Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
-------------🙦 🕮 🙤-------------

HỒNG NGỌC DIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC VÀ
MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP
TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
-------------🙦 🕮 🙤-------------

HỒNG NGỌC DIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC VÀ
MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP
TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Khoá:

QH.2019.Y

Người hướng dẫn: 1. BSCKII. TRẦN VĂN CHƯƠNG
2. ThS. NINH VĂN QUYẾT

HÀ NỘI – 2023

……………………

……………………


LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và cảm ơn tới:
BSCKII. Trần Văn Chương và ThS. Ninh Văn Quyết, 2 người thầy đã
trực tiếp dìu dắt, tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho em những kinh nghiệm
quý báu, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn trong q trình thực hiện nghiên
cứu để em hồn thành tốt khố luận này.
Cùng với đó, em trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường
Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, bộ môn Bệnh học trường Đại học
Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô, anh chị tại Trung tâm Giải
phẫu bệnh - Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ
em trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu.
Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ,
ủng hộ, tiếp sức mạnh giúp con vững bước và tạo mọi điều kiện cho con trên
con đường học tập cũng như q trình thực hiện khố luận này!

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023
Sinh viên

HOÀNG NGỌC DIỆP


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Hồng Ngọc Diệp, sinh viên chun ngành Kỹ thuật xét nghiệm y
học, khoá QH.2019.Y, trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, tôi
xin cam đoan:
1. Đây là kết quả làm việc trực tiếp của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn
của BSCKII. Trần Văn Chương và ThS. Ninh Văn Quyết.
2. Cơng trình nghiên cứu này được tôi thực hiện độc lập, đảm bảo khơng
vi phạm u cầu về tính trung thực trong học thuật.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực, chính xác và
khách quan, đã được xác nhận tại cơ sở nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023
Người viết cam đoan

HOÀNG NGỌC DIỆP


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BCĐNAT

Bạch cầu đa nhân ái toan

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BDBNTM

Bệnh da bọng nước tự miễn

BN

Bệnh nhân

BP

Bullous pemphigoid

BSLE
DH

Bullous Systemic Lupus Erythematosus
Dermatitis herpetiformis

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

MBH

Mô bệnh học

MDHQ

Miễn dịch huỳnh quang

MDHQTT

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

PF

Pemphigus foliaces

PV

Pemphigus vulgaris


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn ........................................... 5
Bảng 2. Chẩn đoán từ các nhà lâm sàng (n=42) ............................................. 28
Bảng 3. Phân bố bệnh da bọng nước tự miễn theo giới .................................. 30
Bảng 4. Phân bố vùng da tổn thương theo từng bệnh ..................................... 31
Bảng 5. Tỷ lệ tế bào ly gai theo kết quả mô bệnh học .................................... 32
Bảng 6. Tỷ lệ tế bào viêm trên tiêu bản mô bệnh học .................................... 33
Bảng 7. Kết quả phát hiện kháng thể lắng đọng theo từng bệnh da bọng nước
tự miễn (n=23)................................................................................................. 34
Bảng 8. Hình thái lắng đọng trong bệnh da bọng nước tư miễn ..................... 35
Bảng 9. Các yếu tố lỗi ở các mức độ trong kỹ thuật cắt (n=92) ..................... 35
Bảng 10. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang
trực tiếp............................................................................................................ 36

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus thơng thường ......................... 7
Hình 2. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus sùi .......................................... 8
Hình 3. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigus vảy lá................................. 9
Hình 4. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước...................... 10
Hình 5. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước...................... 11
Hình 6. Tổn thương của bệnh nhân Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước .. 11
Hình 7. Các loại marker nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh
da bọng nước tự miễn ...................................................................................... 25
Hình 8. Nhỏ kháng thể lên lam kính đã được đánh dấu.................................. 25


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Phân bố tỷ lệ mắc một số bệnh da bọng nước tự miễn theo nhóm
tuổi ................................................................................................................... 29
Biểu đồ 2. Tỷ lệ kết quả mơ bệnh học của các bệnh da bọng nước tự miễn
(n=42) .............................................................................................................. 31


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Các bệnh da bọng nước tự miễn............................................................. 3
1.1.1 Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn ....................................... 3
1.1.2. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn ..................................... 3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng một số bệnh da bọng nước tự miễn ................. 6
1.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn .............. 11
1.1.5. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp các bệnh da

bọng nước tự miễn................................................................................... 13
1.2. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
trong bệnh da bọng nước tự miễn ............................................................... 14
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc và ứng dụng của miễn dịch huỳnh
quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn ................................. 14
1.2.2. Ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng
nước tự miễn ............................................................................................ 16
1.3. Tình hình nghiên cứu trong bệnh da bọng nước tự miễn tại Việt Nam
và nước ngồi .............................................................................................. 18
1.3.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................... 18
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại nước ngoài ............................................ 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 21


2.1.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 21
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 22
2.3.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ......................................... 22
2.3.4. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ............................................... 22
2.3.6. Nghiên cứu đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp ............... 24
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 26
2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 26
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................... 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 28

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại
Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai. ................ 28
3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 28
3.1.2. Tuổi................................................................................................ 29
3.1.3. Giới................................................................................................ 29
3.1.4. Vùng da tổn thương ....................................................................... 30
3.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước. ..................... 31
3.2.1. Kết quả mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước tự miễn ..... 31
3.2.2. Tế bào ly gai trên tiêu bản mô bệnh học ....................................... 32
3.2.3. Các tế bào viêm trên mô bệnh học ................................................ 32
3.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng
nước. ............................................................................................................ 33
3.3.1. Tỷ lệ các tự kháng thể lắng đọng trong bệnh da bọng nước tự miễn
................................................................................................................. 34


3.3.2. Hình thái lắng đọng các kháng thể trong bệnh da bọng nước tự
miễn ......................................................................................................... 34
3.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh..................................... 35
3.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực
tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau. ...................................... 36
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 39
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại
Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai. .................... 39
4.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước. ..................... 42
4.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng
nước. ............................................................................................................ 43
4.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh..................................... 44
4.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực
tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau. ...................................... 46

KẾT LUẬN .................................................................................................... 48
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 50
PHỤ LỤC (ĐÍNH KÈM)


MỞ ĐẦU
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh gồm các rối
loạn có cơ chế bệnh sinh liên quan đến q trình tự miễn, có tổn thương cơ bản
là bọng nước ở da và/ hoặc niêm mạc và có cơ chế bệnh thượng bì. Bệnh xảy
ra ở khắp nơi trên thế giới. Tỷ lệ và tần suất bệnh thay đổi theo từng vùng, từng
quốc gia, nhưng hầu như không khác biệt nhiều giữa các nước kinh tế phát triển
và các nước đang phát triển1. Tỷ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100.000 dân2.
Theo số liệu thống kê cho thấy số bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
BDBNTM tiếp tục có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Từ ngày
01/09/2019 đến 31/06/2021 tại Bộ môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh có 92 trường hợp được chẩn đốn xác định
BDBNTM. Trong đó, 55 ca BDBNTM trong thượng bì gồm: pemphigus thông
thường, pemphigus lá, pemphgus IgA với tỷ lệ lần lượt là 74,6%, 23,6% và
1,8%. 37 ca BDBNTM dưới thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước, bệnh IgA
dạng dải, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước và viêm da dạng herpes với tỷ
lệ lần lượt là 73%, 21,6%, 2,7% và 2,7%3.
BDBNTM là nhóm bệnh da đa dạng với tiên lượng và điều trị khác biệt.
Biểu hiện bệnh chủ yếu trên lâm sàng là các bọng nước và vết trợt lt diễn
biến mạn tính. Khơng chỉ gây ảnh hưởng tới yếu tố thẩm mỹ, một số loại bệnh
nhóm này có nguy cơ diễn biến nặng, gây biến chứng, thậm chí gây tử vong
nếu không được điều trị kịp thời. Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao trong các bệnh
da liễu, nhưng để chẩn đốn chính xác và điều trị cũng như tiên lượng cịn gặp
nhiều khó khăn.
Chẩn đốn bệnh da bọng nước tự miễn cần có sự phối hợp lâm sàng, mơ
bệnh hoc và miễn dịch học trong đó miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

(MDHQTT) được xem là “tiêu chuẩn vàng”. Trước đây, cơng tác chẩn đốn
xác định vị trí hình thành bọng nước và phân loại bệnh chủ yếu dựa trên đặc
điểm lâm sàng của các hình thái và các xét nghiệm trên mô bệnh học (MBH).
Sau khi kỹ thuật MDHQTT phát triển trong BDBNTM thì người ta đã phát hiện
ra sự thay đổi miễn dịch khác nhau, cơ chế bệnh sinh trên từng loại bệnh cụ thể,
đánh giá mức độ tiến triển cũng như hiệu quả điều trị lâm sàng.

1


Do tính khoa học và vai trị quan trọng trong chẩn đoán, ở nhiều nước
trên thế giới đã kết hợp xét nghiệm mô bệnh học thường quy, miễn dịch huỳnh
quang (MDHQ) giúp chẩn đốn chính xác từng thể bệnh, đánh giá mức độ tiến
triển nhằm nâng cao chất lượng điều trị, cũng như giảm nguy cơ tái phát bệnh
và tối ưu hóa phát hiện sớm bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân khơng có bọng
nước.
Tuy nhiên, ở Việt Nam mới chỉ áp dụng kỹ thuật MDHQ trong vài năm
trở lại đây và chỉ có ở một số bệnh viện lớn. Mặc dù giá trị của kỹ thuật trên
ngày càng được khẳng định nhưng thực tế, các nghiên cứu về BDBNTM cịn ít
được đề cập và chưa phản ánh đẩy đủ. Vì thế, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
mơ bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước
tự miễn tại bệnh viện Bạch Mai” được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nhuộm miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước.

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các bệnh da bọng nước tự miễn
1.1.1 Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn
Bệnh da bọng nước (Bullous disease) là bệnh có tổn thương cơ bản là
bọng nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện đầu tiên ở châu Âu vào thế
kỷ XVI. Nhóm bệnh này có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen
hoặc mắc phải do rối loạn quá trình tự miễn hoặc do nhiễm virus, vi khuẩn1.
BDBNTM là một nhóm bệnh da có biểu hiện lâm sàng là bọng nước trên
da với có hoặc khơng kèm theo tổn thương niêm mạc, là bệnh mắc phải do rối
loạn liên quan đến quá trình tự miễn. Người bệnh xuất hiện những tự kháng thể
chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc.
Theo nhiều nghiên cứu đã được cơng bố thì BDBNTM được chia thành
2 nhóm chính dựa vào vị trí hình thành bọng nước như sau:
- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gồm: pemphigus thơng thường (PV),
pemphigus sùi (PVe), pemphigus vảy lá (PF), pemphigus đỏ da (PE),
pemphigus đặc hữu (EPF), pemphigus IgA (IAP), pemphigus á u (PNP),
pemphigus dạng herpes (PH), pemphigus do thuốc (DIP)4.
- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước (BP),
pemphigoid niêm mạc (MMP), pemphigoid thai kỳ (GP), ly thượng bì bọng
nước mắc phải (EBA), bệnh IgA dạng dải (LAD), lupus ban đỏ hệ thống thể
bọng nước (BSLE) và viêm da dạng herpes (DH)4.
1.1.2. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn
BDBNTM là một nhóm bệnh đa dạng trong các bệnh da liễu gồm các
bệnh pemphigus, pemphigoid bọng nước, viêm da dạng herpes,… Tùy từng thể
bệnh có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học và sự lắng đọng các tự kháng
thể miễn dịch khác nhau, ở những vị trí khác nhau trong các lớp của da.
Có nhiều cách phân loại BDBNTM. Dựa vào vị trí hình thành bọng
nước trong các lớp của da, bệnh này được chia thành 2 nhóm chính:
3

- BDBNTM trong thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus.
- BDBNTM dưới thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid.
1.2.2.1. Nhóm pemphigus
Ở nhóm này, cơ thể người bệnh sinh ra các tự khánh thể (KT) chống lại
các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì, dẫn đến mất liên kết giữa
các tế bào thượng bì, hình thành hiện tượng ly gai/tiêu gai và tạo ra các hốc
chứa đầy dịch. Có nhiều yếu tố gây ra bệnh như nhiễm khuẩn, thuốc, hố
chất,… Phần lớn các trường hợp BN có KT IgG kháng lại các cầu nối liên kết
giữa các tế bào gai ở thượng bì.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng, thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mơ bệnh
học và vị trí tổn thương, bệnh được chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm Pemphigus sâu bao gồm Pemphigus thể thơng thường và
Pemphigus sùi.
- Nhóm Pemphigus nơng bao gồm Pemphigus thể vảy lá và Pemphigus
thể đỏ da.
Ngồi các hình thái chính trên, trong vài thập kỷ gần đây một số hình
thái hiếm gặp của bệnh Pemphigus cũng được mô tả như Pemphigus dạng
Herpes (Pemphigus herpetiteforme), Pemphigus IgA, Pemphigus thể á u
(Pemphigus paraneoplastic)… Hiện nay, nhờ hiểu thêm cơ chế miễn dịch học,
hình ảnh mô bệnh học và kết hợp lâm sàng, việc phân loại pemphigus ngày
càng cụ thể và hồn thiện.
1.2.2.2. Nhóm pemphigoid
Pemphigoid là bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính tiến
triển mạn tính, thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. Bệnh có ở hầu hết các
nước trên thế giới và thường gặp ở nhóm người lớn tuổi, chưa có sự xác định
rõ ràng về tuổi, giới, chủng tộc.
Bệnh Pemphigoid đã được tách riêng ra thành một bệnh độc lập khác với
những bệnh Pemphigus vào năm 1956 bởi Lever. Đến năm 1964, Jordon và

Beutner chứng minh nhóm bệnh này có các tự KT tại mơ và tự KT tuần hoàn
chống lại các thành phần vùng màng đáy, làm lớp mơ ở đây lỏng lẻo, hình thành
4


bọng nước dưới thượng bì và dẫn đến các thể bệnh khác nhau. Bệnh có biểu
hiện tương tự như pemphigus nhưng khơng có hiện tượng ly gai5.
Dựa vào đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cơ chế miễn dịch, nhóm
này gồm các thể bệnh sau:
- Bệnh pemphigoid bọng nước (BP).
- Pemphigoid thai kì (Pemphigoid gestationis - PG)
- Pemphigoid niêm mạc (mucous membrane pemphigoid –MMP)
- Bệnh IgA dạng dải (LABD)
- Bệnh viêm da dạng herpes (DH)
- Ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA)
- Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE)
Bảng 1. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn
Nhóm
bệnh
Pemphigus
(BDBNTM
trong
thượng bì)

Cơ chế

Các thể bệnh

Thuật ngữ tiếng Anh
(Cách viết tắt)

Cơ thể sinh ra Pemphigus thông
Pemphigus vulgaris
các tự KT
thường
(PV)
chống lại các Pemphigus sùi
Pemphigus vegetans
phần tử của cầu
(PVe)
nối gian bào,
Pemphigus vảy lá Pemphigus foliaces (PF)
cắt đứt liên kết
Pemphigus
giữa các tế bào Pemphigus đỏ da
erythematosus (PE)
gai ở thượng bì,
mất liên kết
Pemphigus
Endemic pemphigus
giữa các tế bào
foliaceus (EPF)
đặc hữu
thượng bì, hình
Pemphigus IgA
IgA Pemphigus (IAP)
thành
hiện
Pemphigus
tượng ly gai và Pemphigus á u

paraneoplastic (PNP)

5


tạo ra các hốc
chứa đầy dịch.

Pemphigoid
(BDBNTM
dưới
thượng bì)

Tương tự như
pemphigus
nhưng khơng
có hiện tượng
ly gai

Pemphigus dạng
herpes

Pemphigus hepatitform
(PH)

Pemphigus do
thuốc

Drug-induced
pemphigus (DIP)

Pemphigoid bọng
nước

Bullous pemphigoid
(BP)

Pemphigoid niêm
mạc

Mucous membrane
pemphigoid (MMP)

Bệnh IgA dạng
dải

Linear IgA Disease

Viêm da dạng
herpes

Dermatitis
herpetiformis (DH)

Lupus Ban đỏ hệ
thống thể bọng
nước

Bullous Systemic Lupus
Erythematosus

Pemphigoid thai
kỳ

Pemphigoid gestationis
(GP)

Ly thượng bì
bọng nước mắc
phải

Epidermolysis Bullosa
Acquisita (EBA)

(LAD)

Pemphigoid gestationis
(BSLE)

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng một số BDBNTM
1.1.3.1. Nhóm pemphigus
Biểu hiện lâm sàng của nhóm pemphigus là các bọng nước nhăn nheo,
xuất hiện đột ngột, rải rác toàn thân và dễ vỡ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có vết
loét ở niêm mạc miệng. Bệnh tiến triển mãn tính. Nguyên nhân tử vong chủ
yếu là do các biến chứng nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải và suy kiệt.
Nhóm này có nhiều thể bệnh, các bệnh thường gặp:
6


a.

Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- Là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trong tổng số
các hình thái pemphigus. Bệnh hay gặp ở người 40-50 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh
giữa nam và nữ là tương đương nhau2.
- Bọng nước xảy ra đột ngột trên toàn thân trong vài tuần hay vài tháng,
rải rác khắp cơ thể, tập trung ở vùng tỳ đè. Bọng nước nằm rời rạc trên nền da
bình thường, kích thước từ một đến vài centimet, nhăn nheo, lấp đầy bởi dịch
trong và dịch huyết thanh, rất dễ vỡ.
- Ngứa ít, thường bệnh nhân có đau rát.
- Tồn trạng sớm bị ảnh hưởng, có thể sốt cao, kéo dài. Thể trạng suy
sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục, hoặc có thể có những đợt rối loạn
tiêu hóa, tâm thần, tiết niệu.

Hình 1. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus thông thường6

7


b.

Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- Là một biến thể lâm sàng khu trú của pemphigus thể thông thường,
bệnh rất hiếm gặp.
- Bọng nước vỡ nhanh, sau đó sùi lên hình thành những vùng u nhú có
mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hơi thối đặc biệt. Vị trí thường ở niêm mạc và các
nếp gấp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.

Hình 2. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus sùi6
c.

Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

Gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn bọng nước: Khởi đầu bằng những bọng nước nhỏ, mềm, nhăn
nheo. Vị trí ở mặt, ngực, lưng. Tổn thương có thể xuất hiện trên nền da lành
hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn quan trọng
để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường.
- Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban
đỏ, tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm tồn bộ cơ thể hình thành bệnh cạnh đỏ da
toàn thân2.

8


Hình 3. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigus vảy lá6
1.1.3.2. Nhóm pemphigoid
Là nhóm bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn
thương ở da, ít gây tổn thương niêm mạc. Khởi phát là khi xuất hiện các tiều
triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn… Sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu
xuất hiện bọng nước lan khắp cơ thể. Bệnh có thể gặp ở bất kì vị trí nào nhưng
hiếm gặp ở niêm mạc, ít nghiêm trọng và không dễ vỡ như pemphigus.
Thường gặp chủ yếu 2 thể bệnh sau:
a.

Bệnh pemphigoid bọng nước - Bullous pemphigoid (BP)

- Là BDBNTM dưới thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính. Bệnh điển

hình gặp ở người già, tuổi thường gặp 60-80 tuổi. Tỉ lệ mắc ở nam và nữ bằng
nhau hoặc nam hơi nhiều hơn nữ.
- Các bọng nước có kích thước lớn từ một đến vài centimet, hình trịn
hay hình bầu dục trên nền da đỏ hay bình thường, rải rác từng cái hoặc tập trung
thành hình đa cung. Bọng nước căng chắc, khơng vỡ, chứa dịch trong, có khi
là máu, khi vỡ thành đám phủ vảy tiết. Ngồi bọng nước cịn có thể thấy các
loại tổn thương khác như dát đỏ, sẩn và mảng mày đay hình vằn vèo và có bọng
nước xuất hiện trên đó.
- Tổn thương khi lành khơng để lại sẹo, có thể là những mảng tăng hoặc
giảm sắc tố, hiếm hơn là những hạt kê. Vị trí tổn thương đối xứng, thường gặp
9


ở bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân.
Ít gặp tổn thương niêm mạc, nếu có thường ở niêm mạc miệng, bọng
nước nhỏ, khó vỡ. khi vỡ lành nhanh để lại sẹo.
- Ngứa thay đổi từ khơng ngứa đến ngứa rất nhiều, có thể xuất hiện
trước tổn thương da một thời gian.
- Toàn thân chỉ bị ảnh hưởng nếu tổn thương da lan rộng2.

Hình 4. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6
b.

Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- Tổn thương thường xuất hiện từ từ. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt,
mệt mỏi, sút cân, kém ăn không đáng kể. Thường có dấu tiền triệu là ngứa, rát
bỏng và đau.
- Vị trí tổn thương chủ yếu là da, đối xứng, ở khuỷu, mặt gấp cẳng chân,
cẳng tay, kế tiếp là ở mơng, kẽ mơng, đùi, mắt cá chân sau đó là lưng và bụng.

Tổn thương niêm mạc chiếm 4,6% trường hợp, chủ yếu ở họng.
- Tổn thương khởi phát là các ban đỏ, mụn nước, sẩn, mảng mề đay, sau
dần trở thành bọng nước, xuất hiện lẻ tẻ hoặc chụm lại giống trong bệnh Herpes.
- Bọng nước to bằng hạt ngơ căng, chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có
bọng nước xuất huyết, tồn tại 5-7 ngày sau đó làm mủ và vỡ ra, đóng vảy tiết,
vảy mủ.
10


Hình 5. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6
c.
Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus
Erythematosus (BSLE)
- Tổn thương giống trong bệnh Viêm da dạng herpes.
- Bọng nước căng trên da bình thường hoặc ban đỏ, chủ yếu khu trú trên
thân, cánh tay, đầu và cổ. Ít gặp tổn thương niêm mạc miệng7.
- Ngứa thay đổi từ khơng ngứa đến ngứa rất nhiều.

Hình 6. Tổn thương của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống
thể bọng nước6

11


1.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn
1.1.4.1. Nhóm pemphigus
Các thể bệnh pemphigus có đặc điểm chung là:
- Mô bệnh học : Bọng nước nằm ở nơng, ở thượng bì. Đặc trưng bởi hiện
tượng ly gai/tiêu gai ở thượng bì. Đây là hậu quả của sự mất liên kết giữa các
tế bào thượng bì do cơ thể sinh ra các tự KT kháng thành phần của các cầu nối

liên kết giữa các tế bào gai. Vị trí xảy ra ly gai phụ thuộc vào từng thể bệnh.
a.

Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- Bọng nước đặc trưng hình thành trên lớp tế bào đáy, hoặc ở phần thấp
lớp tế bào gai thượng bì. Hiện tượng tiêu gai xảy ra ở phần sâu trên màng đáy.
- Trong bọng nước thường thấy các tế bào ly gai, dịch chứa bạch cầu đa
nhân trung tính (BCĐNTT) và lympho bào. Các tế bào ly gai tập trung thành
đám hoặc riêng lẻ, hình trịn, bào tương ưa toan, hạt nhân to, tăng sắc.
b.

Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- Đặc điểm mô bệnh học của pemphigus sùi gồm dày sừng, hiện tượng
tiêu gai xảy ra ở phần sâu trên màng đáy kèm tăng sản thượng bì và tạo nhú
thượng bì.
- Dịch bọng nước chứa BCĐNTT và bạch cầu đa nhân ái toan
(BCĐNAT)
c.

Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

- Bọng nước dưới lớp sừng hoặc trong lớp gai, chứa dịch huyết thanh, tế
bào ly gai và một vài BCĐNTT, đôi khi xuất hiện số lượng nhỏ BCĐNAT.
- Tiêu gai rất nông ở phần cao của lớp gai hay ngay dưới lớp sừng.
1.1.4.2. Nhóm pemphigoid
Đặc điểm chung MBH nhóm này là bọng nước nằm ở sâu, dưới thượng
bì và khơng có hiện tượng tiêu gai.
a.

Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP)

12


- Trong bệnh bọng nước pempigoid, bọng nước hình thành dưới thượng
bì với xâm nhập chủ yếu BCĐNAT ở trung bì và trong bọng nước.
- Sinh thiết tổn thương bọng nước trên nền da lành cho thấy xâm nhập
rải rác tế bào viêm. Nhưng các tổn thương bọng nước trên nền da đỏ cho thấy
xâm nhập nhiều tế bào viêm ở phần nơng trung bì. Ngồi ra, hiện tượng ly gai
có BCĐNAT cũng có thể quan sát thấy ở vùng da đỏ ở rìa các bọng nước này.
b.

Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- Thượng bì hồn tồn bình thường, bị đẩy lên cùng màng đáy, khơng có
hiện tượng tiêu gai.
- Ở dưới thượng bì nơng thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, BCĐNTT,
BCĐNAT [2]
c.
Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus
Erythematosus (BSLE)
- Tương tự như DH.
1.1.5. Đặc điểm xét nghiệm MDHQTT các BDBNTM
1.1.5.1. Nhóm pemphigus
a.

Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- MDHQTT: Ở da cạnh bọng nước, có lắng đọng tự kháng thể IgG ở gian
bào các tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới. Có khi gặp nhóm phụ IgG1
và IgG4, bổ thể C3 ít gặp hơn.
b.

Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- MDHQTT giống với PV
c.

Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

- MDHQTT: lắng đọng IgG dạng dải hoặc hạt ở bề mặt tế bào thượng bì
nơng hoặc tồn bộ gian bào thượng bì
1.1.5.2. Nhóm pemphigoid
a.

Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP)

13


- MDHQTT: 90% BN có lắng đọng IgG, gần 100% thấy có C3. Lắng
đọng IgG và C3 dọc theo màng đáy thành đường vạch mảnh, nhỏ, liên tục.
b.

Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- MDHQTT: là xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn đốn DH. Vị trí lý
tưởng là vùng da quanh tổn thương. 80 – 90% trường hợp lắng đọng IgA dạng

hạt. Lắng đọng IgA có thể mất đi khi chế độ ăn không gluten nghiêm ngắt và
kéo dài.
c.
Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus
Erythematosus (BSLE)
- MDHQTT: chủ yếu là lắng đọng IgG dạng dải, C3 và IgM cũng được
thấy dưới dạng hạt tại vùng màng đáy
1.2. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của MDHQTT trong BDBNTM
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc và ứng dụng của MDHQTT
trong BDBNTM
1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu và khái niệm MDHQ
Vào năm 1941, Coons, Creech và Jones đã phát minh ra kỹ thuật MDHQ
– một kỹ thuật đánh dấu miễn dịch tin cậy để phát hiện những KN khác nhau
tại mô, trong dịch cơ thể… Từ những năm 60, kỹ thuật được áp dụng trong
chẩn đốn, theo dõi, tiên lượng nhiều bệnh da, trong đó có bệnh da bọng nước.
Miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence) là một kỹ thuật hóa mơ
để phát hiện kháng ngun (KN) hoặc kháng thể (KT) và vị trí khu trú của các
KN hoặc KT đó.
1.2.1.2. Nguyên lý của MDHQ
Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng
nguyên và kháng thể được gắn chất màu huỳnh quang (Fluochromes).
Fluochromes là hợp chất chứa electron, khi được chiếu sáng dưới bước sóng cụ
thể sẽ nhanh chóng đạt trạng thái năng lượng mới khơng ổn định, do đó ngay
lập tức trở về trạng thái cơ bản và phát ra ánh sáng có bước sóng dài hơn. Một
chất màu huỳnh quang lý tưởng cần tạo liên kết bền với phân tử protein, đảm

14