Bài giảng Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - BSNT. Lê Võ Hoài Thương

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Học viên BSNT: Lê Võ Hoài Thương
Giáo sư hướng dẫn: Gs. Ts. Bs Nguyễn Hải Thủy


NỘI DUNG
 1.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 2.

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ESC
2018 VÀ ADA 2020

 3.

CHẨN ĐỐN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG

 4.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
DỰA TRÊN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH


ĐẶT VẤN ĐỀ


Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp đặc trưng bởi
sự gia tăng bất thường của mức đường huyết - tăng đường huyết.



Điều này xảy ra khi: (1) tế bào β tuyến tụy khơng tiết ra đủ lượng insulin để duy
trì đường huyết và/ hoặc khi (2) có sự đề kháng với hoạt động của insulin.



Tỷ lệ ĐTĐ đã tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế [IDF]), bệnh lý này là một trong những bệnh phổ biến nhất trên
toàn thế giới. Năm 2015, trên toàn thế giới có 415 triệu người lớn (độ
tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người lớn đang sống với bệnh đái
tháo đường trong. Dự kiến, đến năm 2040, đái tháo đường gia tăng
55% với khoảng 642 triệu bệnh nhân so với năm 2015. .

*Federation I D. Diabetes Atlas, 2006.



ĐẶT VẤN ĐỀ


Việt Nam, năm 2015 có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của Hiệp
hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự
báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040.



Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường
huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý
tại cơ sở y tế.


ĐẶT VẤN ĐỀ


Theo CDC Hoa Kỳ ước tính bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến
30,3 triệu người ở Hoa Kỳ và 73,6% cá nhân từ 18 tuổi trở lên mắc
đái tháo đường bị tăng huyết áp*.



Tăng huyết áp là một trong những nguy cơ tim mạch phổ biến
nhất ở bệnh nhân đái tháo đường và là nguyên nhân của 75% các
ca tử vong  do tim mạch ở những bệnh nhân này.



Đái tháo đường và tăng huyết áp có mối quan hệ hai chiều**.



Kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường làm giảm
đáng kể tỉ lệ mắc và tử vong do các biến chứng mạch máu lớn,
mạch máu nhỏ.

*Centers for Disease Control and Prevention, (2017), "National Diabetes Statistics Report", Atlanta, pp.

**Perreault L, Pan Q A v, (2007), "Exploring residual risk for diabetes and microvascular disease in the Diabetes Prevention Program
Outcomes Study", Diabet Med, pp. 1747-1755.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG
HUYẾT ÁP (ESC 2018)


Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, đo tại phịng khám*.

Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đốn tăng huyết áp theo
cách đo

*European Society of Cardiology, (2018), "Definition of hypertension", pp. 3030.


TĂNG HUYẾT ÁP
Cách đo:
•

Nghỉ ngơi trong vịng 5-10 phút trước khi đo huyết áp.

•

Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.

•

Bệnh nhân được đo ở tư thế ngồi, đặt chân trên sàn và tay đỡ ngang tim.

•

Xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi khơng
cịn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/ nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với
lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với
khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff)

•

Khơng nói chuyện khi đang đo huyết áp.

•

Lần đo đầu tiên, bệnh nhân được đo huyết áp ở cả hai cánh tay, lấy chỉ số huyết áp ở tay cao
hơn.

•

Đo huyết áp ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa hai lần
đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại 1 lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi
nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.


TĂNG HUYẾT ÁP


Huyết áp nên được đo mỗi lần khám lâm sàng định kỳ bởi một cá nhân đã
được đào tạo.



Thay đổi huyết áp và mạch theo tư thế có thể là bằng chứng của bệnh lý thần
kinh tự động, do đó cần phải điều chỉnh mục tiêu huyết áp. Đo huyết áp tư
thế nên được thực hiện trong lần thăm khám đầu tiên và khi có chỉ định.



Cần bắt mạch các bệnh nhân tăng huyết áp để xác định nhịp tim và xem có
loạn nhịp như rung nhĩ khi nghỉ.



Tự theo dõi huyết áp tại nhà và theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ có thể cung
cấp bằng chứng về tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu
hoặc sự khác biệt giữa huyết áp phòng khám và huyết áp “thực”.



Theo dõi huyết áp tại nhà giúp xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán tăng huyết
áp, có thể hữu ích để theo dõi điều trị hạ huyết áp đồng thời có thể cải thiện
việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và do đó giúp giảm nguy cơ tim mạch.

American Diabetes Association, (2020), "Hypertension/ Blood pressure control", Diabetes Care, pp.s112.


Phân tầng nguy cơ tim mạch
*European Society of Cardiology, (2018), "Importance of hypertension mediated organ damage in refining cardiovascular risk
assessment in hypertensive patients", pp. 3033-3034.

Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp


*European Society of Cardiology, (2018), "Confirming the diagnosis of hypertension”pp. 30383039.


Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg)

*European Society of Cardiology, (2018), " Definition, classification, and epidemiological aspects of hypertension pp. 3030.


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ADA 2020)


Nồng độ Glucose huyết tương lúc đói (G°) ≥ 126 mg/dl (≥ 7
mmol/l) (đói có nghĩa là trong vịng 8 giờ khơng được cung cấp
đường) * (1).

HOẶC


Nồng độ Glucose huyết tương hai giờ sau khi làm nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) ≥ 200mg/dl (11,1
mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện
theo đúng mơ hình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75g
glucose hòa trong nước. * (2)

American diabetes association, (2020), “Diagnosis test for diabetes”, p15-17.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ADA
2020)
HOẶC


HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol), thực hiện tại các phịng xét nghiệm
được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. * (3)

HOẶC


Nồng độ Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥
11,1 mmol/l), kèm theo các triệu chứng lâm sàng điển hình của hội
chứng tăng glucose máu.



Ghi chú: * Tăng glucose máu không rõ ràng, cần phải lặp lại xét
nghiệm.



Nếu khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng tăng
glucose máu, các xét nghiệm (1), (2), (3) ở trên cần lặp lại lần 2 để
xác định chẩn đoán.

American diabetes association, (2020), “Diagnosis test for diabetes”, p15-17.

CƠ QUAN ĐÍCH: TIM
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG


Là tổn thương sớm nhất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim ĐTĐ trước khi bị rối
loạn chức năng tâm thu, trung bình 8 năm sau khởi phát ĐTĐ và rối loạn
chức năng tâm thu thường là 18 năm.



Thường khơng có triệu chứng hoặc biểu hiện nhẹ nhàng, không thể phân
biệt được RLCNTTr với RLCNTT nếu chỉ dựa vào bệnh sử, lâm sàng,
điện tim và Xquang tim phổi.


CƠ QUAN ĐÍCH: TIM
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG


Đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thông qua các dạng bất
thường của dòng đổ đầy thất trái bằng siêu âm Doppler tim được
mơ tả qua 3 giai đoạn:

•

Giai đoạn 1: Rối loạn sự giãn tâm trương thất trái đơn thuần (độ
đàn hồi cịn bình thường), vận tốc sóng E thấp, A cao, E/A < 1,
(DTE) >150ms.

•

Giai đoạn 2: Rối loạn sự giãn tâm trương và độ đàn hồi thất trái
tạo ra dạng “giả bình thường”: 1 < E/A <2, (DTE) < 150ms.

•

Giai đoạn 3: Suy giảm nặng nề độ đàn hồi thất trái, biểu hiện
bằng dịng đổ đầy có dạng hạn chế với E/A > 2, (DTE) < 150ms.

Nguyễn Anh Vũ, (2008), Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, NXB Đại học Huế, tr. 169-174.


CƠ QUAN ĐÍCH: TIM
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG


Trên bệnh nhân ĐTĐ, chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) trong giới hạn bệnh lý
có thể gây RLCNTr khi khảo sát Doppler tim mà trên lâm sàng không phát
hiện bất cứ một biểu hiện tim mạch nào khác.



Theo khuyến cáo của Hội siêm âm tim Hoa Kỳ (ASE 2015) đánh giá dày
thất trái khi LVMI > 115 (g/cm2) đối với nam và LVMI > 95 (g/cm2) đối với
nữ.

Trần Thị Vân Anh, Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Anh Vũ và cs (2008). Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với bất thường điện
tâm đồ, siêu âm tim ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học trong Hội nghị ĐTĐ, Nội tiết và Rối loạn
chuyển hóa Miền Trung lần thứ 6 (15-16/9/2008). Y học thực hành – Bộ Y tế., trang 949-964.

American society asociation, 2015, “Cardiac chamber quantification in adults”.


CƠ QUAN ĐÍCH: TIM
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU


Rối loạn chức năng tâm thu (RLCNTTTT) ở bệnh nhân ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị
mất một số lượng tế bào cơ tim đáng kể sau NMCT cấp.



Bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ cao về tử vong và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do
suy tim so với người không bị ĐTĐ do sự bất thường chức năng thất trái tại vùng cơ
tim không bị nhồi máu kèm với giảm toàn bộ hoặc từng phần về phân suất tống máu.



Siêu âm M-mode: được sử dụng để tính phân suất co cơ thất trái (FS), phân suất tống
máu (EF).

•

Phân suất co cơ: FS (Bình thường 28 – 45%)

•

Phân suất tống máu EF (Bình thường 55 – 80%)

Nguyễn Anh Vũ, (2008), Siêu âm tim từ cơ bản đến nâng cao, NXB Đại học Huế, tr. 169-174.