Danh gia ket qua phau thuat noi soi mo thong san 170316

1

đặt vấn đề
NÃo úng thuỷ là hiện tợng ứ thừa dịch nÃo tủy làm dÃn hệ thống
nÃo thất do bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến quá trình sản sinh, l u
thông và hấp thu. Bệnh có thể gặp ở trẻ em và ngời lớn.
Cho đến nay bệnh lý nÃo úng thủy vẫn là một bệnh nan giải đối với các
thầy thuốc phẫu thuật thần kinh.
NÃo úng thủy đợc phân thành 2 loại dựa trên chức năng: Thể tắc nghẽn
và thể không tắc nghẽn [6].
Cả 2 thể này thờng đợc điều trị bằng cách dùng hệ thống ống dẫn với
các van một chiều để dẫn lu dịch nÃo tủy vào trong ổ bụng (Dẫn lu nÃo
thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ (Dẫn lu nÃo thất tâm nhĩ). Hiện nay ë ViƯt
Nam thêng sư dơng dÉn lu n·o thÊt ổ bụng để điều trị cho các loại bệnh nÃo
úng thủy.
Qua nhiều năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhng hai biến chứng
khá quan trọng vẫn tồn tại: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân phải
vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn hoặc thay ống
dẫn. Điều này đà ảnh hởng rất nhiều đến chất lợng sống của ngời bệnh và cũng
là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xà hội [28], [45].
Trên thế giới, nhờ c¶i tiÕn vỊ dơng cơ néi soi (1960) cïng víi sự tiến bộ
về gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III vào bể đáy
đợc xem là phơng pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lu nÃo thất ổ bụng ở cả trẻ
em và ngời lớn với tỉ lệ thành công 50-94%. [11], [18], [23], [25], [28], [32],
[40], [14], [53], [56].
Trªn thÕ giíi hiƯn đà có nhiều thủ thuật khác nhau đợc áp dụng để mở
thông sàn nÃo thất III trong bệnh nÃo úng thủy tắc nghẽn. Trong đó, phơng
pháp sử dụng đầu ống nội soi đà đợc một số tác giả áp dụng thành công nh:
Teo.C , Jones. RF , El-Dawlatly và cộng sự. [44]
Tại Việt Nam ngoài bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác cũng đÃ
tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III bằng cách sử dụng

2
bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình
Định(bắt đầu triển khai năm 2007).
Từ tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Việt Đức đà triển khai phẫu thuật nội
soi mở thông sàn nÃo thất III cho bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn do nhiều
nguyên nhân khác nhau.
Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trên vào điều trị bệnh nÃo úng thủy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
mở thông sàn nÃo thất III ở bệnh nhân nÃo úng thủy thể tắc nghẽn ở BV
Việt Đứcvới những mục tiêu sau:
1-

Mô tả phơng pháp mở thông sàn nÃo thất III bằng nội soi ở bệnh
nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn ở Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2-

Đánh giá kết quả ban đầu và nêu chỉ định phẫu thuật nội soi mở
thông sàn nÃo thất III trong điều trị nÃo úng thủy tắc nghẽn ở BV
Việt Đức (Hà Nội)


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Bệnh lý nÃo úng thủy:

NÃo úng thủy là sự tích tụ bất thờng dịch nÃo tủy trong hệ thống nÃo thất
và hoặc khoang dới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lu thông và hấp
thụ dẫn đến tình trạng dÃn các nÃo thất và tăng áp lực nội sọ. Theo Dandy,
Blackfan (1914) bệnh đợc chia làm 2 dạng:
- NÃo úng thủy thể lu thông (communicating hydrocephalus): Dịch nÃo
tủy (DNT) lu thông giữa hƯ thèng n·o thÊt vµ khoang díi nhƯn.
- N·o óng thủy thể tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus): Do
tắc nghẽn cơ học nên DNT không thông với hệ thống nÃo thất.
1.1.1. NÃo úng thủy thể tắc nghẽn:
Vị trí tắc nghẽn nằm ở hƯ thèng n·o thÊt:
- ë cèng Sylvius: HĐp cèng Sylvius, thờng do:
+ Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn
+ Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai
+ Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng nÃo
+ Chảy máu nÃo thất
+ U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ nÃo sinh t,
cuèng n·o, thïy Vermis
- ë n·o thÊt IV:
+ Héi chøng Dandy-Walker
+ Tắc lỗ Magendie và Luschka
+ Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy.
+ Chít hẹp do dị dạng xơng
- ở lỗ Monro:
+ Tắc lỗ Monro


4
+ Nang nhÇy ë n·o thÊt III.
1.1.2. N·o óng thđy thể thông:
Vị trí tắc nghẽn nằm ngoài hệ thống nÃo thất do:

- Chảy máu khoang dới nhện
- Nhiễm khuẩn: Vi khuÈn gram (+)
- Ký sinh trïng: toxoplasmose, cysticercose
- Do K thø ph¸t: LeucÐmie, Lymphome.
- BƯnh hƯ thèng ( maladie du système ): Sarcoidose, Sclérose
tubéreuse.
[Theo Philippe CASTAN năm 1975]
1.2. Vài nét về nghiên cứu phẫu thuật mở thông sàn nÃo thất III
trong điều trị bệnh nÃo úng thuỷ thể tắc nghẽn:

Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh nÃo úng thuỷ thể tắc nghẽn là tạo
ra sự thông thơng giữa nÃo thất III và bể dịch nÃo tuỷ nền sọ là một vấn đề
chính yếu đà đợc các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm tr ớc
đây.
Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đà sử dụng ống nội
soi bàng quang đa vào nÃo thất bên để thăm dò và đốt đám rối mạch mạc[44].
Năm 1918, Dandy, đà cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5 bệnh nhi bị nÃo úng
thủy, chết 4 trờng hợp. Năm 1922, ông đà cải tiến và đi vào dới thùy trán để
mở thông sàn nÃo thất III, nhng do phải hy sinh một dây thần kinh thị giác nên
phơng pháp này đà không đợc phổ biến [44],[41].
Năm 1923, Mixter lần đầu tiên thực hiện thành công mở thông sàn nÃo
thất III ở một bé gái 9 tháng tuổi bị nÃo óng thđy t¾c nghÏn b»ng èng néi soi
tiÕt niƯu. Cịng vào năm này, Fay và Grant lần đầu tiên đẫ ghi lại hình ảnh bên
trong hệ thống nÃo thất [24], [27], [44], [49].
Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan và Scarff đà mở rộng
thuật này bao gồm nội soi và đốt đám rối mạch mạc[24], [25], [33], [44].


5
Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật nh: ống nội soi khá lớn,

nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Vì thế vào những
năm 50 các kỹ thuật này đà bị lÃng quên [33].
ở thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn nÃo thất III theo phơng pháp
Scarff-Stookey đợc cho là hợp lý hơn : vén thùy trán để đi vào giữa giao thoa
thị giác, tìm thấy phần trớc nÃo thất III căng mỏng và chọc thủng dễ dàng để
thiết lập sự thông thơng giữa hệ thống nÃo thất với bể dịch nÃo tủy giao thoa
thị giác và quanh cuống nÃo [9], [33].
Từ những năm đầu thập kỹ 50, Nulsen và Spitz dùng hệ thống ống dẫn có
các van chảy 1 chiều để dẫn lu dịch nÃo tủy từ nÃo thất vào ổ bụng hoặc vào
tâm nhĩ phải và đà trở thành phơng pháp đợc chọn lựa để điều trị cho tất cả
các loại nÃo úng thủy trong hơn 40 năm. [21] Hai vấn đề lớn của ống dẫn vẫn
là tắc và nhiễm khuẩn đà khiến một bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu
thuật để tháo bỏ và thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo. [21], [28], [39]
Vào những năm 60, sau sự cải tiến về dụng cụ nội soi của Harold
Hopkins, chất lợng hình ảnh đợc cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu và
thần kinh đợc quan sát rõ ràng. Do đó kỹ thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất
III lại đợc sử dụng nhiều , mang lại hiệu quả tốt hơn và là phơng pháp đợc
nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay thế cho dÉn lu n·o thÊt ỉ bơng trong
bƯnh n·o óng thủy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55].
Năm 1978, Vries dïng èng néi soi cã ®êng kÝnh nhá và nguồn sáng tốt
hơn để mở sàn nÃo thất III cho 5 bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn. Phẫu
thuật thành công và không có biến chứng xảy ra [44].
Năm 1990, Jones và cộng sự đà trình bày về khả năng điều trị nÃo úng
thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mở
thông sàn nÃo thất III. Nghiên cứu này đà cho thấy sự liên quan giữa chỉ định
và kết quả phẫu thuật [44], [51].
Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đà cho
thấy nội soi mở thông sàn nÃo thất III là một phẫu thuật tơng đối an toàn và
hiệu quả trên những bệnh nhân nÃo úng thđy t¾c nghÏn [11], [29], [19], [23],
[24], [32], [16], [41], 46], [48], [55].

6
Năm 1999 Cinialli và Zerah, đà báo cáo 213 bệnh nhân nÃo úng thủy tắc
nghẽn đợc điều trị bằng phơng pháp nội soi mở thông nÃo thất III với tỉ lệ thành
công hơn 70%. Tác giả cũng đà phân tích những trờng hợp thất bại cho thấy rằng
hầu hết đều xảy ra ở những trờng hợp đầu tiên khi áp dụng kỹ thuật này [32].
Hopf và Perneczky (2000) báo cáo 95 trờng hợp nÃo úng thủy tắc
nghẽn đợc phẫu thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III, thành công là 76%.
Các tác giả nhận định: những bệnh nhân với tổn thơng chiếm chỗ và hẹp cống
Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao nhất (95% và 83%) [46].
Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III đà trở
thành phơng pháp phổ thông đợc lựa chon để điều trị bệnh nÃo úng thủy tắc
nghẽn. Rất nhiều tác giả đà phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng hơn
và đợc ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý nÃo
úng thủy. Tuy nhiên việc chỉ định có vai trò quan trọng và ảnh hởng lớn đến
kết quả phẫu thuật trong nội soi mở thông sàn nÃo thất III.[44], [55]
ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự [1] (2003) đà dùng ống soi
bàng quang thực hiện thành công mở thông sàn nÃo thất III ở hai bệnh nhân
nÃo óng thđy do u vïng tun tïng cho kÕt qu¶ tèt.
Ph¹m Minh Tn, Ngun Phong [10] (2004) ë bƯnh viƯn Chợ Rẫy
(thành phố Hồ Chí Minh) đà thông báo 74 ca nÃo úng thủy thể tắc nghẽn đợc
mở thông nÃo thất III bằng nội soi trong môt năm (2003-2004).
Đồng Văn Hệ [4] (2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng đà triển khai phẫu
thuật nội soi mở thông sàn nÃo thất III cho bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn
từ tháng 6 năm 2005.
Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định đà bắt đầu triển khai
kỹ thuật này từ năm 2007.
1.3. Gi¶i phÉu cđa hƯ thèng n·o thÊt: [9], [44], [41]

HƯ thèng n·o thÊt gåm cã: hai n·o thÊt bªn, nÃo thất III, nÃo thất IV, hai
lỗ Monro và cống Sylvius NÃo thất bên và nÃo thất III thông nhau qua lỗ
Monro. cống Sylvius tạo sự lu thông nối giữa n·o thÊt III vµ n·o thÊt IV. Tõ
n·o thÊt IV ra khoang dới nhện bằng lỗ Magendie và Luschka.
1.3.1. NÃo thất bên
NÃo thất bên có dạng móng ngựa tơng tự nh hình dạng của bán cầu đại
nÃo gồm có phần trung tâm (hay thân nÃo thất bên) và ba sừng: sõng tr¸n,


7
sừng chẩm và sừng thái dơng. Sừng trán nằm trong thuỳ trán và lỗ gian nÃo
thất phân chia thuỳ trán với thân nÃo thất bên.
Đám rối mạch mạc hiện diện ở phần thân nÃo thất bên, không có ở sừng
trán và sừng chẩm là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hớng trong
phẫu thuật nội soi.
1.3.2. Lỗ Monro
Hai lỗ Monro tạo sự thông thơng giữa hai nÃo thất bên và nÃo thất III.
- Hình dạng của lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn
và đờng kính từ 0.3 đến 0.8 cm.
- Đợc tạo thành bởi các cột của vòm nÃo ở phía trên và phía trớc, phần trớc của đồi thị ở phía sau.
- Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng nh:
đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách. Đây chính là
những đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hớng trong lóc phÉu
thuËt .


8

Hình 1.1: Hệ thống nÃo thất và sự lu thông dÞch n·o tđy [9]

9

1.3.3. NÃo thất III
- Là một khoang trông nh một khe hẹp nằm ở bên dới nÃo thất bên và
chính giữa gian nÃo, có kích thớc: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm NÃo
thất III có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dới:
+ Mái nÃo thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất
mỏng, hai phần bên là hai cuống tùng. ở mặt trên của màng mái có tấm mạch
mạc nÃo thất III và tĩnh mạch nÃo trong chạy về phía sau giữa hai lớp của
màng mái và tấm màng mạch.
+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dới và vào trong. RÃnh hạ
đồi chia thành bên làm 2 tầng: tầng lng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ
đồi. ở trớc một phần ba giữa của tầng lng có mép dính gian đồi thị băng ngang
nÃo thất III. Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế bào thần
kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát.
+ Thành trớc: gần nh thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian nÃo thất ở phía trên
đến giao thoa thị giác ở phía dới, gồm có:
* Các cột của vòm nÃo
* Mép trớc
* Lá tận cùng
* Giao thoa thị giác
Phần dới của thành trớc: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữa
khoang dới nhện và khoang nÃo thất.
+ Thành sau dới chạy chÕch xng díi vµ ra tríc, tõ sau ra tríc gồm có:
* Tuyến Tùng với đáy ở phía trớc bị phân thành 2 nếp trên dới bởi
ngách tùng. Nếp trên hay mÐp tríc cng tïng vµ nÕp díi hay mÐp sau. ở phía
trên của nếp trên là ngách trên của tuyến Tùng.
* Lỗ trên cống Sylvius: mở thông nÃo thất III vµo n·o thÊt IV.

1
0
+ Sàn nÃo thất III: đợc hình thành bởi các cấu trúc của vùng hạ đồi ở phía
trớc và gian nÃo ở phía sau. Sàn nÃo thất III giới hạn từ giao thoa thị giác ở
phía trớc đến lỗ trên cống Sylvius ở phía sau. Khi nhìn từ dới lên cÊu tróc sµn
n·o thÊt III tõ tríc ra sau gåm có:
* Giao thoa thị giác
* Mỏm phễu của tuyến yên
* Củ xám
* Hai thể núm vú
* Chất thủng sau
* Lỗ trên cống Sylvius
- Trong trờng hợp nÃo úng thủy có liên quan đến nÃo thất III, có những
thay đổi về mặt hình thái học của khoang này, đặc biệt ở vùng củ xám của sàn
nÃo thất III giữa mỏm phễu và 2 thể núm vú. Vùng này trở nên mỏng hơn
trong những trờng hợp nÃo úng thủy dÃn cả ba n·o thÊt. Mám phƠu vµ 2 thĨ
nóm vó lµ mèc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nội soi mở thông sàn
nÃo thất III.


1
1

Hình 1.2: NÃo thất III và hệ thống nÃo thất [22]
1.3.4. Cống Sylvius:
- Là 1 khoang hình ống nối nÃo thất III và nÃo thất IV, có chiều dài trung
bình 16 mm.Lỗ trên cống Sylvius có đờng kính khoảng 1 mm.
1.3.5. NÃo thất IV
Là một khoang rộng nằm giữa hành cầu nÃo ở phía trớc và tiểu nÃo ở phía

sau. Gåm cã 2 thµnh: thµnh tríc díi hay nỊn, thµnh sau trên hay mái, và 4
góc: trên, dới và hai bên.
- Nền nÃo thất IV có dạng hố trám: có 2 r·nh


1
2
+ RÃnh giữa chia dọc hố trám ra làm 2 nửa hình tam giác mà đỉnh là 2
góc bên của nÃo thất IV
+ RÃnh giới hạn đi từ góc dới, nơi nÃo thất IV thông với ống trung tâm
của tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài.
Giữa 2 rÃnh này là một lồi nÃo dọc, nằm trên đó, kể từ dới lên trên có:
tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy nÃo thất IV, lồi mặt và gò trong. ở trên
rÃnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dới và hố trên.
- Mái nÃo thất IV đợc đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏng hình tam giác gọi
là màn tủy trên và màn tủy dới. Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục với hai
cuống tiểu nÃo trên.
- Có 3 lỗ để thông thơng dịch nÃo tủy trong nÃo thất IV và khoang dới
nhện bên ngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie) và 2 lỗ bên mái nÃo thất IV (lỗ
Luschka).
- Trong nÃo thất IV có đám rối mạch mạc của nÃo thất IV.
1.3.6. Bể gian cuống nÃo và sµn n·o thÊt III
- BĨ gian cng n·o lµ khoang díi nhƯn khu tró ë vïng gian cng n·o víi
giíi hạn trên là sàn nÃo thất III, phía sau là mặt trớc cuống nÃo và phía trớc là
lng yên.
- Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống nÃo bao gồm: phần trên
của động mạch thân nền, động mạch nÃo sau, động mạch tiểu nÃo trên và các
nhánh động mạch xuyên. Dây thần kinh vận nhÃn cũng nằm trong khoang này.
- Vị trí của đỉnh động mạch thân nền so với sàn nÃo thất III có thể thay đổi
tuy nhiên đa phần thì nó nằm ngay bên dới hai thể nóm vó. Trong bƯnh n·o

óng thđy, sµn n·o thÊt III thờng mỏng đi và chúng ta có thể quan sát đợc đỉnh
động mạch thân nền qua nội soi. Chính vì tơng quan về mặt giải phẫu giữa
động mạch thân nền và sàn nÃo thất III nên vị trí đợc chọn lựa an toàn trong
mở thông sàn nÃo thất III ở tríc 2 thĨ nóm vó vµ sau mám phƠu cng tuyÕn
yªn.


1
3
1.4. Đặc điểm sinh lý của dịch nÃo tuỷ:[3],[5]

1.4.1. Nguồn gốc
- Dịch nÃo tủy đợc tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong nÃo thất bên
và sàn nÃo thất IV. Tốc độ tiết ra dịch nÃo tủy khoảng 20 ml/giờ, khoảng
500ml/ngày.
- Trong điều kiện bình thờng tốc độ tiết dịch nÃo tủy và hấp thụ ngang
bằng nhau.
- Khi hệ thống nÃo thất bị bít tắc, huyết tơng từ các mạch máu trong
khoang dới nhện tạo ra dịch nÃo tủy qua các khoảng quanh mạch máu. Đây là
nguồn gốc thứ 2 tạo ra dịch nÃo tủy ngoài đám rối mạch mạc.
- Trong trờng hợp bình thờng, dịch nÃo tủy đợc hấp thụ bởi các hạt
Pachionni nằm cạnh xoang tĩnh mạch .
1.4.2. Sự lu thông DNT và nơi chứa
- Dịch nÃo tủy chứa trong hệ thống nÃo thất và các khoang díi nhƯn bao
quanh n·o bé vµ tđy sèng.
- ThĨ tÝch dịch nÃo tủy ở trẻ em từ 40ml - 60ml và ngời trởng thành từ
120ml - 150ml.
- Dịch nÃo tủy lu thông từ nÃo thất bên qua lỗ Monro tới n·o thÊt III vµ qua
cèng Sylvius tíi n·o thÊt IV. Sau đó dịch nÃo tủy qua lỗ Magendie và lỗ Luschka
më ra bĨ díi nhƯn, xng tđy sèng.

- Tõ khoang dới nhện, dịch nÃo tuỷ thoát đi qua các hạt Pachionni để sau
cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ.


1
4

Hình 1.3: Hạt màng nhện trong xoang tĩnh mạch dọc trên [9]
1.5. Phân loại: [6]

- NÃo úng thủy là sự tÝch tơ bÊt thêng dÞch n·o tđy trong hƯ thèng nÃo
thất hoặc khoang dới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lu thông và
hấp thụ dẫn đến tình trạng dÃn các nÃo thất và tăng áp lực nội sọ.
- Có nhiều cách phân loại, cách phân loại thông thờng đợc sử dụng chia
nÃo úng thủy thành 2 loại dựa vào chức năng:
+ NÃo úng thủy thể không thông (tắc nghẽn): là loại mà dịch nÃo tuỷ không
thông thơng với khoang dới nhện, do những tổn thơng làm tắc nghẽn trong hệ
thống nÃo thất, tại cống Sylvius hoặc lỗ đáy: Magendie và Luschka.
+ NÃo úng thủy lu thông: là loại mà dịch nÃo tuỷ thông thơng với khoang
dới nhện, sự ứ đọng dịch nÃo tủy do những tổn thơng làm tắc nghẽn ở vị trí
khoang dới nhện.


1
5
1.6. Hậu quả của hội chứng tăng áp lực nội sä do n·o óng thđy

Sù ø thõa dÞch n·o tđy trong hƯ thèng n·o thÊt hc ë khoang díi nhƯn do
nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây tăng áp lực nội sọ (TALNS) và hậu quả là tổ
chức nÃo bị chèn ép rồi hoại tử dần.

1.6.1. Hậu quả huyết động học
- ép các mạch máu nÃo: thoát vị dới liềm gây ra tắc nghẽn động mạch
nÃo trớc; thoát vị qua lều tiểu nÃo gây thoát vị nÃo sau.
- Kéo căng và xé rách các động mạch và tĩnh mạch thân nÃo, khi thân
nÃo bị đẩy xuống , nó sẽ làm cho việc tới máu của động mạch thân nền giảm,
hậu quả là thiếu máu thân nÃo.
- ảnh hởng lên sự tới máu nÃo: NÃo chỉ chiếm 2 % trọng lợng cơ thể
nhng nó nhận 20 % trọng lợng đờng của cơ thể và 1 % cung lợng tim nên sự
nên sự thiếu nÃo không hồi phục sẽ xảy ra.
1.6.2. Hậu quả cơ học
- ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ( dới 2 tuổi ): Hội chứng TALNS làm tăng vòng
đầu bất thơng đồng thời làm dÃn khớp sọ.
- ở ngời lớn : vì hộp sọ không giÃn đợc, các khối choán chỗ sẽ gây tụt nÃo
vào các lỗ tự do trong sọ, vì vậy tùy vị trí u có những loại tụt nÃo khác nhau :
U trên lều g©y tơt n·o : Díi liỊm n·o, cã thĨ chÌn ép thần kinh III
cùng bên với u, ép thân nÃo làm rối lọa tri giác, gây xuất huyết nÃo
U dới lều : gây tụt hạnh nhân tiểu nÃo vào lỗ chẩm chèn ép hành nÃo
và phần tủy cổ cao.
1.7. triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo lứa tuổi, có những triệu chứng lâm sàng khác nhau.[6],[33],[14]
1.7.1. Trẻ sinh non
- Bệnh nÃo óng thđy ë løa ti nµy thêng do xt hut trong nÃo thất.
Sự xuất huyết này làm tắc : cống Sylvius , các lỗ nền sọ và hạt Pachionni. Trẻ
sinh non có thể làm nÃo thất tiến triển đáng kể trớc khi vòng đầu to ra. Sự
myelin hoá kém của nÃo ở những trẻ này là lý do để giải thích tình trạng nÃo
thất lớn nhiều mà không gây lớn vòng đầu một cách tơng ứng.


1

6
- N·o óng thđy thêng cã triƯu chøng trong vßng 4 tuần sau xuất huyết
trong nÃo thất nh:
+ Tim đập chậm, có những khoảng ngng thở.
+ Thóp trớc phồng và không đập.
+ Tĩnh mạch dới da đầu dÃn.
+ Đầu phồng to, vòng đầu tăng nhanh bất thờng. Vòng đầu tăng 0.5
cm/tuần ở trẻ sinh non ốm yếu và 1 cm/tuần ở trẻ sinh non khoẻ mạnh. Tuy nhiên
những trẻ nÃo úng thủy sau xuất huyết vòng đầu thờng tăng 2cm / tuần.
- Trẻ sinh non hiếm khi có biểu hiện liệt vận nhÃn ngoài hay dấu hiệu
mặt trời mọc do khả năng dÃn nở của nÃo và xơng sọ nên áp lực trong sọ
không tăng đến mức để gây ra những dấu hiệu này. Động kinh cũng không là
triệu chứng của bệnh nÃo úng thủy ở lứa tuổi này.
1.7.2.Trẻ nhỏ còn thóp
- Bệnh nÃo úng thủy ở những trẻ này có những triệu chứng sau :
+ Đầu to: đầu lớn nhanh hơn so với sự phát triển của mặt.
+ Thóp căng phồng
+ Trẻ quấy khóc, kích thích, có thể có nôn .
+ Trẻ khó giữ vững và xoay đầu.
+ Các tĩnh mạch ở da đầu dÃn lớn và xung huyết: do sự đảo ngợc của
dòng máu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng áp lực nội sọ.
+ Liệt dây sọ VI.
+ Dấu hiệu mặt trời lặn
+ Tăng các phản xạ.
+ Rộng các đờng khớp sọ.
+ Viêm màng mạch võng mạc trong bệnh nÃo úng thủy gây ra bởi nhiễm
trùng trong tử cung.
+ Phù gai thị: hiếm gặp.

1
7
- Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiện sớm bệnh nÃo úng
thủy. Vòng đầu mới sinh là 33- 36 cm, tăng 2 cm/tháng trong 3 tháng đầu, 1
cm/tháng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, 0.5 cm/ tháng từ tháng thứ 7 đến
tháng 12.
1.7.3. Trẻ lớn và ngời lớn
- Bệnh nÃo úng thủy ë løa ti nµy thêng do u trong n·o thêng với hội chứng
tăng áp lực nội sọ (TALNS):
+ Đau đầu, nôn là triệu chứng thờng gặp. Đau đầu hay xảy ra sau ngủ
dậy, đau âm ỉ và tăng dần. Đau đầu buổi sáng liên quan với sự tăng áp lực nội
sọ ban đêm do t thế nằm, tăng pCO2 khi ngủ do hô hấp giảm hay do sự giảm
tái hấp thu dịch nÃo tủy . Các yếu tố này có thể làm tăng pCO 2 ở động mạch
thêm 3 - 7 mmHg. Điều này làm giÃn mạch, máu ứ nhiều trong nÃo, áp lực nội
sọ tăng, nÃo phù. Nh vậy các mạch máu nÃo bị kéo căng, di lệch, hậu quả là
đau đầu. Đau đầu vào buổi sáng thờng giảm sau khi nôn, ngồi dậy để máu về
tim dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tục sinh hoạt đợc.
+ Nôn thờng biểu hiện là nôn vọt, không nôn ọe và giảm đau đầu sau khi
nôn. Nôn thờng xảy ra vào buổi sáng, kèm với nhức đầu và khi thay đổi t thế.
Nôn là biểu hiện sớm của u vùng nÃo thất IV do ép trực tiếp vào nhân thần
kinh phế vị. Nôn là triệu chứng thờng gặp của bệnh nhân u hố sau.
+ Phù gai thị : Phù gai thị xác định chẩn đoán hội chứng tăng áp lực nội
sọ trong hầu hết các trờng hợp. Thông thờng gai thị bị phù nhiều ngày sau khi
TALNS, tuy nhiên có khi TALNS không làm phù gai thị nếu TALNS không làm
cản trở sự lu thông dịch nÃo tủy quanh thần kinh thị giác.. Sự phù gai thị bắt
đầu với sự mê bê gai ë phÝa mịi, kÌm víi sù c¬ng tụ tĩnh mạch. Sự tiến triển
phù gai thị toàn bộ sÏ tiÕn triĨn nhanh chãng, cã thĨ kÌm víi sù xuất huyết
võng mạc.
+ Thay đổi tri giác: lừ đừ, lú lẫn và hôn mê khi bệnh kéo dài do sự di lệch
nÃo giữa và nÃo trung gian.

+ Đồng tử hình bầu dục: Đây là dấu hiệu quan trọng vì đây là giai đoạn
tạm thời giữa đồng tử bình thờng và đồng tử không còn phản xạ. Điều này có
nghĩ là ¸p lùc néi sä tõ 20-30 mmHg.


1
8
+ Mờ mắt
+ ù tai
+ Nhìn đôi do liệt dây sọ VI
+ Thay đổi dáng đi, thất điều
+ Rối loạn trí nhớ
+ Tăng phản xạ
+ Rối loạn nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, béo phì
1.8. Các kỹ thuật cận lâm sàng [7],[8]

- X quang: Chụp X quang theo các t thế thông thờng là việc làm không
thể thiếu , kể cả đối với nhũ nhi. Các phim này có thể cho thấy biểu hiện của
tăng áp lực nội sọ và có cơ sở theo dõi diễn biến sau này. Các hình ngấm vôi
bất thờng có thể gợi nghĩ đến 1 khối u hoặc dị dạng mạch nÃo, nhng ở ngời
Việt Nam thì dấu hiệu này rất ít gặp. Hình xơng sọ mỏng, thiếu xơng sọ vùng
đỉnh đầu. Hình ảnh dấu ấn ngón tay hoặc mỏm yên mỏng, vẹt đi do tăng áp
lực trong sọ.
- Thăm dò dịch nÃo tủy: ít làm, thờng lợng Albumin tăng cao.
- Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao.
- Siêu âm qua thóp trớc: Đo kích thớc nÃo thất và nhu mô nÃo. Theo
Gerard.J thì kích thớc nÃo thất < 2 cm là bình thờng. Từ 2-3 cm là dÃn nÃo
thất, trên 3 cm là qua dÃn. Nhu mô nÃo còn dới 3 cm là bệnh lý.
- Chụp CLVT: Thấy đợc hình ảnh dÃn nÃo thất và nhu mô nÃo rõ, còn tìm
đợc nguyên nhân gây nÃo úng thủy. Nếu thấy hai nÃo thất bên réng, nhng n·o

thÊt IV hĐp cã thĨ nghÜ ®Õn cèng Sylvius bị hẹp. Nếu hai nÃo thất bên dÃn to,
ta thấy hình ảnh nÃo thất III bị khuyết, chúng ta cã thĨ nghÜ ®Õn u trong n·o
thÊt ®ã.
- Chơp céng hởng tử hạt nhân: Làm rõ đợc nguyên nhân, nhất là trên T2
thấy đợc tổ chức nÃo bộ gần nÃo thÊt bÞ chÌp Ðp cịng nh bÞ ngÊm dÞch n·o tủy.
1.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán nÃo úng thủy trên CT-Scan và CHT sọ nÃo

- Tiêu chuẩn chính:
+ Bề rộng của cả 2 sừng thái dơng (TH) của nÃo thất bên 2cm và không
thấy đợc rÃnh Sylvien, các rÃnh vỏ nÃo hoặc rÃnh liên bán cầu.


1
9
+ TH 2cm và FH / ID > 50%
ã TH (Temporal horn) : BỊ réng lín nhÊt cđa sõng thái dơng
ã FH (Frrontal horn)

: Bề rộng lớn nhất giữa 2 sừng trán (trên CTscan)

ã ID (Internal diameter): khoảng cách giữa 2 bản trong xơng sọ ở
cùng mức với FH.
- Một số tiêu chuẩn gợi ý:
+ Hình dạng quả bóng sừng trán nÃo thất bên và nÃo thất III (Mickey
mouse ventricule)

Hình 1.4: NÃo thất III và sừng trán nÃo thất bên trên CHT
+ Hình ảnh hấp thu dịch nÃo tủy quanh nÃo thất (viền giảm đậm độ quanh
nÃo thất trên CLVT hoặc viền tăng tín hiệu quanh nÃo thất trên CHT-T1).

2
0

Hình 1.5: Viền hấp thu dịch nÃo tủy quanh nÃo thÊt[14]

+ FH / ID

< 40% : b×nh thêng.
40-50% : giíi hạn.
> 50% : gợi ý nÃo úng thủy.

+ Chỉ số Evan (Evans ratio): Tỉ số FH trên đờng kính tối ®a liªn ®Ønh
>30% (maximal biparietal diameter).
1.10. PhÉu thuËt néi soi mở thông sàn nÃo thất III

1.10.1. Chỉ định: chủ yếu đối với bệnh nhân nÃo úng thủy tắc nghẽn.
* NÃo óng thđy ®ang tiÕn triĨn, chiỊu ngang mét n·o thÊt bên 3 cm. Bề dày nhu
mô nÃo lớn hơn 1 cm.
* NÃo úng thủy thể tắc nghẽn, vị trí tắc nghÏn n»m ë :
- Cèng Sylvius:
+ HĐp cèng Sylvius nguyªn ph¸t