0908 nghiên cứu tình hình các yếu tố liên quan nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b và kết quả điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b lây truyền từ mẹ sang c

(tựu

Jài-liệphie.vụ-họctập; nghiện cứu khoa họ

BỘ Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CAN THO

ĐỀ TÂY NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, CÁC YẾU TỔ LIÊN QUAN
NHIÊM LIÊN CÂU KHUẦN NHÓM B VÀ KÉT QUẢ
DIB TRI DU PHONG NHIEM LIÊN CAU KHUAN
WHOM B LAY TRUYEN TỪ MẸ SANG CON

Chủ nhiệm dé tai: BS CKII. LUU THI THANH DAO
Cán bộ tham gia: THS. PHAN

HỮU

THÚY NGA

THS. TRAN KHANH NGA

CHU NHIEM DE TAI

=
J—

ba

Cần Thơ —- năm 2016

th ¡Mu


(em

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan luận án này do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết

quả là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào trước đây.

Người thực hiện luận án

[——

ee.
LUU THI THANH DAO


(tu.

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Mục lục

PHAN 1: TOM TAT DE TAI

PHAN 2: TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đỗ
Danh mục các sơ đỗ
Danh mục các hình ảnh

1.4 Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo — trực tràng và các yếu tố
lIÊn QUâH.............. nghe.
TH HH HT HT TT TT HT HT
rào 7

1.5 Ảnh hưởng của thai phụ bị nhiễm liên cầu nhóm B lên trẻ sơ sinh........ 8

1.6 Tam sốt nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ............... "¬

14

.1.7 Thời điểm và vị trí lấy bệnh phẩm...........................-..2222trettnveg 16

- 1.8 Chién luge phong ngiva...cccscccccssssessssssssvecsssssvesesessssssssssesesccessesssssessee 17

1.9 Tình hình nghiên cứu nhiễm GBS thai phụ...............

2.50 nhe
.... 21


(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

2.1 Đối tượng..................

As

sa. nh

¬

25

2.1.1 Đối tượng nghiÊn CỨU.........
s- ctnn....
HS nh ....
ng He....
He.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu.................
522 SE.......

25

25

2.1.3 Tidu chudn loai trix coccecccccccssssssssccssssssssssesssesssssssseeeeeceeeeeeeeeeecececce 25

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên UU cecccccccccscssssssssssseseccsecccsecdeccce. 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu.........
.- sct ....
n vncn TEnHE
....
HH......

26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu....................2222S5nnnnEnH sees 26
2.2.2 Cỡ mẫu ......................... TH
HH
011111111 nerree 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu.........
2222....
21H .......... 27

2.2.4 Nội dung nghiên cứu.........
5s s....
St nen..........- 27

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ..................
TH .... 3]
2.2.6. Sơ d6 mghién COU. eccsccsssssssssessssssssssssassersessssstseeeeceesseseeecccccccc 39

2.2.7 Phương pháp kiểm soát sai số..........
ảo TH.......... 40

2.2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu..............
tt ........ 40
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ............
s1 c2 t....
nen .....---

40

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU.........
22
...
e
..... 42
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............
2 tr
........ :...... 42
3.2 Tình hình và tỷ lệ thai phụ nhiễm liên cầu nhóm B âm đạo trực tràng. 46

3.3 Một số yêu tô liên quan của thai phụ có kết quả cây liên cầu nhóm B

dương tính và âm tính......................-ccc¿ ẤN HH1 1 TH HC TH HH

TH Hàn con 50

3.4 Tỷ lệ GBS (+) va tình trạng trẻ sinh
ra từ các thai phụ GBS (+) được điều

trị kháng sinh dự phòng trong khi sinh...........
52 SH ........... 58

Chương 4: BÀN LUẬN ................................. tri

Hư hư

61

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiÊn CỨU............
se tt.....
222221822..-2525 cec 61

4.2 Tình hình và tỷ lệ thai phụ nhiễm liên cầu nhóm B âm đạo trực tràng.
62


(Mruneuo Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

`
iv

4.3 Một số yếu tổ liên quan của thai phụ có kết quả cấy GBS
dương tính và
So a7Ặ7Ạ7.A.đ1...
.
G7
4.4 Tỷ lệ GBS (+) và tình trạng trẻ sinh ra từ các thai phụ GBS
(+) được điều

trị kháng sinh dự phòng trong khi sinh...........
2t....... TH HH HH

S1059 .AA...
KIÊN NGHỊ. . . . . . . . . . Hee
TAI LIEU THAM KHAO
PHU LUC

rưệt 75

86
87


(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

V

PHAN1

TOM TAT DE TAI |
Tình hình nghiên cứu: Liên cầu khuẩn nhóm B (GBS: Group B Streptococci)

gây nhiễm trùng sơ sinh nhiều nhất, là một trong những nguyên nhân gây bệnh
suất và tử suất cao ở trẻ sơ sinh. Khoảng 40-50% trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm GBS

sẽ bị nhiễm GBS [6]. Để ngăn ngừa, Trung Tâm Kiểm Soát và Dự phòng Bệnh
Tật Hoa Kỳ [4], đã khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phịng trong khi sinh.
Trước khi có chiến lược sử dụng Penicillin dự phòng trong khi sinh, tần suất
bệnh lý do Liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm vào khoảng 1,5 trường hợp/ -:
1000 trẻ sinh sống [5]. Tại Việt Nam, chiến lược tầm soát Liên cầu khuân nhóm
B âm đạo trực tràng ở thai phụ và dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do Liên cầu
khuẩn nhóm B vẫn chưa được thực hiện đúng mức. Theo các nghiên cứu ở

Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 và 2007 tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm

đạo - trực tràng ở thai phụ tuổi thai 35 — 37 tuần tại Thành phố Hồ Chí Minh
và các vùng lân cận 18,1% [2]. Cần Thơ hiện chưa có nghiên cứu báo cáo về
tình hình nhiễm Liên cầu khn nhóm B ở thai phụ. :Vì vậy chúng tơi tiến hành

nghiên cứu này nhằm xác định tý lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo trực tràng ở thai phụ có tuổi thai 35 — 37 tuần, tìm hiểu một số yếu tố liên quan

nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B và xác định tỷ lệ nhiễm Liên cầu nhóm B của
trẻ sinh ra từ các thai phụ có kết quả cấy đương tính được điều trị kháng sinh

dự phịng trong khi sinh.

|

Mục tiêu nghiên cứu

1. Xác định tình hình và tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực tràng
ở thai phụ có tuổi thai 35 — 37 tuần tại Bệnh Viện Da Khoa Trung Ương Cần

Thơ và Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ từ 01/04/14 đến 01/04/15.

2. Tìm hiểu một số yếu tổ liên quan giữa nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B.


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

\n

3. Xác định tỷ lệ nhiễm Liên cầu nhóm B của trẻ sinh ra từ các thai phụ có kết
quả cấy dương tính được điều trị kháng sinh dự phịng trong khi sinh.

Đối tượng nghiên cứu: Các thai phụ có tuổi thai từ 35 đến 37 tuần, đến khám
tại phòng khám thai của Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện

Đại Học Y Dược Cần Thơ từ 01/04/2014 đến 01/04/2015.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên 302 mẫu

bệnh phẩm lấy từ âm đạo trực tràng của 302 thai phụ đến khám và sinh tại Bệnh

Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ - Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ
từ 01/04/14 đến 01/04/15, và trên 59 trẻ được sinh ra từ các thai phụ có kết quả

cay GBS (+).
Nội dung nghiên cứu: Thai phụ có tuổi thai 35-37 tuần đồng ý tầm soát nhiễm

GBS sẽ được lấy bệnh phẩm ở âm đạo trực tràng chuyển về phòng xét nghiệm
BV Trường ĐHYD Cần Thơ trong vòng 6 giờ sau khi lay mẫu. Những thai phụ
có kết quả cay GBS (+) vao chuyén da, duoc diéu tri kháng sinh dự phòng theo

phác đồ. Trẻ sơ sinh của các thai phụ này sẽ được cấy dịch ngoai vi tim GBS
ngay sau sinh bằng cách dùng một que cấy lấy bệnh phẩm nhẹ nhàng ở các vị
trí: họng, lỗ mũi, lỗ tai, hậu mơn. Bệnh phẩm cũng được vận chuyển đúng theo

qui trình về phịng xét nghiệm BV Trường ĐHYD Cần Thơ trong vòng 6 giờ
sau khi lấy mẫu.
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực trằng

ở thai phụ là 19,5%. Tuổi trung bình của thai phụ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm

B âm đạo - trực tràng là 28,59 + 4,42; tuổi nhỏ nhất 22 và tuổi lớn nhất 42. Thai
phụ sống ở thành thị bị nhiễm GBS nhiều hơn ở nông thôn là 22,1% so với.
15,0% ( p = 0,137). 94,9% thai phụ bị nhiễm GBS là dân tộc kinh (56/59 thai
phụ) (p = 0,091). Thai phụ có mức sống khá - giàu bị nhiễm GBS nhiều hơn các

thai phụ nghéo- du an, 21,3% - 174% (p = 0,388). Thai phụ sinh tử 3 con trở

lên bị nhiễm GBS nhiều hơn những thai phụ sinh con lần 1 và lần 2. Sự khác


(Mroxr.o Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Wn

s

{

biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,017). Thai phụ sinh con so nhiễm GBS nhiều
hơn thai phụ sinh con ra 22,3%. Thai phụ có tiền căn sinh thiếu tháng bị nhiễm

Liên cầu khuẩn nhóm B ít hơn thai phụ khơng có tiền căn chiếm tỷ lệ lần lượt là

7,19 - 20,1% (p = 0,231). Thai phụ có tiền căn say thai bị nhiễm Liên cầu khuẩn
nhóm B nhiều hơn thai phụ khơng có tiền căn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 22,6%
(52/271 trường hợp)

- 19,2% (7/31 trường hợp) (p = 0,652). Thai phụ không

viêm âm đạo, nhiễm GBS nhiéu hon thai phụ viêm âm đạo, với tỷ lệ lần lượt
19,3% và 15,0% (56/282 và 3/20 trường hợp) (p = 0,596). Tỷ lệ nhiễm Liên cầu

khuẩn nhóm B ở thai phụ không sử dụng dung dịch sát khuẩn cao hơn thai phụ
có sử dụng dung dịch sát khuẩn lần lượt là 22,5% và 14,4% (43/191 và 16111

trường hợp) (p = 0,087). Thai phụ dùng nước máy trong sinh hoạt hằng ngày có
kết quả cấy Liên cầu

khuẩn nhóm B (+) cao hơn các thai phụ sử dụng nguỗồn

nước khác với tỷ lệ lần lượt là 20,6% (57/277 thai phụ) và 8% (2/25 thai phụ) (p

= 0,129). 59 mẫu bệnh phẩm ngoại vi của 59 trẻ, sinh ra từ 59 thai phụ có kết
qua cay GBS dương tính được điều trị kháng sinh dự phịng trong khi sinh, đều

có kết quả cấy Liên cầu khuẩn nhóm B âm tính. Chưa ghỉ nhận trẻ nào bị nhiễm
ˆ Liên cầu khuẩn nhóm B sỉnh ra từ mẹ có kết quả cấy GBS (+) được điều trị

kháng sinh dự phòng trong khi sinh.

Tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực tràng ở thai phụ sinh > 3 lần

chiếm 41,7%, thai phụ sinh 1 lần chiếm 22,3% và sinh 2 lần chiếm 18,6%. Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,01 7). Các yếu tố liên quan giữa tỷ lệ

nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo z trực tràng còn lại như: tuổi, dân tộc,

nơi cư trú, nghề, điều kiện kinh tế, trình độ học vấn của thai phụ và thói quen
vệ sinh trong thai kỳ, đều khơng có ý nghĩa thống kê. Trong đó, thai phụ khơng

viêm âm đạo bị nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B 19,9%; thai phụ viêm âm đạo bị

nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B 15,0%; Thai phụ khơng sử dụng dung dịch sát
khuẩn bị nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B 22,5% và thai phụ có sử dụng dung

`


(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

wì \ (

dịch sát khuẩn bị nhiễm Liên cầu khuân nhóm B âm đạo- trực tràng 14,4% (p

= 0,596 và 0,087). Chưa ghi nhận tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ sinh
ra từ các thai phụ có kết quả cấy Liên cầu khuẩn nhóm B dương tính được điều
|
|

trị kháng sinh dự phòng trong khi sinh.
Kết luận: Chiến lược tầm sốt GBS và kháng sinh dự phịng trong khi sinh cho

thai phụ có kết quả cây GBS (+) giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh
sớm.


Qireveue Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

PHẢN 2

TỒN VĂN CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

DANH MUC CAC CHU VIET TAT
COG

American Congress of Obstetricians andGynecologists
(Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ)

HI

Brain Heart Infusion (Môi trường tim óc him)

VĐKTWCT

Bénh vién Da khoa Trung wong Can Tho

VBHYDCT

Bénh vién Dai Hoc Y Duoc Cần Thơ

AMP

Christie, Atkins, Munch, Petersen

DC

.Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa địch bệnh Hoa Kỳ)
BS

Group B Streptococcus (Lien cầu khuẩn nhóm B)

Intrapartum Antibiotic Prophylaxis
(Kháng sinh dự phòng.trong khi sinh)
CSS

Nhiễm tràng sơ sinh i

-OG

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

HO

World Health Organizatin(Tổ chức Y Tế Thế Giới)


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

x“ {

DANH MUC CAC BANG
Trang
Bảng 1.1. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong khi sinh: ..............................-----s2 21

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuối ctia thai Phu ...ee.cscecscssecsssecccosssessssscesesssesee 42
Bảng 3.2 Phân bỗ theo dân tơc của thai phụ có tuổi thai 35 — 37 tuần.............. 43
Bảng 3.3 Phân bỗ theo nghề của thai phụ có tuổi thai 35 — 37 tuần.................. 45

Bảng 3.4 Phân bồ theo tiền thai của thai phụ..................-2222 ©22222E2EEEEEEEEcer 46
Bảng 3.5 Phân bố theo tiền căn của thai pHỤ..........................
Ă S. nhe.
47
Bảng 3.6 Phân bố theo thói quen sinh hoạt của thai phụ................................- 48

Bảng 3.7. Phân bồ tỷ lệ nhiễm GBS âm đạo - trực trằng.........................------cs 49
Bảng 3.8. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo nơi cư ngụ ............................----s¿ 50

Bảng 3.9. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo dan t6C....cscccsssssssecsssesssseecsseeseees 5]
Bảng 3.10. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo kinh tế gia đình......................... 51
Bang 3.11. Phan bé nhiém GBS thai phụ theo trình độ học vấn...................... 52

Bảng 3.12. Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS thai phụ theo nghề...........................
72. 53

Bảng 3.13. Phan bé nhiém GBS thai phu theo số lần sinh -ocecceccccccccsseeccsoseeeoee 54
Bang 3.14. Phan bé nhiém GBS thai phụ theo con so, con rạ ..........................- 54

Bang 3.15. Phan bé nhiém GBS thai phụ theo số lần sẩy thai.......................... 55

Bang 3.6. Phân bố nhiễm GBS với nhiễm trùng niệu thai kỳ........................ 56
Bang 3.17. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo thói quen vệ sinh trong thai kỳ57

Bảng 3.18. Phân bồ tỷ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh .........................
552 sen
58
Bảng 3.19. Phân bố theo cân nặng trẻ sau SinÌh.........................-s«5 - 5s sex xksssessssss 59
Bảng 3.20. Phân bố theo chỉ số ADÂT...............

HT HH HH TH HH ng

yyg 60

Bang 3.21. Phan bé tinh trạng trẻ sau sinh ngày 2 — 3........................-2--2rscennse, 60
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ lệ nhiễm GBS âm đạo — trực tràng thai phụ................... 65


4°

49A

A

"

?

(wroxr.› Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học.

X

t+

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Trang

Hình 1.1. Liên cầu khuẩn nhóm B...............................2222 S2s2EE2EEEEEE2711E1EE511 n6 4
Hình 2.1. Cách lấy bệnh phẩm ...............................-.---2+
2s 2EECEEE2EEEEEEEE2EEEEEEEEeeEe 36
Hình 2.2. Thử nghiệm CA MP

.......................
Tu HH HH HT HH
sey 38

Hinh 2.3. Binh i thity tinh - nén v.eccecessecsecsessecsessesscssessessessessecerssesercereesee 34
Hình 2.4. Que tampon V6 tring.......cccccccssscscscsssscsceececesececsecssssessseseseseecsasecens 34

Hình 2.5. Ong nghiém chtra mi trong BHI... csesssecssecsseessessseesseecsessssecesees 34


+

19A

A

A

,

(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

M ` -

X Vit

DANH MUC CAC BIEU BO
Trang
Biéu dé 3.1. Phan bé theo noi cu ngụ của thai phụ ............................-5 5< Biểu đồ 3.2. Phân bố theo trình độ học vấn của thai phụ......................--...----.. 44

Biểu dé 3.3. Phân bố theo điều kiện kinh tế của thai phụ.............................-cc. 44

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuổi thai lúc lấy MAU ...sceccseccsseccsssesssssecssseecsseseceseeee 47

Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ nhiễm GBS thai phụ theo tuổi...........................-sọ 49

Biểu đồ 3.6. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo số lần sinh thiếu tháng......... 55

Biểu đồ 3.7. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo tuổi thai lúc lấy mẫu.............. 56
Biéu dé 3.8. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo tình trạng viêm âm đạo......... 57

Biểu đồ 3.9. Phân bố nhiễm GBS thai phụ theo nguồn nước sử dụng.............. 58


(wroxr.› Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

`

Yi V

DANH MỤC CÁC SƠ ĐÒ
Trang

So dé 1.1. Lây truyền Liên cầu khuẩn nhóm B từ mẹ Sang con ..................... 10

Sơ đỗ 1.2. Chỉ định kháng sinh dự phòng trong khi sinh ..............................-- 18
So d6 2.1 Quy trình phân lập và định danh Liên cầu khuẩn nhóm B............... 37
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu trên thai phụ và trẻ sơ sinh.........................-.--sc-. 39


(Mrovr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

DAT VAN DE
Nhiễm trùng trong thai kỳ đóng vai trị quan trọng do hai nguyên nhân:
Một số bệnh lý nhiễm trùng có thể gây bệnh nặng cho mẹ, thậm chí tử vong

như viêm phổi do phế cầu. Ngược lại, các bệnh lý nhiễm trùng khác có thể
khơng gây triệu chứng lâm sàng cho mẹ nhưng có thể gây hại cho thai thông
qua nhiễm trùng thai nhi như Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococci:

GBS), cé thé gay ra hai bệnh cảnh lâm sàng ở sơ sinh: nhiễm trùng so sinh
sớm (đặc trưng bởi nhiễm trùng huyết) và nhiễm trùng sơ sinh muộn (thường

là viêm màng não) [9]. Tù thập niên 70, người ta đã nhận biết Liên cầu khuẩn

nhóm B là nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng chu sinh ở trẻ sơ sinh đủ
tháng cho dù có ối vỡ sớm hoặc không [21], [59]. Ở Hoa Kỳ, khoảng 16.000
trẻ sơ sinh có kết quả cấy máu dương tính với Liên cầu khuẩn nhóm B (0,4
trường hợp/1.000 cuộc đẻ) và 80 trường hợp tử vong hằng năm (tỷ lệ tử vong
5%). Trước khi có chiến lược sử dụng Penicillin dự phòng trong khi sinh, tần

suất bệnh lý do Liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm vào khoảng 1,5 trường

hợp/ 1000 trẻ sinh sống [21], [36], [43].
Nhiều chiến lược phịng ngừa bằng cây tầm sốt Liên cầu khuẩn nhóm B
và kháng sinh dự phòng được cập nhật [71], đến năm 2010 [22]. [60] đã nhận
được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng, các nhà nghiên cứu, Hội Sản Phụ

khoa Hoa Kỳ, Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ, Học viện Bác sĩ gia đình Hoa

Kỳ, Hiệp hội Y tá, Nữ hộ sinh Hoa Kỳ, Hội Vi sinh Hoa Kỳ, thống nhất rằng
điều trị kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ có thể ngừa được lây truyền Liên
cầu khuẩn nhóm B từ mẹ cho thai nhi. Trong 15 năm qua, tần suất bệnh lý do

Liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm giảm từ 1,7 trong 1000 trường hợp sinh
sống còn 0,34 - 0,37 trong 1000 trường hợp sinh sống, và tỷ lệ tử vong sơ sinh
giảm từ 50% còn 4 - 6 % trong thời gian gần đây [18], [30]. [31], [32].


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

2

Tại Việt Nam, chiến lược tầm sốt Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo trực
tràng ở thai phụ và dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do Liên cầu khuẩn nhóm B
vẫn chưa được thực hiện đúng mức. Theo các nghiên cứu ở Bệnh viện Từ Dũ

năm 2006 và 2007 tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực tràng ở

thai phụ tuổi thai 35 — 37 tuần tại Thành phố Hồ Chí Minh và các vùng lân
cận lần lượt là 17% và 18,1% [10], [11]. Cần Thơ hiện chưa có nghiên cứu
báo cáo về tình hình nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ. Vì vậy chúng
tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tịnh hình, các yếu tố liên quan nhiễm Liên
cẩu khuẩn nhóm B và kết quả điều trị dự phịng nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm
B lây truyền từ mẹ sang con tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Can Thơ và

Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ”, Từ đó đề xuất thực hiện đúng mức
chiến lược tầm sốt nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực tràng ở thai

phụ và dự phòng nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm do Liên cầu khuẩn nhóm
B, gíup giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Với mục tiêu:
1. Xác định tình hình và tý lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo - trực

trang ở thai phụ có tuổi thai 35 — 37 tuần tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương

Cần Thơ và Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ từ 01/04/14 đến 01/04/15.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B âm
đạo — trực tràng ở thai phụ với các đặc điểm của dân số nghiên cứu, thói quen
vệ sinh trong thai kỳ tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh
viện Đại Học Y Dược Cần Thơ từ 01/04/14 đến 01/04/15.
3. Xác định tỷ lệ nhiễm Liên cầu nhóm B và tình trạng của trẻ sinh ra từ các

thai phụ có kết quả cấy dương tính được điều trị kháng sinh dự phòng khi vào
chuyển đạ tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đại

Học Y Dược Cần Thơ từ 01/04/14 đến 01/04/15.


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

3

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIÊM TRÙNG TRONG THAI KỲ
Sự lây truyền các bệnh nhiễm trùng từ mẹ sang con trong thai kỳ và thời
kỳ chu sinh là một vấn đề sức khỏe lớn. Sự truyền bệnh từ mẹ sang con có thể
diễn ra trong thai kỳ (qua nhau) có thể gây thai chết hoặc bất thường cho thai
nhu Rubella, Cytomegalovirus hoac Toxoplasma. Trong chuyén da (chu sinh)

có thé gây nhiễm tring so sinh cấp đe dọa đến tính mạng trẻ sơ sinh, chẳng

hạn như nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B hoặc nhiễm virus máu như HSV
(Herpes simplex virus) [22].

Các tác nhân ngoại sinh và nội sinh cư trú hoặc gây nhiễm tại đường niệu
sinh dục
Các tác nhân virus, các sinh vật lây truyền qua đường tình dục như:

Chlamydia

trachomatis,

Nesseria

gonorrheae,

Treponema

pallidum,

Trichomonas vaginalis, và vì khn khơng thuộc khuẩn chí bình thường của
da và ruột chẳng hạn như liên cầu nhóm A, Staphylococcus aureus là các tác
nhân ngoại sinh, sẽ được lây truyền qua đường miệng, đường sinh dục hoặc
các đường khác. Ví dụ sự cư trú hoặc nhiễm liên cầu nhóm A tại khoang
miệng có thể dẫn đến sự cư trú hoặc nhiễm tại âm đạo do lây truyền qua tay
của chính bệnh nhân [22], [40].
Mặt khác, vi khuẩn cư trú tại âm đạo như trực khuẩn Lactobacilli, Liên
cầu nhóm
pneumoniae,

B, Emterococci,

vì khuẩn

đường

ruột (như E.

coii, Kiebsiella

Proteus mirabilis), Candida albican va cdc loại ky khí (như

Bacteroides species, Fusobacterium, Peptostreptococcus) [40] la thanh phan

khuẩn chí bình thường ở ruột và sẽ lây truyền nội tại từ vùng quanh hậu môn
đên âm đạo và lô niệu đạo ngoài.


(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1.2 SO LUQC VE LIEN CAU KHUAN NHÓM B
1.2.1 Tinh chat vi sinh hoc
Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococci: GBS), hay còn gọi là
streptococcus agalactiae, la nhimg vi khuan hinh cau hay bau duc, đường

kính 1m, bắt màu Gram dương. Sở dĩ xếp thành hình cuỗi là vì nó phân chia

trong một mặt phẳng thăng góc với trục của chuỗi. Chiều dài của chuỗi tùy

thuộc vào điều kiện mơi trường (hình 1.1). Một số Streptococei có một lớp vỏ
cấu tạo bởi polysaccharida tương tự lớp vỏ của pneumococci. Phần lớn các
dịng thuộc nhóm A, B, € có vỏ cấu tạo bằng hyaluronic acid, có tác dụng
ngăn cản hiện tượng thực bào.

Liên cầu khuẩn nhóm B có men hemolysin làm tan hồn tồn hồng cầu
nên trên mơi trường thạch máu,

khúm vi khuẩn được bao quanh

bởi

một

vòng

tròn nhỏ

trong

suốt. Liên cầu khuẩn nhóm
được

phân

biệt với

các

B

nhóm

Liên cầu khuẩn cịn lại dựa vào
các tính chất như: hình thái
khúm, hiện tương tiêu huyết,

cas phan img sinh ba, ok độ

mụn y7 rưay sây gần giđmP

ASG Wa GO En ter ve ly wit hie

(Nguon:

học, huyết thanh học và cic dic
điểm hình thái [2].

Valkenburg Eur J Obstet

oy Reprod Biol (2006) [88})

1.2.2 Tính chất ni cấy
Liên cầu khuẩn nhóm B là những vi khuẩn hiếu khí và ky khí tùy nhiệm,
ngồi ra cịn có một số ky khí tuyệt đói. Nhiệt độ thích hợp cho đa số các loại
Streptococci là 37°C. Vi khuẩn Streptococci tương đối khó ni cấy, vi khuẩn


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

5

chỉ mọc được trong các mơi trường có đầy đủ chất dinh dưỡng

như mơi

trường thịt bằm, mơi trường óc và tim (BHI: Brain heart InĐision), hoặc các
mơi trường có huyết thanh hay hồng cầu. Vi khuẩn tăng trưởng mạnh trong

điều kiện có COa, glutamine, riboflavinpantothenic acid, pyridoxine, nicotinic
acid, biotin [1], [2], [3].

1.2.3 Sire dé khang
Với nhiệt độ: da s6 Streptococci bị tiêu diệt trong 30 phút ở 50°C. Với

phương pháp khử khuẩn của Pasteur ở 62°C trong 30 phút giết được hầu hết
các vi khuẩn sinh bệnh có trong sữa.

Với hóa chất và kháng sinh: Streptococci rất dễ bị hủy diệt bởi các chất
sát khuẩn thông dụng [1], [3].
1.2.4 Các phương pháp phát hiện và định danh [1], [2], [3]
1.2.4.1 Nhuộm

gram: cầu khuẩn gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi hay

thành chuỗi.
1.2.4.2 Cây khuẩn: khúm của Liên cầu khuân nhóm B có vịng tiêu huyết nhỏ
trên thạch máu.

1.2.4.3 Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu

khuẩn gram dương).
1.2.4.4 Thử nghiệm

CAMP:

(Tên viết tắt của nhóm nghiên cứu Christie,

Atkins, Munch, Petersen): để xác định Liên cầu tiêu huyết B nhóm B.

1.2.4.5 Thử nghiệm kháng nguyên - kháng thể: ít tốn kém, thời gian phát

hiện Liên cầu nhóm B rất nhanh (30 phút) so với các phương pháp khác
nhưng độ nhạy khơng cao, khơng phát hiện được những trường hợp có ít Liên
cầu nhóm B trong âm đạo.
1.2.4.6 Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyén (fluorogenic polymerase chain
reaction assay): co d6 nhay và độ đặc hiệu cao, thời gian thực hiện và cho kết
quả nhanh nhưng chỉ phí xét nghiệm và trang thiết bị rất tốn kém.


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

.

6

1.3 NHIEM LIEN CAU KHUAN NHOM B O PHU NU
1.3.1 Các vi khuẩn thường gặp (rong âm đạo:

Âm đạo là môi trường sống lý tưởng cho các vi sinh vật khác nhau,
bao gồm những chủng không gây bệnh và những vi sinh vật cơ hội (có khả
năng gây bệnh). Sự cân bằng giữa các chủng này rất mong manh và được duy

trì bằng độ acid của âm đạo. Những vi khuẩn thuộc nhóm khuẩn chí bình
thường ở ruột như trực khuẩn Lactobacilli, Lién cau khuén nhém B, trực khuẩn
E.coli, Bacteroides,

Gardnerella vaginalis va nam Candida albicans [40] là

những tác nhân lây truyền nội tại từ vùng quanh hậu môn đến âm đạo và lỗ
niệu đạo ngoài. Các tác nhân cơ hội này sẽ gây bệnh khi chúng hiện diện với
số lượng lớn và/hoặc khi có đường vào. Các vi khuẩn thường trú trong âm đạo

phan lớn là các vi khuẩn ái khí, chủ yếu là Lactobacilli có khả năng chuyển
hóa glycogen trong tế bào thành acid lactic bởi trực khuẩn Doderlein, giữ cho
pH 4m dao 6 mic # 3,8 - 4,6 [22].

Trong thai kỳ, lượng Laetobacilli nhiều hơn, sự cung cấp máu cho âm
đạo tăng lên, làm tăng sự thẩm thấu của huyết thanh, kết quả là dịch tiết âm đạo
và tính acid âm đạo tăng. Cùng với những thay đổi sinh lý trong quá trình mang
thai như tình trạng ức chế miễn dịch, nồng độ progesterone tăng sẽ làm tăng
khả năng kết đính của các tác nhân gây bệnh vào tế bào biểu mô âm đạo.
1.3.2

Nơi cư trú và khả năng gây bệnh của Liên cầu khuẩn nhóm B
Liên câu nhóm B, Sireptococcus agalactiae: là nguyên nhân chính gây

tử suất và bệnh suất sơ sinh. Nó cư trú ở đường tiêu hóa và niệu — sinh duc
trong khoảng 20 - 30% phụ nữ mang thai và được xem như một nguồn lây
nhiễm chu sinh (Schrag và cộng sự, 2002, 2003; Wendel và cộng sự, 2002)

[28]. Trong suốt thai kỳ, GBS cư trú trong âm đạo có thể tạm thời, khơng liên
tục hoặc dưới dạng mãn tính, hiếm khi gây bệnh, ngoại trừ ở trẻ sơ sinh [83].
Cả 2 loại GBS và E. coli déu c6 thé đi qua cỗ tử cung, gây nhiễm trùng màng


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

ối và nhiễm

trùng

7

sơ sinh nặng.

Trong

Bacteroides species hoặc Fusobacterium

khi

các

vi khuẩn

ky

khí như

có thê gây nhiễm trùng ối và vở

màng ối non nhưng không gây nhiễm trùng sơ sinh [22].

Sự phân bố mức độ nhiễm GBS 6 me va thai được sắp xếp từ không
triệu chứng đến nhiễm trùng huyết. Streptococcus agalactiae cé thé gay hai

cho thai như: chuyển đạ sinh non, vở màng ối non, vở màng ối non ở thai non
tháng, viêm màng ối, nhiễm trùng sơ sinh và thai. Với thai phụ, GBS cũng có
thể gây nhiễm trùng tiểu, viêm đài bể thận và viêm nội mạc tử cung sau sinh.
Viêm xương tủy và viêm vú sau sinh cũng được mô tả (Barbosa — Cesnik và
cs, 2003; Berkowitz McCaffrey,
sinh với GBS

1990) [38]. Nhiém tring chu sinh ở tré so

gây nên “bệnh lý khởi phát sớm”

được quan tâm đặc biệt do

hậu quả nghiêm trọng của nó và những biện pháp dự phịng mang lại kết quả
tốt. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phịng trong khi sinh khơng làm

thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng khởi phát muộn do GBS (CDC, 2009, 2010). Điều
này cho thấy tầm soát GBS và kháng sinh dự phịng khơng ngăn được bệnh

nhiễm trùng khởi phát muộn do GBS [38].

1.4 TỶ LỆ NHIỄM LIÊN CÀU KHUẢN NHÓM B ÂM DAO — TRUC

TRANG VA CAC YEU TO LIEN QUAN

Tỷ lệ nhiễm Liên cầu nhóm B âm đạo — trực tràng ở phụ nữ có thể khác

nhau tùy theo chủng tộc, vị trí địa lý, độ ti ..., nhưng tỷ lệ này ngang nhau ở
nhóm phụ nữ có thai và không mang thai [93]. Những nghiên cứu trước đây
cho thấy, có khoảng 10% - 30% thai phụ bị nhiễm Liên cầu nhóm B âm đạo và/

hoặc trực tràng [48], [70] trong đó (16% xét nghiệm bệnh phẩm từ âm đạo,
27% xét nghiệm bệnh phẩm từ âm đạo - trực tràng) [22]. Tỷ lệ nhiễm Liên cầu

khuẩn nhóm B cao nhất ở người da đen (30% - 40%) [90]. Tỷ lệ nhiễm Liên

cầu khuẩn nhóm B ở các nước phát triển (6% - 36%) [34] cao hơn các nước


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

§

đang phát triển (17,8%). Trong đó nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B của vùng
Châu Á Thái Bình Dương chiếm 19% [56].
Những nghiên cứu thực hiện ở các nước châu Á như Trung Quốc, Nhật,
Thái Lan và các nước vùng Trung Đông cho thấy tỷ lệ thai phụ nhiễm Liên cầu
khuẩn nhóm B khoảng 5,9% - 14,6% [22], [86]. Ngoài ra, nghiên cứu tại các
nước đa chủng tộc cịn cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn

nhóm B giữa các chủng tộc. Châu Á ln có tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm
B thấp nhất [49]. Nghiên cứu của Seoud và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm Liên
cầu nhóm B âm đạo - trực tràng của thai phụ khơng bị ảnh hưởng bởi tuổi mẹ,
tình trạng kinh tế xã hội, số lần sinh, sốt trong chuyển dạ, sinh non và ối vỡ non

[82]. Tuy nhiên tuổi của mẹ và số lần sinh có liên quan đến tỷ lệ nhiễm ở con
hay khơng vẫn cịn là vấn đề tranh luận trong một số nghiên cứu khác [93].
Meyn và cộng sự [65] đã thực hiện một nghiên cứu đồn hệ với 1248 phụ

nữ trẻ khơng có thai, từ 1998 đến 2000, tìm thấy tỷ lệ Liên cầu khuẩn nhóm B
trong âm đạo tăng cao ở nhóm người Mỹ gốc Phi, những người giao hợp
thường xuyên trong vòng 4 tháng hoặc giao hợp với nhiều bạn tình và những
người có giao hợp trong vịng 5 ngày trước khi lấy mẫu. Họ đã đưa ra kết luận:
“Quan hệ tình dục là một yếu tố nguy cơ của nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B
âm đạo”.

1.5 ANH HUONG CUA THAI PHỤ BỊ NHIỄM LIÊN CÀU NHÓM B

LÊN TRẺ SƠ SINH

Tỷ lệ thai phụ bị nhiễm Liên cầu khuân nhóm B (GBS) trong khi sinh
khoảng 15% [56]. Có đến 70% trẻ được sinh ra từ mẹ có kết quả cấy Liên cầu

khuẩn nhóm B dương tính bị nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B. Nhiễm trùng sơ
sinh xảy ra # 1% ở những trẻ bị nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B, trong đó 75%
nhiễm trùng sơ sinh sớm do Liên cầu khuẩn nhóm B xảy ra ở những trẻ sơ
sinh đủ tháng [60]. Nhưng nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhiều đối với trẻ sinh


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

9

non (đặc biệt dưới 30 tuần tuổi thai) và trẻ sơ sinh nhẹ cân [22], [59]. Tỷ lệ
mắc Liên cầu khuẩn nhóm B thay đổi với tốc độ 3/1000 trẻ sinh sống ở Hoa
Kỳ, so với 0,3/1000 trẻ sinh sống ở Úc và Anh. Nguy cơ cao hơn gấp 3 lần ở

cộng đồng Thổ dân. Việc tầm soát Liên cầu khuẩn nhóm B vẫn cịn là chủ đề
bàn cải nhưng người ta thấy rằng kháng sinh dự phòng trong khi sinh làm
giảm 90% trẻ nhiễm trùng sơ sinh sớm do Liên cầu khuẩn nhóm B [60].
1.5.1 Sự lây truyền từ mẹ sang con
Sự lây truyền liên cầu khuẩn nhóm B từ âm đạo — trực tràng mẹ sang
con chỉ xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ hoặc khi ối vỡ. Dịch ối là mơi trường
trung gian lây truyền liên cầu nhóm B cho trẻ sơ sinh [17]. Sự lây truyền nảy

do trẻ hít, nuốt dịch ối hay dịch âm đạo có nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B,
hoặc qua da trẻ có sang thương khi chúng tiếp xúc với dịch này lúc sinh đường
âm

đạo. Liên cầu nhóm

B có thể xâm nhập

qua màng

ối cịn ngun vẹn

nhưng số lượng khơng đáng kể [17].
Hakansson và cộng sự [47] đã tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ trên
1.569 cặp bà mẹ/ trẻ sơ sinh tại Thụy Điển năm 2005. Kết quả nghiên cứu cho
thấy, trong nhóm thai phụ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B, sinh ngã âm đạo và

khơng điều trị kháng sinh dự phịng, tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con là 68%.
Khoảng 30% số trẻ nhiễm sau mổ lây thai cấp cứu và khơng có trường hợp nào

nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B sau mỗ lấy thai chủ động. Nhóm nghiên cứu
cũng kết luận rằng, bé trai có nguy cơ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B cao hơn

bé gai (OR = 2,16, 95% KTC 1,27 - 3,7) và tỷ lệ nhiễm tăng khi thời gian vỡ ối

trên 24 giờ. Các yếu tố như tuổi thai, cân nặng của trẻ khi sinh, thời gian

chuyển dạ không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ sơ

sinh. Puopolo (2011) [74] cho rằng tỷ lệ nhiễm GBS tấn công sớm tăng gấp
đôi ở những thai phụ có thời gian vỡ ối kéo dài. Tuy nhiên, theo Joachim và
cộng sự thì họ khơng tìm thấy mối liên quan giữa hai yếu tố trên [55].


(Mruxr.s Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

10

Mẹ nhiễm GBS

Con không nhiễm GBS

Con nhiễm GBS

(50%)

|

(50%)

-

Không triệu chứng

Nhiễm trùng sơ sinh

(98%)

(2%)

Sơ đỗ I.1 Lây truyền Liên cầu khuẩn nhóm B từ me sang con
(Nguồn: Illuzzi, J. I. and Bracken, M. B. 2006, Obstet Gynecol [52])

1.5.2 Nhiễm trùng sơ sinh đo Liên cầu khuẩn nhóm B
Nhiễm trùng là vấn đề thường gặp ở trẻ sơ sinh, tử vong đứng hàng thứ
2 sau hội chứng suy hô hấp. Tử vong chung 5 - 10% (20% trong NTSS sớm).
Nhiễm trùng sơ sinh được định nghĩa là sự xâm nhập vi trùng xảy ra trong 4

tuân lễ đầu sau sinh [9], [44], [60]. Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) rất thường

gap, xay ra khoang 0,5 - 8/1000 trẻ sinh sống. Nguyên nhân do nhiều loại VI

khuẩn khác nhau. Vi khuẩn thường gặp nhất gây NTSS là Liên cầu khuẩn

nhóm B va E.coli, với tần suất 2 - 4/1000 trường hợp sinh [38], [44], và chúng
là các nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm. Ngồi
ra

cịn

có

các

vi

trùng

Gram

dương

khác:

Listeria

monocytogenes,

Streptococcus nhém D va Streptococcus tán huyết. Nhiễm trùng sơ sinh do

GBS đã được phát hiện từ những năm 1970 trước khi có thuốc dự phòng phổ
biến, tốc độ NTSS

sớm chiếm 2 - 3/1000 trường hợp sinh sống. Trong năm