1783 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng Bằng Phương Pháp Phẫu Thuật Lấy Nhân Đệm Qua Kính Vi.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LƯU GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY NHÂN
ĐỆM QUA KÍNH VI PHẪU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

CẦN THƠ, 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LƢU GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG BẰNG
PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY NHÂN

ĐỆM QUA KÍNH VI PHẪU

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Cán bộ hƣớng dẫn:
Ts. Bs. Phạm Hoàng Lai

CẦN THƠ, 2014


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc của
người học trò đến thầy Phạm Hoàng Lai đã trực tiếp hướng dẫn tơi thực hiện
đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần
Thơ, Phòng Sau Đại Học, Khoa Y và Bộ Môn Ngoại đã cho phép tôi thực
hiện nghiên cứu và tạo điều kiện tối đa để tơi hồn thành đề tài này.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp và tập
thể Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ đã hỗ
trợ và giúp đỡ tận tình để tơi thuận lợi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và
các thành viên trong hội đồng chấm luận văn để tơi có thể nhận thấy sai sót và
hồn thiện đề tài.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Lưu Giang


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN

:

Bệnh nhân

BMI

:

Body mass index

CHT

:

Cộng hưởng từ

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

CS

:

Cột sống

CSTL

:

Cột sống thắt lưng

DCDS

:

Dây chằng dọc sau

DCDT

:

Dây chằng dọc trước

DCV

:

Dây chằng vàng

ĐĐ

:

Đĩa đệm

NNĐĐ

:

Nhân nhày đĩa đệm

NSAID

:

Non steroidal anti inflammatory drug

TVĐĐ

:

Thoát vị đĩa đệm

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Giải phẫu cột sống và đĩa đệm........................................................ 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm ........................................... 6
1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm .............................................................. 7
1.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 10
1.5. Cận lâm sàng................................................................................. 15
1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm .................................. 19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 27


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 44
3.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 44
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 53
3.3. Kết quả điều trị ............................................................................. 55
3.4. Tai biến và biến chứng ................................................................. 62
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 63

4.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 63
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 72
4.3. Kết quả điều trị ............................................................................. 75
4.4. Tai biến và biến chứng ................................................................. 79
KẾT LUẬN .............................................................................................. 81
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân
thốt vị đĩa đệm thắt lưng có đau thần kinh tọa. ............................................. 14
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá sức cơ theo Hội Đồng Nghiên Cứu Y Học
Vương Quốc Anh (MRC: Medical Research Council) ................................... 31
Bảng 2.2. Bảng phân loại sau can thiệp cải biên của Macnab .................. 41
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm nghề nghiệp .............................................. 45
Bảng 3.2. Thể trạng bệnh nhân ................................................................. 46
Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi phát ................................................................. 48
Bảng 3.4. Triệu chứng đau theo rễ............................................................ 49
Bảng 3.5. Rối loạn dáng đi........................................................................ 49
Bảng 3.6. Rối loạn vận động..................................................................... 50
Bảng 3.7. Rối loạn cảm giác ..................................................................... 50
Bảng 3.8. Rối loạn phản xạ ....................................................................... 51
Bảng 3.9. Teo cơ ....................................................................................... 51
Bảng 3.10. Các nghiệm pháp đặc hiệu...................................................... 52

Bảng 3.11. Phân loại lâm sàng theo Kraemer ........................................... 52
Bảng 3.12. Hướng thoát vị ........................................................................ 54
Bảng 3.13. Mức độ chèn ép ...................................................................... 55
Bảng 3.14. Hình thái thoát vị .................................................................... 55
Bảng 3.15. Rối loạn vận động................................................................... 56


Bảng 3.16. Rối loạn cảm giác ................................................................... 57
Bảng 3.17. Rối loạn phản xạ ..................................................................... 57
Bảng 3.18. Rối loạn cơ tròn ...................................................................... 58
Bảng 3.19. Các nghiệm pháp đặc hiệu...................................................... 58
Bảng 3.20. Rối loạn vận động................................................................... 59
Bảng 3.21. Rối loạn cảm giác ................................................................... 60
Bảng 3.22. Rối loạn phản xạ ..................................................................... 60
Bảng 3.23. Rối loạn cơ tròn ...................................................................... 60
Bảng 3.24. Các nghiệm pháp đặc hiệu...................................................... 61
Bảng 3.25. Kết quả điều trị sau 3 tháng xuất viện .................................... 61
Bảng 3.26. Các biến chứng xuất hiện sau 3 tháng .................................... 62


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính .......................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................ 45
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện ...................................................................... 46
Biểu đồ 3.4. Thời gian khởi phát bệnh ..................................................... 47
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng............................................................. 48

Biểu đồ 3.6. Số tầng thoát vị ..................................................................... 53
Biểu đồ 3.7. Tầng thoát vị......................................................................... 54
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện sau mổ .................................................. 56
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị ..................................................................... 59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cấu trúc đĩa đệm ......................................................................... 4
Hình 1.2. Các cấu trúc khác có liên quan ................................................... 5
Hình 1.3. Thối hóa đĩa đệm....................................................................... 7
Hình 1.4. Các hướng thốt vị của nhân nhày đĩa đệm ................................ 8
Hình 1.5. Hình thái học của thốt vị đĩa đệm ............................................. 9
Hình 1.6. Cộng hưởng từ thốt vị đĩa đệm L5 - S1 .................................. 18
Hình 1.7. Mở cửa sổ xương lấy nhân nhày đĩa đệm ................................. 22
Hình 1.8. Phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm bằng nội soi vi phẫu........... 23
Hình 2.1. Sơ đồ cảm giác phân bố theo rễ thần kinh ................................ 31
Hình 2.2. Khám nghiệm pháp Lasègue..................................................... 32
Hình 2.3. Khám nghiệm pháp Schober ..................................................... 33
Hình 2.4. Hình thái thốt vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ ......................... 36
Hình 2.5. Dụng cụ phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm.............................. 37
Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân lúc mổ .......................................................... 38
Hình 2.7. Xác định đường rạch da ............................................................ 38
Hình 2.8. Vi phẫu lấy nhân nhày đĩa đệm ................................................ 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thần kinh tọa là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến, thường
gặp nhất ở lứa tuổi từ 20 - 50. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 13 triệu lượt người
phải đến khám bệnh vì đau thần kinh tọa, làm giảm hoặc mất khả năng lao
động và gây thiệt hại khoảng 28 tỉ USD mỗi năm. Ở Việt Nam có tới 17%
người trên 60 tuổi bị đau thần kinh tọa, bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số.
Hầu hết các trường hợp đau thần kinh tọa là do thối hóa đĩa đệm gian đốt
sống, trong đó 95% là do thoát vị đĩa đệm gây ra. [14], [16], [28]
Thốt vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm thốt ra khỏi vị trí bình
thường trong vịng sợi, phần lớn do sự thối hóa xương sụn cột sống và lồi
vào trong ống sống, từ đó chèn ép tủy sống hay rễ thần kinh gây nên những
triệu chứng thần kinh điển hình. [23]
Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý lành tính nhưng có thể
để lại nhiều hậu quả, làm ảnh hướng tới vận động, sinh hoạt và làm giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh cũng có khả năng để lại những hậu
quả và những di chứng nặng nề cho người bệnh nếu không được điều trị kịp
thời như: teo cơ, rối loạn tiểu tiện, tàn phế suốt đời,…[16], [46]
Việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hiện nay có nhiều thách
thức. Điều trị bảo tồn có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp và chỉ khoảng
20% là phải can thiệp bằng phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật kinh điển là
mổ mở qua lối sau lấy nhân nhày đĩa đệm. Tuy nhiên, phương pháp này còn
bộc lộ nhiều nhược điểm như: cắt vào rễ thần kinh, rách màng cứng, tổn
thương mạch máu và tạng trong ổ bụng,…[2], [16], [46]
Vào giữa thập niên 70 của thế kỷ XX Caspar, Yasargil, William đã sử
dụng phương pháp lấy nhân đệm qua kính vi phẫu. Phương pháp này có rất


2

nhiều ưu điểm như: đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, phân biệt được rõ các tổ chức,
ít đau sau mổ, thời gian phục hồi sớm,… Chính vì những ưu điểm đó nên
phương pháp này hiện nay được áp dụng rộng rãi để điều trị thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng. [2], [46]
Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, việc phẫu thuật lấy nhân
nhày đĩa đệm trong điều trị thoát vị đĩa điệm cột sống thắt lưng chỉ mới triển
khai trong một vài năm trở lại đây. Hiện tại ở bệnh viện này cũng vừa được
trang bị một kính vi phẫu từ đó tạo điều kiện cho việc phẫu thuật dễ dàng, an
tồn và hiệu quả hơn. Đó là một phương pháp phẫu thuật mới được áp dụng,
cần được kiểm chứng và đánh giá nên chúng tôi chọn thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật lấy nhân đệm
qua kính vi phẫu”. Với mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng từ tháng 01/2013 đến 01/2014 tại Bệnh viện Đa Khoa
Trung Ương Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng bằng phương pháp lấy nhân đệm qua kính vi phẫu từ tháng 01/2013
đến 01/2014 tại Bệnh viên Đa Khoa Trung Ương Cần thơ.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ ĐĨA ĐỆM
Cột sống là một cột xương dài đi từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương
cụt, chiếm 2/5 chiều cao của cơ thể. CS gồm nhiều cấu trúc xương và mô liên
kết bao bọc và bảo vệ tủy sống. CS được tạo bởi 33 đốt sống, trong đó có 24

đốt rời nhau: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng. [6],
[19], [27]
Cột sống thắt lưng được đánh số từ L1 đến L5 là những đốt sống lớn nhất
và khỏe nhất của cột sống bởi vì nơi đây chịu phần lớn lực ép từ trọng lượng
của cơ thể. [6], [19], [27]
1.1.1. Giải phẫu đĩa đệm
Từ đốt sống cổ 2 đến xương cùng, cấu trúc nằm giữa 2 đốt sống gọi là đĩa
đệm. Đĩa đệm chiếm 25% chiều cao thân đốt sống. Đĩa đệm gồm 3 thành
phần: tấm sụn nằm lót mặt dưới và mặt trên của các thân đốt sống liền kề,
nhân nhày đĩa đệm nằm ở trung tâm, hệ thống vòng sợi bao bọc xung quanh
NNĐĐ. [16], [26], [32], [35]
 Tấm sụn: ĐĐ ngăn cách với các thân đốt sống gần kề bởi các tấm sụn
trên và dưới. Tấm sụn này có vai trị như là tấm tăng trưởng của thân sống và
có cấu trúc đặc trưng của sụn tiếp hợp ở đầu xương dài. Tấm sụn mỏng dần
theo sự phát triển và cuối cùng chỉ còn khoảng 1 mm bề dày. Tấm sụn là một
lớp sụn hyaline vô mạch ở người lớn, giống các sụn hyaline khác của cơ thể,
tấm sụn gồm nhiều vòng tế bào sụn. Về mặt sinh cơ học, hầu hết các lực nén
ép đều đi từ thân sống phía trên qua tấm sụn trên đến NNĐĐ rồi đến tấm sụn


4

dưới và thân sống phía dưới. Tấm sụn và các bè xương kế cận có thể biến
dạng tạm thời khi truyền tải lực. [26], [32], [47]
 Vòng sợi: bao bọc xung quanh NNĐĐ, gồm khoảng 20 lớp vòng sợi
collagen mà thành phần chính là collagen type I. Các sợi collagen này chạy
song song với nhau trong mỗi lớp, các sợi phía ngồi thì bám phần ngoại vi
của thân sống, các sợi phía trong thì bám từ tấm sụn trên tới tấm sụn dưới.
Vòng sợi gồm các nhân mềm cân bằng áp lực do lực nén ép. Trạng thái căng
dãn của vịng sợi cho phép NNĐĐ lấy lại hình dạng và vị trí ban đầu khi lực

nén ép suy giảm. [26], [40], [50]
 Nhân nhày đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, là phần lõi của ĐĐ có
cấu trúc như chất gel. NNĐĐ được cấu tạo bởi hỗn hợp proteoglycan và nước
được kết dính với nhau bởi một mạng lưới collagen type II và sợi elastin.
Nước là phần chủ yếu trong NNĐĐ, khoảng 90% ở trẻ sơ sinh, 80% ở người
trẻ và còn 60 - 70% ở tuổi 60 - 70. Do vậy khi về già, chiều cao ĐĐ giảm đi
và người ta sẽ thấp hơn với thời còn trẻ 5 - 7 cm. Ở trẻ em nhân nhày màu
trắng và dai nhưng ở người lớn tuổi nhân nhày thối hóa trở nên vàng và mủn.
[19], [26], [50]

Hình 1.1. Cấu trúc đĩa đệm [19].


5

1.1.2. Các cấu trúc khác liên quan
Dây chằng quanh đốt sống: [6], [19], [27]
 Dây chằng dọc trước chạy dọc mặt trước thân sống, dính chắc vào mép
trước và mép bên thân sống. Dây chằng này chắc và khỏe nên ít khi TVĐĐ ra
trước.
 Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc vào mép
sau thân đốt sống. Dây chằng này mỏng và yếu hơn nên hay TVĐĐ ra sau.
 Dây chằng vàng cấu tạo bởi các sợi đàn hồi và có màu vàng đặc trưng.
Dây chằng này dính chặt và kết nối bản sống trên với bản sống dưới, góp
phần tăng cường thành sau của ống sống. Giữa màng cứng và DCV là tổ chức
mỡ có tác dụng khơng cho màng cứng dính với DCV.

Hình 1.2. Các cấu trúc khác có liên quan [27].

6

Lỗ liên hợp do nửa khuyết dưới của cuống sống đốt sống trên và nửa
khuyết trên của cuống sống đốt sống dưới tạo nên. Có rễ thần kinh và mạch
máu đi qua. [6], [19], [27]
Khớp cột sống do các đốt sống liên kết với nhau gồm: [6], [19], [27]
 Khớp bán động là khoang gian đốt sống.
 Khớp động là khớp nối các mỏm khớp của đốt sống phía trên với các
mỏm khớp của đốt sống phía dưới.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
1.2.1. Chức năng sinh lý của đĩa đệm
Chức năng giảm xóc: ĐĐ được coi như “chiếc lị xo sinh học” do ĐĐ có
tính ưa nước, đàn hồi và khả năng căng phồng lớn nên khi ĐĐ chịu một lực
chấn động mạnh, ĐĐ sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó sẽ phát tán và bị hấp
thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt rất nhiều. [30], [35], [47]
Chức năng làm trục cột sống: CS cử động được là nhờ ĐĐ và các khớp
nối các đốt sống với nhau. Sự đàn hồi của ĐĐ đảm bảo cho CS quay xung
quanh 3 trục: trục ngang, trục dọc, trục đứng. [30], [35], [47]
Chức năng tạo hình dáng cột sống: nhìn nghiêng CS có 4 đoạn cong là CS
cổ và CSTL lõm ra sau, CS ngực và đoạn cùng - cụt lõm ra trước. Chiều cao
và vị trí ĐĐ đã góp phần tạo nên hình dáng CS. [30], [35], [47]
1.2.2. Q trình thối hóa đĩa đệm
Q trình thối hóa đĩa đệm là một phần trong q trình thối hóa tự
nhiên, thường bắt đầu sau tuổi 25. Do ĐĐ luôn chịu tải trọng tĩnh cũng như
tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian ĐĐ dần dần bị thối hóa. Q
trình thối hóa diễn ra như sau: theo thời gian ĐĐ mất nước dần, các sợi


7

collagen và preteoglycan được thay thế bằng mô xơ. Khi lực tải tác động lên
ĐĐ lớn và lặp đi lặp lại làm cho khả năng đáp ứng của ĐĐ ngày càng yếu, từ
đó trên hệ thống vịng sợi xuất những vết rạn nứt và tạo nên những khe hở ở
các hướng khác nhau, thường thấy ở mặt sau bên của vòng sợi. Những khe
nứt ngày càng rộng hơn, đến một mức độ nào đó NNĐĐ sẽ đi qua khe nứt
này, thúc ép DCDS và lồi vào ống sống. Những khe nứt này làm suy yếu
vòng sợi và sự lồi ra của NNĐĐ dẫn đến kết quả là giảm chiều cao ĐĐ.
NNĐĐ lồi ra có thể vơi hóa và hình thành gai xương ở nơi bám của NNĐĐ
vào thân sống. Chính những điều này gây hẹp đường kính ống sống cũng như
gây hẹp lỗ liên hợp. [26], [30], [31], [35], [46], [51]

Hình 1.3. Thối hóa đĩa đệm [26].
1.3. PHÂN LOẠI THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM
1.3.1. Phân loại theo hƣớng thoát vị của nhân nhày đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm ra trước do nhân nhày đĩa đệm phát triển ra trước thân
đốt sống, ít gặp và thường khơng có biểu hiện đau theo rễ thần kinh. [23],
[24], [32], [45], [46]


8

Thoát vị đĩa đệm ra sau do nhân nhày đĩa đệm thốt vị ra sau về phía ống
sống, hướng thốt vị này gồm các thể: [23], [24], [32], [45], [46]
 Thốt vị trung tâm: NNĐĐ chèn ép chính giữa mặt trước tủy (TVĐĐ
cổ, ngực) hoặc chèn ép chính giữa bao cùng (TVĐĐ thắt lưng).
 Thoát vị lệch bên do NNĐĐ thoát ra sau - bên chèn ép rễ thần kinh
một bên, BN biểu hiện chỉ đau một chân.
 Thoát vị ngay lỗ liên hợp.
 Thốt vị ngồi lỗ liên hợp: NNĐĐ nằm ngồi ống sống, ngồi lỗ liên
hợp. Chỉ có thể xác định chẩn đoán nhờ chụp CLVT hay CHT.

Thoát vị Schmorl: NNĐĐ xuyên qua tấm sụn rồi chui vào phần xốp của
thân sống. Thể thốt vị này khơng có biểu hiện lâm sàng do ĐĐ không chèn
ép vào rễ thần kinh. [16], [23], [24]

Hình 1.4. Các hƣớng thốt vị của nhân nhày đĩa đệm [24].


9

1.3.2. Phân loại theo hình thái học

Hình 1.5. Hình thái học của thoát vị đĩa đệm [23].
Thoát vị đĩa đệm có thể mơ tả theo hình thái học. Trước khi xuất hiện các
phương tiện chẩn đốn hình ảnh, việc đánh giá hình thái học trước mổ rất khó
khăn. Hiện nay chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt có thể
mơ tả các hình thái học khác nhau của TVĐĐ. Spengler và cộng sự (1990) đã
chia TVĐĐ ra làm 3 loại: [23], [24], [45], [46]
 Lồi đĩa đệm: được định nghĩa là NNĐĐ lồi lệch tâm qua nơi suy yếu
của vòng sợi.
 Bong đĩa đệm: NNĐĐ qua vết nứt của các vịng sợi phía ngồi đi ra
nhưng vẫn còn liên tục với phần NNĐĐ còn lại.
 Mảnh rời đĩa đệm: phần NNĐĐ thốt vị khơng cịn liên tục với mảnh
NNĐĐ còn lại và nằm tự do trong ống sống.


10

1.3.3. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau
Thốt vị cịn chứa nhân nhày đĩa đệm: DCDS còn nguyên vẹn nhưng
NNĐĐ lồi vào ống sống, cịn gọi là lồi ĐĐ. Thốt vị này gồm: [16], [23]

 Thốt vị mềm: chỉ có NNĐĐ chèn ép rễ thần kinh.
 Thốt vị cứng: khơng những chỉ do NNĐĐ mà cịn do gai xương, sụn
cốt hóa và phì đại DCV chèn ép vào rễ thần kinh.
Thốt vị khơng cịn chứa nhân nhày đĩa đệm: NNĐĐ đã làm rách vòng sợi
và rách DCDS. Trong trường hợp này mảnh ĐĐ có thể nằm tự do trong ống
sống, di trú lên trên hoặc xuống dưới. Thậm chí NNĐĐ có thể xun thủng
màng cứng và nằm tự do giữa các rễ thần kinh. [16], [23]
Hiện nay phân loại nói trên được áp dụng rộng rãi và phân loại này rất có
ý nghĩa để lựa chọn phương pháp điều trị. [16], [23]
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Nhiều bệnh nhân mô tả triệu chứng đau lưng từ mức độ nhẹ đến trung
bình xuất hiện khá lâu. Đau lưng là triệu chứng gặp ở 90% các BN bị TVĐĐ
CSTL. Mặc dù chấn thương không phải là nguyên nhân gây ra TVĐĐ nhưng
một số bệnh nhân mơ tả có yếu tố khởi phát đặc trưng dẫn đến đau lưng hoặc
đau lưng lan xuống chân. Yếu tố khởi phát đó có thể là té ngã, động tác cúi
hoặc xoay người tối đa, leo cầu thang hay khiêng vác vật nặng. [5], [14],
[16], [23]
Đau lưng xuất hiện đầu tiên và là triệu chứng khiến bệnh nhân than phiền
nhiều nhất. Sau đó vài tuần, vài ngày thậm chí một số trường hợp xuất hiện
ngay sau đau lưng là đau theo rễ, lúc đó bệnh nhân cảm thấy triệu chứng đau


11

lưng giảm đi. Đau theo rễ là triệu chứng đặc trưng và thường khiến bệnh nhân
phải nhập viện điều trị. Hướng lan trong đau theo rễ phụ thuộc vào tầng thoát
vị và rễ thần kinh bị chèn ép. TVĐĐ thắt lưng thấp thường có những triệu
chứng đau lan dọc chi dưới điển hình đến phía dưới gối: [5], [23], [24], [42],
[43], [52]

 Đau theo rễ L4: đau ở mặt sau mơng, lan theo mặt sau ngồi đùi đến
mặt trước cẳng chân.
 Đau theo rễ L5: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, hõm khoeo đến
mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và kết thúc ở ngón chân cái.
 Đau theo rễ S1: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân
đến gót chân, gan bàn chân và tận cùng ở các ngón cịn lại.
 Thốt vị đĩa đệm thắt lưng cao gây chèn ép các rễ thắt lưng cao, ví dụ
như đau theo rễ L2, L3 bệnh nhân đau vùng háng lan xuống mặt trước và giữa
đùi, cịn đau theo rễ L1 bệnh nhân có thể đau vùng háng.
Đau có thể tăng lên khi ho, hắt hơi, cúi người, leo cầu thang hoặc gắng
sức thấy trong 87% các trường hợp. Bệnh nhân thường hạn chế vận động vì
đau, một số bệnh nhân khác đau sẽ tăng lên khi giữ tư thế (đứng, ngồi, nằm)
quá lâu nên khoảng 10 - 20 phút họ phải thay đổi tư thế. Bệnh nhân có tư thế
giảm đau là nằm ngửa hoặc nằm nghiêng với háng và gối gấp, thường thấy
trong TVĐĐ thắt lưng thấp. [5], [14], [16], [23], [28], [40]
Một vấn đề quan trọng cần khai thác nữa là rối loạn chức năng của bàng
quang. Triệu chứng này xuất hiện 1 - 18% bệnh nhân TVĐĐ CSTL. Hầu hết
là tiểu khó, tiểu phải rặn hoặc bí tiểu. Giảm cảm giác bàng quang có thể thấy
sớm nhất sau đó là triệu chứng bàng quang kích thích với biểu hiện là tiểu lắt
nhắt, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt. Rối loạn chức năng bàng quang có thể


12

xuất hiện như là một triệu chứng duy nhất ở một số ít bệnh nhân TVĐĐ
CSTL, triệu chứng này thường sẽ cải thiện sau phẫu thuật. [16], [23],
[42], [52]
1.4.2. Triệu chứng thực thể
1.4.2.1. Rối loạn dáng đi
Quan sát dáng đi khi bệnh nhân vào phòng khám là bước đầu tiên trong

thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân đi nghiêng hông một bên về phía chân bị
đau. Triệu chứng này thường liên quan đến thoát vị lệch bên chèn ép vào rễ
thần kinh, do khi nghiêng sẽ làm giảm căng rễ thần kinh đang bị chèn ép.
[23], [39], [40], [35], [51], [52]
Dáng đi bàn chân rũ có thể xuất hiện khi yếu cơ do rễ L4, L5 chi phối.
Dáng đi Trendelenberg do yếu cơ mơng có thể có khi rễ L5 bị chèn ép nặng.
[16], [23], [51]
Các cơ hông co lại để giảm đau, làm cho những bệnh nhân này nghiêng về
bên thoát vị. Tư thế nào kéo dài dẫn đến vẹo cột sống gặp 50 - 60% các
trường hợp TVĐĐ. [16], [51]
1.4.2.2. Rối loạn vận động
Trong những bệnh nhân đau theo rễ do thốt vị đĩa đệm thì có 28% bệnh
nhân có giảm hoặc mất vận động. Mức độ nhẹ, rối loạn vận động biểu hiện
trước hết là yếu nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối. Trong trường
hợp thoát vị nặng hơn, chèn ép nhiều rễ thần kinh và mạch máu trong ống
sống gây nên hội chứng chùm đuôi ngựa, biểu hiện bại yếu chân (nặng là bàn
chân), rối loạn cảm giác tầng sinh môn, rối loạn tiểu tiện và sinh dục. Theo
nhiều tác giả khác nhau thì tỷ lệ xuất hiện hội chứng chùm đi ngựa ở những


13

bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 3 - 4%. [9], [23], [29], [34],
[36], [42], [52]
1.4.2.3. Rối loạn cảm giác
Khám cảm giác cần được tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ
thoát vị đĩa đệm. Sơ đồ cảm giác theo khoanh da khá hữu ích nhưng có thể
khác nhau giữa các bệnh nhân do mang tính chủ quan. Khi khám những rễ
thắt lưng cao thường có sự chồng chéo lên nhau nên khơng rõ ràng còn đối
với những rễ thắt lưng thấp khi khám sẽ rõ ràng hơn. Căn cứ vào vùng rối

loạn cảm giác và phân bố cảm giác theo giải phẫu học ta có thể biết được rễ
thần kinh nào bị chèn ép. Rối loạn cảm giác gặp trong 45% các trường hợp
TVĐĐ CSTL, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là giảm hoặc mất cảm giác nơng,
rất ít gặp trường hợp tăng cảm giác da. Cảm giác tê như kiến bò ở cẳng chân
hoặc gan bàn chân cũng thường gặp.[16], [23], [29] [34], [42], [51], [52]
1.4.2.4. Rối loạn phản xạ
Rối loạn phản xạ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng biểu hiện chủ
yếu là giảm phản xạ gối và phản xạ gót. Rễ thần kinh cùng S1 chi phối phản
xạ gót. TVĐĐ CSTL có giảm hoặc mất phản xạ gót là 60% điển hình trong
TVĐĐ L5 - S1. Một số tác giả khác cũng cho rằng giảm phản xạ gót cũng gặp
trong TVĐĐ L4 - L5. Rễ thần kinh L3, L4 chi phối phản xạ gối. Giảm hoặc
mất phản xạ gối trong TVĐĐ L3 - L4 là 38,3% và trong TVĐĐ L4 - L5 là
25,53%. [16], [23], [29], [34], [35], [36], [42]
1.4.2.5. Rối loạn thần kinh thực vật
Với những biểu hiện như: tê chân, ra nhiều mồ hôi, nhớp nháp hoặc da
khơ và tróc vảy, móng chân giịn dễ gẫy cũng là những rối loạn thần kinh thực
vật. [16], [23], [29], [34], [35], [36], [42]


14

1.4.2.6. Rối loạn dinh dƣỡng
Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện như: teo cơ, phù 2 chân, loét sớm vùng
cùng cụt và những điểm tỳ đè ở gót chân, mắt cá ngoài, mấu chuyển lớn. [23],
[29], [34], [35]
1.4.2.7. Các nghiệm pháp đặc hiệu
Nghiệm pháp Lasègue: hay còn gọi là nghiệm pháp nâng thẳng chân.
Nghiệm pháp nhạy với rễ L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt
lưng khác rất ít nhạy. Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bị chèn ép
rễ thần kinh, thường nhạy hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi. [23], [29], [34], [36],

[40], [42]
Bảng 1.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân
TVĐĐ thắt lƣng có đau thần kinh tọa [42]
Dấu hiệu

Biểu hiện

Độ
nhạy

Độ đặc
hiệu

Lasegue

(+) khi đau xuất hiện nâng <60o

0,80

0,40

Lasegue chéo

Gây đau chân đối bên

0,25

0,90

0,50

0,60

0,50

0,50

0,50

Không
ghi nhận

Giảm phản xạ gót TVĐĐ tầng L5 - S1
Mất cảm giác

Mất cảm giác vùng da mà tầng
TVĐĐ chi phối

Giảm phản xạ gối Gợi ý TVĐĐ thắt lưng cao

Nghiệm pháp Lasègue chéo (nghiệm pháp Fajersztajn): nâng chân không
đau tương tự như nghiệm pháp Lasègue nhưng gây đau chân đối bên. Nghiệm
pháp có độ đặc hiệu cao nhưng ít nhạy hơn nghiệm pháp Lasègue. Có lẽ liên
quan với TVĐĐ trung tâm nhiều hơn. [29], [34], [36], [42]