Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ stanford b cấp

BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO

BỘYTẾ

TRƢỜNGĐẠIHỌCYHÀNỘI

LÊXUÂNTHẬN

NGHIÊNCỨUKẾTQUẢSỚMVÀTRUN
G HẠN CAN THIỆP NỘI
MẠCHTRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH
THÀNHĐỘNGMẠCHCHỦSTANFORD
BCẤP

LUẬNÁNTIẾNSĨY HỌC

HÀNỘI-2022


BỘGIÁODỤCVÀĐÀOTẠO

BỘYTẾ

TRƢỜNGĐẠIHỌCYHÀNỘI

LÊXUÂNTHẬN

NGHIÊNCỨUKẾTQUẢSỚMVÀTRUN
G HẠN CAN THIỆP NỘI
MẠCHTRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH
THÀNHĐỘNGMẠCHCHỦSTANFORD

BCẤP
Chuyênngành: NộiTimmạchMã
số
9720107

LUẬNÁNTIẾNSĨY HỌC
Ngƣờihƣớngdẫnkhoahọc:
1. PGS.TS.PhạmMạnhHùng
2. PGS.TS.NguyễnNgọcQuang

HÀNỘI-2022


LỜICAMĐOAN
TôilàLêX u â n T h ậ n ,nghiêncứusinh-TrƣờngĐạihọcYHàNội,chuyên
ngànhNội-Timmạch,tôixincamđoan:
1. ĐâylàluậnándobảnthântôitrựctiếpthựchiệndƣớisựhƣớngdẫncủaPGS.T
S.PhạmMạnhHùng;PGS.TS.NguyễnNgọcQuang.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đãđƣợccông bốtại ViệtNam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính
xác,trungthựcvàkháchquan,đãđƣợcxácnhậnvàchấpthuậncủacơsởnơi
nghiêncứu.
Tơixinhồntồnchịutráchnhiệmtrƣớcphápluậtvềnhữngcamkếtnày.
HàNội,ngày06tháng08năm2022
Tácgiả

LêXnThận

DANHMỤC CHỮVIẾTTẮT
ACC

AmericanCollegeofCardiology,TrƣờngmơnTimmạchHoaKỳ

AHA

AmericanHeart Association,HiệphộiTimmạch HoaKỳ

BMI

BodyMass Index,Chỉ sốkhối cơthể

BSA

BodySurface Area,Diệntíchda cơthể

CCS

CanadianCardiacSociety,HiệphộiTimmạchCanada

CTNM

Canthiệpnội mạch

ĐMĐ

Độngmạch

MC

ĐMV

Độngmạch chủ
Độngmạchvành

ĐTĐ

Đáitháođƣờng

EF

EjectionFraction,Phânsuấttốngmáuthấttrái

ESC

EuropeanSocietyofCardiology,HiệphộiTimmạch ChâuÂu

FDA
Fooda n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n , C ơ q u a n q u ả n l ý t h ự c p h ẩ m v à
DƣợcphẩmHoaKỳ
HAMA

Huyếtáp

CE
MRI

Majoradversecardiacevents,Biếncốtimmạchchính
MagneticResonanceImaging,Chụpcộnghƣởngtừ

MSCT

Multi-SliceComputedTomography,Chụpcắtlớpvitínhđadãy

NMCT

Nhồi máu cơtim

NYHA

New York Heart Association, Hiệp hội Tim mạch New

YorkSVS Society for Vascular Surgery, Hiệp hội phẫu thuật mạch
máuSTS

SocietyofThoracicSurgeon,HiệphộiphẫuthuậtlồngngựcHoaKỳ

TEVAR
ThoracicE n d o v a s c u l a r A o r t i c R e p a i r , C a n t h i ệ p n ộ i m
ạ c h đ ộ n g mạchchủ ngực
TBMN

Tai

biếnmạchnãoTDMNTTràn dịch
màng ngoài timTHA

Tănghuyếtáp

MỤCLỤC
ĐẶTVẤNĐỀ....................................................................................................1
CHƢƠNG1:TỔNGQUANTÀILIỆU..............................................................4
1.1. TổngquantáchthànhĐMCStanfordBcấp..................................................4
1.1.1. Giảiphẫuđộngmạchchủ.....................................................................4
1.1.2. Cấutrúcmô họccủathành ĐMC..........................................................6
1.1.3. DịchtễtáchthànhĐMCStanfordBcấp.................................................7
1.1.4. Sinhlýbệnhtách thànhĐMCStanfordBcấp.........................................7
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định tách
thànhĐMCcấp....................................................................................7
1.1.6.CácphƣơngphápđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordBcóbiếnchứng.............17
1.2. TổngquanTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordBcấp.........................20
1.2.1. Lịchsửrađờihệthống Stent graft......................................................20
1.2.2. CấutạovàcơchếhoạtđộnghệthốngStent graftĐMCngực...................20
1.2.3. NguyênlýTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordBcấp...................22
1.2.4. ChỉđịnhcủaTEVAR điềutrịtách thànhĐMCStanfordBcấp..............23
1.2.5. NhữngtiếnbộcủaTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordB..............24
1.2.6. CácbiếnchứngcủaTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordB..............27
1.3. Cácnghiênc ứ u vềT E VA R đi ềut r ị tácht h à n h Đ M C St anf or d B cấ
p trênthếgiới vàởViệtNam.......................................................................30
1.3.1. CácnghiêncứutrênthếgiớivềTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCSta
nfordBcấp..........................................................................................30
1.3.2. CácnghiêncứuvềTEVARởViệtNam...............................................33
1.3.3. Cácvấ n đ ề c ầ n l à m sángt ỏ c ủ a T E V AR đ i ề u t r ị b ệ n h n h â n t á c h
thànhĐMCStanfordBcấp...................................................................34
CHƢƠNG2:ĐỐITƢỢNGVÀPHƢƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU............35
2.1. Đốitƣợngnghiêncứu...............................................................................35
2.1.1. Tiêuchuẩn lựachọn..........................................................................35

2.1.2. Tiêuchuẩn loạitrừ............................................................................35
2.2. Phƣơngphápnghiêncứu..........................................................................36
2.2.1. Địađiểm,thờigiannghiên cứu...........................................................36
2.2.2. Thiếtkếnghiên cứu..........................................................................36
2.2.3. Cỡmẫu vàchọn mẫu........................................................................36
2.2.4. Cácbƣớctiếnhànhnghiêncứu............................................................37
2.2.5. Cácthơngsốnghiêncứu.....................................................................57
2.2.6. Xửlývàthốngkêphântíchsốliệunghiêncứu........................................59
2.3. Đạođứctrongnghiêncứu.........................................................................59
CHƢƠNG3:KẾTQUẢNGHIÊNCỨU..........................................................61
3.1. Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủađốitƣợngnghiêncứu............................61
3.1.1. Đặc điểmlâmsàng............................................................................61
3.1.2. Đặc điểmcận lâmsàng.....................................................................62
3.1.3. ĐặcđiểmbiếnchứngcủabệnhnhântáchthànhĐMCStanfordBcấp............68
3.2.
Kếtq u ả s ớ m v à t r u n g h ạ n c ủ a T E V A R đ i ề u t r ị t á c h t h à
n h Đ M C StanfordBcấp...........................................................................69
3.2.1. Kết quảsớm.....................................................................................69
3.2.2. Kếtquảt r u n g hạn sauTEVAR......................................................78
3.3. Cácy ế u t ố l i ê n q u a n đ ế n k ế t q u ả T E V A R đ i ề u t r ị t á c h t h à n h Đ
M C StanfordBcấp.....................................................................................88
3.3.1. Cácyếu tốliênquanđến cácbiến chứngsớmsau thủthuật....................88
3.3.2. CácyếutốliênquanbiếncốsauTEVARquatheodõitrunghạn...............92
3.3.3. Cácyếu tốliênquanđếntáicấu trúcĐMCsau TEVAR........................96
CHƢƠNG4:BÀNLUẬN................................................................................97
4.1. Đặcđiểmđốitƣợngnghiêncứu..................................................................97
4.1.1. Đặcđiểmvềtuổigiới.........................................................................97
4.1.2. Tình trạng lâmsàngvàcácyếu tố nguycơ.........................................97
4.1.3.TổnthƣơnggiảiphẫutáchthànhĐMCStanfordBtrênphimMSCT.............98
4.1.4. PhântầngnguycơtheobiếnchứngởbệnhnhântáchthànhĐMC...............99

4.2.
Kếtq u ả s ớ m v à t r u n g h ạ n c ủ a T E V A R đ i ề u t r ị t á c h t h à
n h Đ M C StanfordBcấp cóbiếnchứng....................................................103
4.2.1. Kết quảsớm...................................................................................103
4.2.2. Kết quảtheodõitrung hạn...............................................................113
4.3. Cácyếu tốliên quanđến kếtquả.............................................................118
4.3.1. Cácyếu tốliênquanđếnkết quảsớm.................................................118
4.3.2. Cácyếu tốliênquanđếnkết quảtrunghạn.........................................134
4.4. Hạnchếcủanghiêncứu..........................................................................144
KẾTLUẬN...................................................................................................146
KIẾNNGHỊ..................................................................................................148
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐẪ CƠNG
BỐTÀILIỆUTHAMKHẢO
PHỤLỤC


DANHMỤC BẢNG
Bảng1.1.
.......................................................................................................
Đƣờngkí nhngangđộng m ạ c h c h ủ n g ự c bìnht h ƣ ờ n g t heot u
ổi củangƣờiViệtNamtrênphimchụpcắtlớpvitínhđadãy.....................6
Bảng 1.2.
.......................................................................................................
Đƣờngkí nh n ga ng động m ạ ch ch ủb ụn gb ì n ht hƣ ờn gt he o t u
ổi củangƣờiViệtNamtrênphimchụpcắtlớpvitínhđadãy.....................6
Bảng 1.3.

Cácxétnghiệmmáutrongđánh giátáchthành ĐMC..........................8

Bảng 1.4:

Ƣunhƣợcđiểmcủacácphƣơngphápchẩnđốnhìnhảnh......................11

Bảng1.5:

ĐặcđiểmlâmsàngđánhgiáđiểmnguycơtáchthànhĐMchủcấp............12

Bảng1.6.

KhuyếncáovềTEVARđiềutrịtáchthànhĐMCStandfordBcấp............23

Bảng 2.1.

Thang điểmRankincải tiến...........................................................52

Bảng 2.2.

PhânđộtổnthƣơngtuỷsốngtheothangđiểmTarlov...........................52

Bảng 2.3.

PhânđộtổnthƣơngthậncấptheoAKIN............................................53

Bảng 2.4.

ThangđiểmRutherfordđánh giámứcđộthiếumáu chi.....................54

Bảng 3.1.

Đặcđiểmlâmsàngcủađốitƣợngnghiêncứu......................................61

Bảng 3.2.

Cácđặcđiểmđiệntâmđồcủađốitƣợngnghiêncứu.............................62

Bảng 3.3.

Đặcđiểmsiêmtimcủađốitƣợngnghiêncứu..................................62

Bảng 3.4.

Cácthơng sốcậnlâmsàngkhi nhậpviện..........................................63

Bảng 3.5.

ThơngsốkíchthƣớctáchthànhĐMCStanfordBkhinhậpviện...................64

Bảng 3.6.

Đặcđ i ể m v ế t r á c h n g u y ê n u ỷ v à m ứ c đ ộ t ổ n t h ƣ ơ n g c ủ a t á c h
thànhĐMC...................................................................................66

Bảng 3.7.

Đặcđ i ể m cá c l o ạ i b i ế n c h ứ n g c ủ a t á c h t h à n h Đ M C S t a n f o r d B
trên MSCT...................................................................................67

Bảng 3.8.

Đặcđiểmliênquan đếnvùngkếtnốiđầugần.....................................68

Bảng 3.9.

Đặcđiểmbiến chứngcủatáchthànhĐMCStanford Bcấp................68

Bảng 3.10.C á c đặc điểmtrong thủthuậtTEVAR............................................69
Bảng3.11.N g u y ê n n h â n tửvongnộiviệnsauTEVAR............................72
Bảng 3.12.Đ ặ c đ i ể m biếnchứngsuythậncấp...........................................73


Bảng 3.13.Đ ặ c điểmthiếumáutuỷ.................................................................73


Bảng 3.14.Đ ặ c điểmtai biến mạch nãosauTEVAR........................................73
Bảng3.15.CácđặcđiểmbệnhnhânhộichứnghậucấyghépsauTEVAR.................74
Bảng3.16.Đ ặ c điểmbiếnchứngđƣờngvàomạchmáu.......................................74
Bảng3.17.ThayđổikíchthƣớclịngthậttrƣớccanthiệpvàngaysauTEVARtrƣớck
hiraviện.........................................................................................75
Bảng3.18.T h a y đ ổ i k í c h t h ƣ ớ c l ò n g g i ả t r ƣ ớ c t h ủ t h u ậ t v à s a u T E V
AR
trƣớckhiraviện..............................................................................76
Bảng3.19.ThayđổikíchthƣớcchungĐMCtrƣớcvàsauTEVARtrƣớcraviện................77
Bảng 3.20.C á c biếncốtimmạchchính trongthờigiantheo dõi.........................78
Bảng3.21.T ỷ lệ tửvongtạicácthờiđiểmtheodõi...............................................79
Bảng 3.22.T ổ n g k ế t c á c bệnh nhân tửvong vànguyênnhân................80
Bảng3.23.S o sánhsựthayđổicácđƣờngkínhĐMCxuốngtheothờigian...................82
Bảng3.24.S o sánh sựthayđổi cácdiệntích ĐMCxuốngtheo thời gian..............83
Bảng 3.25.S o sánhsựthayđổitheothờigiancácdiệntíchcủaĐMCbụngở

vịtríĐMthântạng..........................................................................84
Bảng 3.26.S o sánhsựthayđổitheothờigiancácdiệntíchcủaĐMCbụngở
vịtríĐMthậndƣới..........................................................................85
Bảng 3.27.S o sánhsựthayđổitheothờigiancácdiệntíchcủaĐMCbụngở
vịtrígiữaĐMthậndƣớiđếnngãbachủchậu.......................................86
Bảng 3.28.Phântíchhồiquylogisticđánhgiácácyếutốliênquanđếnthiếumáu
tuỷsốngsau TEVAR.......................................................................88
Bảng
3.29.Phânt í ch hồiquy logistic đánhgi ácácyếut ố l i ên quanđ
ếntaibiếnmạch não sau can thiệp..................................................89
Bảng 3.30.C á c yếu tố liên quanđến suythận cấpsaucanthiệp........................90
Bảng
3.31.Mốil i ê n q u a n g i ữ a c á c b i ế n c ố n ộ i v i ệ n s a u c a n t h i ệ
p v à t ì n h trạngchephủĐMdƣớiđịntrái...........................................91
Bảng3.32.C á c yếutốliênquanđếnbiếncốtimmạchchínhsauTEVAR...................92
Bảng3.33.Kếtquảphântíchđơnbiếnđánhgiácácyếutố ảnh hƣởngđếntử
vong.............................................................................................93


Bảng 3.34.Các yếu tố liên quan đến tách ngƣợc thành ĐMC Stanford A...
95Bảng3.35.Cácyếutốliênquanđếnmứcđộhuyếtkhốihồntồnlịnggiảtrƣớcraviện
.................................................................................96
Bảng 4.1.
Sosánh tỷlệtử vongvàcácbiếnchứngsớmcủachúngt ơi với
mộtsốnghiêncứukhác...................................................................110
Bảng 4.2.
Sosánhtỷlệtửvongvàcácbiếnchứngquatheodõitrunghạncủ
achúngtơivới mộtsốnghiên cứukhác..........................................115
Bảng 4.3.
Sosánhtỷlệtáicanthiệpquatheodõitrunghạncủachúngtôiv

ớimộtsố nghiêncứu khác..............................................................143


DANHMỤCBIỂUĐỒ
Biểuđồ3.1.

KíchthƣớccácloạiStentgraftchínhsửdụng.................................71

Biểu đồ3.2.Tỷ

lệ

thành

cơng

của

thủ

thuật

theo

kế

hoạch

......................................................................................................71
Biểu đồ3.3.Các

biến

chứng

của

thủ

thuật

TEVAR

......................................................................................................72
Biểuđồ3.4.Biến

cố

tim

mạch

chính

theo

thời

gian

theo

dõi

......................................................................................................78
Biểuđồ3.5.Đƣờngc o n g K a p l a n M e i e r b i ể u d i ễ n t ỷ l ệ s ố n g c ò n c ủ a đ ố i tƣợngnghiêncứutheothờ
igianvớibiếncốtửvong....................................................................79
Biểuđồ3.6.Biếnc h ứ n g t á c h n g ƣ ợ c t h à n h Đ M C S t a n f o r d A t h e o t h ờ i g i a n
......................................................................................................81
Biểu đồ3.7.Diễn

biến

đƣờng kính

ĐMC

xuống

theo

thời

gian

......................................................................................................81
Biểu đồ3.8.Diễn

biến các diện tích ĐMC xuống theo thời gian

......................................................................................................83
Biểu đồ3.9.DiễnbiếndiệntíchĐMCbụngởvịtríĐMthântạngt h e o thờigian
......................................................................................................84
Biểuđồ3.10.DiễnbiếnthayđổidiệntíchĐMCbụngởvịtríĐMthậndƣớitheothờ
igian..............................................................................................85
Biểu đồ
3.11.DiễnbiếnthayđổidiệntíchĐMCbụngởvịtrígiữaĐMthận
dƣớiđếnngãbachủchậutheothờigian.................................................86
Biểu đồ3.12.Chiều

dài phần huyết khối lịng giả theo thời gian

......................................................................................................87
Biểuđồ3.13.Tỷlệbệnhnhânđƣợchuyếtkhốihồntồnlịnggiảtheothờigian
......................................................................................................87
Biểuđồ3.14.Diễnb i ế n t ì n h t r ạ n g s ố n g c ò n ở b ệ n h n h â n t á c h t h à n h Đ M C
StanfordBcó biếnchứngvỡ............................................................94



DANHMỤCHÌNH
Hình1.1.
Hình1.2.
Hình1.3.
Hình1.4.
Hình1.5.
Hình1.6.
Hình1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.

Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.

Giảiphẫucác đoạnđộngmạchchủ...................................................4
Phânvùnggiảiphẫuđộngmạchchủ...................................................5
Cấu trúccác lớpcủađộngmạchchủ..................................................6
Hìnhảnh táchthànhĐMCtrênphimchụpcắt lớpvitính.....................9
Hìnhảnhtách thànhĐMC trênIVUS.............................................11
Sơđồhƣớngdẫnchẩn đốntáchthànhĐMC...................................12
Phânloại lóc tách ĐMC theo DeBakeyvàStanford......................13
Phân loạitáchthành ĐMC theo SVS/STS...................................14
Cácdạng tắcnghẽnnhánhbêntrongtách thành ĐMC......................16
Phẫuthuậtthayđoạnđiềutrịtáchthành ĐMC Stanford B................18
Phẫu thuậttạocửasổđiều trịtáchthành ĐMCStanfordB................19
Kỹthuật nongbóngtạocửasổ thơnglịngthậtvà lịnggiả..................19
Hệthống Stent graft thiếtkếbởiNicolai L.Volodos.......................20
Cấutạohệthốngdẫnđặt Stentgraft..................................................21

Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 1.17.
Hình 1.18.
Hình1.19.
Hình 1.20.
Hình 1.21.
Hình 1.22.

Cấutạophầnthân chínhvàphầnnốidàihệthốngStentgraft................21
CấutạocácloạihệthốngStentgraftđiềutrịbệnhlýĐMCngực...............22
NgunlýTEVARtrongđiềutrịtáchthànhĐMCStanfordB.............23
CácthếhệStentgrafttheothờigianđƣợcFDAchấpthuận..................24
KỹthuậtđặtStentnhánhbênkiểuốngkhói............................................25
Stentgraftcómởcửa sổ cấp máunhánhbên....................................25
Stentgraftcónhánhcấpmáunhánhbên............................................25
BắccầunốiĐMcảnh-ĐMđƣớiđịntráikếthợpTEVAR....................26

Hình 1.23.
Hình2.1.
Hình2.2.
Hình2.3.
Hình2.4.
Hình 2.5.
Hình 2.6.

Kỹthuật trộnhình(Fusion)trênhệthống máyDSA..........................26
ThangđiểmđauVisual AnalogScale.............................................39
Cáchđokíchthƣớctheocácvịtrímốcgiảiphẫu.................................42
Cáchxácđịnh ĐKlịngthật,lịnggiảtrong táchthành ĐMC.............42
Cáchđođƣờngkính,diệntích lịngthật,lịnggiả...............................43
MởđƣờngvàoĐMđùisửdụngdụngcụđóngmạchProglide...................47
Kỹthuật sửdụng ốngthơng Pigtailxácđịnh lịngthật......................47


Hình 2.7.
Hình 2.8.
Hình 2.9.
Hình 2.10.

Hình 2.11.
Hình 2.12.
Hình 2.13.
Hình4.1.
Hình4.2.
Hình4.3.
Hình4.4.
Hình4.5.
Hình4.6.
Hình4.7.
Hình4.8.

Hìnhảnh chụpĐMCvịtrívết ráchngunuỷ..................................48
CácbƣớcđặtStentgraft trongtáchthành ĐMC...............................49
Hìnhảnh chụpkiểmtra sauđặt Stentgraft......................................49
Hình ảnhđóngđƣờngvàođộng mạch đùi......................................50
Phânloại EndoleaktheoSVS 2010...............................................50
Hìnhảnhđokíchthƣớclịngthật,lịnggiảĐMCsauTEVAR..............55
Đo chiềudài phần huyết khốilịnggiảtheothời gian.....................55
HìnhảnhMSCTtáchthànhĐMCStanfordBcóbiếnchứngtắc
động mạchchậuphải...................................................................101
VịngnốituầnhồncấpmáuĐMdƣớiđịntráisauTEVAR...............105
TáicấutrúcĐMC sauTEVAR.....................................................111
Thayđổilịngthậttheothời gian...................................................116
Tuầnhồncấpmáutuỷsống..........................................................126
Tách ngƣợcStanfordAsau TEVAR...........................................139
Giãnphầnxa ĐMC......................................................................141
Huyếtkhốilònggiảtheothờigian..................................................142

1

ĐẶTVẤNĐỀ
Bệnh lý tách thành động mạch chủ (ĐMC) ngày càng gia tăng với tỷ
lệkhoảng 2-6 trƣờng hợp trên 100.000 ngƣời dân. 1,2Tại Mỹ, hàng năm có
từ6000đến10.000trƣờnghợptáchthànhĐMC.TáchthànhĐMClàhiệntƣợngrách lớp áo
trongcủaĐMClàmchodịngmáulócvàolớpáogiữavàtáchcáclớpcủathànhĐMCgâynhiềubiếnchứngnặngnhƣrách
lớpáongồigâyvỡĐMC, hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các nhánh mạch tạng
gây hoại tửruột, suy thận, tắc mạch chi dƣới .... dẫn đến nguy cơ tử vong cao
(Tỷ

lệ

tửvongtrong30ngàyđốivớitáchthànhĐMCStanfordBcấpkhoảng13,3%). 1,3-5
ĐiềutrịtáchthànhĐMCStanfordBcấptrƣớcđâychủyếulàđiềutrịnộikhoa. Những
trƣờnghợptáchthànhĐMCStanfordBcấpcóbiếnchứngnhƣvỡ thành ĐMC, thiếu máu tạng, đau
tái phát, huyết áp khó kiểm sốt, nguy cơtử vong cao, điều trị nội khoa chỉ
mang tính chất tạm thờiv ì v ậ y n h ữ n g đ ò i hỏi phải đƣợc can thiệp
ngoại khoa nhƣ phẫu thuật thay đoạn ĐMC đã đạtđƣợc những thành cơng
nhất

định.

Tuy

nhiên,

Phẫu

thuật

thay

đoạn

ĐMC

vẫnlàmộtđạiphẫuthuậtvớiđƣờngmởngựclớnvàcóchạymáytuầnhồnngồicơthểcótỷ
lệtửvongcaovàcónhiềubiếnchứngnặngquanhphẫuthuật(Tỷlệtửvongtrong30ngàyởbệnhnhântáchthànhĐMC
StanfordBcấpcóbiếnchứngđƣợcphẫuthuậttrungbìnhlà19,0%,taibiếnmạchnão5,8%,thiếumáutuỷsống3,3%)6
Can thiệp nội mạch ĐMC ngực (Thoracic Endovascular Aortic
Repair,viết tắt: TEVAR) là một thủ thuật sử dụng hệ thống Stent graft cấu tạo
bởikhung giá đỡ tự nở (Stent) có màng bọc (graft), đƣợc đƣa qua đƣờng
độngmạch (ĐM) đùi, đặt lót trong lịng ĐMC. Hệ thống Stent graft lót trong
lịngĐMCbảovệthànhĐMCbệnhlýkhỏiáplựcdịngmáu,ngănvỡthànhtựdo


ĐMC, mở rộng lòng thật và tăng cấp máu cho các mạch tạng bị chèn ép
trongbệnh

lý

táchthành

ĐMCtừ

đócải

thiệntỷ

lệtử

vong.6,7Sựrađ ờ i c ủ a TEVAR đã đƣợc một số nghiên cứu trên thế giới
chứng minh là phƣơng phápít xâm lấn, bƣớc đầucho thấy hiệu quảtrong điều trị
táchthànhĐMCStanford B cấp. Eggebrecht H, Neienaber CA và cộng sự với
nghiên cứu gộptừ 39 nghiên cứu với 609 bệnh nhân có tỷ lệ thành cơng của
thủ thuật là trên95%và tỷlệ sốngcịn sau1nămlà 89,9%.8
TạiViệnTimmạchViệtNamchúngtơithựchiệnkỹthuậtTEVARđiềutrịtáchthà
nhĐMCStanfordBđầutiênvàotháng10-2010.Quathờigian,việcápdụng kỹ thuật TEVAR
ngày

càng

đƣợc

ứng

dụng

thực

hiện

hiệu

quả

cho

bệnhnhâncóbệnhlýĐMC.Tuynhiên,trongqtrìnhápdụngkỹthuậtTEVARcórất nhiều câu

hỏi

cần

đƣợc

làm

sáng

tỏ

nhƣ

TEVAR

điều

trị

bệnh

nhân

táchthànhĐMCcóhiệuquảnhƣthếnàotronggiaiđoạncấp?
CấutrúcthànhĐMCsẽthayđổinhƣthếnào?
TạiViệtNamđãcónhữngnghiêncứuthựchiệnđánhgiátìnhtrạnglâmsàngvàkhảnăngứn
gdụngcủaTEVARđiềutrịmộtsốbệnhlýĐMC,bƣớcđầuchothấytínhkhảthivàhiệuqu
ảcủaphƣơngphápnàyởcácnhóm bệnh nhân nhƣ phình ĐMC, tách thành ĐMC, phình và bóc tách
thànhĐMC.9,10,11Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu đánh giá chungv ề t í n h

k h ả thi, hiệu quả bƣớc đầu, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể hiệu
quả củaTEVAR trên bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp cũng nhƣ
chƣa đánhgiá những yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của TEVAR trong điều trị bệnh lýtách
thànhĐMCStanfordBcấp.
Từ những lý do trên, và với mục tiêu tìm hiểu sâu hơn về hiệu quả
củaTEVAR điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp trên lâm
sàng,cũng nhƣ quá trình tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp, những yếu tố liên
quanđến biến chứng để lựa chọn bệnh nhân cũng nhƣ lựa chọn dụng phù
hợp,
đểcón h ữ n g c h ú ý t r o n g q u á t r ì n h t h ủ t h u ậ t g i ú p h ạ n c h ế t ố i đ a nguycơ b i
ến


chứng đồng thời giúp phát hiện sớm, cố gắng giảm thiểu tối đa tác động
củabiến chứng đến ngƣời bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại
ViệnTim mạch - Bệnh viện Bạch Mai với tên đề tài:“Nghiên cứu kết quả
sớm

vàtrung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch

chủStanfordBcấp”,nhằmthực hiện2mụctiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phương pháp can thiệp
nộimạch động mạch chủ ngực điều trị bệnh nhân tách thành
ĐMCStanford Bcấpcóbiếnchứng.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh
nhântách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng được can
thiệp nộimạchđộngmạchchủngực.


CHƢƠNG1

TỔNGQUANTÀILIỆU
1.1. TổngquantáchthànhĐMCStanfordBcấp
1.1.1. Giải phẫuđộngmạch chủ2
ĐMCbắtđầutừtâmthấttráicấpmáuđinicơthể,đƣợcchialàmhaiphầnlàĐMC
ngựcvàĐMCbụng.ĐMCngựcđƣợcchialàmbốnphần:
QuaiĐMC
ĐMC xuống
ĐMClên

Hình1.1. Giảiphẫucácđoạnđộngmạchchủ12
- GốcĐMCbao gồmvịngvan ĐMC,lávanĐMC,cácxoang valsava.
- ĐMC lên bắt đầu từ gốc ĐMC tính từ xoang vành cho đến vị trí
xuấtphát của ĐMthâncánhtayđầu.
- Quai ĐMC là phần ĐM tiếp theo của ĐMC lên tiếp đến ĐMC
xuống.Quai ĐMC có các nhánh ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái,
và ĐMdƣớiđịntráicónhiệmvụcấpmáucho vùngđầu cổvàchitrên.
- ĐMC xuống bắt đầu từ sau ĐM dƣới đòn trái cho đến trên cơ
hồnh.ĐMCxuốngcónhiềunhánh

ĐMgiansƣờnvà

ĐMtủysốnglầnlƣợtcấpmáuchocáccơliênsƣờn,cơvùng ngựcvàchotủysống.
- ĐMC bụng tiếp theo ĐMC ngực từ lỗ hoành đi xuống đến chỗ
phânchiachủ -chậu.


5
NgàynayvớisựrađờicủacanthiệpnộimạchngƣờitachiaĐMC thành
cácvùnggiảiphẫu (Zone).13,14
● Vùng0 -Từbắtđầu ĐMClên đếnsauĐMthâncánh tayđầu.

● Vùng1 -Từsau ĐMthâncánh tayđầuđến sauĐMcảnh chungtrái.
● Vùng2-TừsauĐMcảnhchungtráiđếnsauĐMdƣớiđòntrái.
● Vùng3-TừngaysauĐMdƣớiđònđến2cmsauĐMdƣớiđòntrái.
● Vùng4Từ2cmsauĐMdƣớiđòntráinhƣngnằmtrongnửagầncủaĐMCngựcxuống(T6).
● Vùng5BắtđầuởnửaxacủaĐMC ngựcđixuốngnhƣnggầnvớiĐMthântạng.
● Vùng6-TừbắtđầuĐMthântạngđếntrƣớcĐMmạctreotràngtrên.
● Vùng7 -Từ ĐMmạctreo tràng trênđếntrênĐMthận.
● Vùng8 -Baophủít nhất mộtĐMthận.
● Vùng9-ĐMCbụngđoạndƣớithận.
● Vùng10-ĐMchậu chung.
● Vùng11-ĐMchậu ngồi.

Hình1.2.Phân vùnggiảiphẫu độngmạch chủ15