Phân tích chi phí – hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại việt nam (cost effectiveness analysis of medicines for treatment of type 2 diabetes in vietnam)

BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO

BỘY TẾ

TRƯỜNGĐẠI HỌCDƯỢCHÀNỘI

KIỀUTHỊTUYẾTMAI

PHÂNTÍCHCHIPHÍ–
HIỆUQUẢCỦAMỘTSỐPHÁCĐỒ
ĐIỀUTRỊ
ĐÁITHÁOĐƯỜNGTÍP2TẠIVIỆTNAM

LUẬNÁNTIẾNSĨDƯỢCHỌC

HÀNỘI,NĂM2021


BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO

BỘY TẾ

TRƯỜNGĐẠI HỌCDƯỢCHÀNỘI

KIỀUTHỊTUYẾTMAI

PHÂNTÍCHCHIPHÍ–
HIỆUQUẢCỦAMỘTSỐPHÁCĐỒ
ĐIỀUTRỊ
ĐÁITHÁOĐƯỜNGTÍP2TẠIVIỆTNAM
LUẬNÁNTIẾNSĨDƯỢCHỌC

CHUN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ
DƯỢCMÃSỐ:62720412
Ngườihướngdẫnkhoahọc:GS.TS.NguyễnThanhBình

HÀNỘI,NĂM2021


LỜICAMĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tơi. Các số liệu, kết quả đượcnêu
trong

luận

án

đều

trung

thực

và

chưa

trìnhnghiêncứucủacáctácgiảkhác.Tơixincamđoan

từng

cơng

bố

trong

bất

kỳ

cơng

rằngcácthơngtintríchdẫntrong

luậnánnàyđềuđượcchỉrõnguồngốc.

Nghiêncứusinh

KiềuThịTuyếtMai


LỜICẢMƠN
Luận án này được hoàn thành với sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điềukiệncủa
các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học DượcHàNội,cácđồngnghiệp,bạnbè,các
cựusinhviên và đặcbiệtlàGiađình.
Lờiđầutiên,tơixinđượcbàytỏlịngbiếtơnsâusắccủamìnhtớiGS.TS.Nguyễn Thanh Bình,
người

thầy

đã

dành

thời

gian

và

tâm

huyết

hướng

dẫnvàtruyềnđạtchotơinhiềukiếnthức,kinhnghiệmqbáutrongsuốtqtrìnhthựchiệnđềtài.
Tơixinchânthànhc ả m ơ n P G S . T S . N g u y ễ n T h ị S o n g H à , P
GS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần
ThịLan Anhvà tập thể thầy cô giáo tại Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược,
TrườngĐại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi từ khi triển khai
ý tưởngnghiêncứuchođếnngày hoànthiệnluậnán.
Và luận án này cũng đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình từ phía các đồngnghiệp
trong q trình thu thập số liệu. Tơi trân trọng cảm ơnPGS.TS. PhạmHuy Tuấn
Kiệt,Trưởng Bộ môn Kinh tế Y tế- Trường Đại học Y Hà Nội,ThS. Dương Tuấn
Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đatuyến khu vực phía BắcBHXH Việt Nam;TS. Tơ Thị Mai Hoa,Giám đốcSởy tếtỉnhBắcNinhđãtạo điều
kiện đểtơithu thậpsốliệu chonghiên cứu.
Tơixingửilờicảmơntớicácthầycơ,cácanhchịemđồngnghiệptrongBộmơnQuảnlý
vàKinhtếdượcđã nhiệt tình hỗ trợ, động viên và tạo mọiđiềukiện thuận lợi cho

tơitrong qtrìnhhọctậpvàhồn thành luậnán.
Trântrọngcảmơncáccựusinhviênđãthamgianhómnghiêncứu,đónggóp

chokếtquả

của nghiêncứunày.
Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tớigia đình, bạn bè vànhững
người thân,những người đã ln cổ vũ nhiệt tình, ln sát cánh độngviên và vui vẻ
chấp nhận những thiệt thịi, giúp đỡ tơi trong cuộc sống và họctập!


MỤCLỤC
ĐẶTVẤNĐỀ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG1.TỔNGQUAN....................................................................................... 3

1.1 Tổngquanvềbệnh đái tháođườngtíp2............................................................. 3
1.1.1 Kháiniệmvàphânloại bệnhđáitháođường.........................................................3
1.1.2 Biếnchứngliênquanđếnbệnhđáitháođường......................................................4
1.1.3 Điềutrịđái tháođường típ2...............................................................................5

1.2 Gánhnặng bệnhtật vàkinhtếliên quantớiĐTĐtíp2.......................................... 7
1.2.1 Gánhnặng bệnhtật và tử vongliênquantới ĐTĐtíp2.........................................7
1.2.2 Tácđộngcủađáitháo đườnglêncuộcsống của ngườibệnh...................................9
1.2.3 Gánhnặng kinhtế củabệnhĐTĐtíp2...............................................................10

1.3 Kháiqtvềnghiêncứukinhtế dược.............................................................. 16
1.3.1 Cácloạihìnhnghiêncứucủa kinhtếdược..........................................................16
1.3.2 Mơhìnhtrongnghiêncứukinhtếdược...............................................................17
1.3.3 Mộtsốmơhìnhđượcsửdụngtrongđánhgiákinhtếdượcliênquanđếnbệnhđáitháođườ
ng

17

1.4 Đánhgiáchi phí-hiệuquảcủa cácphácđồđiềutrịĐTĐtíp2..............................19
1.4.1 Vaitrịcủaviệc lựachọnthuốcchiphí-hiệuquả..................................................19
1.4.2 Nghiêncứuso sánhcácphácđồphốihợphai thuốc..............................................21

1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại
ViệtNam2 7
1.5.1 Chiếnlượcquốcgiaphịngchốngbệnhkhơnglâynhiễm,giaiđoạn2015-202527
1.5.2 Cáchướ ngdẫ nchu n m ơ n tro n g q u ản lývà đ i ề u trịbệ nh đái th áođ ường .2
91.5.3H ệ thống BảohiểmytếcủaViệtNam.................................................................30


1.5.4Q u y địnhvềtỉlệ,điềukiệnthanhtốnchocácthuốcđiềutrịđáitháođườngcủangư
ờithamgiabảohiểmytế..............................................................................................30

1.6 Tínhcấpthiếtvàý nghĩacủađềtài................................................................... 32
2

CHƯƠNG2.ĐỐITƯỢNG,NỘIDUNGVÀ PHƯƠNG PHÁPN G H I Ê N CỨU.35

2.1 Đốitượngnghiêncứu.................................................................................... 35
2.1.1 Đốitượngnghiêncứu đểxácđịnh chiphí ytếtrựctiếp.........................................35
2.1.2 Đốitượngnghiêncứuđểxácđịnhchiphíngồiytếvàchiphígiántiếpvàđánhg
iáCLCScủa bệnhnhânĐTĐtíp2................................................................................36

2.2 Phươngpháp nghiên cứu............................................................................. 37
2.2.1 Thiếtkếnghiêncứu.........................................................................................37
2.2.2 Mơhình..........................................................................................................39

2.2.3 Cácbiếnsốđầuvàocủamơ hình........................................................................43
2.2.4 Phươngpháp tổngquanhệthống......................................................................47

2.3 Phươngpháp thuthậpsốliệu......................................................................... 48
2.3.1 Thuthậpdữliệuvềchi phíytếtrựctiếp................................................................48
2.3.2 Thuthậpdữliệuchiphíngồiytếvàchiphígiántiếp..............................................49
2.3.3 Thuthậpdữliệuchấtlượngcuộcsống.................................................................50
2.3.4 Thuthậpdữliệuvềxácsuấtdịchchuyển..............................................................51

2.4 Xửlývàphântíchsốliệu................................................................................ 53
2.4.1 Chiphíy tếtrựctiếp..........................................................................................53
2.4.2 Chiphítrựctiếpngồiytế..................................................................................54
2.4.3 Chiphígiántiếp...............................................................................................54
2.4.4 Trọngsốchấtlượngcuộcsống...........................................................................55
2.4.5 Mơhìnhsosánhđiểmxuhướng.........................................................................56
2.4.6 Phântíchchiphí-hiệu quảcủamộtsốphácđồđiềutrịĐTĐtíp2.............................57


2.4.7 Phântíchtínhkhơngchắc chắn.........................................................................57
3

CHƯƠNG3.KẾTQUẢNGHIÊNCỨU............................................................ 59

3.1 Chiphícủabệnhđáitháođườngtíp 2vàcácbiếnchứngliênquan........................59
3.1.1 Mơtảđặcđiểmbệnhnhân.................................................................................59
3.1.2 Chiphíytếtrực tiếpcủa bệnhnhânđáitháođườngtíp2........................................60
3.1.3 Chiphítrực tiếpngồiytế.................................................................................64
3.1.4 Chiphígiántiếptrung bìnhnămcủa bệnhnhânĐTĐtíp 2...................................65
3.1.5 Cácthơngsốchiphíđượcđưavàomơhình..........................................................69

3.2 Hiệuquả đầuracủacácphácđồ điềutrịĐTĐtíp2............................................. 71
3.2.1 Hiệuquảkiểmsốtđườnghuyết cáccácphácđồsosánh......................................71
3.2.2 Xácsuấtxuấthiệncácbiếncốtheo nhómthuốc điềutrị.......................................72
3.2.3 Kếtquảdựđốnhiệuquảđầuracácphácđồnghiêncứu........................................75
3.2.4 Đánhgiáchấtlượngcuộc sốngcủacáctrạngtháibệnh.........................................77

3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị
ĐTĐtíp282
3.3.1 Phântíchtrênchiphícủa biệtdược gốc..............................................................82
3.3.2 Phântíchtrênchiphíthuốc trungbình...............................................................87
4

CHƯƠNG4BÀNLUẬN................................................................................... 93

4.1 Bànluậnvềdữ liệuđầuvàocủanghiêncứu...................................................... 93
4.1.1 Dữliệuvề chiphícủabệnhđáitháođườngtíp2....................................................93
4.1.2 Cácthamsốthểhiệnhiệuquảđiềutrị................................................................100

4.2 Bànluậnvềmơhìnhnghiêncứu.................................................................... 103
4.2.1 Mơhìnhnghiêncứu.......................................................................................103
4.2.2 Thờigian mơphỏng......................................................................................105

4.3 Bànluậnvềkếtquảchi phí-hiệuquả............................................................. 106


4.3.1 Chip h í - h i ệ u q u ả c ủ a c á c s u l f o n y l u r e v à D P P 4 t r o n g p h á c đ ồ k ế t h ợ p v ớ i metformin...................................................................107
4.3.2 Chiphí-hiệuquảcủacácsulfonylurevàSGLT2trongphácđồkếthợpvớimetformin.......................................................................109
4.3.3 Chip h í - h i ệ u q u ả c ủ a c á c S G L T - 2 v à D P P 4 t r o n g p h á c đ ồ k ế t h ợ p v ớ i metformin...........................................................111

4.4 Điểmmạnh vàhạn chếcủanghiêncứu......................................................... 112

4.5 Đónggóp củanghiêncứu........................................................................... 114
4.5.1 Vềphươngphápluận.....................................................................................114
4.5.2 Vềýnghĩa thựctiễn.......................................................................................114
5

KẾTLUẬNVÀ KIẾNNGHỊ.......................................................................... 116

6

DANHMỤCCÁCCƠNGTRÌNHĐÃCƠNGBỐ............................................ 120

7

TÀILIỆUTHAMKHẢO

8

Phụlục


DANHMỤC CÁCKÝ HIỆU,CHỮVIẾTTẮT
Viết tắt
ADA

Tiếng Anh
AmericanDiabetes
Association

BC
BHXH

BHYT
BN
CANA
CEA
CI
CLCS
CSDL
DAPA
DPP-4i
DSCI

Cost-effectiveness
analysis
Confidenceinterval

DiabetesComplications
SeverityIndex

ĐTĐ
GTLN
GTNN
GDP

GrossDomesticProduct

GLP-1

Glucagon-likepeptide-1

ICER

IDF
IHME

Incrementalcosteffectivenessratio
InternationalDiabetes
Federation
InstituteforHealth
MetricsandEvaluation

KQTT
LIRA
MACE

Majorcardiovascular
event

TiếngViệt
HiệphộiĐáitháođườngHoaKỳ
Biến chứng
Bảohiểm xãhội
Bảohiểm y tế
Bệnhnhân
Canagliflozin
Phươngphápphântích chi phíhiệuquả
Khoảngtincậy
Chấtlượngcuộcsống
Cơ sởdữliệu
Dapagliflozin
Ức chếenzymDPP-4
Chỉsốmứcđộnghiêmtrọng của

biếnchứng bệnh đáitháođường
Đái tháođường
Giátrịlớnnhất
Giátrị nhỏnhất
Tổng sảnphẩmquốcnội
Thuốcđồngvận thụthể
Glucagon-likepeptide-1
Tỉsốgia tăng chi phí-hiệuquả
LiênđồnĐái tháođườngQuốc
tế
ViệnĐolườngvàĐánhgiá Sức
khỏe
Kết quảtrúngthầu
Liraglutide
Biếncốtimmạch lớn


MET
NCTĐ
OAD

Metformin
Nguycơtương đối
Oralantidiabeticdrugs

PĐ

Thuốcđiều trịĐTĐđườnguống
Phácđồ

PSM

Propensityscore
matching

Ghépcặpđiểmxu hướng

QALY

Quality-adjusted
lifeyear

Số năm sống được điều
chỉnhtheochấtlượngcuộcsống

Sodiumglucosecotransporter-2
Sulfonylurea

Rốiloạnlipid máu
Ứcchếkênh đồngvận chuyển
natri-glucose
Sulfonylure
Tănghuyết áp

TheUnitedKingdom
Prospective
DiabetesStudy

Nghiên cứu tiến cứu về bệnh
ĐáitháođườngtạiAnhQuốc

RLLM
SGLT-2
SU
THA
UKPDS
USD
WLQ

WorkLimitation
Questionnaire

Đôla Mỹ
Bộcâu hỏiđánh giámức độhạn
chếtrong côngviệc


DANHMỤC CÁCBẢNG,BIỂU
Bảng1.1Tómtắtưu, nhược điểmcủacácthuốchạglucosehuyết [4].................................5
Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm
sulfonyluretrongphác đồphối hợpvớimetformin.......................................................22
Bảng1.3Tómtắt kếtquảcácnghiêncứudàihạnsosánhsitagliptin..................................24
Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức
chếSGLT-2..............................................................................................................27
Bảng2.5 Cácbiến sốđầuvàocủamơhình.....................................................................43
Bảng3.6 Đặcđiểm nhânkhẩuhọccủabệnhnhânĐTĐtíp2............................................59
Bảng3.7 Chiphí ytếtrựctiếptrungbìnhnămcủabệnhnhânĐTĐtíp 2............................60
Bảng3.8 Mơhình hồiquyđánhgiácácyếutốảnhhưởngtớiCPYTTT.............................61
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2
(VNĐ).63Bảng3.10Ướctínhchiphítăngthêmdobiếnchứngsửdụngphươngphápghépcặ

pđiểmxu hướng........................................................................................................64
Bảng3.11Chiphítrựctiếpngồi ytếtrungbìnhnămcủaBNĐTĐtíp2.............................65
Bảng3.12 Chiphímất đidonghỉđểđikhámchữabệnh(VNĐ)........................................66
Bảng3.13 Chiphímất đidogiảm năngsuấtlaođộng(VNĐ)..........................................67
Bảng3.14 Chiphímất đidotửvong sớm......................................................................68
Bảng3.15Chiphíthuốctrungbìnhnăm tínhtheogiá thuốcvàDDD................................69
Bảng3.16 Chiphíthuốctrungbìnhnămtheo phácđồ(VNĐ).........................................70
Bảng 3.17 Tổng chi phí ngồi tiền thuốc của các trạng thái bệnh trongm ơ
h ì n h CEA(VNĐ)...................................................................................................70
Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử
dụngsulfonylure.......................................................................................................72
Bảng3.19 NguycơtươngđốicủaphácđồsửdụngDPP-4iso vớisulfonylure...................73
Bảng3.20 NguycơtươngđốicủaPĐsử dụng SGLT-2sovớisulfonylure.......................74
Bảng3.21 CLCScủabệnhnhânĐTĐtíp 2theothangđiểmEQ5D..................................79
Bảng3.22 Tómtắt cácmơhìnhhồiquytuyến tính.........................................................80
Bảng3.23 Cáchệsốcủamơhìnhhồiquytuyếntínhđabiếnđược chọn.............................81
Bảng3.24 ĐộgiảmCLCScủanhómbệnhnhânmangbiếnchứng....................................81
Bảng3.25 Đánhgiáchiphí-hiệuquảtrên chi phícủabiệtdượcgốc.................................82
Bảng3.26. Kếtquảphântíchđộnhạyxácsuất................................................................86
Bảng3.27 Đánhgiáchiphí-hiệuquảtrênchi phíthuốctrungbình....................................88
Bảng3.28. Kếtquảphântíchđộnhạyxácsuất................................................................90


DANHMỤC CÁCHÌNHVẼ,ĐỒTHỊ
Hình1.1SơđồlựachọnthuốcvàphươngphápđiềutrịĐTĐtíp 2[19].................................7
Hình1.2ChiphíliênquantớiĐTĐtạihoaKỳ.................................................................13
Hình1.3 Phácđồ điềutrịĐTĐtíp 2[4].........................................................................20
Hình1.4ThuốcđiềutrịĐTĐđượcchitrảtạicáctuyếntừnăm 2019...................................31
Hình2.5-Quytrìnhxácđịnhbệnh nhânĐTĐtíp2trêncơsởdữliệu..................................36
Hình2.6 Sơđồthiếtkếvàcáckĩthuậtsử dụngtrongnghiêncứu........................................38

Hình2.7 Mơhình raquyếtđịnh...................................................................................40
Hình2.8 Mơhình Markovcủanghiêncứu....................................................................41
Hình2.9 Kếtquảqtrìnhlọccácnghiêncứu từtổngquanhệthống.................................53
Hình3.10 Cơcấu chiphíytếtrựctiếp theonhómbiếnchứng...........................................62
Hình3.11 Tỉlệbệnhnhâncịnsốngtheo thời gian.........................................................75
Hình3.12 Tỉlệbệnhnhânchưaxuấthiệnbiếnchứng......................................................76
Hình3.13Tỉlệbệnhnhâncóbiếnchứngtim mạch..........................................................76
Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong q
trìnhđiềutrị...............................................................................................................77
Hình3.15 Xácsuấtđánhgiátrên5khíacạnhcủabộcâu hỏiEQ5D...................................78
Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT2vàsulfonylure.........................................................................................................83
Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP4vàsulfonylure.........................................................................................................84
Hình3.18Biểuđồphântánchiphíhiệuquả....................................................................85
Hình3.19 Đườngcongchấpnhậnchiphí-hiệuquảvới BDG..........................................87
Hình3.20Chi phí-hiệuquảtrênchiphíthuốctrungbình...........................................88
Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT2vàsulfonylure.........................................................................................................89
Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP4vàsulfonylure.........................................................................................................89
Hình3.23Biểuđồphântánchiphíhiệuquả....................................................................91
Hình3.24 Đườngcong chấpnhậnchiphí-hiệu quảvới BDGvàgeneric.........................92
Hình4.25 Kếtquảphântíchmetachiphí-hiệuquảcủaSGLT-2 vàSU [31]....................110
Hình4.26 Kếtquảphântíchmetachiphí-hiệuquảcủaSGLT-2 vàDPP-4i[31].111


ĐẶT VẤNĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hố glucid mạn tính, đangcó xu
hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu.Theo báo cáo của IDF năm2017 số
người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đốnnăm2045consốnày
sẽ tăng tới 642 triệu người [106].Trong đó, đái tháođường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những
năm

gần

đây,

loại

bệnh

này

trở

nênphổbiếnởcácnướcđangpháttriển,trongđócóViệtNam[76].Điềuđángbáođộnglàtỷlệtăngbệnh
ĐTĐcủanướctatăngnhanhhơnthếgiới.Tỷlệngườibịbệnhnhưngchưađượcchẩnđốntạicộngđồnglà63,6%vàtuổimắc
ĐTĐđường đang ngày càng trẻ hóa.Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây
bệnhĐTĐnhưditruyền,lãohóathìngunnhânchínhlàmtăngnguycơmắcbệnhlàlốisốngthiế
ulànhmạnhvớicáchànhvinguycơnhưdinhdưỡngkhơnghợplý,thiếuhoạtđộng
thểlực,hútthuốc vàlạm dụng rượubia…
Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐtíp 2
tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chiphí y tế
trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnhĐTĐ ngày
càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốchợp lí, khách
quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế vềchi phí - hiệu
quả[61,

105].

Các

nhóm

thuốc

mới

như

SGLT-2,

GLP-1

hayinsulinnềnđãđượcbổsung,đứngvịtrínganghàngvớicáclựachọnkinhđiểnnhư sulfonylure hay
thuốcchếα-glucosidasetrongcáchướngdẫnđiềutrịcủaViệt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu
chuyện chi phí-hiệu quả lạiđang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ
bảo hiểm, rằng liệuchúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn,
hiệu quả hơnnhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay
khơng.Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh
giáchiphí-hiệuquảcủa cácthuốcđiềutrịĐTĐtíp2.Kếtquảvề chỉsốgiatăng

1


chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quantrọng
cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thơngtin hữu ích
cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trịtối ưu cho người
bệnh

[67,

68].

Tại

Việt

Nam,

số

lượng

nghiên

cứu

kinh

tếdượcnóichungvànghiêncứukinhtếdượcvềbệnhĐTĐnóiriêngcịnrấthạnchế[15].Hiệnnay,chưa
cónhiềukhảo sát, phân tích khoa học về gánh nặngkinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này
gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiêncứu đánh giá chi phí-hiệu quả của
thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2nóiriêng.
Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểmy tế
chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau.Hainhóm
thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzymDPP-4 và ức
chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sửdụng khu trú tại các
bệnh viện tuyến trên[7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm visử dụng hay quyết định về
tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này cịn gặp nhiềukhó khăn.Do vậy, để cung cấp
các

bằng

chứng

khoa

học

giúp

các

nhà

quản

lýlựachọnhiệuquảvàkinhtế;chúngtơithựchiệnđềtàivớinhữngmụctiêusau:
1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2
cóBHYTtạiViệtNamnăm2017.
2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ
2trongbốicảnhcủaViệt Nam.


Chương1.TỔNGQUAN
1.1

Tổng quanvềbệnhđái tháo đường típ2

1.1.1 Kháiniệmvàphânloại bệnhđái tháođường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, cóđặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin,

hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơquankhác
nhau,đặcbiệt ởtimvà mạchmáu,thận,mắt,thầnkinh[4].
Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái
tháođườngHoaKỳ(ADA)đãthốngnhấtphânloạiĐTĐthànhcácloạicơbảnsau:
- Đáitháođườngtíp1(dosựpháhuỷtựmiễndịchtếbàobetatiểuđảotụydẫn
tớithiếuinsulintuyệtđối).
- Đáitháođườngtíp2(doqtrìnhgiảmdầnsựtiếtinsulintrênnềnkhánginsulin).
- Đáitháođườngthaikỳ(làtìnhtrạngđáitháođườngđượcchẩnđốnvàobathánggiữa
hoặcbathángcuốithaikỳkhơngloạitrừkhảnăngmắctrướckhimangthai)
- Ngồira,cịncómộtsốthểđặcbiệtcủaĐTĐdocácngunnhânkhác,ví dụ như hội
chứngđáitháođườngditruyềnđơngen(đáitháođườngsơsinhvàđáitháođườngkhởiphát-tồnphátởngườitrẻ),bệnhlýtụy
ngoại tiết(bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc
hoặc hoáchất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau
ghép cơ quannội tạng)[26].
Đáitháođườngtíp2làloạiphổbiếnnhất.Theomộtsốnghiêncứuởcácnướcthunhậpcaoướctính
có

khoảng

87%

đến

91%

những

bệnh

ĐTĐthuộctíp2.Típbệnhnàythườngxuấthiệnởđốitượngtrungniênvàngườicao

nhân


tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanhthiếu
niên[77].
1.1.2 Biếnchứngliênquanđếnbệnhđái tháođường
1.1.2.1 Một sốbiếnchứngmạntính
Biếnchứng vi mạch:
Bệnhmắt(bệnhvõngmạcdođáitháođường):hầuhếtnhữngngườimắcđáitháođườngsẽph
áttriểnmộtsốloạibệnhvềmắtnhưbệnhvõngmạckhơngtăngsinh,đụcthủytinhthể,glaucoma…làmgiảmthịlực
hoặc mù lịa. Mứcglucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những ngun
nhân
chínhgâyrabệnhvõngmạc.2,6%trườnghợpmùlịacóliênquanđếnđáitháođườngdosựtíchtụlâ
udàicủa cácmạchmáunhỏtrongvõngmạc[109].
Biếnchứngthận:gâyradotổnthươngcácmạchmáunhỏởthậndẫnđếnthận hoạt động kém hiệu
quả

hoặc

suy

thận.

Việc

duy

trì

mức

glucose

vàhuyếtápbìnhthườngcóthểlàmgiảmđángkểnguycơmắcbệnhthận.Đáitháođường

máu
là

một

trongnhững ngunnhânhàngđầugây rasuythận.
Bệnh thần kinh đái tháo đường:đái tháo đường có thể gây tổn thươngthần
kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này có thểdẫnđếnviêm
đadâythầnkinhngoạibiên,bệnhlýđơndâythầnkinh,bệnhlýthầnkinhtựđộng.
*BệnhlýbànchânĐTĐ:Trongcáckhuvựcbịảnhhưởng,nhiềunhấtlàcác chi, đặc biệt là bàn
chân.

Biến

chứng

thần

kinh

ngoại

vi,

biến

chứng

mạchmáungoạivivànhiễmtrùngnghiêmtrọngdẫnđếnbệnhlýbànchânvàcóthểphải cắt cụt chi.
Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thểcaogấp25 lầnsovớingườikhơngcó đáitháo
đường.[109].
Biếnchứng mạchmáulớn
Bệnh tim mạch là ngun nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người
đáitháođường.Huyếtápcao,cholesterolcao,glucosemáucaovàcácyếutốnguy


cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Ảnh hưởng đến
timvà mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như:Bệnh

lý

mạchvành,bệnhmạchmáungoạibiên,taibiếnmạchmáunãovàxơvữađộngmạch
1.1.2.2 Biếnchứngcấptính
ĐTĐ cịn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mênhiễm
toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm sốt đường huyết kém,
đặcbiệtlàtíp1hoặcngườicaotuổi,dùngnhómthuốcmetformin.BệnhnhânĐTĐtíp 2 có nguy cơ hơn
mêdotăngáplựcthẩmthấu.Đặcbiệt,trongqtrìnhđiềutrịnếudùngsaithuốchoặcbỏ bữa cịncó nguycơ
hạđườnghuyết.
1.1.3 Điềutrịđái tháo đườngtíp2
1.1.3.1 Cácnhóm thuốcđiềutrịđáitháođường
Bảng1.1Tómtắtưu,nhượcđiểmcủa cácthuốc hạglucosehuyết[4]

Sulfonylure

Cao

Glinide

Cao

Nguycơcao

Tăng

Biguanide

Cao

Nguycơthấp

Khơngảnh
hưởng

Tácdụng
phụ
Hạđường
huyết
Hạđường
huyết
Tiêuhóa/
toanlactic

Thiazolidinedion

Cao

Nguycơthấp

Tăng

Phù,suytim

Thấp

Ứcchếenzyme
α-glucosidase
Ứcchếenzym
DPP-4
Ứcchếkênhđồngvậ
nchuyển natriglucoseSGLT-2

Trung
bình
Trung
bình

Nguycơthấp

Giảmcân

Tiêuhóa

Thấp

Nguycơthấp

Khơngảnh
hưởng

Hiếmgặp

Cao

Trung
bình

Nguycơthấp

Giảmcân

Thuốcđồngvận
thụthểGLP-1

Cao

Nguycơthấp

Giảmcân

Tiêuhóa

Cao

Insulin

Caonhất

Nguycơcao

Tăng

Hạđường
huyết

Cao

Nhómthuốc

Hiệu
quả

Nguycơ
HĐH
Nguycơ
trungbình

Cânnặng
Tăng

Niệudục,mấtnư
ớc

Chiphí

Thấp
Trungbình
Thấp

Cao


Cácnhómthuốcđiềutrịđáitháođườngđầutiênđãrađờitừnhữngnăm1950như
metformin,sulfonylurevàsaunàylàglitinides,α‐glucosidaseinhibitors,glucosidaseinhibitors,
thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ
vàngườib ệ n h . T u y n h i ê n , b ê n c ạ n h v a i t r ò k i ể m s o á t đ ư ờ n g h u y ế t
đ ã đượckhẳngđịnh,cácthuốcđáitháođườngcịncầnchứngminhantồnchotimmạch, khơng gây tăng cân, ít
gây

hạ

đường

huyết

theo

các

u

cầu

ngày

càngchặtchẽcủacáccơquanquảnlý.Vàtrongkhoảnghơnmộtthậpkỉgầnđâycácnhóm thuốc mới với
cơchếtácđộngkhácbiệthoặcvớicácdạngbàochếmớiliêntụcrađờinhằmnângcaokhảnăngkiểmsốtđườnghuyếtchobệnh
nhânvàcảithiệnchấtlượngcuộcsốngcủahọ.Mỗinhómthuốcđềucóưuvànhượcđiểmriêng.Các
nhómthuốcmớiđangnỗlựclàmgiảmnguycơhạđườnghuyếtsovớisulfonyluređểgiànhđượcvịtrítrongcácphác
đồ phối hợp. Bên cạnhhiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và
sulfonylure hiệnđang rất rẻvà tạosứccạnhtranhkhông nhỏ với các thuốc mới.
1.1.3.2 Lựa chọnphácđồđiềutrị
Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm
chếđộdinhdưỡngphùhợp,luyệntập thểlựcít nhất150phút/tuầnvàchếđộgiảmcânđểgiảmítnhất
7%

trọng

lượng

cơ

thể.

Khi

mà

nỗ

lực

thay

đổi

lối

sốngkhơngđạtđíchhoặcduytrìđườnghuyếtmụctiêu,đơntrịliệubằngmetforminđượcbổsungthêm
hoặccóthểngaylúcchẩnđốn(ngoạitrừchốngchỉđịnhhoặckhơngdungnạp).
Nếu đích HbA1c khơng đạt sau khoảng ba tháng, nên cân nhắc kết
hợpmetforminvớimộtthuốckhác.Cáclựachọnnàydựatrênsựưathíchcủabệnhnhân cũng như đặc
điểmbệnhnhân,tìnhtrạngbệnhvàđặctínhcủathuốcvớimục tiêu giảm mức đường huyết và hạn chế tác
dụng không mong muốn, đặcbiệt là hạ đường huyết. Với những bệnh nhân có
HbA1c≥9% có thể cân nhắckhởi đầuvới phácđồhaithuốc.Insulin có hiệuquảkhơng
giớihạn,có thểcân


nhắckếthợptrongbấtkỳchiếnlượcnàokhităngđườnghuyếtnặng,đặcbiệtcó
cáctriệuchứngtụtcân,nhiễm ceton.

Hình1.1Sơđồlựa chọnthuốcvà phương phápđiềutrịĐTĐtíp2 [19]
Bêncạnhkiểmsốtđườnghuyết,phảiđồngthờilưcânbằngcácthànhphầnlipidmáu,cáct
hơngsốvềđơngmáu,duytrìhuyếtápmụctiêu.Theodõi,đánh giá tình trạng kiểm sốt đường huyết (bao gồm:
glucosemáulúcđói,glucosemáusauănvàHbA1c[4,27,28].
1.2 Gánhnặngbệnhtậtvà kinhtếliên quantớiĐTĐtíp2
1.2.1 Gánhnặng bệnhtật vàtửvong liênquantới ĐTĐtíp2
1.2.1.1 Trên thếgiới
TheothốngkêcủaLiênđồnĐTĐquốctế(IDF),năm2017có425triệungườisốngchungvớ
ibệnhĐTĐ,trongđó1/4lànhữngbệnhnhântrên65tuổi.ƯớctínhsốbệnhnhânmắcĐTĐtíp1củatrẻemvàthanh
thiếuniênđãđạtđến1triệungười.Dựđốnđếnnăm2045có629triệungườimắcĐTĐvà352triệungười
cónguycơmắcĐTĐ.Năm2017có327triệungườimắcĐTĐtrong độ tuổi từ 20-79, và dự đốn đến
năm

2045

con

số

này

sẽ

tăng

lên

438triệungười.Cuốinăm2017có4triệucatửvongxảyradoĐTĐvàbiếnchứngcủaĐTĐ[106].
Bêncạnhđó,sốngườitiềnĐTĐcũngđangtrởthànhvấnđề


sứckhỏechínhtồncầudongườitiềnĐTĐcónguycơrấtcaopháttriểnthànhbệnhĐTĐ
cũngnhưnguy cơtăng caovềcácbệnhlýtimmạch.Theo ướctínhcủaIDFchỉtínhriêngcácđốitượngrối
loạndungnạpglucosecủanăm2013là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên
471 triệu người(8,0%)vàonăm 2035[19].
TỷlệbệnhnhânĐTĐbắtđầugiảmởnhữngnướccóthunhậpcao,nhưnggiatăngrõrệtởcácnư
ớccóthunhậpthấpvàtrungbình.ĐơngNamÁvàphíaTâyTháiBìnhDươnglà2khuvựccósốlượngbệnhnhân
caonhấtthếgiới.Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu ngưới mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng có
đến 74triệungườimắc [106].
Đơng Nam Á là một trong những khu vực có số lượng bệnh nhân caonhất thế
giới và là khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ đứng thứ hai, dự
đốntừnăm2017đến2045 mức độ giatăngĐTĐcủaĐơngNamÁlà 84%[106].
Ước tính gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tếxã hội
ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, nhóm tác giả Lin và cộngsựđãcung

cấpthơngtintrongKếhoạchHànhđộngTồncầucủaTổchức Y tế Thế giới về Phịng chống và Kiểm
sốt

Bệnh

khơng

lây

nhiễm

năm2025.DữliệuthuđượctừNghiêncứuGánhnặngBệnhtậtTồncầunăm2017.Nhìn chung, gánh
nặng

toàn

cầu

của

bệnh

ĐTĐ

đã

tăng

lên

đáng

kể

kể

từ

năm1990.Cảxuhướngvàmứcđộcủagánhnặngbệnhtậtliênquanđếnkhácnhauđáng kể giữa các khu
vựcvàquốcgia.Năm2017,tỷlệmắcmớilà22,9triệungười trong 476,0 triệu người hiện mắc, và gây ra
1,37 triệu ca tử vong và sốnăm sống được điều chỉnh theo khuyết tật trên toàn cầu
liên quan đến bệnhĐTĐ là 67,9 triệu DALY. Dự báo vào năm 2025, ĐTĐ sẽ là
nguyên nhân của1,59 triệu catửvongvà 79,3triệu DALY[92].
1.2.1.2 TạiViệt Nam
Báocáonăm2016chobiết,dânsốmắcbệnhđáiĐTĐđangcóxuhướngngàycàngtrẻhố.
Cóđến60%bệnhnhânđếnbệnhviệnkhiđãởgiaiđoạn