CHẨN ĐOÁN VÀ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ CÁC HỘI CHỨNG BẤT THƯỜNG
VỀ NHIỄM SẮC THỂ

TS.BS. Trương Thị Linh Giang
Trung tâm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh
TP Huế, ngày 10 tháng 09 năm 2023


BỘ NHIỄM SẮC THỂ

• Bộ nhiễm sắc thể (NST) bình thường của mỗi người chỉ có 23 cặp nhiễm sắc thể
• Nếu như bị thừa hoặc bị mất đi một nhiễm sắc thể thì sẽ gây ảnh hưởng đến tồn cơ thể.
• Thơng thường nếu như bị mất hoặc thừa một nhiễm sắc thể kích thước lớn  thai lưu/sẩy thai.

3


BẤT THƯỜNG NST

• Tỷ lệ bất thường của các nhiễm sắc thể khác nhau.
• Hay gặp nhất là thừa một nhiễm sắc thể 21, 13 và 18.

• Ngồi ra có thể có bất thường của nhiễm sắc thể giới tính.
 Bất thường NST thai nhi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong chu sinh và sau sinh
 Sàng lọc kiểm tra trước sinh (dị tật thai nhi): một phần quan trọng trong chăm sóc sản khoa

4

BẤT THƯỜNG NST

• Nguy cơ bất thường NST tăng theo tuổi mẹ, chủ yếu nguyên nhân do các biến cố khơng kết nối
trong q trình giảm phân và kết quả là thai bị thể 3 nhiễm.
Nguy cơ bất thường

Tuổi mẹ

Nguy cơ trisomy 21

20
21

1/1480
1/1460

22
23
24
25
26
27

1/1440
1/1420
1/1380
1/1340
1/1290
1/1220

1/499
1/499
1/475
1/475
475
454

28
29
30
31
32
33
34

1/1140
1/1050
1/940
1/820
1/700
1/570
1/456

434
1/416
1/384
1/384
1/322
1/285

1/243

35
36
37
38
39
40

1/353
1/267
1/199
1/148
1/111
1/85

1/178
1/148
1/122
1/104
1/80
1/62

các loại NST khác
1/525
1/525

5

CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN SIÊU ÂM HAY GẶP CỦA CÁC LOẠI BẤT THƯỜNG NST

6


SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ I THAI KỲ
• ĐỘ MỜ DA GÁY NT

• Đo độ mờ da gáy (NT): phương pháp sàng lọc chính để phát hiện trisomy 21 kể từ giữa những năm 1990.
• Nhiều nghiên cứu đã báo cáo: là một thành phần của "xét nghiệm kết hợp" (tuổi mẹ, beta-hCG, PAPP-A và đo
siêu âm của NT)  phát hiện 82 - 91% trisomy 21/ đơn thai trong 3 tháng đầu, tỷ lệ dương tính giả cố định 5%.
• NT dày: ≥3 hoặc 3,5 mm hoặc ≥95 th hoặc 99th phân vị theo tuổi thai CRL (45 – 84 mm).
• Nguy cơ thai nhi lệch bội và các kết quả bất lợi khác (, bất thường về cấu trúc, đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh) tăng
lên khi NT càng dày.

NT bình
thường

NT dày

7


SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ I THAI KỲ

• Độ mờ da gáy dày hay phù thai trong giai đoạn sớm của quý 1 ( < 11 tuần hay CRL < 45mm)
Phù thai sớm được phân làm 2 nhóm:
1. Phù da cổ - tăng độ dày ở vùng cổ > 2.2 mm (bách phân vị 95 đo được ở 10 tuần). Đây cũng
là định nghĩa độ mờ da dáy (NT) dày khi CRL < 45mm.
2. Phù tồn thân – phù mơ dưới da tồn thân (khơng chỉ khu trú ở mỗi vùng cổ và được đo ở vị trí

rộng nhất) hoặc thai tích dịch (phù mơ dưới da với ít nhất một trong các triệu chứng tràn dịch màng
phổi, tràn dịch màng tim hoặc cổ trướng).

Hình ảnh độ mờ da gáy thai nhi dày 3.7 mm ở tuổi thai 10 tuần 3 ngày.

8


SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ I THAI KỲ

• Độ mờ da gáy dày hay phù thai trong giai đoạn sớm của quý 1 ( < 11 tuần hay CRL < 45mm)
Nghiên cứu trên 10,478 thai kỳ thực hiện siêu âm trước 11 tuần, có 104 trường hợp báo cáo phù
thai nhi với CRL từ 28mm đến 44 mm:
 19.2% (20/104) trường hợp: liên quan bất thường nhiễm sắc thể
 Kết cục thai kỳ bất lợi (ít nhất có bất thường nhiễm sắc thể nặng, bất thường cấu trúc lớn hoặc
sẩy thai không do xét nghiệm di truyền): 24% các trường hợp (25/104).
 Có sự tương quan đáng kể giữa phù thai ở giai đoạn sớm với tăng độ mờ da gáy lúc 11 - 13
tuần 6 ngày: phù thai thoái triển (NT < 3.5mm) trong 81.9% và các trường hợp này có tỷ lệ kết
cục bất lợi thấp hơn đáng kể so với nhóm NT> 3.5mm (10.9% so với 76.5%).
Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 672 thai nhi: NT > 95th ở tuổi thai 9 – 10 tuần có thể được
sử dụng là dấu hiệu của lệch bội.
 Tác giả báo cáo rằng NT trên bách phân vị 95 ở 64% các trường hợp trisomy 21, 71% các
trường hợp trisomy 13/18 và ở tất cả các trường hợp monosomy X.

Ramkrishna, J, Menezes, M, Humnabadkar, K, et al. Outcomes following the detection of fetal edema in early pregnancy
prior to non‐invasive prenatal testing. Prenatal Diagnosis. 2021; 41: 241– 247.
9


SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ I THAI KỲ

• NANG BẠCH HUYẾT VÙNG CỔ - Cystic Hygroma
Là một dạng u bạch huyết

Tỷ lệ 1/6000 trẻ sinh sống và khoảng 1/750 sẩy thai tự nhiên
Thường kết hợp với các bất thường nhiễm sắc thể (50%): Trisomy
21, XO, trisomy 18, 13 và tam bội, mất đoạn/ lặp đoạn 22q11, mất
đoạn10q26.12q26.3, 1p36, 4p…
Các hội chứng di truyền: Roberts syndrome, Cornelia de Lange
syndrome, Sotos syndrome, Multiple pterygium…
Tăng nguy cơ bất thường hình thái thai như tim, não, xương…
Tiến triển phù thai (60% có vách và 19% khơng có vách)
Tiên lượng thường xấu (77.8%)
Có thể là một dấu hiệu thoáng qua trên siêu âm (16.7-22.2%)
Thoái triển trong tử cung (63.2% khơng có vách và 28.6% có vách)
10


SIÊU ÂM SÀNG LỌC Q I THAI KỲ
• Khơng thấy xương mũi – Absent Nasal Bone
• Khoảng 36% các thai nhi trisomy 21 có bất sản xương mũi, so với 0.5% ở các thai nhi bình thường.
• Tuổi thai từ 11-13 tuần, tỉ lệ không quan sát thấy xương mũi vào khoảng:
Thai bình thường

1-3%

Thai mắc trisomy 21

60%

Thai mắc trisomy 18

50%

Thai mắc trisomy 13

40%

• Ở thai bình thường, xương mũi khơng thấy có thể phản ánh sự trưởng thành chậm hơn là sự vắng mặt thực
sự của xương mũi, 4,7 % (CRL 45 - 54 mm), giảm dần xuống 1% (CRL 74 -84 mm).
• Trong một phân tích meta khác gần đây, tỷ lệ hiệu chỉnh tiên đoán dương và âm cho trisomy 21 là 40.08 (95%
CI, 18.10 – 88.76) và 0.71 (95% CI, 0.64 – 0.79).
• Khi cfDNA nguy cơ thấp được thực hiện ở quý 1, không cần đánh giá các marker của trisomy 21 trong quý 2
vì tỷ lệ dương tính giả cao và giá trị tiên đốn dương thấp.
11


SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ I
• BÀNG QUANG LỚN – MEGACYSTIS

• Đường kính dọc bàng quang (LBD) >= 7mm hoặc đường kính trung bình BQ/CRL>= 10%

• Tỷ lệ: 1/1831, Trai/Gái = 8/1 nhưng tiên lượng thì tương đối giống nhau ở cả 2 giới.
• Karyotype bất thường 10-25% (trisomy 21, 18 và 13): LBD > 15mm - 11%, LBD < 15mm - 23.4%
• LBD >15mm thường liên quan đến kết cục xấu. Nếu LBD >=7 mm, cần theo dõi sát.

• Thiểu ối, nhu mô thận tăng âm và giãn bể thận  tử vong chu sinh cao, chức năng thận xấu sau sinh.
• NST bình thường + LBD từ 7-15mm 90% sẽ thoái triển tự nhiên.

12

SIÊU ÂM SÀNG LỌC QUÝ II

Siêu âm quý II có thể khảo sát các soft -markers của lệch bội:
nếp gấp da gày dày,

tăng echo ruột,
thiểu sản hoặc bất sản xương mũi,
nốt tăng âm ở tim,
xương cánh tay hoặc xương đùi ngắn,
giãn bể thận,
động mạch dưới đòn phải lạc chỗ.

13


ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN PHẢI LẠC CHỖ (ARSA - ABERRANT RIGHT SUBCLAVIAN ARTERY)

• ARSA: khó phát hiện, chỉ được phân loại dựa vào
các biến đổi của giải phẫu thay vì bất thường thật sự.

• Tần suất: khoảng 1/100 trẻ sống.
• ARSA/Trisomy 21: lên đến 30%.
• Giá trị tiên đốn Trisomy 21 có ARSA nhưng khơng
có các bất thường khác hoặc marker lệch bội là 4.
• Có thể liên quan giữa ARSA với mất đoạn 22q11.2.

• Tiên lượng: thường khơng có kết cục xấu.

Vita Zidere, Jader Cruz (2015), Right Subclavian Artery, Fetal cardiac defects, Fetal
Medicine Foundation.

14


ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN PHẢI LẠC CHỖ (ARSA - ABERRANT RIGHT SUBCLAVIAN ARTERY)

Vita Zidere, Jader Cruz (2015), Right Subclavian Artery, Fetal cardiac defects, Fetal Medicine Foundation.
15


THỂ BA NHIỄM 21 (HỘI CHỨNG DOWN)

• Khoảng 1 mỗi 700 ca mang thai mắc hội
chứng Down. Nguy cơ cao hơn khi mẹ lớn
hơn 35 tuổi.
• Các yếu tố nguy cơ:
- Độ tuổi của mẹ khi mang thai
- Người mang chuyển đoạn di truyền gây HC
Down
- Từng mang thai hoặc sinh con mắc HC Down
• Trẻ mắc hội chứng Down có khn mặt điển
hình (mắt xếch, cổ ngắn, mất nếp gấp ở cổ,
sống mũi tẹt, lưỡi to dày), chậm phát triển về
thể chất và trí não, bất thường tim mạch,
nhược cơ, rối loạn vận động, suy giảm miễn
dịch.
16

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CĨ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ GIA TĂNG NGUY CƠ HỘI CHỨNG DOWN

A.Tăng độ dày da gáy
(vòng cổ)
B.Nốt tăng hồi âm
trong buồng tim
C.Dãn bể thận 2 bên
D.Nốt tăng âm trong

ruột
E.Thiểu sản chi
F.Bàn chân sandal –

“sandal-gap”

17


HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CĨ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ GIA TĂNG NGUY CƠ HỘI CHỨNG DOWN

Bất sản (hình trái), Thiểu sản (hình phải) xương mũi

18


CHẨN ĐỐN TRƯỚC SINH

Hội chứng Down có thể được phát hiện nhờ các xét nghiệm:

- Xét nghiệm sàng lọc: ở tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày của thai kỳ
+ Siêu âm độ mờ da gáy: bất thường khi NT ≥ 3mm
+ Xương mũi: Bất sản hoặc thiểu sản. Có bằng chứng cho thấy việc đo xương mũi giúp cải thiện độ đặc

hiệu trong SL quý 1.
+ Ngoài ra, đo Doppler dòng chảy qua ống tĩnh mạch và vale 3 lá giúp tăng độ nhạy phát triện lệch bội.
+ Xét nghiệm máu: đo hCG và PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein)
- Siêu âm sàng lọc vào quý 2 thai kỳ: Khoảng 30% thai nhi bị HC Down phát hiện các bất thường trên
siêu âm sàng lọc quý II.
Dấu hiệu mềm “ Soft marker” là những phát hiện siêu âm mà bản thân nó không gây ra bất kỳ kết quả bất
lợi nào. Tuy nhiên, chúng được nhìn thấy thường xuyên hơn ở những thai nhi có dị tật.

19


MỘT SỐ “SOFT-MARKER” TRONG HỘI CHỨNG DOWN

Soft marker

positive LR

negaitive LR

isolated LR

Nốt tăng hồi âm trong tim

5,83

0,8

0,95

Dãn não thất

27,5

0,94

3,8

Nếp gấp da đầu > 6mm

23,3

0,8

3,79

Ruột tăng âm

11,44

0,9

1,65

Bất sản/Thiểu sản xương mũi

23,3

0,46

6,58

Xương cánh tay ngắn

4,8

0,7

0,78

Xương đùi ngắn

3,72

0,8

0,61

Dãn bể thân

7,6

0,9

1,08

21,48

0,7

3,9

Động mạch dưới đòn (P) lạc chỗ

20


BẤT THƯỜNG VỀ CẤU TRÚC

Những bất thường sau có thể có liên quan đến
hội chứng Down:

• Dị tật tim
• Hở vale 3 lá
• Thơng liên nhĩ (ASD)
• Thơng liên thất
• Thơng sàn nhĩ thất (AVSD)
• Tứ chứng Fallot (ít gặp)
• Bụng

• Hệ thần kinh
• Dãn nhẹ não thất
• Xương sọ não
• Xương hàm trên ngắn
• Đầu ngắn và rộng
• Khác
• Bất thường sóng ở OTM

• Nang bạch huyết
• Phù thai

• Teo tá tràng
• Teo thực quản
• Thốt vị rốn (thường gặp ở Trisomy 18)
21


THÔNG SÀN NHĨ THẤT

22


THÔNG LIÊN THẤT – THÔNG LIÊN NHĨ

23


Tắc tá tràng

Thoát vị rốn

24


Dãn não thất 2 bên

Nang bạch huyết vùng cổ
25