Bài giảng Sinh lí bệnh tuần hoàn

SINH LÝ BỆNH TUẦN HÒAN
Mục tiêu:

1



Định nghĩa suy tim và nêu một số nguyên nhân chính
gây suy tim.



Giải thích cơ chế bệnh sinh của suy cơ tim và nêu những
thay đổi chỉ tiêu hoạt động khi tim suy.



Giải thích cơ chế biểu hiện của suy tim trái và suy tim
phải.



Giải thích cơ chế bệnh sinh cao huyết áp vơ căn và cao
huyết áp triệu chứng.



Giải thích cơ chế bệnh sinh các trạng thái bệnh lý chính
gây giảm huyết áp.

SUY TIM
Định nghĩa:
Suy tim là một trạng thái sinh lý bệnh trong đó bất
thường chức năng tim làm tim khơng có khả năng bơm
một lượng máu ra khỏi tim ứng với u cầu chuyển hóa
của các mơ và / hay chỉ có thể đáp ứng được yêu cầu này
với sự tăng thể tích tâm trương một cách bất thường.

2


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ
TIM
• Trong suy tim, hiện tượng căn bản là giảm sức co cơ tim.
Hiện nay, đa số tác giả cho rằng rối loạn chuyển hóa ở c ơ
tim là yếu tố bệnh sinh chủ yếu gây suy tim. Theo Olson,
q trình chuyển hóa năng lượng ở cơ tim diễn qua 3 giai
đoạn:
 Tạo năng lượng.
 Dự trữ năng lượng.
 Sử dụng năng lượng.
Nếu 1 trong 3 khâu đó rối loạn, khả năng co bóp cơ tim
giảm, dẫn đến suy tim. Trong suy tim cấp, chủ yếu rối loạn
tạo năng lượng. Trong suy tim mãn, chủ yếu do rối loạn sử
dụng năng lượng.

3


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM

1. Rối loạn cơ chất tạo năng lượng:
 Giảm sử dụng acid béo tự do do giảm carnitine là chất
dùng để chuyên chở acid béo tự do vào ti lạp thể.
 Rối loạn chuyển hóa glucose do thiếu oxy, thiếu B1 (do B1
là 1 coenzyme trong phản ứng khử carboxyl tổng hợp
ACoA từ acid pyruvic).
 Giảm hoạt tính của adenyl cyclase, do đó làm giảm phân ly
glycogen, giảm khả năng đưa Ca++ vào tơ cơ.

4


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM
2. Rối loạn dự trữ năng lượng:
ATP bình thường, trong khi creatin phosphat giảm rõ.
3. Rối loạn sử dụng và biến đổi năng lượng:
Giảm hoạt tính myosin ATPase làm giảm vận tốc phóng
thích năng lượng cần cho co cơ.

5


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM
4. Rối loạn hoạt động liên kết kích thích co thắt:

6

•

Giảm hoạt tính Ca++ATPase làm giảm tập trung Ca++ ở

mạng lưới tương cơ. Do đó, khi khử cực, có ít Ca++ sẵn
sàng phóng thích cho q trình co cơ.

•

Digitaline làm tăng vận tốc và số lượng Ca++ từ ngoài
thấm vào tế bào.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY CƠ TIM
Tóm lại, 3 cơ chế chính gây giảm sức co cơ tim là:

 Giảm sử dụng acid béo tự do.
 Giảm hoạt tính ATPase.
 Giảm phóng thích Ca++ từ mạng lưới tương cơ.

7


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
 Giảm lưu lượng tim
• Do tim suy, khả năng co bóp cơ tim
giảm.
• Giai đoạn đầu có các cơ chế bù trừ
để cố duy trì lưu lượng tim ở mức
bình thường:
• Phì đại tim (hypertrophy) là cơ chế
bù trừ căn bản khi gánh nặng cơng
việc tăng. Norepinephrine tiết tại tim

kích
• thích tăng tổng hợp protein làm tăng số đơn vị sarcomère.
Như vậy, dù giảm sức co của mỗi đơn vị sarcomère, nhưng
do phì đại, khối lượng tăng, nên tổng sức co cơ bình thường.

Hậu quả: cung cấp máu ni cơ tim khơng đủ gây đau thắt
ngực (angina pectoris).
8


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
 Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động
• · Nhịp tim tăng. Tim đã yếu nên không tăng được nhiều,
càng đập nhanh, sức co bóp càng giảm, lưu lượng tim
khơng tăng nhiều nên không đảm bảo nhu cầu cơ thể. Tim
đập nhanh càng chóng suy.
• · Tăng sức co cơ tim: để làm tăng lưu lượng tim nhưng lại
làm tăng công và tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim.
• · Co mạch ngoại vi: để duy trì huyết áp ở mức cần thiết,
nhưng lại làm tăng hậu gánh, cản trở việc tống máu. Co
mạch ngoại vi còn làm tăng lượng máu trở về tim, tăng áp
suất máu dồn về thất, tăng thể tích cuối tâm trương của
thất để thất co bóp mạnh, nhưng lại tham gia gây ứ máu
phía trên tim.
•
9

Hậu quả: da lạnh, đổ mồ hôi, tim đập nhanh.

THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
 Tăng thể tích máu
Lưu lượng tim giảm, máu đến thận ít, bộ máy cận cầu thận
tăng tiết renin đưa đến tăng aldosterone gây giữ nước và
muối.
Hậu quả: tăng áp lực tâm nhĩ trái và tĩnh mạch phổi đưa
đến xung huyết phổi gây khó thở.

10


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
Giảm tốc độ tuần hồn
•

11

Suy tim khả năng co bóp giảm nên máu chảy chậm đặc biệt
ở hệ tĩnh mạch, dẫn đến ứ máu ở phổi trong suy tim trái và
ứ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi trong suy tim phải.


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
 Thay đổi huyết áp

12

•

Giảm huyết áp động mạch: do lưu lượng tim giảm.

•

Giảm sức cản ngoại vi do ứ trệ tuần hồn, thiếu oxy gây
dãn mạch.

•

Tăng huyết áp tĩnh mạch: do tim co bóp giảm làm ứ máu
hệ tĩnh mạch.


THAY ĐỔI CHỈ TIÊU HOẠT ĐỘNG KHI
TIM SUY
 Công và hiệu suất của tim giảm
Khi tim suy, để duy trì công đẩy máu cần thiết, tim phải
tăng công tiêu dùng vì:
 tim phì đại hay dãn tim, đưa đến cơng co cơ tăng.
 hẹp hay hở van
 lực ma sát tăng
 lực cản tăng
đưa đến cơng phung phí khi đẩy máu tăng.

Hiệu suất tim (giảm) =

13

Cơng đẩy máu (bình thường)
Cơng tiêu dùng (tăng)


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA
SUY TIM TRÁI VÀ SUY TIM PHẢI
• Nhiều biểu hiện lâm sàng của suy tim là do sự ứ dịch phía
trước phần tim suy, từ đó sẽ làm một số triệu chứng lâm
sàng trở nên nổi bật hơn.

14


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM TRÁI

15


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM TRÁI
Bản chất các triệu chứng là do sự ứ máu ở phổi.
Khó thở
Là cảm giác chủ quan khó chịu của bệnh nhân.
Do co bóp đẩy máu của tâm thất kém, có một lượng máu thừa
nên áp suất tâm thất trái cuối tâm tr ương tăng, áp suất
máu ở tâm nhĩ trái, tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi t ăng.
Sự xung huyết ở phổi gây:
 ứ máu (turgidity), ứ nước ở mô gian bào.
 giảm tính đàn hồi của mơ phổi (compliance).
 chèn ép phế nang kích thích đầu tận cùng thần kinh X gây

cảm giác khó thở.
Hậu quả: Phế dung sinh hoạt giảm đưa đến thiếu oxy.
Ngồi ra, cịn cơ chế phụ là do giảm máu đến các cơ hô hấp.

16


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM TRÁI
Đặc điểm
Khó thở khi gắng sức (dyspnea on effort): không đặc hiệu cho
bệnh tim vì cũng có thể có ở bệnh phổi, ng ười mập, ít hoạt
động.
Khó thở khi nằm (orthopnea): Ở người bị xung huyết phổi, khi
nâng phần trên cơ thể lên sẽ dễ thở hơn do:
 giảm lượng máu về tim.
 giảm áp suất thủy tĩnh ở phần trên của phổi.
 tăng phế dung sinh hoạt.
Thường bệnh nhân đang nằm ngủ phải ngồi dậy thở.
Cơn hen tim: Hay xảy ra về đêm hay lúc cố gắng do máu về
tim nhiều và cường dây thần kinh X gây co thắt phế quản.

17


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM TRÁI
Phù phổi cấp
Là cấp cứu nội khoa.
 Do ứ máu ở phổi, áp suất thủy tĩnh mao mạch phổi
tăng thắng áp suất keo.
 Huyết tương, hồng cầu thoát vào phế nang ng ăn trao

đổi khí đưa đến tử vong do thiếu oxy.
 Thường phù phổi bắt đầu từ đáy phổi vì nơi đây máu
đến nhiều.
 Xảy ra do tim trái suy nhưng tim phải còn khỏe.
Lâm sàng: xảy ra do gắng sức hay do kích thích. Bệnh nhân
ngồi, da xanh, đổ mồ hơi, bồn chồn, thở nhanh sâu (trẻ con
có thể 100 nhịp/phút, người lớn 140 nhịp/phút), có phập
phồng cánh mũi hay co kéo liên sườn. Ho có đàm nước hay
đàm bọt màu hồng. Phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy dâng
lên từ đáy phổi.
18


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM PHẢI

19


CƠ CHẾ BIỂU HIỆN CỦA SUY TIM PHẢI
Bản chất các triệu chứng do ứ máu ngoại vi.
Rối loạn chức năng gan
Ứ máu làm gan to đau.
Khi điều trị, tim phải hoạt động có hiệu quả, gan nhỏ lại nên
gọi là gan đàn xếp.
Ứ máu kéo dài, tế bào gan thiếu oxy, thối hóa mỡ, trung tâm
tiểu thùy có thể hoại tử, mô xơ phát triển đưa đến xơ gan
cổ trướng và rối loạn chức năng gan (hay có ở bệnh nhân
sẵn có bệnh gan).

20