0026 xác định kiểu gen và đột biến kháng thuốc của virus viêm gan b ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan b mạn tính chưa điều trị bằng kỹ thuật giải trình tự

Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

BỘ
Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

XÁC ĐỊNH KIỂU GEN VÀ
DOT BIEN KHANG THUOC CUA VIRUS VIEM GAN B
O BENH NHAN NHIEM VIRUS VIEM GAN B MAN TiNH
CHUA DIEU TRI BANG KY THUAT GIAI TRINH TU

CHU NHIEM DE TAI

ThS. NGUYEN THI HAI YEN
CAN BO PHOI HOP

ThS. TRAN THI NHU LE

Cần Thơ —- năm 2015


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

`

€

\

BỘ
Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

XÁC ĐỊNH KIỂU GEN VÀ
DOT BIEN KHANG THUOC CUA VIRUS VIEM GAN B
Ở BỆNH NHÂN NHIEM VIRUS VIEM GAN B MAN TINH
CHUA DIEU TRI BANG KY THUAT GIAI TRINH TU

CHU TICH HOI DONG
AM

CHU NHIEM DE TAI

a

M =

«in

“`

PGS. TS. TRÀN NGỌC DUNG

—_

ThS. NGUYEN THI HAI YEN

Can Tho — nam 2015


(Mrovrue

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

re

LOI CAM DOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các sô liệu, kêt quả nêu trong đê tài này là hoàn toàn trung thực và chưa
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

a.
Nguyễn Thị Hải Yến


(re

tee
\ (

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

MỤC LỤC
Lời cam đoan

Mục lục

PHẦN 1. TÓM TẮT ĐỀ TÀI
PHAN 2. TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biêu đô-sơ đô
Danh mục các hình

PHAN MỞ ĐẦU............................¿--2
2S.
HT.
Tre rrecee 1

Chương 1. TƠNG QUAN TÀI LIỆU ..........................-2cc-ccczz2222E22S+22E2222222szzztzrrrr 3
I4

À0:

2n ...................

3

1.2.Dịch tễ học nhiễm HBV...............................-2 2CC
1.3.Điều trị HBV........................... ch...

10

1.4.Giải trình tự gen xác định kiểu gen và đột biến kháng thuốc ở HBV 15
1.5.Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước.

,................................--s«
Chương 2. ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................... 20
2.1,Đối tượng nghiên cứu....................
5-6
StEEEEEEkEkrkerkereerveerverkee 20
2.2.Phương pháp nghiên CỨU.......................Án. HH TH HH ng ng ng 20
2.3.Các bước tiền hành nghiên cứu ........................--2- sess+EstEE+zExezEsrsrzr 22

2.4.Xử lý số liệu.......................s--©.2+sEE221129211110112111112211131221211012711xe02112eece 27

2.5. Hạn chế sai SỐ.................................s-t1 xE111121111711011110211112111171xxee 27
2.6. Đạo đức trong nghiên CỨU.......................
.-- -- ch S28 cv SE se re eszsca 28

Chương 3. KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU............................-2° 5° k2 Se+E£EE£EexEvrkvververeve 30
3.1. Đặc điểm mẫu nghiÊn cứu.......................
-- «tk +kE11ExSEEx

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

\ J

3.2. Sự phân bố kiéu gen HBV ...cccccecccccssessesssecssecssecssecsscsssscssucsesessaseecsss 32

3.3. Đột biến kháng thuốc .......... ¬
Chương 4. BÀN LUẬN..........................---.2-

"

36

Ss + ‡EEtSEEEESEEEEEEEEEE171212127xE2.seL 40

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..............................---+c++x+rx+kvEtzExerzxersereee 40
4.2. Sự phân bố kiểu gen HBV..............................-2-©2ceS2EE2EESEEZEeEEErrrrrrercree. 41
4.3. Đột biến kháng thuốc .............................-2-2 e+E+EEtE7E9EEECEEEvrtrrrrrrk 48
KET LUAN Qu. cccececesssscscsessesesssscssscscssssssessvssesasenencavsncavsvassesasavansssanausavancneensenears 54

KIẾN NGHỊ,..........................--2 +++©E++SEEEE+SEELEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEELDEELkSEEEEEEEvrgLExecrre 55

-_ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng thu thập số liệu


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

v

PHẢN 1

TOM TAT DE TAI

r

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

VỊ

XÁC ĐỊNH KIỂU GEN VA DOT BIEN KHANG THUOC CUA VIRUS
VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B MẠN TÍNH
CHƯA ĐIỀU TRỊ BẰNG KỸ THT GIẢI TRÌNH TỰ

1.Phần mớ đầu
Bệnh viêm gan B mạn tính hiện là một vẫn đề sức khỏe toàn cầu do tỷ lệ
người nhiễm cao và những biến chứng nguy hiểm. Theo Tổ chức Y

tế Thế giới,

trên Thế giới có khoảng 2 tỉ người nhiễm virus viêm gan B (HBV) với 400 triệu
người nhiễm mạn tính và 1 triệu người tử vong hàng năm do các biến chứng của

bệnh [30], [63], [87].
Với sự hỗ trợ đắc lực của các kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà khoa học
trên Thế giới đã xác định được 10 kiểu gen (genotype) của HBV [64], [85]. Các
nghiên cứu gần đây trên Thế giới cho thấy có mối liên hệ giữa kiéu gen cha HBV

với đường lây nhiễm, diễn tiến bệnh, sự đáp ứng với điều trị va khả năng xuất

hiện các loại đột biến [64], [85].
Mục đích của điều trị viêm gan B mạn tính nhằm ngăn ngừa biến chứng và
giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được cơng
nhận trong điều trị viêm gan B mạn tính là interferon, trong đó các đồng phân
nucleotide có tác dụng ức chế sự tăng sinh của virus trong thời gian dài, ít tác

dụng phụ, làm chậm diễn tiến bệnh, cải thiện tỉ lệ sống và giảm nguy cơ biến
chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc kháng virus này kéo dài

có thể xảy ra tình trạng kháng thuốc [83].
._ Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B vào khoảng 10-20% [85], được
xếp vào các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu liên
quan đến HBV ở đối tượng bệnh nhân chưa điều trị cịn ít. Ngồi ra, chưa có một
nghiên cứu nào được thực hiện một cách đầy đủ về sự phân bố kiểu gen cũng như

sự kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị nói


x

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

;

‘

M

riêng và bệnh nhân viêm gan B nói chung ở vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long.

2.Mục tiêu nghiên cứu

1. Xác định kiểu gen và đặc điểm phân bố kiểu gen HBV trên bệnh nhân
nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị. -

2. Xác định tỷ lệ và đặc điểm phân bố đột biến kháng Lamivudine,
Adefovir và Entecavir của HBV trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều
trị.

3.Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

-Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị đến
. khám và tái khám tại phòng khám viêm gan của bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Cần Thơ, Trung tâm chân đoán Y khoa Cần Thơ.
-Tiêu chuẩn chọn mẫu: Những bệnh nhân có xét nghiệm HBsAg (+) trên 6

tháng, không sử dụng thuốc kháng virus.
-Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang

-Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
-_ =Nội dung nghiên cứu
+Đặc điểm nhóm nghiên cứu: ti, giới, nơi cư trú
+Phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, giới tính bệnh nhân

+Tỷ lệ đột biến kháng thuốc, phân bố đột biến theo tuổi, giới tính bệnh
nhân, kiểu gen HBV.

-Các bước tiến hành nghiên cứu

+Khám, chọn bệnh
+Lấy bệnh phẩm
+Lam xét nghiém HBsAg.
+Xét nghiệm định lượng HBV DNA bằng kỹ thuật Real-time PCR.

+Giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc và xác định kiểu gen
HBV,


od
(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

i i

-Xử lý số liệu: thống kê và xử lý số liệu bằng phần mèền thống kê SPSS 18.0.
4. Kết quả
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân nam (58,1%) nhiều hơn bệnh nhân nữ (41,9%).
- Tuổi trung bình là 35,05 + 12,42 tuổi cao nhất là 73 tuổi, tuổi thấp nhất là

9 tuổi. Nhóm tuổi < 40 tuổi chiếm 70,3%, nhóm tui từ 40 trở lên chiếm 29,7%.
- Bệnh nhân đến từ 11 tỉnh thành khu vực ĐBSCL, trong đó thành phố Cần
- Thơ chiếm tỷ lệ cao nhất (44,1%), Hậu Giang (15,9%), Vĩnh Long (11,0%), Sóc

Trăng (10,6%), Kiên Giang (4,1%), Cà Mau (5,0%), Bạc Liêu (3,2%), Trà Vinh
(2,1%), Đồng Tháp (1,3%), An Giang (1,1%), thấp nhất là Tiền Giang (0,7%).
4.2. Su phan bé kiéu gen (genotype) HBV.

-2

kiéu gen HBV xác định được là B và C. Kiểu gen B chiếm tỷ lệ 72,2%,

kiểu gen C chiếm tỷ lệ 27,8%.
- Khơng có sự khác biệt về sự phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, giới tính

bệnh nhân.
- Ở bệnh nhân nam > 40 tuôi, kiêu gen C chiếm 36,1%, cao hơn ở bệnh nhân
nam < 40 tuổi (21,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,036).
4.3.Đột biến kháng thuốc của HBV

trên bệnh nhân chưa điều trị.

- Không phát hiện được đột biến đã được công bố có liên quan đến kháng

các thuốc nhóm déng phan nucleotide.
- Phát hiện đột biến rfV207M trên vùng B của gen P với tỷ lệ 10%.
- Tỷ lệ đột biến rtV207M ở kiểu gen B là 13%, nhiều hơn so với kiểu gen C

(2,2%) một cách có ý nghĩa thơng kê.
5.Kết luận

5.1. Su phan bo kiéu gen (genotype) HBV.

-2 kiểu gen HBV xác định được là B và C. Kiểu gen B chiếm tỷ lệ 72,2%,
kiểu gen C chiếm tỷ lệ 27,8%.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

:

Xx

- Khơng có sự khác biệt về sự phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, giới tính
'bệnh nhân.
- Ở bệnh nhân nam > 40 tuổi , kiểu gen C chiếm 36,1%, cao hơn ở bệnh
nhân nam < 40 tuổi (21,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,036).

§.2.Đột biến kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân chưa điều trị.
- Không phát hiện được đột biến đã được cơng bố có liên quan đến kháng

các thuốc nhóm đồng phân nucleotide.
- Phát hiện đột biến rtV207M trên vùng B của gen P với tỷ lệ 10%.
- Tỷ lệ đột biến rfV207M ở kiểu gen B là 13%, nhiều hơn so với kiểu gen C

(2,2%) một cách có ý nghĩa thống kê.


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

<

;

PHAN

2

TOAN VAN CONG TRINH NGHIÊN CỨU


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

XI

DANH MUC CAC CHU VIET TAT
ccc DNA

covalently closed circular DNA

ddNTP

didesoxynucleotide triphosphate

dNTP

desoxynucleotide triphosphate

DNA

deoxyribonucleotic acid

HBeAg

hepatitis B e antigen (khang nguyén e cla virus viém gan B)

HBsAg

hepatitis B surface antigen (khang nguyén bề mặt của virus
viêm gan B)
hepatitis B virus ( virus viêm gan B)

HBV DNA

Deoxyribonucleic acid of hepatitis B virus ( ADN của virus
viêm gan B
human immunodeficiency virus (virus suy giảm miễn dịch

mắc phải ở người)
Kb

kilobase, kilobase pair

PCR

polymerase chain reaction (phan tmg chuỗi với men
polymerase)

RFMP

Restriction Fragment Melting

Polymorphism

(tinh da hinh

Polymorphism

(tinh da hinh

nong chay doan cat gidi han)
RFLP

Restriction

Fragment

Length

chiều dài đoạn cắt giới hạn)
RT

Teverse transcription (sao chép ngược)

RT-PCR

reverse transcriptase polymerase chain reaction (phan tng
chuỗi với men polymerase sao chép ngược)

YMDD

tyrosine-methionine-aspartate-aspertate

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

¥ M

DANH MUC CAC BANG
Bảng 3.1: Sự phân bố giới tính .................. .---- se cs S2 veErtkrkeererrerirrrirrrrrei 30
Bảng 3.2: Sự phân bố tuổi.............................-..
22-55 5+ ccsvtSvtritrirrsrteterererkree 31

Bảng 3.3: Sự phân bố các nhóm ti.....................
+ + ©cs£ +2 x22eExetrxtrxrerkerrrred 31
Bảng 3.4: Liên quan giữa kiêu gen HBV và giới, tuỔi.............. cccccecrserserkxere 34
Bảng 3.5: Liên quan giữa kiểu gen HBV và tuổi theo giới......................-..---e¿ 34

Bảng 3.6: Phân bố kiểu gen HBV theo nơi cư tTÚ....................
2-2 see+cxeezxzerxed 35

Bảng 3.7: Liên quan giữa đột biến rtV207M và tuổi, giới, kiểu gen HBV.......38
Bang 4.1: Kiểu gen HBV tại Việt Nam qua các nghiên cứu trong nước

....... .43

Bảng 4.2: Kiểu gen HBV tại VN xác định bằng KT GTT va RELP PCR....... 45


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

K lí

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỎ - SƠ ĐỎ
Biểu đồ 3.1 : Phân bố nơi cư trú trong mẫu nghiên cứu ...........................-:.-..... 32

Biểu đồ 3.2 : Sự phân bố kiểu gen HBV ................. "...Ỏ

33

Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ đột biến rŸV207M.........................--cccccsSttteterirrerrrrrrrrrerrie 36

Sơ đồ 2.1 : Qui trình nghiên cứn...........................---+ 5-5525 + +e#xsvcersExersrkerkrrsrrsrke 29


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

xì

JV

DANH MỤC CÁC HÌNH
;i1. 0n 0e

2i: 0n ...............

?0)8740-08s81..0:): 001...

..............

3
5

Hình 1.3. Phân bế kiểu gen của HBV trên thé giới .............................-...----------- 8
Hình 3.1. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR giải trình tự ............................-...--- 33
Hình 3.2. Đột biến rtV207M......................--5° + cọc HE x11 1111121 E1xrrrrrrre 37
Hình 3.3 Genotype C hoang đậại..........................
.-- 5 -- + cs HH HH
ghen

37

Hình 3.4. Genotype B hoang dậi.........................
..- -- -- - -
Hình 4.1. Các vị trí đột biến kháng thuốc đã được cơng nhận ........................... 49


I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

PHAN MO DAU

Bệnh viêm gan B mạn tính hiện là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do tỷ
lệ người nhiễm cao và những biến chứng nguy hiểm. Theo Tổ chức Y tế Thế
giới, trên Thế giới có khoảng 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B (HBV) với
400 triệu người nhiễm mạn tính và 1 triệu người tử vong hàng năm do các

biến chứng của bệnh [30], [63], [87].

Với sự hỗ trợ đắc lực của các kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà khoa
học trên Thế giới đã xác định được 10 kiểu gen (genotype) của HBV

[64],

[85]. Các nghiên cứu gần đây trên Thế giới cho thấy có mối liên hệ giữa kiểu
gen của HBV với đường lây nhiễm, diễn tiến bệnh, sự đáp ứng với điều trị và
khả năng xuất hiện các loại đột biến [64], [85].
Mục đích của điều trị viêm gan B mạn tính nhằm ngăn ngừa biến chứng
và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được

cơng nhận trong điều trị viêm gan B mạn tính là interferon, trong đó các
đồng phân nucleotide có tác dụng ức chế sự tăng sinh của virus trong thời
gian dài, ít tác dụng phụ, làm chậm diễn tiến bệnh, cải thiện tỷ lệ sống và

giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc
kháng virus này kéo đài có thể xảy ra tình trạng kháng thuốc [83].
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B vào khoảng 10 -20% [85],
được xếp vào các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Tuy nhiên, các nghiên

cứu liên quan đến HBV ở đối tượng bệnh nhân chưa điều trị cịn ít. Ngồi ra,
chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện một cách đầy đủ về sự phân bố
kiêu gen cũng như sự kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn
tính chưa điều trị nói riêng và bệnh nhân viêm gan B nói chung ở vùng Đồng
Bằng Sơng Cửu Long. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Xác định kiểu gen

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

và đột biến kháng thuốc của virus viêm gan B ở bệnh nhân nhiễm virus viêm

gan B mạn tính chưa điều trị bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi” với 2 mục tiêu
sau:
1. Xác định kiểu gen và đặc điểm phân bố kiểu gen HBV trên bệnh nhân
nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị.

2. Xác định tỷ lệ và đặc điểm phân bố đột biến kháng Lamivudine,
_Adefovir và Entecavir của HBV
điều trỊ.

trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Chương Í

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIRUS VIEM GAN B (HBV)
1.1.1. Cấu trúc virus
HBV thuộc họ He»adnaviridae, có cấu trúc DNA. Hạt virus hồn chỉnh
có dạng hình cầu, đường kính 42 nm. Vỏ protein bên ngoài được tạo thành
bởi các protein HBs. Phần lõi bên trong là một nucleocapside có đường kính

34 nm, chứa protein HBe

và DNA.

Trong huyết thanh của người nhiễm

HBV, virus ton tại dưới 2 dang:

Protein lôi
(HBc)

_Protein S bể mặt
s

Protein M mat
(S+Pre-S2)

5% —
—

ProteinL

(S+PreSl+PreS2)

Polymerase(P)

HEPATITIS

B VIRUS

Hinh 1.1. Cau tric HBV
“ Nguồn : Don Ganem, 2009 ” [37]
- Hat Dane: là một virion hồn chỉnh hình cầu, đường kính 42 nm, bên

ngồi có vỏ bọc cấu tạo từ kháng nguyên bề mặt (HBsAg),

bên trong là

capside, đường kính 34 nm, cấu tạo từ kháng nguyên lõi (HBcAg). Bên trong


I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

capside có chứa nhân DNA

và các enzyme như DNA

polymerase, protein

kinase.
- Các hạt HBs: có dạng hình cầu hoặc hình ống, có kích thước thay đổi.
Đây là các protein HBs được tạo ra một cách dư thừa trong bào tương của tế
bao gan sau đó được phóng thích vào máu, khơng chứa DNA của virus do đó
khơng gây nhiễm [35], [41], [84].
1.1.2. Cấu trúc bộ gen virus
HBV

có bộ gen là phân tử DNA

dạng vòng, chiều dài khoảng 3 200

bases, gồm 2 chuỗi có chiều dài khác nhau. Bộ gen HBV chứa 4 đoạn gen
tương tứng với 4 khung đọc mở (opening reading ame) là các vùng mã hóa

cho sự tổng hợp các protein của virus gồm protein bề mặt (HBsAg), protein
16i (HBeAg, HBcAg), polymerase và protein X [36], [41], [84]. Cac gen đó

gồm:
- Gen S: vùng §, Pre-S1, Pre-S2 mã hóa cho sự tổng hợp kháng nguyên

bề mặt HBsAg. Các đột biến trên gen S có liên quan đến diễn tiến của nhiễm
HBV. Đột biến tại vùng pre-S có thể làm biến đổi một cách có ý nghĩa diễn
tiến của nhiễm HBV, thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính,
bệnh nhân viêm gan tối cấp hoặc sau ghép gan [26], [38], [53]. Đột biến trên
vùng S có thể đưa đến hiện tượng đào thoát vaccine (vaccine escape) [25],

[37], [60], [81].
- Gen C: gồm vùng C (Core) và pre-C (Pre-core), mã hóa cho sự tổng
hợp protein của nucleocapsid. Các đột biến trên vùng Core và Pre-core có thê
làm cho virus lẫn tránh được sự nhận biết của hệ miễn dịch và có liên quan

đến diễn tiến nặng của bệnh gan. Các đột biến trên vùng Pre-core làm cho
virus không thể tổng hợp được protein HBeAg mặc dù virus van tang sinh

manh [32], [66].


Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

- Gen X: mã hóa cho sự tổng hợp protein HBx. Chức năng đầy đủ của

protein HBx chưa được biết rõ. Protein HBx có vai trị chuyền hoạt hóa trong
q trình sao chép của virus. Do đó, protein HBx có vai trị quan trọng trong
cơ chế sinh ung thư ở các tế bào gan bị nhiễm [35].

preS2

(55 aa)

Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen HBV

“ Nguồn : William M. Lee, 2014 ” [92]
- Gen P (Polymerase): là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen mã
hóa cho

DNA-polymerase,

được

chia làm 4 vùng

với chức

năng

riêng:

Terminal protein, Spacer, reverse transcriptase (RT) va RNAse H domains.
Vùng RT được chia ra làm 7 vùng nhỏ được gọi tên A-G, là đích tác động
của các thuốc nhóm đồng phân nucleotide và cũng là nơi xuất hiện các đột
biến kháng thuốc. Các đột biến trên vùng RT có liên quan đến sự kháng

thuốc của HBV [56]. [94].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1.2. DICH TE HOC NHIEM HBV
1.2.1. Các đường lây nhiễm
HBV

được tìm thấy với số lượng lớn trong máu của người bị nhiễm.

Các dịch và chất tiết của cơ thể như tỉnh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ, nước
bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật cũng có chứa HBV nhưng với nồng độ

rất thấp nên nguy cơ lây nhiễm không cao. Ngoài ra, các dịch khác như địch

màng bụng, màng phổi, dịch não tủy...cũng có chứa HBV [42], [86].
Các đường lây nhiễm của HBV bao gồm:

1.2.1.1. Lây nhiễm theo đường dọc
Đa số các trường hợp lây nhiễm từ mẹ sang con xảy ra trong thời kỳ chu

sinh hay những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai [48], [86].
Ở những vùng có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, đường lây nhiễm này là quan
trọng nhất, thường gặp ở những nước vùng châu A [20], [75], [91].

Mức độ lây nhiễm từ mẹ sang con phụ thuộc vào nồng dé HBV DNA

trong máu và tình trạng HBeAg của bà mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Ở những

bà mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có nguy cơ bị nhiễm rất cao (95%) nếu

khơng được điều trị dự phịng. Ở những bà mẹ có HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm
cho con thấp hơn (32%) [42], [71]. Tỷ lệ lây nhiễm cho con tăng lên từ 0%
nếu HBV DNA của mẹ thấp hơn 10” copies/ml đến 50% nếu HBV DNA của

mẹ từ 10 Ÿ -10 '° copies /ml trở lên [41], [72].

Nếu trẻ em nhiễm HBV do lây truyền từ mẹ thì 90% những trẻ em này
sẽ trở thành người nhiễm HBV mạn tính suốt đời và 40% trong số này có
nguy

cơ

sẽ

chết

vì

bệnh

xơ

gan

và

ung

thư

gan

[61],

[71],

[75].

1.2.1.2. Lây nhiễm theo đường ngang
Lây nhiễm qua đường tình dục bao gồm quan hệ tình dục đồng tính nam

hoặc khác giới với người nhiễm HBV. HBV được tìm thấy trong địch âm


I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

đạo, tỉnh dịch với nồng độ thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần.
Lây nhiễm thông qua tiếp xúc với máu, các chế phẩm của máu hay dịch
tiết của người bị nhiễm HBV. Ngoài ra, nguy cơ lây nhiễm còn xảy ra khi
dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, kềm cắt móng tay với người bị

nhiễm HBV, sử dụng kim chích, xăm mình hay xỏ lỗ tai không đảm bảo vô
trùng, nhân viên y tế bị tai nạn chạm phải kim tiêm nhiễm HBV.

Ở đối tượng tiêm chích ma túy, việc dùng chung kim tiêm có nhiễm
HBV là nguy cơ lây nhiễm chính

[42], [48].

1.2.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Nhiễm HBV vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cho đù những nỗ lực
nhằm hạn chế sự lây nhiễm đã được áp dụng. Hiện nay, trên thế giới ước tính

có khoảng hơn 2 tỉ người bị nhiễm HBV. Trong số này có khoảng 400 triệu

ngudi mang HBV man tinh (HBV carier). Hang nam, có gần một triệu người

chết do những bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV như xơ gan, ung thư gan
[41], [48], [61], [94].

Nhìn chung tình hình nhiễm HBV thay đổi theo từng vùng địa lý và tùy

thuộc vào điều kiện kinh tế, vệ sinh mơi trường, tập qn sinh sống. Có 75%
các trường hợp nhiễm HBV mạn tính trên thế giới là người châu Á và châu

Phi. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, Thái Lan, Đài Loan, tỷ lệ
nhiễm HBV rat cao ở trẻ nhỏ và trong thời kỳ thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+)
đến 25% [75], [81], [88].
1.2.3. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Theo Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ
nhiễm HBV cao nhất thế giới với 15%-20%, tương đương với khoảng 10 -14
triệu người [2], [12], [13], [17].
Trong khu vực lưu hành HBV cao như nước ta, hầu hết các trường hợp

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

lây nhiễm HBV xảy ra qua đường mẹ truyền sang con [20], [75]. [86]. Tỷ lệ
nhiễm HBV qua các nghiên cứu tại một số vùng của Việt Nam, trên các đối

tượng khác nhau là từ 8 đến 12 %, nam có tỷ lệ nhiễm cao hơn nữ [3], [6],
[11]. [14]. [L7]. [21]. Những trẻ bị lây nhiễm HBV từ mẹ sẽ có diễn tiến xấu
hơn những trường hợp lây nhiễm ở tuôi trưởng thành.
1.2.4. Sự phân bố kiểu gen HBV
1.2.4.1. Trên thế giới
Cho đến nay đã có 10 kiểu gen (genotype) của HBV

được phát

hiện,

xếp loại từ A đến J dựa trên sự khác nhau ít nhất 8% tồn bộ trình tự chuỗi
của bộ gen HBV [I1], [33].

Hình 1.3. Phân bó kiêu gen của HBV trên thế giới
“ Nguồn : Ahid Hussain, 2013 ” [35]
Các kiêu gen của HBV

có sự phân bế khác nhau về mặt địa lý. Ngoại

trừ 2 kiêu gen I và J mới được phát hiện, các kiều gen cịn lại đã được mơ tả
sự phân bơ về mặt địa lý thông qua các nghiên cứu ở nhiều nơi trên thê giới

(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

[33], [234], [67]. Kiểu gen A gặp phổ biến ở khu vực hạ Sahara (châu Phi),

Đông Âu và Tây Phi trong khi kiểu gen B va C gặp chủ yếu ở châu A [67].
Kiểu gen D gặp phổ biến ở khu vực Địa Trủng Hải, Trung Đông và Ấn Độ.
Kiểu gen E hay gặp ở Tây Phi. Kiểu gen F và H thường chỉ gặp ở Trung và

Nam Mỹ. Kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp và Đức. Kiểu gen A, D và F
chiếm ưu thế ở Brazil. Gần đây, kiểu gen I đã được tìm thấy ở Việt Nam và
Lào. Kiểu gen J duoc phat hién 6 dao Ryukyu Nhat Ban [33], [50], [67],
[69]. Nhìn chung, kiểu gen thường gặp của HBV là A, B, C và D.
Sự phân bố kiểu gen của HBV

còn liên quan đến phương thức lây

nhiễm. Người ta thấy rằng kiểu gen B và C chiếm một tỷ lệ cao tại những
vùng mà lây nhiễm từ mẹ sang con giữ vai trò quan trọng. Trong khi đó,
những kiểu gen cịn lại được tìm thấy ở những nơi mà cơ chế lây nhiễm theo
đường ngang là quan trọng [33 ].
1.2.4.2. Tại Việt Nam

Kiểu gen của HBV phổ biến ở Việt Nam là kiêu gen B và C [13], [23],
[60]. Trong đó kiểu gen B thường gặp hơn kiểu gen C. Ngồi ra cịn phát

hiện các kiểu gen A, D, E, F vàI [16], [70], [85].

1.2.5.Ý nghĩa của kiểu gen HBV
Qua các nghiên cứu gần đây về mối liên hệ giữa kiểu gen HBV và một
số yếu tố trên người bệnh, người ta nhận thay rang kiểu gen của HBV có liên

quan đến diễn tiến của bệnh cũng như bệnh cảnh lâm sảng, đáp ứng với điều
trị và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh [1], [5], [33].
Kiểu gen B có liên quan đến tỷ lệ chuyển đơi huyết thanh HBeAg sớm,
ít nguy cơ gây hoại tử và ung thư té bao gan hon kiéu gan C [85].

Kiểu gen C dễ diễn tiến đến ung thư tế bào gan và là yếu tổ nguy cơ độc

lập của ung thư tế bào gan [32], [61].


(re

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Kiểu gen D thường gây ra bệnh cảnh lâm sàng suy gan cấp, viêm gan
thể bùng phát hơn các kiểu gen khác. Kiểu gen A và B có đáp ứng tốt với

Interferon hơn kiểu gen C và D [1], [5], [32]. [61].

oe

Một số dạng đột biến, đặc biệt là những đột biến trên: gen X của HBV là
yếu tố quan trọng liên quan đến diễn tiến bệnh. Người ta nhận thấy rằng các
đột biến precore có liên quan đến sự phát triển ung thư tế bào gan được tìm

thấy ở kiểu gen C nhiều hơn những kiểu gen khác.

1.3. DIEU TRI HBV
1.3.1. Các loại thuốc điều tri HBV
Hiện

nay co nhiều loại thuốc được sử dụng điều trị viêm gan B mạn

tính. Các thuốc này được chia lam 2 nhóm là các Interferon và các thuốc
đồng phân nucleotide. Các Interferon tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ
thể nhằm

loại bỏ virus ra khỏi

cơ thể trong khi các thuốc

đồng

phân

nucleotide cé tác dụng ức chế sự nhân lên của virus, ngăn cản hiện tượng
nhiễm virus lên các tế bào gan bình thường. Hai nhóm thuốc này có thể dùng

đơn độc hoặc phối hợp với nhau [41], [49], [94].
1.3.1.1. Interferon(IFN)
IFN 1a mét nhém cac protein tu nhién được sản xuất bởi các tế bào của
hệ thống miễn dịch ở hầu hết các động vật nhằm chống lại các tác nhân ngoại
-lai như virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và tế bào ung thư [5], [94]. Trong điều

trị viêm gan B, thuốc có tác dụng kích hoạt tế bào lympho T. Do đó có hiện
tượng tăng men gan trong giai đoạn đầu điều trị gọi là hiện tượng flares. Do

tác dụng phá hủy các tế bào gan bị nhiễm virus nên IEN có thể làm mất
cccDNA của HBV và do đó làm mất HBsAg trong q trình điều trị [43].
Tác dụng này khơng có ở nhóm thuốc đồng phân nucleotide. Hiện có 2 loại
10