1. Luan An (Viet).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIÊN HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIÊN HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

Ngành/Chuyên ngành : Nội khoa/Nội tim mạch
Mã số

: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh
2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn

HÀ NỘI - 2023


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, tơi cũng đã hồn
thành nội dung luận văn "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện
sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số
radio ". Luận văn được hồn thành khơng đơn thuần là cơng sức của bản thân
mà được sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân và tập thể.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS.
Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, hai người thầy trực tiếp
hướng dẫn cho luận văn của tôi. Hai người thầy ln tận tâm, nhiệt tình, dành
cho tơi nhiều thời gian, tâm sức, cho tôi nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh
sửa cho tôi từng chi tiết trong luận văn, giúp luận văn của tơi được hồn thiện
hơn cả và nội dung và hình thức. Xin cảm ơn 2 thầy - những người đầu tiên
sinh thành và đặt nền móng cho chuyên ngành điện sinh lý học tim để tơi có
điều kiện được theo học và nghiên cứu trong lĩnh vực này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng
108, phịng sau đại học, bộ mơn Nội tim mạch đã luôn hỗ trợ, tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong q trình học tập và thực hiện luận văn.
Tơi xin cảm ơn ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã

tạo điều kiện cho tôi được học tập, đào tạo và thực hiện kĩ thuật can thiệp điều
trị rung nhĩ. Xin cảm ơn phòng C7 viện tim mạch, phòng tim mạch can thiệp,
phòng điện tâm đồ, phòng khám và tư vấn tim mạch theo yêu cầu đã hỗ trợ tơi
trong q trình điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Tôi xin cảm ơn TS. Phạm Trần Linh, TS. Phan Đình Phong, ThS. Lê
Võ Kiên, ThS. Trần Tuấn Việt, BSCKII Nguyễn Thị Lệ Thúy, ThS. Nguyễn
Duy Linh đã hướng dẫn, hỗ trợ và đồng hành trong quá trình can thiệp. Xin
cảm ơn các đồng nghiệp và bệnh nhân đã tin tưởng tham gia vào nghiên cứu.


Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những người
ln là điểm tựa tinh thần vững chắc, ln động viên khuyến khích và hỗ trợ
cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu
Tơi xin chân thành cảm ơn!
VIÊN HOÀNG LONG


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Viên Hồng Long, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa học
Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội tim mạch.
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, tất cả những
số liệu do chính tơi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
có ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết
quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2023
Tác giả

Viên Hoàng Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

Trường mơn tim mạch Hoa Kì

AH

Khoảng dẫn truyền từ nhĩ đến His

AHA

Hội tim mạch Hoa Kì

APHRS

Hội nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương

BN

Bệnh nhân

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds

Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ECAS

Hội rối loạn nhịp tim châu Âu

EF

Chức năng tâm thu thất trái

EHRA

Hội nhịp tim Châu Âu

ESC

Hội tim mạch Châu Âu

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HRS

Hội nhịp tim Hoa Kì

HV

Khoảng dẫn truyền từ His đến thất

LAVI

Chỉ số thể tích nhĩ trái

MRI

Cộng hưởng từ

MSCT

Cắt lớp đa dãy

NTT/N

Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T

Ngoại tâm thu thất

PA

Khoảng dẫn truyền từ sóng P đến nhĩ

PHNX

Phục hồi nút xoang

RF

Sóng có tần số radio

SOLAECE

Hội điện sinh lý tim Châu Mỹ La Tinh

TGCK

Thời gian chu kì

TMP

Tĩnh mạch phổi

tPHNXđ

Phục hồi nút xoang hiệu chỉnh

SAT

Siêu âm tim

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................ 3
1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ .............................................................. 3
1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ......................................................................... 3
1.1.2. Điều trị rung nhĩ ............................................................................. 7
1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thơng bằng năng lượng sóng
có tần số radio ..................................................................................... 16
1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống
thơng bằng năng lượng sóng có tần số radio ................................ 16
1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông ........... 18
1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ .......................................... 20
1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF ............... 20
1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF.... 26
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 29
1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước .................................. 29
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 36
2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu ........................................................ 39
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ...................... 39
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu ...................................................................... 56
2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ........................................................................................ 57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 57
3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 57
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................. 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.................................................................................. 59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 59
3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 62
3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 64
3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio .... 69
3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ....................... 69
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ .................... 71
3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng ....................................................... 73
3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng ....................................................... 76
3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng ....................................................... 79
3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm
sàng sau can thiệp ......................................................................... 82


3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành cơng duy trì nhịp

xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............................... 86
3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ
bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio .............................. 90
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 91
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.................................................................................. 93
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 93
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 96
4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ............... 98
4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần
số radio ............................................................................................. 105
4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ..................... 105
4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............ 114
4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ
bền bỉ .......................................................................................... 122
4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ... 125
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................... 125
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 127
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 129
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH .........................................................................
CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020............. 3
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ ..................................................................................... 5
Bảng 1.3: Thang điểm CHA2DS2 - VASc ................................................................. 8
Bảng 1.4: Thang điểm HASBLED ............................................................................ 9
Bảng 1.5: Các thuốc chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ .................................... 14
Bảng 1.6: Những nghiên cứu đầu tiên về triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ .. 18
Bảng 1.7: Chỉ định điều trị rung nhĩ bằng can thiệp qua đường ống thông chi tiết .... 18
Bảng 1.8: Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và sàng lọc huyết khối trước
can thiệp điều trị rung nhĩ ..................................................................... 21
Bảng 1.9: Tỷ lệ biến chứng và cách dự phịng, xử trí ............................................ 28
Bảng 1.10: Kết quả nghiên cứu sử dụng thang điểm FLAME tiên lượng tỷ lệ
thành cơng duy trì nhịp xoang sau 12 tháng ........................................ 33
Bảng 2.1: Phân độ EHRA cải tiến của hội nhịp tim Châu Âu về triệu chứng của
rung nhĩ ................................................................................................. 36
Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất ................................................. 39
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................... 57
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi ............................................ 59
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ, tiền sử tim mạch của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ............................................................................................ 59
Bảng 3.4. Thông số khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ................................... 61
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............. 62
Bảng 3.6. Chỉ số siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 63
Bảng 3.7. Chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái....................... 63
Bảng 3.8. Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái ............................ 64
Bảng 3.9. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi ................................................................. 64

Bảng 3.10: Một số rối loạn nhịp và cơ chất có liên quan đến rung nhĩ.................. 65
Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý tim sau khi chuyển nhịp xoang ........................ 66
Bảng 3.12. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang sau chuyển nhịp ..................... 67
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang theo tuổi và giới.................................... 67
Bảng 3.14. Thăm dò thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, chức năng nút nhĩ thất. ...... 68
Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số
radio ....................................................................................................... 70
Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp............................................... 71
Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp ...................................................................... 72
Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter ĐTĐ
24h ......................................................................................................... 72
Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 1
tháng ....................................................................................................... 74
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp ........................................... 74
Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp ................................ 75
Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 3
tháng ....................................................................................................... 76
Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp.............................................. 77
Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp ................................ 78
Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can
thiệp........................................................................................................ 79
Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp ........................................... 80
Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp ................................ 81
Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm theo
dõi........................................................................................................... 84
Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo
dõi........................................................................................................... 85


Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện ngay

sau can thiệp .......................................................................................... 86
Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau
can thiệp 1 tháng.................................................................................... 87
Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau
can thiệp 3 tháng.................................................................................... 87
Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ ........... 88
Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước.................. 91
Bảng 4.2: Các chỉ số điện sinh lý theo các tác giả trong và ngoài nước .............. 101
Bảng 4.3. Thời gian phục hồi nút xoang theo các tác giả trên thế giới ................ 103
Bảng 4.4: Trị số bình thường đánh giá dẫn truyền thất nhĩ và trơ hiệu quả cơ nhĩ,
cơ thất................................................................................................... 104
Bảng 4.5: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia của các nhóm tác giả trên thế
giới ....................................................................................................... 111
Bảng 4.6: Tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi của các
tác giả trên thế giới .............................................................................. 113
Bảng 4.7: Tỉ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu theo các nghiên cứu trên thế giới ... 117
Bảng 4.8: Tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo các tác giả trên thế giới ................. 119


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính........................................................ 58
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................... 58
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................. 60
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước can thiệp theo

EHRA .................................................................................................. 61
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 69
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can thiệp
theo EHRA .......................................................................................... 73
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can thiệp
theo EHRA .......................................................................................... 76
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp
theo EHRA .......................................................................................... 79
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cơ lập tĩnh mạch phổi đơn thuần
và nhóm triệt đốt bổ sung ................................................................... 82
Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp .................................... 83
Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công và thất bại .. 83


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ ........................................................ 4
Hình 1.2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đốn rung nhĩ................................................. 6
Hình 1.3: Vai trị và giá trị của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trong rung
nhĩ ............................................................................................................... 7
Hình 1.4: Phác đồ chống đơng cho bệnh nhân rung nhĩ ......................................... 10
Hình 1.5: Lựa chọn phương pháp kiểm sốt tần số................................................. 13
Hình 1.6: Chỉ định triệt đốt rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu
2020 .......................................................................................................... 20
Hình 1.7: Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch phổi trên MSCT ......................... 23

Hình 1.8: Bản đồ 3D nhĩ trái và các điểm đốt cô lập tĩnh mạch phổi trên hệ thống
ENSITE PRECISION ............................................................................. 25
Hình 1.9: Chiến lược triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ ...................................... 26
Hình 2.1. Đánh giá thời gian phục hồi nút xoang ................................................... 38
Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch ........................................................................ 41
Hình 2.3. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dị điện sinh lý
tim............................................................................................................. 42
Hình 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio ............................................. 42
Hình 2.5: Hệ thống 3D Ensite và vị trí dán các bản điện cực giúp lập bản đồ nội
mạc ........................................................................................................... 43
Hình 2.6: Các điện cực thăm dị chẩn đốn 4 cực (thất phải), 10 cực (xoang tĩnh
mạch vành)............................................................................................... 43
Hình 2.7: Điện cực 10 cực hình trịn (PV) có khả năng điều hướng giúp ghi nhận
giải phẫu và điện đồ tĩnh mạch phổi....................................................... 44
Hình 2.8: Điện cực triệt đốt RF có kèm hệ thống làm lạnh tại đầu điện cực ....... 44


Hình 2.9. Các đường vào mạch máu........................................................................ 46
Hình 2.10: Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn, loại dài, kim chọc vách
liên nhĩ...................................................................................................... 47
Hình 2.11: Tạo nhịp thất và chụp nhĩ trái với góc nghiêng trái 30 độ (a) và
nghiêng phải 30 độ (b) ............................................................................ 47
Hình 2.12: Sự biến mất của điện thế tĩnh mạch phổi sau triệt đốt.......................... 49
Hình 2.13. Tạo nhịp kích thích từ điện cực xoang tĩnh mạch vành gây hoạt động
điện tại nhĩ nhưng không dẫn vào trong tĩnh mạch phổi ....................... 49
Hình 2.14. Kích thích từ cặp điện cực 1-2 của điện cực vịng 10 cực trong tĩnh mạch
phổi không dẫn ra nhĩ trái và khơng gây hoạt động điện của nhĩ ............. 50
Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên MSCT, (b)
Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau triệt đốt cơ
lập tĩnh mạch phổi ................................................................................... 51

Hình 2.15. Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản khi nhịp xoang................................ 52
Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥
12 tháng .................................................................................................... 88
Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái ........................ 89
Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi ................................................ 89
Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI............................................... 90
Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới .................................................. 92
Hình 4.2: Tỷ lệ tái kết nối điện học của tĩnh mạch phổi theo W. Ullah ............... 106
Hình 4.3: Tỷ lệ thành công của 6 phương pháp can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ với
1 lần/nhiều lần can thiệp trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm ...... 120


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong 20 năm qua rung nhĩ (RN) đã trở thành một trong những rối loạn
nhịp được quan tâm nhất cũng như chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe
trên các nước phát triển. Bên cạnh việc gây triệu chứng và ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống, rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc mạch hệ
thống, đột quỵ, làm tăng tỉ lệ suy tim, tử vong và tái nhập viện với các bệnh
nhân tim mạch. Theo thống kê của hội tim mạch Châu Âu năm 2016 trên thế
giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo
tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc khác [1].
Khác với các rối loạn nhịp khác, rung nhĩ có xu hướng tiến triển từ rung
nhĩ cơn sang rung nhĩ bền bỉ và trở thành rung nhĩ mạn tính theo thời gian.
Massimo Zoni - Berriso và cộng sự thống kê trên dân số châu Âu năm 2014
ghi nhận 50% số bệnh nhân rung nhĩ là rung nhĩ mạn tính, 20-30% rung nhĩ
cơn và rung nhĩ bền bỉ [2]. Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ
cơn và rung nhĩ bền bỉ sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mạn tính [3].
Cho đến nay đã có rất nhiều tiến bộ trong việc can thiệp điều trị rung nhĩ với
những kết quả rất hứa hẹn. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng

dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung
nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành cơng cịn thấp từ 33 – 60%, tỷ
lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5 - 6 giờ. Từ năm 1996,
Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong
điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio. Từ đó đến nay, nhiều
hệ thống giúp điều trị rối loạn nhịp được ra đời như ENSITE VELOCITY, hệ
thống CARTO thế hệ mới, đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng
sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến
nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ cũng như cải tiến về dụng cụ, kĩ thuật, mức


2
độ thành cơng trong việc duy trì nhịp xoang sau can thiệp với nhóm bệnh
nhân rung nhĩ bền bỉ chưa thực sự cao như những trường hợp rung nhĩ cơn.
Bên cạnh đó chi phí dành cho một ca can thiệp triệt đốt rung nhĩ (đặc biệt tại
hoàn cảnh Việt Nam) vẫn còn cao, thời gian thủ thuật kéo dài. Điều này khiến
cho ngay cả các bác sĩ tim mạch vẫn ngần ngại chỉ định phương pháp điều trị
can thiệp kiểm sốt nhịp này cho bệnh nhân. Chính vì vậy cho đến nay việc
can thiệp triệt đốt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện
một cách rộng rãi và thường quy tại Việt Nam như trên thế giới.
Mục tiêu nghiên cứu
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới
ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở nên phổ
biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng
sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh

nhân rung nhĩ bền bỉ.

2.

Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng
lượng sóng có tần số Radio.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ
1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ
1.1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ
Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 [4]
Định nghĩa
Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự khử cực mất
đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp khơng hiệu quả của
cơ nhĩ
Rung nhĩ

Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm:
- Các khoảng R - R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ
(do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất)
- Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f
Các trường hợp rung nhĩ có hoặc khơng có triệu chứng được

Rung nhĩ

ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt

trên lâm

Thời gian ghi nhận rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ để

sàng

chẩn đốn cần ít nhất 30 giây hoặc được ghi nhận hoàn toàn
trên cả 12 chuyển đạo điện tâm đồ
Các trường hợp không ghi nhận được bằng máy ghi điện tâm

Đoạn hoạt
động nhĩ
nhanh,
rung nhĩ
dưới lâm
sàng

đồ: Đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE): Được ghi nhận lại
trên các bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép tạo nhịp tim có
chức năng theo dõi hoạt động nhĩ liên tục. Các ghi nhận tự
động của máy về các đoạn hoạt động nhĩ nhanh cần được các
bác sĩ xác định lại để khẳng định
- Rung nhĩ dưới lâm sàng: bao gồm cả các đoạn hoạt động
nhĩ nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ được ghi nhận
bởi các thiết bị theo dõi cấy ghép hoặc đeo ngoài cơ thể


4
(Các đoạn hoạt động nhĩ nhanh ghi nhận bằng thiết bị cấy ghép được

xác định với tần số nhĩ ≥ 175 chu kì/phút. Đoạn hoạt động nhĩ nhanh được
khẳng định khi kéo dài ≥ 5 phút. Các đoạn rung nhĩ dưới lâm sàng được xác
định với thời gian từ 10-20 giây cho đến > 24 tiếng).
1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ
- Việc chẩn đoán rung nhĩ bắt buộc phải ghi nhận điện tâm đồ thể hiện
rung nhĩ. Rung nhĩ trên lâm sàng cần ghi nhận trên điện tim ít nhất 30 giây
[5] khơng có dâú hiệu của sóng P, thay bằng sóng f và với những khoảng R R thay đổi (Mức khuyến cáo và bằng chứng IB).

Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ


5
1.1.1.3. Phân loại rung nhĩ
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ [4]
Loại rung nhĩ

Định nghĩa

Chẩn đoán lần BN chưa được chẩn đoán xác định rung nhĩ trước đây, bất
đầu

kể thời gian và triệu chứng xuất hiện của rung nhĩ

RN cơn

Cơn rung nhĩ tự kết thúc hoặc được can thiệp trong vòng 7
ngày kể từ khi xuất hiện

RN bền bỉ

Rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, tính cả trường hợp chuyển nhịp
bằng thuốc, sốc điện sau 7 ngày

RN dai dẳng

Rung nhĩ kéo dài > 12 tháng khi quyết định lựa chọn chiến
lược điều trị kiểm soát nhịp

Rung nhĩ mạn - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp
tính

nhận việc khơng thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang
- Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương
pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh
lý bệnh của rung nhĩ
- Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu
chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa
chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ

Các thuật ngữ, định nghĩa nay không còn được sử dụng
Rung nhĩ đơn Với sự thay đổi về hiểu biết với cơ chế bệnh sinh của rung
độc
Rung

nhĩ, thuật ngữ này nay khơng cịn được sử dụng [6]
nhĩ

do Phân biệt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm hẹp van hai

bệnh van tim/ lá từ vừa đến nặng và những bệnh nhân có thay van tim nhân

rung nhĩ không tạo [7]
do bệnh van tim