Bài soạn Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
Đại cương
ITP (Immune thrombocytopenia purpura): Xuất huyết giảm tiểu
cầu nguyên phát
3 đặc điểm chính của ITP:
● Bệnh tự miễn
● Cơ chế: Tự KT bao phủ TC (TC cảm ứng), hệ võng nội mô bắt +
huỷ TC cảm ứng
● Hậu quả: giảm số lượng TC (ngoại biên) => chảy máu

Phân loại
Theo nguyên nhân:
- Nguyên phát
- Thứ phát
Theo diễn tiến:
- Cấp tính
- Mạn tính
Dịch tễ
- Tỷ lệ mắc bện: 100/1 triệu, 50% là trẻ em
- ITP ở bệnh nhân > 60 tuổi cần xác định nguyên nhân, thường
do HC loạn sinh tuỷ
- Nguyên nhân tử vong thường do xuất huyết não tự
nhiên/chấn thương (PLT <10x10^9/L)

Trẻ em

Người lớn


Tuổi

2 - 5 tuổi

30 - 40 tuổi

Giới

Nam = Nữ

Nam < Nữ

Diễn
tiến

Thường từ khỏi

Thay đổi, khó
lường

Sinh bệnh học
● Phá huỷ tiểu cầu gắn KT bất thường (chủ yếu ở lách)
● Ở tuỷ, số lượng mẫu tiểu cầu bình thường nhưng khơng chất
lượng
● KT (IgG) kháng GPIIb-IIIA và GPIb-IX có thể gây rối loạn chức
năng tiểu cầu, td giống Aspirin
● TPO không tăng trong ITP
Note:
Bệnh cảnh ITP => hạn chế truyền tiểu cầu vì nếu truyền thì các tự
KT sẽ bám vào => khuếch đại phản ứng miễn dịch
Lâm sàng và cận lâm sàng
● Xuất huyết (ở nhiều nơi, da niêm, tạng,… “đa hình dạng”) từ

nặng -> nhẹ
● Thiếu máu (có thể có thiếu máu do chảy máu nhiều)
● PLT < 10x10^9/L có nguy cơ xuất huyết não
Bệnh sử
Khi nào cần nghi ngờ ITP?
- YTNC giảm số lượng tiểu cầu thứ phát
+ Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
+ RL ở tuỷ: BC cấp/mạn, HC loạn sinh tuỷ
+ Sau tiếp xúc siêu vị: sau nhiễm siêu vi, sau chủng ngừa
(vaccine giảm độc lực)
+ Thuốc/rượu: quinin, quinidin, heparin, cephalosporin,
rifampicin,...
- Xác định xuất huyết có nguy hiểm khơng?
+ Độ nặng: phạm vi, thời gian,...


+ Tiền sử: phẫu thuật, chảy máu tái phát
+ Xuất huyết não? (nhức đầu, nhìn mờ, RL tri giác,...)
Nguyên nhân giảm tiểu cầu
● Trung ương:
- Suy tủy thật sự
- Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh
- Suy tủy tiêu hao (dịng tb ác tính chèn ép các dịng tb
cịn lại)
- Thiếu nguyên liệu (protein, glucid, lipid, TPO,…)
● Ngoại biên:
- Tại lách: nơi dự trữ 1/3 tổng số tiểu cầu ở ngoại biên. Các
vấn đề ở lách ảnh hưởng số lượng tiểu cầu, vd: cường
lách, có lách phụ, cắt lách,…
- Tại hệ thống tuần hồn

o Miễn dịch
*Ngun phát: vơ căn (ITP)
*Thứ phát:
+ Sau nhiễm khuẩn (HIV, HCB, HP, Dengue,…)
thường gặp nhất
+ Thuốc (giảm đau, hướng thần,…), bệnh tuyến
giáp (cường giáp, viêm giáp Hashimoto,… bệnh MD
á)
+ Bệnh tự miễn (thường tổng thương 1 cơ quan,
khác so với trung ương)
+ Sau chủng ngừa, sau truyền máu (cơ thể có nguy
cơ hình thành KT chống HbA1), thai kỳ, sơ sinh
o Không miễn dịch
+ Tăng tiêu thụ: DIC (đông máu nội mạch lan tỏa),
HUS (HC tán huyết ure máu cao), TTP (ban xuất
huyết giảm tiểu cầu huyết khối do thiếu men
adam13 khơng phân tích được VW -> vi huyết khối
gây tán huyết; CCĐ truyền tiểu cầu vì tăng nguy cơ
huyết khối có thể gây hơn mê, tử vong. Note: LS có
tán huyết nhưng Coomb âm tính


Khám lâm sàng
1. Xuất huyết

2. Thiếu máu

Cận lâm sàng
1. TPTTBMNV
SLTC giảm, SLHCH giảm, SLBC bình thường, Hb bình thường/

giảm (XH nặng)
2. Phết máu ngoại biên
Hình thái dịng HC, BC bình thường, SLTC giảm, kích thước
TC có thể lớn


3. Tuỷ đồ
Nên làm khi: >60 tuổi, XHGTC tái phát/kém đáp ứng điều trị
Dịng HC, BC bình thường
Dịng TC: Mẫu tiểu cầu: Số lượng (tăng/bình thường); hình
thái (chưa trưởng thành/trưởng thành lẫn lộn)
4. XN khảo sát đông máu
PT, aPTT, Fibrinogen bình thường
5. XN tìm nguyên nhân
ANA, antidsDNA
Anti HIV, HBsAg, anti HCV, CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG)
XN chức năng tuyến giáp: FT3, FT4, TSH
Test Coombs trực tiếp (giúp chẩn đoán HC Evans)
H. pylori
Note: tiểu cầu <30000 => CCĐ: Nội soi để chẩn đoán H. pylori
Chẩn đoán
- Là một : Chẩn đoán loại trừ
- Lâm sàng
+ HC xuất huyết
+ Thiếu máu có thể có do xuất huyết
+ Gan, lách, hạch khơng to
- Cận lâm sàng
+ Huyết đồ: HC, BC bình thường, TC giảm (Có giảm HC
nếu chảy máu nhiều)
+ Tuỷ đồ: tuỷ bình thường, mẫu tiểu cầu bình

thường/tăng
+ Bằng chứng phá huỷ TC do miễn dịch
Điều trị
1. Cấp cứu giảm TC
Cấp cứu ITB do giảm tiểu cầu nặng


● Xử trí:
o Truyền khối tiểu cầu (gạn tách 250ml) => cầm máu;
gạn tách ít gây RLMD hơn pool
o Methylprednisolone 1000mg TTM/ngày x3 ngày ; sau
đó có thể nối liều
Hoặc: (Dexamethasone 40mg TTM/ngày x4 ngày) ;
thời gian điều trị ngắn, hạn chế tác dụng phụ.
Khuyến cáo mới: có thể dùng 2-3 đợt nếu đánh giá
đợt 1 không đáp ứng tốt
o Immunoglobulin (IVIg) TTM 1g/kg/ngày x2 ngày điều
hòa RL miễn dịch và cạnh tranh ức chế vị trí gắn lên
đại thực bào với các TC cảm ứng => TC cảm ứng
không bị đại thực bào nuốt. Điều hòa lympho T rex ?.
o Note: nguy cơ phản vệ khi sử dụng

o Glucocorticoid (methylprednisolone, dexamethasone)
+ Immunoglobulin.
▪ Bệnh nhân trưởng thành thành, khơng có CCĐ
corti liều cao => corticoid
▪ Có CCĐ truyền corti liều cao => truyền TC/IVIg
▪ Trẻ em => truyền TC + IVIg
=> Cá thể hóa cho từng bệnh cảnh
2. Điều trị kiểm soát

Nguyên tắc: điều trị ức chế MD


Điều trị theo phác đồ
- Quyết định điều trị dựa vào số lượng TC + tình trạng
xuất huyết.
Tình trạng xuất huyết (cần loại trừ nguyên nhân tại chỗ, toàn
thân khác. VD: tiểu máu trong u bàng quang )

●
●

●
●
●
●
●
●
●
●
●

a. Điều trị khởi đầu
Chỉ định điều trị: PLT < 30,000, tình trạng xuất huyết
Điều trị:
○ Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần
○ Immunoglobulin (Ig) TTM 1g/kg/ngày x 2 ngày (hoặc
0,5g/kg/ngày x 4-5 ngày)
Mục tiêu điều trị: SLTC > 30x10^9/L
Đối với trẻ em, ITB thường cấp tính => IVIg; sau điều trị

thường khỏi bệnh hẳn
b. Điều trị kháng corticoid
Anti D
Rituximab
Eltrombopag
Cắt lách
c. Sơ lược về các loại thuốc dùng trong điều trị ITP
Corticoid: Prednisolone 1mg/kg/ngày x 4-6 tuần; duy trì liều
10-15mg/ngày đảm bảo PLT > 30x10^9/L
Immunoglobulin: CĐ khi: CCĐ với corticoid/cần tăng tạm thời
SLTC
Anti D: Anti D, BN phải có Rh (+). Lê Lai cứu chúa, HC gắn
antiD chết thay cho TC cảm ứng.
○ CĐ: xuất huyết đe doạ/phẫu thuật cấp cứu; CCĐ: Rh (-).


○ Note: cắt lách rồi thì anti D giảm tác dụng
○ Liều: 50-100 ug/kg TTM 3-5 phút (liều duy nhất)
○ TD phụ: đau đầu, sốt, rét run,...
● Rituximab:
○ Rituximab KT đơn dòng chống lại protein CD20, liều
350mg/m2, mỗi đợt dùng 1 tuần; phác đồ 4 tuần.
○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid
○ Liều: 375 mg/m2/lần/tuần x 4 tuần (1 đợt điều trị)
● Eltrombopag:
○ Eltrombopag đồng vận TPO => kích thích tạo tiểu cầu ở
tuỷ xương
○ CĐ: ITP tái phát/ITP kháng corticoid
○ Liều: 50mg/uống 1 lần/ngày (max: 75mg/ngày, min:
25mg/ngày or min: giảm tần suất)

● Cắt lách:
○ Hiệu quả rất cao, nếu khơng có CCĐ. Hiệu quả #82% và
duy trì trong thời gian dài, chi phí vừa phải, tái khám
khơng q nhặt. Nếu cắt lách thất bại, quay lại điều trị
corticoid có thể đáp ứng
○ Chỉ định
○ Chuẩn bị trước cắt lách: ngừa HI, phế cầu,
Meningococcus, PLT > 50x10^9/L
○ Phòng ngừa sau cắt lách: Peniciline V 400.000 UI x 1 (u)
○ Theo dõi sau cắt lách: 1 tháng, 3 tháng, mỗi 3 tháng (1
năm), mỗi 6 tháng (5 năm)
d. Các phương pháp điều trị khác
- CĐ: khi không đủ điều trị dùng các PP kể ở mục c
- Azethioprin 50-250 mg/ngày x 4-6 tháng
- Cyclophosphamide 50-200 mg/ngày x 4-6 tuần; giảm liều
dần khi đáp ứng, duy trì: 50mg/ngày x 3 tháng, sau đó ngưng
và theo dõi
- Vinca alkaloids 1-2 mg TTM/tuần (1 lần/tuần) x ít nhất 3 tuần
=> Kết luận về ITP
Thường gặp
Nhiều nguyên nhân


Cần chẩn đoán, theo dõi và điều trị đúng để tránh tử vong,
biến chứng
Dự phòng
1. Cấp 0 và cấp 1: tránh bị bệnh
2. Cấp 2: tránh bệnh nặng
3. Cấp 3: tránh biến chứng
4. Cấp 4: PHCN