Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện nhi đồng thành phố cần thơ 2018 – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

CHÂU LONG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG
TP CẦN THƠ 2018 – 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

CHÂU LONG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG
TP CẦN THƠ 2018 – 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Trần Công Luận

CẦN THƠ, 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TTƯT. PGS. TS. Trần Công Luận là
người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt q trình xây dựng thực
hiện và hồn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ và
dược sĩ tại Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q
trình thu thập số liệu và thông tin nghiên cứu để giúp cho việc hồn thành luận văn tốt
nghiệp.
Tơi ln biết ơn sự giúp đỡ của Ban giám hiệu trường Đại học Tây Đô, các thầy
cơ phịng Sau đại học, các thầy cơ bộ môn đã dạy, quan tâm và tạo điều kiện học tập
cho tôi trong thời gian học và nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi cũng xin bày tỏ lịng u thương, biết ơn đến gia đình, bạn bè ln động
viê, hỗ trợ và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Cần thơ, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Học viên

Châu Long


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Châu Long, học viên cao học khố 6, Trường Đại Học Tây Đơ, chun
ngành Dược học, xin cam đoan:
1. Luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS. TS. Trần Công Luận và các kết quả của nghiên cứu này
chưa được công bố trong bất cứ một cơng trình khoa học nào khác.
2. Các số liệu và thơng tin nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi khảo sát.
Cần thơ, ngày 20 tháng 10 năm
2020
Học viên

Châu Long


iii

TĨM TẮT
Mở đầu:
Viêm phổi là bệnh có thể phịng ngừa nhưng mỗi năm vẫn có hàng triệu trẻ em
tử vong vì căn bệnh này. Vi khuẩn chính là ngun nhân gây bệnh phổ biến nhất, do
vậy kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu trong việc điều trị để giảm tỷ
lệ tử vong của viêm phổi. Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm bệnh
nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện
Nhi đồng TP.Cần Thơ.
Đối tượng và phương pháp:
Số liệu được thu thập từ 398 bệnh án bệnh nhi có độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi,
mắc viêm phổi sử dụng kháng sinh được điều trị tại bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp lâm sàng, thông qua hồi
cứu mô tả hồ sơ bệnh án ra viện của các bệnh nhân.

Kết quả và bàn luận:
Kết quả khảo sát cho thấy bệnh án có bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn
(54,52%), độ tuổi mắc viêm phổi cao nhất từ 6 -12 tháng tuổi (40,95%), đa số bệnh án
có bệnh nhân cư trú tại thành thị (64,57%) và có 44,42% trường hợp sử dụng kháng
sinh trước khi vào viện. Và chỉ có 19,85% bệnh án có bệnh mắc kèm trong khi điều trị.
Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu
phần lớn sử dụng phác đồ điều trị đơn độc chiếm (85,18%). Trong đó, kháng sinh
được sử dụng nhiều nhất là cefotaxim (79,40%). Phác đồ phối hợp hai kháng sinh chủ
yếu là C3G kết hợp với aminosid (12,56%). Hầu hết các trường hợp trong mẫu nghiên
cứu không thay đổi phác đồ điều trị (76,38%). Thời gian sử dụng kháng sinh trung
bình là 7,00  2,6 đối với viêm phổi, 10,61  3,26 đối với viêm phổi nặng.
Kết quả về sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị: Kết quả sự
phù hợp trong sử dụng kháng sinh đối với liều dùng rất cao chiếm 98,15%, đối với
nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cao chiếm 99,83%. Đối với phác đồ điều trị ban đầu tỷ
lệ chưa phù hợp khá cao có thể do phác đồ khuyến cáo chưa đề ra phác đồ cụ thể cho
từng đối tượng đã hay chưa sử dụng kháng sinh trước đó.
Kết luận:
Tình hình sử dụng liều, nhịp đưa thuốc kháng sinh được đánh giá đúng và phù
hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao. Bệnh viện chưa có phác đồ điều trị riêng nên khó
khăn trong việc đánh giá phác đồ điều trị ban đầu. Cần cập nhật một số phác đồ điều
trị và xây dựng phác đồ điều trị riêng cho đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện, giúp
thống nhất áp dụng phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện.


iv

ABSTRACT
Preamble:
Pneumonia was a preventable disease, but also cause death of millions of
children each year. Bacteria are the most common etiology of pneumonia, so that

regimen with antibiotics play an indispensable role in treatment to reduce the mortality
rate of pneumonia. The study was conducted to investigate the patient's characteristics
and the use of antibiotics in the treatment of community pneumonia at the Nhi Dong
Hospital of Can Tho City.
Objects and methods:
Data were coliected from 398 medical records of children aged 6 months to 5
years old, infected with pneumonia using antibiotics, who were treated at Children's
Hospital in Ho Chi Minh City. Can Tho. Research methodology that describes crosssectional, non-clinical intervention, through retrospective description of hospital
discharge records of patients.
Results and discussion:
Survey results show that medical records with male patients account for a higher
proportion (54.52%), the highest age of pneumonia is from 6-12 months old (40.95%),
the majority of medical records have the disease people residing in urban areas
(64.57%) and 44.42% of cases using antibiotics before entering the hospital. And only
19.85% of medical records have comorbidities during treatment.
Survey results on the use of antibiotics: The percentage of primary treatment
regimens is mainly used in monotherapy (85.18%). In which, the most used antibiotic
is cefotaxim (79.40%). The two main antibiotic combination regimen was C3G
combined with aminosid (12.56%). Most of the cases in the study sample did not
change the treatment regimen (76.38%). The average duration of antibiotic use was
7.00  2.6 for pneumonia, 10.61  3.26 for severe pneumonia.
Results on the appropriateness of antibiotic use in treatment: The results of
conformity in using antibiotics for very high doses accounted for 98.15%, for the high
frequency of giving suitable drugs is 99 , 83%. For the initial treatment regimen, the
rate of mismatch is quite high, possibly because the recommended regimen does not
have a specific regimen for each subject that has or has not used antibiotics before.
Conclude:
The situation of using doses and frequency of antibiotic administration is
correctly assessed and in accordance with recommendations. The hospital does not
have a separate treatment regimen, so it is difficult to evaluate initial treatment

regimen. It is necessary to update some treatment regimens and develop separate
treatment regimens for patients in the hospital, helping to unify the application of
community pneumonia treatment regimens at the hospital.


v

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... ii
TÓM TẮT...................................................................................................................... iii
ABSTRACT .................................................................................................................. iv
MỤC LỤC .......................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................x
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em............................................3
1.1.1. Định nghĩa VPCĐ .......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................................3
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.

Căn nguyên gây bệnh ..................................................................................4
Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em ..........................................................................6
Phân loại VPCĐ ở trẻ em ............................................................................8

1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em .............................................9

1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ ..........................................................................9
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.3.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ...............................10
Điều trị cụ thể theo mức độ bệnh ..............................................................12
Chăm sóc và điều trị triệu chứng ..............................................................13
Một số KS được sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em ...........................14
Một số phác đồ điều trị tham khảo ............................................................20

Tình hình nghiên cứu về điều trị VPCĐ trên thế giới......................................26

1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt
Nam 28
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumonia và H.influenza .................28
1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm gây bệnh VPCĐ ......28
1.5.

Vài nét về địa điểm nghiên cứu .......................................................................29

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................30


vi
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................30
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................30

2.1.2.
2.1.3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................30
Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................30

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................30

2.3.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................................30

2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.

Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................30
Cỡ mẫu ......................................................................................................30
Phương pháp chọn mẫu .............................................................................31

2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................32
2.4.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................32
2.4.2. Phân tính hợp lý, an toàn trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em.....................................................................................................32
2.5. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả ...........................................................32
2.5.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của VPCĐ ở trẻ em ...........................32
2.5.2. Đánh giá hiệu quả điều trị .........................................................................33
2.5.3.

bộ y tế
2.5.4.
2.5.5.

Phân tích về sự lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn của
33
Danh mục kháng sinh được điều trị tại Khoa Nội hô hấp .........................34
Đánh giá tương tác thuốc theo các mức độ của cơ sở tra cứu...................35

2.5.6.

Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh ...............................36

2.6. Xử lý số liệu và phân tích số liệu .....................................................................37
2.6.1. Xử lý số liệu ..............................................................................................37
2.6.2. Phân tích số liệu ........................................................................................37
2.7.

Đạo đức nghiên cứu .........................................................................................37

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................38
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi .............................................................................38
3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo giới tính ................................................................38
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.

Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi ..............................................................38
Đặc điểm nơi cư trú ...................................................................................39
Bệnh mắc kèm ở bệnh nhi trong mẫu khảo sát .........................................39
Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ...........................41
Mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .............41
Mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh..........................42


vii
3.1.8. Mối tương quan giữa bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
và mức độ nặng của bệnh .......................................................................................45
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi ....................................................45
3.2.1. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh đã được sử dụng ............................................45
3.2.2.

Các phác đồ điều trị ban đầu .....................................................................46

3.2.3.

Các phác đồ điều trị thay thế .....................................................................48

3.2.4.
3.2.5.
3.2.6.

Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh .................................50
Hiệu quả điều trị dựa vào tiêu chuẩn đánh giá ..........................................50
Tỷ lệ tương tác các kháng sinh dùng chung trên bệnh án .........................51

3.3. Phân tích tính hợp lý, an tồn trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

cộng đồng trẻ em ........................................................................................................52
3.3.1.
3.3.2.

Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ...........52
Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh ...................................53

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .........................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu ...................................56
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.
4.1.5.

Đặc điểm về nơi cư trú ..............................................................................56
Bệnh mắc kèm ...........................................................................................57
Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi vào viện .............................57
Mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi. ............58

4.1.6. Mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh..........................58
4.1.7. Mối tương quan giữa bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
và mức độ nặng của bệnh. ......................................................................................59
4.2.

Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi .................60
4.2.1. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................................60
4.2.2. Các phác đồ điều trị ban đầu .....................................................................60
4.2.3. Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị. ..................................61
4.2.4. Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh. ................................62

4.2.5. Hiệu quả điều trị viêm phổi. ......................................................................62
Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em.
63
4.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ..............................................................63
4.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh. ........64

4.3.

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................65
5.1.

Kết luận ............................................................................................................65


viii
5.1.1.
5.1.2.
5.2.

Từ kết quả khảo sát đặc điểm bệnh án rút ra một số kết luận sau: ...........65
Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ...............65

Kiến nghị ..........................................................................................................66

TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................67
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Bảng thể hiện căn nguyên gây bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 0 – 5 tuổi [20].
.........................................................................................................................................5
Bảng 1. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng .......................6
Bảng 1. 3. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở
trẻ em. ............................................................................................................................11
Bảng 1. 4. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn. ...............................16
Bảng 1. 5. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn. ...........................................18
Bảng 1. 6. Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên ................................................20
Bảng 1. 7. Hướng dẫn điều trị nội trú viêm phổi cho trẻ em.........................................26
Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em. ..........................33
Bảng 2. 2. Tóm tắt phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo BYT 34
Bảng 2. 3. Bảng một số kháng sinh được sử dụng tại Khoa Nội hô hấp .......................34
Bảng 2. 4. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex ..................36
Bảng 2. 5. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugs.com .....................36
Bảng 2. 6. Liều dùng và nhịp đưa thuốc dùng phân tích trong mẫu nghiên cứu ..........37
Bảng 3. 1. Tỷ lệ viêm phổi theo giới tính. .....................................................................38
Bảng 3. 2. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi. .............................................................38
Bảng 3. 3. Tỷ lệ viêm phổi phân theo nơi cư trú. ..........................................................39
Bảng 3. 4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm ở bệnh nhi trong mẫu khảo sát ...................................40
Bảng 3. 5. Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi vào viện. ...............................41
Bảng 3. 6. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính của bệnh nhi. ....................41
Bảng 3. 7. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh. ...................43
Bảng 3. 8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước vào viện và mức độ nặng của bệnh nhi. ....45
Bảng 3. 9. Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu ......................................................................46
Bảng 3. 10. Tỷ lệ phác đồ được thay thế .......................................................................49
Bảng 3. 11. Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh trong mẫu ................50
Bảng 3. 12. Tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi ......................................................51
Bảng 3. 13. Tỷ lệ tương tác các kháng sinh dùng chung ...............................................51

Bảng 3. 14. Các cặp kháng sinh tương tác và mức độ tương tác ..................................52
Bảng 3. 15. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ...........................53
Bảng 3. 16. Phân tích liều dùng kháng sinh có trong mẫu khảo sát. .............................54
Bảng 3. 17. Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi. .................54


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. 15 quốc gia có tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm cao trên thế giới ....................3
Hình 2. 1. Sơ đồ thu thập hồ sơ bệnh án........................................................................31
Hình 3. 1. Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi ...........................................39
Hình 3. 2. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ bệnh nhi có bệnh mắc kèm ........................................40
Hình 3. 3. Biểu đồ thể hiện các bệnh mắc kèm .............................................................40
Hình 3. 4. Sơ đồ biểu diễn mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính của mẫu khảo sát
.......................................................................................................................................42
Hình 3. 5. Sơ đồ biểu diễn mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh ...44
Hình 3. 6. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu ...............46
Hình 3. 7. Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trong phác đồ đơn độc ban đầu ..................47
Hình 3. 8. Biểu đồ biểu diễn tần suất các phối kháng sinh phối hợp ............................48
Hình 3. 9. Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ thay đổi phác đồ ......................................................49
Hình 3. 10. Biểu đồ biểu diễn kháng sinh được thay thế trong phác đồ .......................50
Hình 3. 11. Biểu đồ thể hiện hiệu quả điều trị...............................................................51


xi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Thứ tự

Kí hiệu

Nội dung

1

BN

Bệnh nhân

2

BNF

Dược thư Quốc gia Anh

3

BTS

Hội lồng ngực Anh

4

BYT

Bộ Y Tế

5

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

6

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

7

C3G

Cephalosporin thê hệ 3

8

VPCĐ

9

CRP

10

KS

Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Protein phản ứng C

Tên gốc
British National
Formulary
British Thoracic Society

Cephalosporin
1st
quenration
Cephalosporin
2nd
quenration
Cephalosporin
3rd
quenration
Community
acquired
pneumonia
C – reactive protein

Kháng sinh
National Institute of
Health and Care
Excellence
Procalcitonin

11

NICE

Viện Y tế và Chất lượng Điều trị
Quốc gia Anh

12

PCT

Tiền chất hormon calcitonin

13

RSV

Virus hợp bào hô hấp

Respiratory
virus

14

RR

Tỉ số nguy cơ

Relative risk

15

SARS

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng

Severe acute respiratory
syndrome

16

TB

17

WHO

18

TM

19

TMC

20

UNICEF

21

VK

Syncitral

Tiêm bắp
Tổ chức y tế Thế giới

World
Organization

Health

Tiêm tĩnh mạch
Tiêm tĩnh mạch chậm
Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc
Vi khuẩn

United
Nations
International Children’s
Emergency Fund


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh nhiễm trùng đường hô
hấp dưới xảy ra ở trẻ chưa được điều trị tại bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe
trong 14 ngày trước đó [15]. Viêm phổi là bệnh có thể phịng ngừa nhưng mỗi năm
vẫn có hàng triệu trẻ em tử vong. Cứ 20 giây có 1 trẻ em tử vong vì viêm phổi trên thế
giới. Việt Nam mỗi năm có đến 2,9 triệu lượt mắc bệnh ở trẻ˙ dưới 5 tuổi và chúng ta
cũng là 1 trong 15 quốc gia chiếm 75% gánh nặng viêm phổi tồn cầu. Đây là những
thơng tin được BS. Trương Hữu Khanh – Trưởng khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng 1,

TP. HCM cho biết tại buổi tọa đàm "Phòng chống viêm phổi, bảo vệ trẻ em".
Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giai đoạn đầu ở trẻ em
chưa được tiêm chủng dưới 5 tuổi là 55,9 trên 1000 người mỗi năm [2]. Người ta ước
tính rằng có 41.000 trẻ em Canada dưới 5 tuổi bị VPCĐ không điều trị, trong khi 9600
trẻ khác phải nhập viện hàng năm [21]. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh viêm phổi
thường khơng dễ dàng chẩn đốn bệnh bằng biểu hiện lâm sàng, nhưng dấu hiệu quan
trọng trọng nhất là tuổi của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, ngay từ năm 1984 đã có chương trình phịng chống viêm phổi ở trẻ
em. Việt Nam chính là quốc gia thứ nhì trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương
trình này. Tuy vậy, hiện nay viêm phổi vẫn còn là vấn đề quan trọng ở nước ta. Thật
vậy, theo thống kê gần đây của WHO, Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em
nhiều thứ 9 trên thế giới, với khoảng 2,9 trường hợp viêm phổi ở trẻ em hàng năm.
Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử
vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [39].
Tuy thế, hiện nay nhiều người vẫn chưa nhận thức đầy đủ, đúng mức về căn bệnh
nguy hiểm này. Mặc dù viêm phổi có thể phịng ngừa và điều trị được nhưng vẫn
khơng được quan tâm đầy đủ. Thậm chí, WHO và UNICEF đã phải ví von viêm phổi
như một “sát thủ bị lãng quên đối với trẻ em” [33]. Tại các nước đang phát triển, vi
khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan
trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [3]. Sử
dụng, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc,
tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan.
Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi khơng có đơn của thầy
thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm
khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi
rút, ký sinh trùng gây ra.... sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử
dụng [2]. Việc khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò
quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng, các nhà quản lý dược trong việc xây dựng và
thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu
quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.

Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ là bệnh viện hạng I chuyên ngành nhi khoa
trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ. Có chức năng khám và điều trị bệnh cho trẻ em ở thành


2
phố Cần Thơ và khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Quy mơ bệnh viện có 600 giường
bệnh, với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng. Trung bình mỗi
ngày Bệnh viện tiếp nhận gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị
nội trú từ 700 – 1.200 bệnh nhi. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng
sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý đã thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng
thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại Bệnh viện Nhi
đồng, Tp Cần Thơ 2018 – 2019” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Đồng Tp. Cần Thơ.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ.
Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.1.1. Định nghĩa VPCĐ
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng còn được gọi là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế.
Chẩn đốn lâm sàng dựa vào nhóm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiễm
khuẩn đường hô hấp dưới khi có triệu chứng sốt trên 38ºC (> 100ºF), ho, khạc đờm,
đau ngực, khó thở và các dấu hiệu xâm lấn không gian phế nang [40].

1.1.2. Dịch tễ học
a) Trên thế giới
Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của VPCĐ, đặc biệt trẻ < 5 tuổi. Hiện nay,
OMS ước tính ở Châu âu và Mỹ: 60/1000 đợt VP/năm là ở trẻ < 5 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới
mắc giảm đi ở trẻ lớn > 5 tuổi: 22/1000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 11/1000 ở nhóm trẻ
từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 7/1000 ở nhóm trẻ từ 12 đến
15 tuổi [19].
Tỷ lệ bệnh mới mắc ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển là 290/1000 (cao
gần gấp 5 lần các nước phát triển) [19]. Năm 2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu
lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển. Các
nước có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt),
Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu
lượt) [3]. Hình 1.1.
Brazil

1.8

Myanma

1.8

Tanzania

1.9

Afganistan

2

Sudan

2

Philippines

2.7

Việt Nam

2.9

CHDCND Congo

3.9

Ethiopia

3.9

Indonesia

6

Ngeria

6.1

Bangladesh

6.4

Pakistan

9.8

Trung quốc

21.1

Ấn độ

43
0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Phần trăm

Hình 1. 1. 15 quốc gia có tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm cao trên thế giới

50


4
Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển,
chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường
hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện.
Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là khơng được bú sữa mẹ hồn tồn, suy dinh
dưỡng, ơ nhiễm khơng khí, cân nặng khi sinh thấp, khơng được tiêm phịng sởi đầy đủ
[4].
b) Trong nước
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu
mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong
hàng đầu. Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với quần thể
khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm Việt Nam có
khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp số trường hợp tử
vong. Như vậy mỗi năm ước tính có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi
[3], [33].
1.1.3. Căn nguyên gây bệnh
a) Vi khuẩn
- Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là S. pneumoniae.
Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi. Tiếp đến
là Haemophilus influenzae (10 – 30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác

(Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes).
- Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, liên
cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent. Ở trẻ em tuổi từ 3
tháng đến 5 năm, loại S. pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra
Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [4, 34]. Ở
trẻ em trong độ tuổi 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình, đại
điện là Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của
viêm phổi. Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện và gây
tử vong cao ở các nước đang phát triển. Ngồi ra cịn cá vi khuẩn khác cũng là nguyên
nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, Mycolasma
cataralis... [4, 6].
- Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng cịn có thể do các vi khuẩn
gram (–) đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus… Ở trẻ lớn hơn 5
tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn khơng điển hình bao gồm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [3], [26].
- Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
+ S. pneumoniae là cầu khuẩn gram ( ) có vỏ. Phế cầu có hơn 90 tuýp huyết thanh.
+ H.influenzae là trực khuẩn gram (-) có vỏ hoặc khơng vỏ. Chủng gây bệnh
thường có vỏ được phân thành 6 tuýp từ a đến f. HI tuýp b là nguyên nhân chính
gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.


5
+ M.pneumoniae là vi khuẩn nội bào khơng có vỏ. Vi khuẩn này kháng tự nhiên
với các kháng sinh có cơ chế phá vách như beta-lactam, aminosid...
Hiện nay đã có các vaccine phòng S. pneumoniae (Snp) và H. influenzae (HIb)
đem lại hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ mắc viêm phổi
[4, 16].
b) Virus
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp RSV

(Respiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirrus,
Metapneumovirus, virus SARS (Severe acute respiratory syndrome). Nhiễm virus
đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm
phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20 – 30%).
Virus là nguyên nhân trong 30 – 67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ
nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [26].
Virus gây ra một tỷ lệ đáng kể nhiễm trùng VPCĐ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 2
tuổi [22], [24]. Tỷ lệ viêm phổi do virus giảm theo tuổi.
Virus hợp bào hô hấp, cúm A và Parainfluenza loại 1 – 3 là những tác nhân virus
phổ biến nhất [22]. Các mầm bệnh virus khác bao gồm Adenovirus, Rhovovirus, cúm
B và Enterovirus [27]. Metapneumovirus ở người đã được xác định là nguyên nhân
phổ biến của VPCĐ trong các trường hợp trước đây được phân loại là âm tính với
virus. Phổ bệnh do Metapneumovirus gây ra tương tự như virus hợp bào hô hấp [36].
Nhiễm virus và vi khuẩn hỗn hợp chiếm 30 – 50% ca nhiễm VPCĐ ở trẻ em [20].
c) Ký sinh trùng và nấm
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm
phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như: Pneumocytis camii, Toxoplasma,
Histoplasma… và nấm như: Candida spp... Pneumocytis jiroveci là tác nhân quan
trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV [26].
Bảng 1. 1. Bảng thể hiện căn nguyên gây bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 0 – 5 tuổi [20].
Vi khuẩn

Virus
Espiratory syncytial virus

S. pneumoniae

Parainfluenza types 1, 2, 3

Hemophilus influenzae type B

Influenza A and B

Streptococcus pyogenes

Adenovirus

Staphylococcus aureus

Rhinovirus

Mycoplasma pneumoniae

Coronavirus

Chlamydia pneumoniae/ Chlamydia trachomatis

Human metapneumovirus

Bordetella pertussis

Herpes simplex virus

Escherichia coli

Varicella zoster virus

Klebsiella pneumoniae

6
Cytomegalovirus

Listeria monocytogenes

Enterovirus

Group B Streptococcus

1.1.4. Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X – quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu cần.
a) Dựa vào lâm sàng
Trẻ có thể mắc VPCĐ ở các giai đoạn bệnh khác nhau và với các đặc điểm lâm
sàng khó phân biệt với các chẩn đốn nhi khoa thơng thường khác. Các triệu chứng
của VPCĐ, bao gồm sốt, ho, khó thở, thở khị khè, đau ngực hoặc bụng, hơn mê, nơn
mửa và đau đầu, cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết, bệnh tim bẩm sinh,
thiếu máu trầm trọng, sốt rét hoặc hen suyễn cấp tính, như có thể các phát hiện khám
điển hình về nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiếu oxy, suy hô hấp (rên rỉ, phùng mũi,
thụt lùi và thở bụng), và tiếng kêu ran hoặc thở khò khè khi nghe tim thai. Mức độ
xuất hiện của những dấu hiệu này với VPCĐ rất thay đổi, điều này làm tăng thêm sự
phức tạp trong chẩn đoán.
 Theo WHO và Hiệp hội lồng ngực Anh [30].
Các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo mơ tả của
WHO để chẩn đốn VPCĐ ở các nước đang phát triển và theo Hướng dẫn của Hiệp
hội Lồng ngực Anh áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn ở các nước công nghiệp
được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 1. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Mức độ bệnh
tật

Mô tả các đặc điểm lâm sàng cho
Các nước đang phát triển,
mọi nhóm tuổi

VPCĐ nhẹ
hoặc trung
bình

Những nước cơng nghiệp
Trẻ sơ sinh

Trẻ lớn

Nhiệt độ <38,5 ° C Nhiệt độ <38,5 ° C
RR <50 / phút

RR <50 / phút

Suy thối nhẹ

Khó thở nhẹ

Nhận nguồn cấp
Không nôn mửa
dữ liệu đầy đủ
VPCĐ nặng

Thở nhanh:

Nhiệt độ 38,5 ° C Nhiệt độ 38,5 ° C

≥50 / phút (2–11 tháng)

RR> 70 / phút

≥40 / phút (1–5 năm)

Suy thối trung Suy thối trung
bình đến nghiêm bình đến nghiêm
trọng
trọng

Kéo ngực

Suy hô hấp

RR> 50 / phút

Suy hô hấp


7

VPCĐ rất
nặng

Nhịp tim nhanh

Nhịp tim nhanh

Thời gian nạp đầy
mao mạch 2 giây
Ngưng thở ngắt
quãng
Không lấy đầy đủ
nguồn cấp dữ liệu

Thời gian nạp đầy
mao mạch 2 giây
Không lấy đầy đủ
nguồn cấp dữ liệu

Ho hoặc khó thở với:
Độ bão hịa oxy <90% hoặc
tím tái trung tâm
Suy hơ hấp nặng (ví dụ: rên
rỉ, tức ngực rất nặng)
Dấu hiệu viêm phổi với dấu
hiệu nguy hiểm chung
(không thể bú mẹ hoặc uống
được, hôn mê hoặc giảm
mức độ ý thức, co giật)

 Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu
hiệu sau [3]:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu khơng cao vì sốt có thể do nhiều
nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong
đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hơ hấp

trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở
trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1).
Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
 Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
 Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
 Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm
mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ
rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này cịn mềm, khi thở
bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực
mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đốn [40].


8
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy
nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X – quang [3], [31].
b) Hình ảnh X – quang phổi
Chụp X – quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó
có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đốn trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X – quang phổi tương ứng và
ngược lại. Vì vậy khơng nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần
chụp X – quang phổi mà chỉ chụp X – quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi
nặng cần điều trị tại bệnh viện) [3].
c) Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội
khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét
nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi khơng điển hình như

M. pneumoniae, Chlamydia... [3].
1.1.5. Phân loại VPCĐ ở trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ WHO [3].
a) Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng:
+ Ho hoặc khó thở nhẹ.
+ Sốt.
+ Thở nhanh.
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc khơng.
- Khơng có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi.
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.
Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi
này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
b) Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho.
+ Thở nhanh hoặc khó thở.
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi).
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ.
+ Có ran ẩm hoặc khơng.
+ X – quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không.


9
- Khơng có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hơ

hấp nặng, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hơn mê...).
c) Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng.
+ Khơng uống được.
+ Ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít khi nằm n.
+ Co giật hoặc hơn mê.
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện
ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và chụp X
– quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn
dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ
- Sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết cho điều trị viêm phổi do vi khuẩn gây ra,
sau đó là các điều trị hỗ trợ khác [6]:
+ Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng
quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở.
+ Dùng thuốc hạ sốt, làm mát.
+ Cân bằng nước, điện giải.
+ Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý.
+ Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có.
- Viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do
virus đơn thuần thì kháng sinh khơng có tác dụng.
- Trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết
hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X – quang hay các xét
nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được
viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị

cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3].
- Ban đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân
gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác
dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.
- Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 – 3 ngày. Tuy nhiên sự
cải thiện trên phim X – quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [6]
Những bệnh nhân khơng đáp ứng có thể do:
+ Bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp
hay sốc nhiễm khuẩn….


10
+ Kháng thuốc, dùng thuốc khơng đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc,
hoặc chẩn đoán sai, hay do nguyên nhân khác.
Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét
nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [25]
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
- Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết
quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên
trong thực tế khó thực hiện vì [3]:
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn,
đặc biệt là tại cộng đồng.
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
- Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc
điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như
tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định
thích hợp [3].
+ Theo tuổi và nguyên nhân:
 Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ

cầu, vi khuẩn gram (–), phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H.
influenzae.
 Trẻ trên 5 tuổi ngồi S. pneumoniae và H. influenzae cịn có thêm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... [19].
+ Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc
biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis
carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như
Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn gram
(–) và Legionella spp.
+ Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng
(suy hơ hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hơn
mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng... thường là do các vi khuẩn gram (–) hoặc tụ
cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.
+ Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương,
từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ
kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng
thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) [19].
- Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm
phổi ở trẻ em (xem bảng 1.3). Mặc dù nghiên cứu trong phịng xét nghiệm thì tỷ lệ
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong
thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin,


11
ampicilin, gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi
cộng đồng, kể cả Co – trimoxazol. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm
nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Bảng 1. 3. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em.

Kháng sinh

S. pneumoniae (%)
8,4

Penicilin

H. influenzae (%)

M. catarrhalis (%)

-

-

84,6

24,2

14,5

64,3

6,8

-

50,0

1,7

64,5

13,2

17,3

Cefortaxim

0

2,6

4,9

Gentamycin

-

35,1

8,3

Cotrimoxazol

62,9

88,6

65,8

Chloramphenicol

31,9

73,2

65,8

Ampicilin
Cephalothin
Cefuroxim
Erythromycin

0

a) Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do
khơng có điều kiện ni cấy vi khuẩn (do khơng có labo vi sinh, không thể lấy được
bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà khơng phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm
sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp
nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể
gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm
khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn
trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. Nên áp dụng
mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong
lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
Nếu khơng có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm

sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa
phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3].
b) Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh
được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác
dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:


12
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ
phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn
nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều
trị lao, HIV…) [3].
1.2.3. Điều trị cụ thể theo mức độ bệnh
a) Điều trị viêm phổi
- Điều trị tại nhà hoặc tram y tế xã, phường.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: Cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng
(chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nơn), cách làm thơng thống mũi, cho trẻ uống đủ nước, cách
làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu phải
đưa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân).
- Liệu pháp kháng sinh: Cách hướng dẫn điều trịc ủa hội lồng ngực Anh, hướng
dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ của Mỹ và hướng dẫn
điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế đều có chung quan điểm: Sử dụng Amoxicillin uống
trong phác đồ đầu tiên, nếu thất bại hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn khơng
điển hình thì chuyển sang dùng Macrolid [4, 23, 31].

 hác đồ hướng d n cụ th c a Bộ tế
- Trẻ < 5 tuổi, nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:
+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần hoặc amoxicillin- clavulanic 80
mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần hời gian điều trị 5 ngày. Nếu sau 3 ngày nếu bệnh
không thuyên giảm hoặc nặng lên: cân nhắc đổi macrolid nếu nghi ngờ viêm phổi
do vi khuẩn khơng điển hình.
+ rythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói hoặc azythromycin 10
mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói hoặc clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2
lần. Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3-5 ngày).
- Theo dõi:
+ Hẹn trẻ khám lại sau 3 ngày hoặc sớm hơn nếu người chăm sóc trẻ phát hiện thấy
có dấu hiệu nặng.
+ Khi trẻ khám lại: nếu trẻ giảm sốt, thở chậm hơn, không thở gắng sức, ăn tốt
hơn, tiếp tục kháng sinh cho hết liệu trình.
+ Nếu trẻ khơng giảm sốt, cịn thở nhanh hoặc xuất hiện các dấu hiệu của viêm
phổi nặng, các dấu hiệu tồn thân nặng: nhập viện, tìm ngun nhân và điều trị.
Thay đổi phác đồ nếu cần thiết [4].
b) Điều trị viêm phổi nặng
- Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện:
+ Phòng và điều trị suy hô hấp.
+ Liệu pháp oxy.