tuần hoàn của vùng dưới đồi và thủy sau tuyến yên trong quá trình phẫu thuật [28]. Tất
cả các trường hợp DI sẽ xuất hiện trong 24h đến 48h sau phẫu thuật và biến mất sau
72h khi sự tiết hormone này trở về bình thường [47].
Riêng trường hợp người bệnh u tuyến yên thể khổng lồ, người bệnh có thể đái
nhiều ngay lập tức sau mổ, thường trong 12 giờ đầu. Do đó, cần nhận biết sự khác biệt
này không phải là đái tháo nhạt, và do đó khơng cần dùng thuốc điều trị[29] .
Biểu hiện lâm sàng: người bệnh đái nhiều, uống nhiều, sốt, khát nhiều, thiếu máu,
hạ huyết áp. Nước tiểu của người bệnh lỗng, màu nhạt, số lượng nhiều có thể từ 4 – 18
l/ngày. Điều này dẫn đến giảm tỷ trọng, natri,và áp suất thẩm thấu của nước tiểu; trong khi
đó, natri và áp suất thẩm thấu của máu thì tăng.
Điều trị: theo tác giả Eisenberg và cộng sự thì đái tháo nhạt nên được điều trị khi
nước tiểu nhiều hơn 250ml/giờ 2 đến 3 giờ, tỷ trọng nước tiểu nhỏ hơn 1.0005, natri
máu lớn hơn 145mmol/l và áp suất thẩm thấu máu lớn hơn 295mOsm/l[39].
Điều dưỡng cần xác định sớm những dấu hiệu của mất nước, tăng natri máu, hạ
kali máu, và báo lại phẫu thuật viên ngay. Khi đái tháo nhạt xảy ra, điều dưỡng cần

9
thực hiện y lệnh điều trị bằng thuốc minirin đường miệng và bù dịch NaCl 0.45% qua
đường tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ, theo dõi lượng dịch vào, ra hàng ngày để
đảm bảo người bệnh được cung cấp đủ dịch, thực hiện và theo dõi các xét nghiệm về
tỷ trọng nước tiểu, áp suất thẩm thấu nước tiểu, natri máu, áp suất thẩm thấu máu , tri
giác của người bệnh.
1.4.7. Hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu (SIADH):
- Cơ chế: do sự tăng tiết quá mức hormone chống bài niệu ADH. Tình trạng này
thường xảy ra sau mổ 9 ngày hoặc hơn. Nguyên nhân sâu sa thì vẫn còn chưa rõ,
nhưng hội chứng SIADH dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn so với đái tháo nhạt [49].
Theo tác giả Ausiello và cộng sự, người bệnh sử dụng minirin để điều trị đái tháo nhạt
có nguy cơ cao mắc hội chứng SIADH.
- Biểu hiện lâm sàng: đau đầu, kích thích, buồn nơn, nơn, mệt mỏi, mất định
hướng, chuột rút. Khi natri máu hạ xuống dưới 120mEq/l, người bệnh có nguy cơ co
giật, thậm chí hơn mê. Người bệnh tiểu ít mặc dù vẫn uống đủ nước. Xét nghiệm nước
tiểu thấy tỷ trọng nước tiểu, natri niệu và áp suất thẩm thấu tăng; trong khi natri máu,
áp suất thầm thấu hạ.
- Vai trò điều dưỡng: hội chứng SIADH thường xuất hiện vào giai đoạn muộn,
khi người bệnh có thể đã xuất viện. Điều dưỡng nên hướng dẫn họ cách theo dõi dấu
hiệu bất thường xảy ra. Trong giai đoạn người bệnh vẫn còn ở bệnh viện, khi phát hiện
người bệnh có hội chứng SIADH, điều dưỡng cần báo lại phẫu thuật viên, tiếp tục theo
dõi dịch vào ra, kiểm soát và hướng dẫn người bệnh hạn chế dịch vào theo hướng dẫn.
Thực hiện thuốc và các xét nghiệm điện giải theo y lệnh.
1.5. Một số học thuyết điều dƣỡng áp dụng trong đề tài
1.5.1. Học thuyết Florence Nightingale
Học thuyết về môi trường của Florence Nightingale bao gồm: sự thơng khí trong
lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều
dưỡng và điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm trùng từ 42% xuống còn 2%. (Florence

Nightingale,1969).
Áp dụng học thuyết này trong đề tài phần hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng
đảm bảo cho người bệnh luôn được vệ sinh sạch sẽ có mơi trường thoải mái, phịng bệnh

Thang Long University Library


10
sạch sẽ, yên tĩnh, yên tâm điều trị làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tăng
sự hài lòng người bệnh.
1.5.2. Học thuyết Henderson
Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc
người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc có
chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để
hợp tác thực hiện. Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc
lập càng sớm càng tốt, học thuyết Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người
bệnh bao gồm các nhu cầu về: (1) Hơ hấp bình thường., (2) Ăn uống đầy đủ, (3) Chăm
sóc bài tiết, (4)Ngủ và nghỉ ngơi, (5) Vận động và tư thế đúng, (6) Mặc quần áo thích
hợp, (7) Duy trì nhiệt độ cơ thể, (8) Vệ sinh cơ thể, (9) Tránh nguy hiểm, an toàn, (10)
Được giao tiếp tốt, (11) Tơn trọng tự do tín ngưỡng, (12) Được tự chăm sóc, làm việc,
(12) Vui chơi và giải trí, (14) Học tập có kiến thức cần thiết.
Trong cuộc sống hàng ngày con người cần được ăn, thở, ngủ nghỉ, vui chơi, được
giao tiếp..., nếu một trong các nhu cầu này không được đáp ứng con người sẽ rơi vào
trạng thái bất thường, áp dụng học thuyết trong nghiên cứu này đánh giá xem mức độ
hài lòng của người bệnh, người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe, tuân thủ điều trị
thuốc ra sao,người bệnh được đáp ứng đến mức độ nào trong các nhu cầu cơ bản của
con người.
1.5.3. Học thuyết về Orem’s
Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về
việc người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được

hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống
của họ vẫn cịn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao. Mục tiêu
của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi họ có khả năng
về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người
bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001).
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
- Phụ thuộc hồn tồn: người bệnh khơng có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và
kiểm sốt các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người
chăm sóc trực tiếp cho họ.


11
- Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm
sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ.
- Khơng cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hồn tồn chăm sóc, điều dưỡng
hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.
Áp dụng học thuyết để đánh giá người bệnh thuộc mức độ nào để hướng dẫn, tư
vẫn giáo dục sức khỏe, hỗ trợ, giúp người bệnh trong các hoạt động hàng ngày.
1.6. Áp dụng học thuyết vào quy trình điều dƣỡng chăm sóc ngƣời bệnh phẫu
thuật nội soi tuyến yên qua đƣờng xoang bƣớm.

1.6.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

1.6.1.1. Nhận định điều dưỡng
– Hỏi bệnh:
+ Về tiền sử, diễn biến bệnh, các bệnh kèm theo, thuốc đã sử dụng.
+ Trạng thái tinh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi...
+ Có đau đầu, chóng mặt, mất ngủ hay nhìn mờ khơng. Có buồn nơn hay
nơn khơng
+ Có rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa hay rối loạn về tình dục khơng

+ Khả năng đáp ứng lời nói, vận động, mở mắt.
+ Có hay bị sang chấn gì khơng.
+ Tình trạng đại tiểu tiện của người bệnh : số lượng, màu sắc...
- Quan sát:
+ Tình trạng tinh thần của người bệnh : mệt mỏi, nhanh nhẹn…

Thang Long University Library


12
+ Da, niêm mạc, thể trạng.
+ Nhịp thở, kiểu thở, vận động…
+ Soi đồng tử cho người bệnh
+ Kiểm tra hồ sơ bệnh án đã đủ xét nghiệm, có bị sót y lệnh, đã ký cam kết phẫu
thuật chưa.

1.6.1.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau đầu liên quan đến tình trạng khối u chưa được phẫu thuật
- Người bệnh lo lắng, mất ngủ do chưa được giải thích về bệnh.
- Người bệnh không tuân thủ điều trị do kém hiểu biết.
- Hồ sơ bệnh án, hồ sơ chăm sóc kiểm tra đầy đủ.

1.6.1.3. Lập kế hoạch thực hiện
- Chăm sóc cơ bản cho người bệnh
- Đánh giá đau, giảm đau cho người bệnh theo y lệnh.
- An ủi, động viên, giải thích tình trạng bệnh, dùng thuốc an thần.
- Hướng dẫn người bệnh tuân thủ dung thuốc, chế độ ăn uống.
- Các thủ tục hành chính được hồn thiện

1.6.1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.

- Đánh giá tri giác bằng bảng điển Glasgow Coma
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, thở.
- Đánh giá điểm đau, thực hiện y lệnh.
- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI trước mổ.
- Vệ sinh thân thể : tắm gội, cắt móng tay,móng chân.
- Khí dung theo y lệnh : chiều ngày trước mổ và sáng ngày mổ
- Vệ sinh mũi bằng bình rửa mũi với nước muối từ chiều ngày hơm trước.
- Chế độ ăn: ăn nhẹ, đồ dễ tiêu và nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h
- Tháo răng giả nhẫn, vòng, mặc trang phục theo quy định.
- Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh .
- Hoàn thiện hồ sơ, các xét nghiệm liên quan: công thức máu, nhóm máu, đơng
máu, miễn dịch, nội tiết.
- Phim chụp cộng hưởng từ, Xquang ngực, điện tim, siêu âm.
- Ký cam kết phẫu thuật


13

1.6.1.5. Đánh giá quá trình chuẩn bị trước mổ.
- Người bệnh được thoải mái tâm lý, ngủ được, giảm đau đầu, giảm lo lắng.
- Người bệnh sạch sẽ, tuân thủ mọi hướng dẫn của nhân viên y tế.
- Hồ sơ bệnh án chuẩn bị đầy đủ, hồ sơ điều dưỡng được ghi chép cẩn thận mọi
hoạt động chăm sóc của điều dưỡng trên người bệnh.
1.6.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ

1.6.2.1.Nhận định điều dưỡng
- Nhận định về hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, SP02 1h/lần trong 6h đầu,
những giờ tiếp theo 3h/ lần có diễn biến bất thường 15ph/lần.
- Theo dõi dấu hiệu chảy máu : 1h/lần hoặc tùy tình trạng người bệnh
+ Đánh giá tri giác qua bảng điểm Glasgow

+ Soi đồng tử và so sánh 2 bên
+ Phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu , liệt ?
+ Đo mạch,huyết áp,nhiệt độ
+ Qua dẫn lưu: có chảy máu tươi qua mét mũi khơng, có dịch não tủy ?
+ Xét nghiệm máu: CTM, sinh hóa, nội tiết theo y lệnh
+ Màu sắc da ,niêm mạc: hồng hào hay nhợt nhạt
- Đánh giá đau dựa vào thang điểm VAS , dùng thuốc theo y lệnh.
- Nhận định về đại tiểu tiện:Tự tiểu hay qua sonde ,số lượng, màu sắc[10]
- Về dẫn lưu dịch não tủy (nếu có): số lượng, màu sắc, treo dẫn lưu đúng vị trí,
tránh gập, tuột .
- Nhận định về dinh dưỡng : Người bệnh ăn được nhiều hay ít, buồn nơn, nơn
khơng?
- Vận động: Người bệnh tự làm hay cần có sự hỗ trợ .
- Nhận định về tinh thần người bệnh: có lo lắng, bồn chồn, ngủ kém ?

1.6.2.2.Chẩn đốn điều dưỡng
Một số chẩn đốn điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh sau mổ nội soi u tuyến
yên qua đường xoang bướm:
- Tri giác giảm liên quan đến chảy máu nội sọ.
- Suy hô hấp do thuốc gây mê, do tình trạng diễn biến xấu của bệnh.
- Chảy máu mũi do tổn thương mạch

Thang Long University Library


14
- Theo dõi dẫn lưu lưng do rò dịch não tủy qua mũi.
- Người bệnh ăn uống kém do buồn nôn, nôn.
- Người bệnh tiểu nhiều do tổn thương vùng dưới đồi.
- Người bệnh lo lắng, mất ngủ liên quan đến thiếu hiểu biết bệnh.

1.6.2.3. Lập kế hoạch điều dưỡng.
Thực hiện các chăm sóc cơ bản
- Đảm bảo chức năng sống cho người bệnh: chức năng hơ hấp, tuần hồn, thân nhiệt
- Đảm bảo tri giác cho người bệnh.
- Đảm bảo vệ sinh thân thể.
- Duy trì dinh dưỡng
- Chăm sóc PHCN vận động phịng các thương tật thứ cấp: teo cơ, cứng khớp,tắc
mạch ngoại biên.
- Thực hiện y lệnh; theo dõi người bệnh.
- Giáo dục sức khỏe

1.6.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
- Theo dõi tri giác người bệnh qua bảng điểm Glasgow,soi đồng tử 2 bên có đều
hay khơng, tình trạng vận động yếu hay liệt, 1 bên hay cả 2 bên.
+ Tần số theo dõi Glasgow:1h, 3h / lần hoặc tùy tình trạng người bệnh.
+ Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Kiểm tra đồng tử: kích thước, phản xạ ánh sáng.
+ Nếu tri giác xấu đi >= 2điểm cần phải báo ngay cho bác sĩ để xử lý kịp thời [7].
+ Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau đầu, buồn nôn, nôn vọt…
- Theo dõi về hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, nồng độ SpO2, tình trạng ngạt mũi,
chảy dịch mũi.
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Theo dõi chảy máu mũi, chảy dịch não tủy và chăm sóc mét mũi
+ NB sau mổ nội soi qua xoang bướm thường được nhét mét mũi hay các vật
liệu cầm máu như merocel, sonde Foley….
+ Hàng ngày, để tránh tình trạng mét và mũi bị khơ thì người bệnh được nhỏ
nước muối sinh lý 4 – 5 lần/ngày, hoặc xịt hơi sương cũng giúp cho mũi ẩm.
+ Tuyệt đối khơng được xì mũi trong 7 ngày đầu sau mổ [32].