Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại bệnh viện quốc tế phương châu trong 6 tháng đầu năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

TRẦN NGỌC LAN CHI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG KÊ TOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

TRẦN NGỌC LAN CHI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG KÊ TOA ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG
TS.NGUYỄN MINH HIỆP

CẦN THƠ, 2020


i

LỜI CÁM ƠN
Em tên: Trần Ngọc Lan Chi – Lớp : Thạc sĩ dược lý – dược lâm sàng 6A.
Không có sự thành cơng nào mà khơng gắn liền với sự nỗ lực và cố gắng, và gắn liền với nó là
sự hỗ trợ và giúp đỡ từ mọi người xung quanh. Trong suốt quá trình học tập cho đến khi thực hiện luận
văn tốt nghiệp của mình, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm và giúp đỡ từ gia đình, thầy cơ, đồng
nghiệp và bạn bè.
Để hồn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn cơ Trần Ngọc Dung đã tận tình hướng
dẫn, giảng dạy, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình thực hiện luận văn của em.
Em cũng xin cảm ơn Ban lãnh đạo, bác Nguyễn Minh Hiệp, các anh chị khoa Dược, các anh
chị phòng Kế hoạch tổng hợp, chị Hòa trong bệnh viện quốc tế Phương Châu đã nhiệt tình giúp đỡ,
hướng dẫn và tạo điều kiện thực lợi để em hoàn thành lấy số liệu một cách tốt nhất.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, các thầy cô Khoa sau đại học, thầy Đỗ Văn
Mãi đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuân lợi trong suốt quá trình học tập cũng như trong
quá trình thực hiện luận văn.
Em cũng xin cảm ơn ơng bà, cha mẹ và gia đình đã dạy dỗ, động viên và tạo điều kiện tốt nhất
về vật chất và tinh thần.
Cuối cùng, em cũng xin cảm ơn tập thể lớp thạc sĩ Dược lý – Dược lâm sàng 6A đã ln đồn
kết, giúp đỡ và hỗ trợ nhau trong suốt quá trình học tập cũng như làm luận văn.
Bước đầu làm luận văn em còn nhiều bỡ ngỡ và hạn chế do vậy không thể tránh những thiếu
sót. Do vậy, em rất mong được sự đóng góp ý kiến để hồn thiện luận văn từ q thầy cô. Chúc quý
thầy cô sức khỏe và thành công.
Em xin chân thành cảm ơn.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Sinh viên thục hiện

Trần Ngọc Lan Chi


ii

TĨM TẮT
Nhằm mục đích cung cấp số liệu khoa học về việc sử dụng kháng sinh an toàn,
hợp lý cho bệnh viện Phương Châu nên chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình
sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại bệnh viện quốc tế Phương Châu
trong 6 tháng đầu năm 2020” với mục tiêu như sau:
1) Xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế, tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh
chưa đúng theo quy định của Bộ Y Tế tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
Kết quả nghiên cứu như sau:
1/ Tỷ lệ đơn thuốc điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại khoa khám bệnh,
bệnh viện quốc tế Phương Châu là 39,3%. Trong đó, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng
sinh–kháng nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,3%). kế đó là sử dụng kháng sinh nhóm β–
lactam (PNC và cephalosporin) 33,8%. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng 1 loại kháng sinh là
66,7%, đơn thuốc có phối hợp kháng sinh có tỷ lệ là 33,3%.
2/ Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là 92% (127/138), đơn
thuốc sử dụng kháng sinh không an tồn, hợp lý chiếm 8% (11/138). Trong đó:
- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh khi có nhiễm khuẩn đúng là 80,4%, không đúng là 19,6%.
- Tỷ lệ kê dơn kháng sinh phù hợp vi khuẩn là 96,4%, không phù hợp vi khuẩn là
3,6%.
-Tỷ lệ kê đơn kháng sinh phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn là 99,3%, khơng phù hợp
là 0,7%.
-Tỷ lệ kê đơn kháng sinh phù hợp với các đối tượng đặc biệt như: Phụ nữ mang thai,
trẻ em, người cao tuổi đạt 100%. Kê đơn kháng sinh phù hợp liều dùng và thời gian sử

dụng đều đạt 100% theo qui định của Bộ Y Tế.
3/ Chưa tìm thấy mối liên quan giữa việc kê đơn thuốc kháng sinh khơng an tồn hợp
lý với các yếu tố: Nhóm tuổi, giới tính, trình độ, thâm niên cơng tác của người kê đơn
thuốc.


iii

SUMMARY
In order to provide scientific data on the safe and reasonable use of antibiotics for
Phuong Chau Hospital, we conducted the topic “Analyzing the situation of antibiotic
use in outpatient prescribing. Phuong Chau International Institute in the first 6 months
of 2020 ”with the following objectives:
1) Determine the safe and reasonable rates of antibiotic prescriptions and
antibiotic prescriptions according to regulations of the Ministry of Health, at Phuong
Chau International Hospital.
2) Find out some factors related to the use of antibiotics according to regulations
of the Ministry of Health at Phuong Chau International Hospital.
Research results:
1/ The proportion of outpatient prescriptions using antibiotics at the examination
department, Phuong Chau International Hospital is 39.3%. In which, the proportion of
prescriptions using antibiotics - antifungal accounts for the highest proportion (34.3%).
followed by the use of β-lactam antibiotics (PNC and cephalosporin) 33.8%. The
proportion of prescriptions using one antibiotic is 66.7%, and prescriptions with
combination of antibiotics 33.3%.
2/ The proportion of safe and reasonable antibiotic prescriptions is 92%
(127/138), unsafe and reasonable antibiotic prescriptions account for 8% (11/138).
Inside:
- The rate of antibiotic prescribing rate in case of correct infection is 80.4%, not
exactly 19.6%.

- Percentage of prescribing antibiotics suitable for bacteria is 96.4%, not suitable
for bacteria is 3.6%.
- Rate of prescribing antibiotics appropriate to the site of infection was 99.3%,
and not suitable for 0.7%.
- The rate of antibiotic prescribing suitable for special subjects such as: pregnant
women, children, the elderly reaches 100%. Prescribing antibiotics in accordance with
the dose and use time all reach 100% according to the regulations of the Ministry of
Health.
3 / There has not been an association between unsafe antibiotic prescribing and
factors such as age group, sex, education level and working age of the prescriber.


iv

CAM KẾT KẾT QUẢ
Em tên: Trần Ngọc Lan Chi

Lớp: Thạc sĩ Dược lý – Dược lâm sàng 6A

Tên đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại
bệnh viện quốc tế Phương Châu trong 6 tháng đầu năm 2020
Người hướng dẫn: PGS.TS.Trần Ngọc Dung – TS.Nguyễn Minh Hiệp
Xin cam đoan đề tài của mình chưa từng được thực hiện trước đó và không sao chép
số liệu của bất cứ đề tài nào.
Cần Thơ, ngày

tháng

năm 2020

Người thực hiện

Trần Ngọc Lan Chi


v

MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN ................................................................................................................ i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
SUMMARY .................................................................................................................. iii
CAM KẾT KẾT QUẢ ................................................................................................. iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... viii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................... ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH ......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Phân loại kháng sinh .......................................................................................3
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh .....................................................................5
1.2. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐBYT NGÀY 04 THÁNG 03 NĂM 2016) ..................................................................8
1.2.1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh .....................................................................8
1.2.2. Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị ..................................................................8
1.2.3. Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống ........8
1.3. NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ...9
1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn..................................................9
1.3.2. Phải lựa chọn kháng sinh hợp lý ...................................................................10

1.3.3. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh ....................................................17
1.3.4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định ........................................18
1.3.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phịng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật ..18
1.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ HIỆN NAY TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM ..........................................................................................20
1.4.1. Thế giới .........................................................................................................20
1.4.2. Việt Nam .......................................................................................................21
1.5. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VIỆT NAM ............................21


vi
1.5.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (-) ...........................21
1.5.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus ....................................22
1.5.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiellasp .....................................................22
1.5.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Escherichia coli ...............................................22
1.5.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ................................22
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG
HỢP LÝ.....................................................................................................................23
1.6.1. Kê đơn thuốc kháng sinh khi không cần thiết ..............................................23
1.6.2. Sử dụng kháng sinh khơng thích hợp trong các khoa có phẫu thuật ............23
1.6.3. Sử dụng kháng sinh khơng thích hợp với bệnh và tác nhân gây bệnh .........23
1.6.4. Sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng và liệu trình điều trị ................23
1.6.5. Sử dụng kháng sinh khơng đúng cách ..........................................................24
1.6.6. Phối hợp kháng sinh chưa đúng ....................................................................24
1.7. PHÒNG NGỪA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH .........................................24
1.8. THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH ...............................................25
1.9. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU.................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................28
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................28

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................28
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu ..........................................................................................................28
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................29
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................30
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................................30
2.3.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng sinh an
toàn, hợp lý. ............................................................................................................31
2.3.3. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không đúng .....................34
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ........................................................34


vii
2.5. PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ .........................................................35
2.6. XỬ LÝ VÀ THỐNG KÊ SỐ LIỆU .................................................................35
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...............................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .........................................36
3.1.1. Đặc điểm của người kê đơn thuốc ................................................................36
3.1.2. Đặc điểm về đơn thuốc nghiên cứu ..............................................................37
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân được kê đơn thuốc ......................................................38
3.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC
CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ .................................................39
3.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý ...............................41
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến đơn thuốc chỉ định kháng sinh chưa an toàn, hợp lý.44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................50

4.1.1. Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi ..........................................................50
4.1.2. Phân bố người kê đơn theo giới tính.............................................................50
4.1.3. Trình độ người kê đơn ..................................................................................50
4.1.4. Phân bố kê đơn theo BHYT và khơng BHYT ..............................................50
4.1.5. Phân bố kê đơn theo nhóm bệnh lý...............................................................50
4.1.6. Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân.....................................................................51
4.1.7. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân .......................................................................51
4.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC
SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ ..................................................52
4.2.1. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh ........................................................52
4.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý ...............................54
4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn .........................................................57
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................59
5.1.KẾT LUẬN .........................................................................................................59
5.2. KIẾN NGHỊ .......................................................................................................59
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................60
PHỤ LỤC ..................................................................................................................... xi


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Trình độ người kê đơn ...................................................................................36
Hình 3.2. Phân bố đơn thuốc theo nhóm bệnh lý được chẩn đốn ................................37
Hình 3.3. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác .........................................................................38
Hình 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh ........................................................39


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số ví dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn ..................11
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức .12
Bảng 1.3. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi ..............................................13
Bảng 1.4. Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai ............................................................14
Bảng 1.5. Mức độ độc với thận của một số kháng sinh ................................................15
Bảng 1.6. Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan ....................................................16
Bảng 1.7. Một số biểu hiện dị ứng với kháng sinh ........................................................17
Bảng 3.1. Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi và giới tính .......................................36
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ................................................38
Bảng 3.3. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh theo nhóm kháng sinh và số kháng sinh
trong một đơn thuốc ......................................................................................................40
Bảng 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh theo tuổi ..............................................40
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn ..................................41
Bảng 3.6. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh ..........41
Bảng 3.7. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn ..........42
Bảng 3.8. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt..................42
Bảng 3.9. Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh phù hợp cho các đối tượng đặc biệt ...43
Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc có liều dùng kháng sinh phù hợp ......................................43
Bảng 3.11. Tỷ lệ đơn thuốc có đường sử dụng kháng sinh phù hợp .............................43
Bảng 3.12. Tỷ lệ đơn thuốc có thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp .........................44
Bảng 3.13. Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh an tồn, hợp lý chung ..................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa thâm niên công tác của người kê đơn với việc chỉ định
kháng sinh chưa an toàn hợp lý .....................................................................................45
Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi của người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh chưa an
toàn, hợp lý ....................................................................................................................46
Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính của người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh
chưa an tồn, hợp lý.......................................................................................................47
Bảng 3.17. Liên quan giữa trình độ người kê đơn với việc chỉ định kháng sinh chưa an
toàn, hợp lý ....................................................................................................................48

Bảng 3.18. Liên quan giữa điều kiện kinh tế của bệnh nhân với việc chỉ định kháng
sinh chưa an toàn, hợp lý ...............................................................................................49


x

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng anh

Nghĩa tiếng việt

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

PBP

Penicillin binding protein

PNC

Penicillin

Penicillin liên kết với protein

BHYT

Bảo hiểm y tế

CKI

Chuyên khoa 1

CKII

Chuyên khoa 2

MIC

Minimal Inhibitory Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MBC

Minimal Bactericidal Concentration

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

PAE

Post Antibiotic Effect

Hiệu ứng sau kháng sinh


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là những chất được chiết xuất từ các vi sinh vật, nấm, được tổng
hợp hoặc bán tổng hợp, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của
vi khuẩn một cách đặc hiệu. Tác dụng của kháng sinh diệt vi khuẩn xảy ra ở cấp
độ phân tử, thường tác động vào một vị trí đóng vai trị quan trọng cho sự phát triển
của vi khuẩn trong cơ thể túc chủ [18].
Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay ở nước ta rất phức tạp và khó kiểm sốt,
do người dân thường tự ý mua kháng sinh uống mà khơng cần có chỉ định của bác sĩ.
Theo kết quả khảo sát việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và
thành thị các tỉnh phía Bắc ở nước ta cho thấy, phần lớn kháng sinh được bán mà
không kê đơn, tỷ lệ này ở thành thị là 88% và ở nông thôn là 91%.Việc sử dụng kháng
sinh không theo đơn, chỉ định quá mức cần thiết là nguyên nhân quan trọng gây đề
kháng kháng sinh [12], [28].
Trên thế giới, vấn đề sử dụng và đề kháng kháng sinh cũng rất được quan tâm.
Theo một nghiên cứu tổng hợp của tác giả Versporten A và cộng sự (2018), nghiên
cứu về kê đơn kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện. Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ kê đơn có kháng sinh giữa
các nước trên thế giới; trong đó, tỷ lệ kê đơn có kháng sinh chiếm cao nhất ở Châu Phi
(50%, tỷ lệ dao động từ 27,8% - 74,7%) và thấp nhất là ở Đông Âu (27,4%, tỷ lệ dao
động từ 23,7–27,8%) [33].
Việc sử dụng kháng sinh không theo quy định là một trong những yếu tố làm
tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Các nghiên cứu về thực trạng đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn hiện nay cho kết quả rất đáng báo động. Theo số liệu nghiên

cứu giám sát ANSORP từ tháng 11/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11
nước Đông Nam Á cho thấy, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn phế cầu (S.
pneumonia) gia tăng nhanh chóng. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumonia phân
lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng khơng cịn nhạy cảm với penicillin,
23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả cũng
cho thấy rằng tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%), tiếp theo là ở Hàn
Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) [23], [24].


2
Theo nghiên cứu của Lý Ngọc Kính và Ngơ Thị Bích Hà (2010), cho kết quả tỷ
lệ sử dụng kháng sinh khơng thích hợp chiếm 74% [21].
Sự đề kháng kháng sinh tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn đề kháng kháng
sinh phát triển và lan tràn, làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tính mạng của bệnh
nhân [3]. Đây là vấn đề cấp thiết nhất hiện nay.
Nhằm kiểm sốt tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh đối với các kháng sinh
hiện ở Việt Nam. Việc kê đơn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đang được các cơ sở
khám chữa bệnh trong cả nước quan tâm rất nhiều. Ở nước ta, Bộ y tế đã ban hành
nhiều thông tư, hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và quản lý việc
sử dụng kháng sinh một cách tốt nhất trong các bệnh viện. Đặt biệt là Quyết định số
772/QĐ-BYT, về ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện” nhằm mục đích tăng cường giám sát việc sử dụng kháng sinh hợp lý,
giảm các hậu quả không mong muốn do kháng sinh gây ra, nâng cao chất lượng chăm
sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế trong
khám chữa bệnh cho người dân.
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu là bệnh viện có thế mạnh về sản - nhi, phục vụ
khám chữa bệnh cho những đối tượng này, cần thận trọng hơn trong việc chỉ định và
điều trị bằng kháng sinh. Đặc biệt là sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú cần được quan tâm hơn. Nhằm mục đích cung cấp số liệu khoa học về việc sử dụng
kháng sinh an toàn, hợp lý trong khám chữa bệnh tại bệnh viện Phương Châu, chúng

tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại
trú tại bệnh viện quốc tế Phương Châu năm 2020” với hai mục tiêu sau:
1) Xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế, tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
theo quy định của Bộ Y Tế tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH
1.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc
tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây
bệnh [31; Tr.130]. Tác động một cách chuyên biệt trên một giai đoạn chính yếu trong
sự biến dưỡng của các vi khuẩn.
1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration): Là nồng độ thấp
nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC-Minimal Bactericidal Concentration ): Là nồng
độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh
thành hai nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn.
- Kháng sinh diệt khuẩn: Kháng sinh gắn vào các vị trí tác động của nó trên tế bào vi
khuẩn và làm vi sinh vật gây bệnh chết hay hủy hoại vĩnh viễn được vi khuẩn. Là

kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng 1) và dễ dàng
đạt được MBC trong huyết tương. Ví dụ: β-lactam, aminosid, polymicin…
- Kháng sinh kìm khuẩn: Kháng sinh chỉ ức chế tạm thời sự phát triển của vi khuẩn,
nếu ngừng thuốc vi khuẩn có thể phát triển lại, gây nhiễm trùng tái phát. Là kháng sinh
có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được MBC trong huyết tương.
Ví dụ: Tetracyclin, macrolid…[31;Tr.130-131].
1.1.2.2. Dựa vào dược lực – dược động (PK/PD)
Dựa vào dược lực – dược động phân kháng sinh thành hai nhóm: Nhóm phụ
thuộc thời gian và nhóm phụ thuộc nồng độ.
- Tác dụng sau kháng sinh – PAE (Post Antibiotic Effect): Cho vi khuẩn tiếp xúc với
kháng sinh trong thời gian ngắn, sau đó loại kháng sinh khỏi mơi trường. Sự phát triển


4
trở lại của vi khuẩn chậm trễ trong một khoảng thời gian. PAE là tác dụng ức chế phát
triển của vi khuẩn khi nồng độ huyết tương của kháng sinh thấp hơn MIC, thậm chí
khơng cịn trong mơi trường [13; Tr.709-710].
- Kháng sinh phụ thuộc thời gian: Là các kháng sinh có tác động diệt khuẩn khơng
tăng theo nồng độ. Chủ yếu nhóm β-lactam.
- Kháng sinh phụ thuộc nồng độ: Là kháng sinh có tác động diệt khuẩn tăng theo nồng
độ thuốc trong máu. Ví dụ: Aminoglycosid, fluoroquinolon.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Nhóm β-lactam: Bao gồm các phân nhóm nhỏ như penicillin (PNC),
cephalosporin, carbapenem và chất ức chế β-lactamase [31].
- Penicillin (PNC):
+ PNC tự nhiên: PNC-G, PNC-V, Procain PNC
+ PNC kháng penicilinase: Methicillin, oxacillin, nafcillin
+ PNC phổ rộng (Amino PNC): Amoxicillin, ampicillin
+ PNC kháng Pseudomonas: Carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, piperacillin
- Cephalosporin:

+ Thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin
+ Thế hệ 2: Cefuroxim, cefotetan, cefamandol
+ Thế hệ 3: Cefotaxim, cefixim, ceftazidim
+ Thế hệ 4: Cefpirom, cefepim
+ Thế hệ 5: Ceftarolin, ceftolozan
- Carbapenem: Imipenem, ertapenem, meropenem, aztreonam
- Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam, tazobactam
Nhóm aminoglycosid (Aminosid): Streptomycin, gentamycin, neomycin,
tobramycin, kanamycin
Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol
Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin
Nhóm macrolid: Erythromycin, spiramycin, azithromycin, clarithromycin, linezolid
Nhóm cyclin: Tetracyclin, doxycyclin, minocyclin, tigercyclin
Nhóm kháng sinh – kháng nấm:


5
+ Thuốc kháng nấm nội tạng: Amphotericin B, flucytosin, các azol kháng
nấm (nhóm imidazol: Clotrimazol, miconazol, ketoconazol; nhóm triazol: itraconazol,
fluconazol)
+ Echinocandin: Caspofungin, micafungin, anidulafungin
+ Thuốc trị nấm da – niêm mạc: Griseofulvin, terbinafin
+ Thuốc kháng nấm tại chỗ: Nhóm imidazol
+ Kháng sinh kháng nấm loại polyen: Nystatin
Nhóm quinolon: Bao gồm có bốn thế hệ
+ Thế hệ 1: Acid nalidixic
+ Thế hệ 2: Ofloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin
+ Thế hệ 3: Levofloxacin, moxifloxacin, sparfloxacin
+ Thế hệ 4: Trovafloxacin
Nhóm sulfamid và dẫn xuất: Bao gồm

+ Hấp thu và thải trừ nhanh: Sulfamethoxazol, sulfasoxazol, sulfadiazin
+ Hấp thu chậm, tác động ở lòng ruột: Sulfasaladin, sulfaguanidin
+ Loại sử dụng tại chỗ: Sulfacetamid, sulfadiazin bạc
+ Loại tác động kéo dài: Sulfadoxin
Các glycopeptid: Vancomycin, bacitracin
Các nitrofuran: Nitrofurantoin, nifuroxazid
Polymycin B và colistin
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh
1.1.3.1. Tác động trên thành tế bào vi khuẩn
Cơ chế tác động trên thành tế bào vi khuẩn do can thiệp vào sự thành lập
peptidoglycan qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn 1: Tổng hợp uridin diphosphat (UDP) acetyl muramin pentapeptid
Phản ứng cuối của giai đoạn này là thành lập dipeptid. Cycloserin ức chế giai
đoạn này do cấu trúc tương tự nên cạnh tranh với D-alanin để gắn vào enzyme.
- Giai đoạn 2: Phản ứng kết hợp UDP-acetyl muramin pentapeptid và UDPacetylglucosamin thành một chuỗi dài
Nhờ xúc tác của transglucosidase. vancomycin, bacitracin, ristocetin ức chế
transglucosidase. Như vậy cycloserin, vancomycin, bacitracin ức chế tổng hợp các tiền
chất của peptidoglycan.


6
- Giai đoạn 3: Hoàn tất đường nối ngang của hai peptidoglycan kế cận
Sự tổng hợp peptidoglycan có sự tham gia của PBP (penicillin binding protein)
ở trên mặt hay nằm xuyên qua màng sinh chất PBP là receptor của penicillin.
Glycin cuối cùng của phân tử pentapeptid thứ nhất gắn với D-alanin thứ 4 của
pentapeptid thứ hai đồng thời phóng thích D-alanin thứ 5, phản ứng này cần
transpeptidase, penicillin ức chế enzym này.
Hoạt tính của kháng sinh β-lactam phụ thuộc cấu trúc của thành, số lượng và ái
lực với PBP, số lỗ (porin) trên màng phospholipid của vi khuẩn Gram (-).
So với thành vi khuẩn Gram (+), thành vi khuẩn Gram (-) mỏng hơn và ít

peptidoglycan (1 lớp so với 40 lớp) nhưng phức tạp hơn:
+ Thành tế bào vi khuẩn Gram (-) có cực cao nên các kháng sinh tích điện dương như
streptomycin qua màng dễ dàng.
+ Lớp vỏ ngoài: Chỉ có ở vi khuẩn Gram (-), có lớp polysaccarid ở ngoài cùng là hàng
rào ngăn sự thấm qua của nhiều thuốc kháng sinh (benzyl PNC, methicillin, macrolid,
rifampicin, vancomycin). Tuy nhiên, các thuốc kháng sinh ưa nước có thể đi qua các
porin là kênh lọc nước xun màng. Vì khó đi qua lớp vỏ ngồi khiến nhiều kháng
sinh ít tác động trên vi khuẩn Gram (-) so với Gram (+) và đó cũng là cơ sở giải thích
tính kháng thuốc của P.aeruginosa đối với hầu hết kháng sinh vì vi khuẩn này khơng
có porin có tính thấm cao [13; Tr.703-704].
1.1.3.2. Tác động trên màng sinh chất
Màng sinh chất là nơi trao đổi giữa tế bào vi khuẩn với môi trường bên ngồi.
Màng này có tính thấm chọn lọc để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào. Nếu
màng sinh chất bị tổn thương các phân tử lớn và ion thốt ra ngồi nên vi khuẩn chết.
Polymicin và các kháng sinh loại polyen (amphotericin B, nystatin) tác động
như một chất tẩy loại cation, làm xáo trộn tính thẩm thấu của màng sinh chất khiến các
ion như Mg2+, K+, Ca2+ thoát ra khỏi tế bào.
Polymycin chỉ tác động trên vi khuẩn Gram (-) mà khơng tác động trên nấm vì
receptor của nó là phosphotidylethanolamin chỉ có ở màng vi khuẩn Gram (-), khơng
có ở màng nấm. Ngược lại, kháng sinh loại polyen chỉ tác động trên nấm vì receptor
của nó là ergosterol chỉ có ở nấm chứ khơng có ở màng vi khuẩn Gram (-). Các thuốc
kháng nấm loại imidazol tác động theo cơ chế ức chế tổng hợp lipid màng sinh chất
[13; Tr.705].


7
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp acid nucleic và protein
Ức chế tổng hợp acid nucleic:
- Tất cả quinolon và fluoroquinolon ức chế mạnh sự tổng hợp ADN do ức chế ADN
gyrase nên khơng thể mở vịng AND để sao chép.

- Rifampin ức chế tổng hợp ARN do ức chế ARN polymerase.
- Sulfonamid và trimethoprim ức chế tổng hợp acid folic. Đối với nhiều vi sinh vật,
acid p - aminobenzoic (PABA) là tiền chất để tổng hợp acid folic. Do cấu trúc tương
tự PABA nên sulfonamid cạnh tranh với PABA trong quá trình tổng hợp acid folic,
cuối cùng tạo chất giống acid folic nhưng khơng có hoạt tính sinh học. Do đó,
sulfonamid có tác động kiềm khuẩn vì khi ngừng thuốc hoặc mơi trường có nhiều
PABA thì vi khuẩn phát triển trở lại. Vi khuẩn phải tổng hợp folat để phát triển, cịn
động vật có vú dùng folat có sẵn trong thực phẩm nên không chịu tác động của
sulfonamid.Trimethoprim ức chế enzym dihydrofolat reductase nên ngăn biến
dihydrofolat thành dạng hoạt động là tetrahydrofolat để tổng hợp purin rồi acid nucleic
– một chất cần cho sự phát triển của vi sinh vật. Trimethoprim ức chế sự phát triển của
vi sinh vật 50.000 lần, mạnh hơn ức chế tế bào động vật có vú nên ít gây độc cho
người. Pyrimethamin cũng ức chế dihydrofolat reductase, nhưng mạnh hơn trên động
vật có vú so với trimethoprim nên gây độc cho người nhiều hơn [13; Tr.705-706].
Ức chế tổng hợp protein
- Aminoglycosid: Ức chế tổng hợp protein theo hai cách:
+ Ức chế tác động của hỗn hợp khởi đầu mARN-f-meth-tARN.
+ Gắn với receptor chuyên biệt trên ribosom 30S gây biến dạng ribosom, dẫn đến
đọc sai mã ở tiểu đơn vị 30S nên mang vào các acid amin khơng đúng vì vậy tạo ra các
protein khơng hoạt tính.
- Chloramphenicol, macrolid và clindamycin gắn vào những vị trí gần nhau trên tiểu
đơn vị 50S. Chloramphenicol ức chế sự chuyển peptid, vì vậy peptid ở vị trí cho khơng
thể chuyển sang vị trí nhận. Macrolid và clindamycin ức chế sự chuyển vị peptidyl
tARN từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên aminoacyl tARN mới khơng thể chiếm vị
trí tiếp nhận nên không thể thêm acid amin kế tiếp vào chuỗi peptid đang được thành
lập. Macrolid cũng ức chế sự thành lập phức hợp khởi đầu. Tetracyclin gắn vào tiểu
đơn vị 30S nên ức chế gắn aminoacyl tARN mới vào vị trí tiếp nhận.


8

- Tính chọn lọc của các kháng sinh ức chế tổng hợp protein vi khuẩn dựa vào sự khác
mục tiêu: Chloramphenicol không gắn vào ribosom 70S của vi khuẩn, tetracyclin ít tác
động trên tổng hợp protein của động vật có vú vì có cơ chế vận chuyển hoạt động ngăn
thuốc tích tụ trong tế bào [13; Tr.706-707].
1.2. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐ-BYT NGÀY
04 THÁNG 03 NĂM 2016)
1.2.1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh
- Lựa chọn kháng sinh theo đặc diểm của tác nhân gây bệnh, người bệnh, vị trí nhiễm
khuẩn, dược động học, dược lực học và mơ hình kháng thuốc.
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh
được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính và có phổ tác dụng hẹp
nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
- Ưu tiên sử dụng một kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
- Chỉ phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: Tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả năng
xuất hiện chủng đề kháng và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra [3].
1.2.2. Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Mức độ nặng của bệnh, tuổi người
bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận.
- Tối ưu hóa liều điều dựa vào đặc tính dược động học / dược lực học của thuốc.
- Với các đơn vị có điều kiện triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu, kháng sinh
có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp, phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo
khuyến cáo để tránh độc tính [3].
1.2.3. Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống
+ Điều trị nối tiếp / điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường
tiêm và đường uống):
Azithromycin

Levofloxacin

Linezolid

Ciprofloxacin

Metronidazol

Clindamycin

Cefuroxim

Doxycyclin

Sulfamethoxazol / trimethoprim
Moxiofloxacin

+ Điều trị xuống thang (Chuyển từ kháng sinh đường tiêm / truyền sang kháng sinh
đường uống):


9
- Kháng sinh đường tiêm truyền:
Ampicillin

Ampicillin/sulbactam

Cefazolin

Cefotaxim hoặc ceftriaxon

Aztreonam
Ceftazidim hoặc cefepim.

- Kháng sinh đường uống:
Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Amoxicillin

Amoxicillin / clavunat

Cephalexin

Cefpodoxim hoặc cefuroxim

+ Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% - 100%):
Ciprofloxacin

Metronidazol

Clindamycin

Linezolid

Moxifloxacin

Doxycyclin

Sulfamethoxaxol/trimethoprim Fluconazol

Azithromycin (sinh khả dụng < 50%, nhưng phân bố tốt vào các mô) [3].

1.3. NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
Có bốn nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
(1). Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
(2). Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
(3). Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh.
(4). Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, vi nấm, sinh vật đơn
bào hoặc ký sinh (giun, sán….). Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi
khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi
nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó, trước
khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:
- Thăm khám lâm sàng
Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh. Đây là bước
quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp.
Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần
quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt
trên 39oC, trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38 – 38,5oC.
Những trường hợp ngoại lệ:
 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu…có
thể chỉ sốt nhẹ.


10
 Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết…có thể tăng
thân nhiệt tới trên 39oC.
Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự đoán tác nhân
gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng…[10; Tr.174175].
- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy
Bao gồm công thức máu, chụp X - quang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần

khẳng định chẩn đốn của thầy thuốc [10; Tr.174-175].
- Tìm vi khuẩn gây bệnh
+ Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không
phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm
khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn…khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy
dấu hiệu đặc trưng hoặc nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch không có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
+ Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại phải
mất thời gian và tốn kém nên mặc dù chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ hai, sau thăm
khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, đa phần đã sử dụng kháng
sinh thì thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thường quy là cơ bản. Trong
trường hợp này, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và phối hợp kháng sinh để điều trị
là hợp lý và cần thiết [10; Tr.174-175].
1.3.2. Phải lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc ba yếu tố:
 Vi khuẩn gây bệnh

 Vị trí nhiễm khuẩn

 Cơ địa bệnh nhân

- Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
+ Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đốn khả năng nhiễm
loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp. Cần nhớ
rằng phổ kháng sinh trong các tài liệu chỉ để tham khảo vì độ nhạy cảm của kháng sinh
của vi khuẩn tùy thuộc từng vùng , để sử dụng kháng sinh hợp lý phải biết độ nhạy
cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú [10; Tr.175-176].
+ Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng
sinh đồ. Tuy nhiên, việc này không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được, hơn
nữa nếu làm được thì kết quả phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ thường phải chờ

11
nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ
nhạy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc Quốc gia (ở
Việt Nam là ASTS) hoặc do chính phịng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện cơng bố là
việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả thì sẽ điều chỉnh
lại nếu q trình điều trị khơng đạt như mong muốn [10; Tr.175-176].
Bảng 1.1. Một số ví dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn
Vị trí nhiễm khuẩn

Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Viêm họng đỏ

Streptococcus pyogenes (nhóm A)

Viêm amydal

Staphylococcus, Streptococcus, kỵ khí

Viêm tai giữa cấp có chảy mủ H.influenza (+++), S.pneumonie (++), S.aureus,
ở trẻ em

Enterobacteries

Nhiễm khuẩn răng miệng

Streptococcus, Actinomyces, kỵ khí

Nhiễm khuẩn hơ hấp dưới S.pneumonie (50%), H.influenza, S.aureus, Klebsiella
mắc phải ở cộng đồng

pneumonie

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới Vi khuẩn Gram (-): 60 – 80%, chủ yếu: Klebsiella,
mắc phải ở bệnh viện

Serratia..

Viêm bàng quang chưa có E.coli (80%), Klebsiella
biến chứng
Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến Klebsiella, Enterobacteries, Serratia.....
chứng mắc phải ở bệnh viện
Trứng cá, chốc lở, mụn mủ...

Staphylococcus (++), Streptococcus pyogenes

- Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
+ Muốn điều trị thành cơng, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn,
như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có
thể chọn được kháng sinh thích hợp [10; Tr.176-178].
+ Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tủy do sự cản trở của
hàng rào máu não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc; khả năng thấm sẽ
được cải thiện hơn bị viêm [10; Tr.176-178].
+ Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hai đặc tính:
. Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.
. Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.

12
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng chọn được kháng sinh đạt được cả
hai đặc tính trên[10; Tr.176-178].
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức
Cơ quan, tổ chức
Mật

Kháng sinh
Ampicillin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriazon,
nafcilin, erythromycin….

Tuyến tiền liệt

Erythromycin, chloramphenicol, co-trimoxazol, fluoroquinolon,
C3G…

Xương - khớp

Lincomycin, clindamycin, rifampicin, fluoroquinolon, C1G,
C2G, C3G….

Tiết niệu

Thiamphenicol, spectinomycin, tobramycin, fluoroquinolon…

Dịch não tủy

PNC G, chloramphenicol, rifampicin, co-trimoxazol, C3G….

- Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc ở phụ nữ có thai…
đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy
giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc gây
tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng
phụ [10; Tr.178-182].
Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men
G6PD…đều có thể làm tăng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh
nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể
ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con [10; tr.178-182].
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có nguy cơ gây dị ứng rất cao, do
đó các bệnh nhân có cơ địa dị ứng là những người cần đặc biệt lưu ý.
Vì những lí do vừa nêu, nên việc lựa chọn kháng sinh theo cá thể người bệnh
cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh.
Một số vấn đề sử dụng kháng sinh cần lưu ý cho các đối tượng đặc biệt [10; Tr.178182].


13
+ Sử dụng kháng sinh cho trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là
aminosid (gentamicin, amikacin…), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) vì
đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất
rộng ở các lứa tuổi này [10; Tr.178-182].
Bảng 1.3. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi
Trẻ đẻ non

Sơ sinh

1 tháng - 3 tuổi

Trên 3 tuổi

Aminosid

+

+

+

+

β - lactam

+

+

+

+

Oxacillin và dẫn chất

0

0

+

+

Colistin

+

+

+

+

Co-trimoxazol

0

0

+

+

Cyclin

0

0

0

Lincosamid

0

0

+

+

Macrolid

+

+

+

+

Phenicol

0

_

_

+

Quinolon

0

0

0

Cho > 15 tuổi

Rifampicin

+

+

+

+

INH

+

+

+

+

Vancomycin

+

+

+

+

Kháng sinh

Cho > 8 tuổi

Ghi chú: (+): Được dùng (0): Không được dùng
Trẻ em không chỉ đơn giản là người lớn thu nhỏ. Liều lượng thuốc dùng cho trẻ
em cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể, căn cứ vào khả năng
hoàn thiện của chức năng gan thận. Thuốc thường tính liều cho trẻ theo mg/kg. Cách
tốt nhất là tra cứu trong tài liệu có ghi liều của trẻ em đã được kiểm định bằng thực tế
lâm sàng.