Thực trạng và giải pháp nâng cao kết quả và hiệu quả hoạt động bảo hiểm hỏa hoạn bắt buộc tại công ty bảo hiểm dầu khí việt nam (pvi)

MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU..................................................................................................1
PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ....................4
I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)..............4
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế....................4
2. Đặc điểm và vai trò của BHYT.............................................................7
2.1. Đặc điểm của bảo hiểm y tế............................................................7
2.2. Vai trò của BHYT...........................................................................9
II. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế.........................................................14
1. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế...........................................14
1.1. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau:..........................14
1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện:..............................................................15
2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế.................15
2.1. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm........................15
2.2. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao
động......................................................................................................16
2.3. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT...................................17
2.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB..........................................18
3. Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ.......................................19
3.1.Q trình hình thành quỹ BHYT....................................................19
3.2. Mục đích sử dụng quỹ BHYT.......................................................21
4/ Phương thức thanh toán BHYT của một số nước trên thế giới và ở Việt
Nam hiện nay...........................................................................................28
4.1.Phương thức thanh toán BHYT ở một số nước trên thế giới.........28
4.2.Phương thức thanh toán BHYT ở Việt Nam hiện nay...................31
5/ Tổ chức và quản lý BHYT..................................................................37


PHẦN II: THỰC TRẠNG TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ
Ở NƯỚC TA TRONG THỜI GIAN QUA..................................................38
I. Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam................................38

II. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam....................................43
1. Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998).......43
2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP.............................................49
PHẦN III: THỰC TRẠNG LẠM DỤNG QUỸ BHYT Ở VIỆT NAM
HIỆN NAY.....................................................................................................62
I. Khái quát về lạm dụng quỹ BHYT...........................................................62
1.Khái niệm lạm dụng quỹ BHYT...........................................................62
2.Các hình thức lạm dụng quỹ BHYT.....................................................62
II.Thực trạng lạm dụng quỹ BHYT ở Việt Nam hiện nay...........................63
1.Lạm dụng từ phía người có thẻ BHYT.................................................63
2. Đối với cán bộ cơ quan BHYT............................................................65
3. Từ cơ sở KCB......................................................................................66
III. Nguyên nhân dẫn đến lạm dụng quỹ BHYT.........................................72
PHẦN IV: GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT KHẮC PHỤC LẠM DỤNG QUỸ
BHYT Ở VIỆT NAM....................................................................................81
4.1- Đối với các cơ quan, đơn vị tham gia BHYT.......................................81
4.1.1 - Đối với đơn vị tham gia đóng BHYT...........................................81
4.1.2 - Đối với cơ quan Bảo hiểm............................................................81
4.2- Đối với cơ sở khám chữa bệnh.............................................................82
4.3 - Đối với người tham gia BHYT........................................................84
4.4- Đối với cán bộ và nhân viên y tế......................................................84


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: bảo hiểm y tế

CSKCB

: cơ sở khám chữa bệnh

KCB

: khám chữa bệnh

CBCNVC

: cán bộ công nhân viên chức

PTTT

: phương thức thanh toán

DVKCB

: dịch vụ khám chữa bệnh

DVYT

: dịch vụ y tế

NCCDV

: nhà cung cấp dịch vụ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Tình hình sử dụng quỹ dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu theo
nhóm đối tượng từ 1999-2001.........................................................................22

Bảng 2: Số lượt và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú của người có thẻ BHYT
từ năm 1993 - 2001.........................................................................................24
Bảng 3: Số lượt điều trị nội trú trong năm trên 100 người có thẻ BHYT từ
năm 1993-2001................................................................................................27


LỜI MỞ ĐẦU
Đất nước ta sau hơn mười năm đổi mới, thực hiện đường lối chủ trương do
Đảng khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt được một số thành
tựu bước đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc
độ cao, đời sống nhân dân từng bước được cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật
của nền kinh tế được tăng cường, trình độ dân trí được tăng lên, tình hình
chính trị - xã hội được ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng được mở rộng.
Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nước ta bước vào một thời kỳ mới:
thời kỳ cơng nghiệp hố - hiện đại hố đất nước. Một trong những nhân tố
quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp cơng nghiệp hố - hiện đại
hố đó là nhân tố con người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế
chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách
và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt.
Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no
ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau,
bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước
cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng
song do đất nưóc ta cịn nghèo, ngân sách quốc gia cịn hạn chế do đó khó có
thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy,
điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thơng qua bảo hiểm
y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực
sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền
thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá

rách"; "Thương người như thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y
tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt
động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai

1


đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo cơng
bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh cũng hết sức quan trọng, nó
góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân.
Tuy nhiên, đối tượng của BHYT rộng rãi, nên nó cũng phức tạp, trong khi
BHYT chỉ đóng vai trị là khâu trung gian trong việc thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh cho người tham gia; điều này tạo ra sự lỏng lẻo trong q trình
thanh tốn. Hình thức thanh tốn thơng qua đại diện chi trả là các cơ sở khám
chữa bệnh đã gây ra khơng ít khó khăn cho BHYT khi thực hiện chi trả
BHYT cho người bệnh có thẻ trong khi không đủ năng lực kiểm tra chất
lượng khám chữa bệnh và kiểm soát số lượng người tham gia khám chữa
bệnh mỗi ngày.Thực tế cho thấy đã có khơng ít hình thức gian lận trong việc
giả mạo hồ sơ, giấy tờ rùi chi phí khám chữa bệnh… Từ người tham gia
BHYT, cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) rồi đến cơ quan BHYT đâu đâu
cũng có thể xảy ra hiện tượng rút ruột BHYT, hàng nghìn tỷ đồng bị chi
khống, quỹ BHYT thì trong tình trạng dễ vỡ, những người dân thực sự phải
cần đến sự hỗ trợ của BHYT thì ngóng chờ…
Nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề này nhóm
chúng tơi quyết định chọn đề tài nghiên cứu: “Vấn đề lạm dụng quỹ bảo
hiểm y tế ở bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện nay _ thực trạng và giải
pháp”. Với:
- Đối tượng nghiên cứu: toàn bộ các biểu hiện lạm dụng BHYT
- Phạm vi nghiên cứu: nhánh 1 của BHYT_chế độ chăm sóc ốm đau
- Nội dung nghiên cứu:

2


Đề tài gồm 4 phần:
Phần I: Một sô vấn đề cơ bản về BHYT.
Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động BHYT ở Việt nam trong thời
gian qua.
Phần III: Thực trạng lạm dụng quỹ BHYT ở Việt nam hiện nay.
Phần IV: Giải pháp và đề xuất khắc phục lạm dụng quỹ BHYT ở
Việt Nam.
Nhóm tác giả thực hiện đề tài:
- ĐOÀN THỊ THU LÊ_CQ501426
- NGUYỄN THỊ MINH_CQ501738
- NGUYỄN THỊ THÚY_CQ502559
Chúng em xin chân thành cảm ơn giảng viên hướng dẫn cô NGUYỄN
THỊ NGỌC HƯƠNG và một số thầy cô trong khoa Bảo Hiểm trường Đại học
KINH TẾ QUỐC DÂN đã giúp đỡ chúng em hoàn thành đề tài này.

3


PHẦN I
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song,
trong đời người những rủi ro bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật,... có thể xảy ra.
Và những chi tiêu đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh dù khơng lớn, cũng gây khó khăn cho tài chính của gia đình. Hơn nữa, nếu
ốm đau dài ngày, khơng làm việc được thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài

chính sẽ tăng.
Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông
thường, con người cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, như để
dành, bán tài sản, đi vay,... Mỗi biện pháp đó đều có ưu điểm và hạn chế nhất
định. Vì thế cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người trong lao
động và gia đình của họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm
an toàn xã hội.
Đồng thời, cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được
nâng cao và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên. Trong lúc chi phí khám
và chữa bệnh ngày một tăng lên, vì:
- Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền.
- Các loại biệt dược, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả
chung của thị trường.
Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh
nặng cho ngân sách. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức
thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao
động, các tổ chức và cá nhân để thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho người

4


có thẻ BHYT khi ốm đau. Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành
BHYT.
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế
thì nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số
ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì mơi trường ngày càng bị
ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều
kiện kinh tế xã hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước khơng thể đảm
đương, gánh vác nổi tồn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện
kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao,

cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng
đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ
sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc
trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng
lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất
cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân
khơng đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh
hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời
và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay.
Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT.
Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác
nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước
thì BHYT là một hệ thống độc lập.
Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935
(còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện,
đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và
tư nhân thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người
ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai

5


hệ thống bảo hiểm nói trên cịn có các tập đồn, các ngành kinh tế, các hãng
thành lập BHYT khơng chỉ riêng cho nhân viên của mình.
Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT
ở Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho
người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao
động khi ốm đau, bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong
các bệnh viện, BHYT cịn cịn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức
khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)...

Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành
cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối
thiểu trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang
thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực
trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã
hội ta. Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống
nhân dân dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ
của nhân dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó,
nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác
như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học cơng
nghệ... thì nhà nước khơng thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc
sức khoẻ cho tồn dân. Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không
thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời không những góp
phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt
gánh nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của
người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.
Ở nước ta, bảo hiểm y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số
299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là
một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp

6


của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong
việc khám và chữa bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT
áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức ( tại chức, hưu trí, nghỉ
mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đồn
thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh
nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngồi quốc doanh có từ 10
lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có th mướn lao động Việt Nam.

BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân. BHYT ra đời là sự
thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước ta, có tác dụng thiết
thực:
- BHYT góp phần nâng cao chất lượng và cơng bằng xã hội trong
KCB.
- Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó
khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.
- Góp phần đổi mới hệ thống y tế.
- Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế.
2. Đặc điểm và vai trò của BHYT
2.1. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp
nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy
luật này đối với bảo hiểm là vơ cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại
hay không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những
nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và
BHYT nói riêng. Nếu khơng đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm
sẽ không hoạt động được.

7


- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong
số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ
với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi
người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu
việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi
cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng
góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp

của cả đời người khơng đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo.
Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thơng qua quỹ BHYT.
Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng,
cịn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh
thần: "Mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT khơng nhằm mục đích
kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện
sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền
kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y
tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế.
Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng
cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho
người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là
trung gian thanh tốn chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng
khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan
chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người
khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy
nó ln được chính phủ các nước quan tâm.

8


- Thứ năm, BHYT cịn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của
ngành y tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu
tư cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho
chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí
chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu
cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn

khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà
bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp
của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm được thể chế
hố và chưa hồ chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các
nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn
kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ
của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức
khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
2.2. Vai trò của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trị rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó
ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển
của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự
phát triển của ngành y tế.
2.2.1. BHYT tạo ra sự cơng bằng trong KCB
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế
(hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo
hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã
hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham
gia BHYT. BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.

9


Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh
tốn các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa
bệnh theo u cầu riêng thì phải tự thanh tốn cho cơ sở khám chữa bệnh, sau
đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những
người khơng tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh tốn tồn bộ chi phí khám
chữa bệnh.

Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ
có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở
khám chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như
làm giả, làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi cịn những
trương hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà
được ưu đãi. Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh
liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo
quy định trong hợp đồng.
2.2.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải
quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không
phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y
tế, người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã
có một phần như là quỹ dự phịng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc
sức khoẻ. Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao
động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho
xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao.
Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi
thành viên của xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát
triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo

10


hiểm y tế càng hồn thiện thì nó sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho
nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống
sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải
quyết được một phần khó khăn đó do chi phí khám chữa bệnh đã được cơ
quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB. Vì vậy sẽ giúp

cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho
họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức
khoẻ ln có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:
- Ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự
nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có
khoảng 15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch
nước ngồi.
- Ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân
số tham gia.
2.2.3. Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế
Sự đóng góp của số đơng sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:
- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí
để sản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc
chữa trị các bệnh hiểm nghèo
- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách
có hệ thống và hồn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của
người dân.
- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh
viện có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm,
có trách nhiệm với cơng việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn
trong việc khám chữa bệnh.

11


Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội:
đẩy lùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi
dào sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội. Con người mạnh khoẻ, không ốm đau
bệnh tật sẽ thể hiện một xã hội văn minh hơn.

2.2.4. Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào
y tế.
Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ
phải đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhưng ngân sách cấp có hạn,
khơng đáp ứng được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân
sách ra để trang trải viện phí cho nhân dân được. Bảo hiểm y tế thu hút sự
đóng góp của mọi thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có
điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tương trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu
ngân sách Nhà nước.
Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng
cũng chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm).
Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nước
- Từ quỹ BHYT
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ
Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế
khơng phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh
phí đầu tư cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo
hiểm y tế.
Ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là
qua bảo hiểm y tế. Ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%.

12


Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính
bản thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn
cho bảo hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm
năng rất lớn này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung

vào đối tượng bắt buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 %
dân số thì mới khai thác được rất ít, khơng đáng kể. Trong một năm, ngành y
tế được ngân sách nhà nước cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm
1998 mới có gần 20 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế
dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh đã là
700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ
có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi hẳn tình trạng thiếu
kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay.
Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn
quỹ tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên ngun tắc lấy số đơng
bù số ít, bảo hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ
do chính họ đóng góp mà khơng phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước.
Ngoài ra, hàng năm các tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền
nhất định vào ngân sách Nhà nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay,
Nhà nước ta phải huy động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ
trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế.
2.2.5. BHYT ra đời cịn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm
nghèo theo phương châm "phịng bệnh hơn chữa bệnh".
Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ
đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị
phù hợp tránh được những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế,
tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường
hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.

13


Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra
đời của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát
triển của xã hội.

II. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ
chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,
người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh
cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.
Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những
khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm
bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia
đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư.
Bảo hiểm y tế khơng phải là tồn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực
liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế
khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm
y tế.
1. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm
y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
1.1. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau:
- Người lao động Việt Nam làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan
Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi, khu chế xuất, khu cơng
nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt

14


Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký
kết hoặc tham gia có quy định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở

lên.
- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp;
người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ
xã, phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương
đến cấp xã, phường.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thơng qua
bảo hiểm xã hội.
1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện:
BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa
bệnh khơng vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp
luật về kinh doanh bảo hiểm.
BHYT được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước
ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.
Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:
- Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú.
- Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú.
- Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc
- Các loại hình BHYT tự nguyện khác.
2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế
2.1. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm
* Người có thẻ BHYT có quyền:

15


- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi
cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản

lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh
- Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:
+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng
+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế
+ Máu, dịch truyền
+ Các thủ thuật, phẫu thuật
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
- Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý.
- Được thanh tốn viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và
thứ hai.
- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ
bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng
lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo
hiểm y tế.
* Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn
- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB
- Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT
2.2. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao
động
* Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ
sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế

16