CHẨN ĐOÁN VÀ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

NHỮNG YẾU TỐ LÂM SÀNG
ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA NIPT
TS. BS. Nguyễn Khắc Hân Hoan
Khoa Xét nghiệm Di truyền Y học – Bệnh viện Từ Dũ
Phó Chủ tịch Hội Di truyền Y học Việt Nam


XÉT NGHIỆM TRƯỚC SINH KHÔNG XÂM LẤN - NIPT
NIPT (xét nghiệm trước sinh khơng xâm lấn)
• Xét nghiệm DNA ngoại bào (cell-free DNA)
• Là xét nghiệm sàng lọc trước sinh (khơng phải xét
nghiệm chẩn đốn)
• Thai từ 9 tuần
• Sàng lọc một lần (đầu tay) hoặc sàng lọc sau
double/triple nguy cơ cao


NGUYÊN LÝ NIPT
(A) cf-DNA trong máu mẹ bao gồm của mẹ
(xanh) và thai (đỏ).
(B) cf-DNA được giải trình tự
(C) dóng hàng và so sánh trình tự của cf-DNA
với bộ gen tham chiếu chuẩn
(D) xác định có hay khơng TĂNG hay GIẢM tỉ lệ
của nhiễm sắc thể khảo sát (vd 13, 18, 21, X, Y...)
à xác định trisomy hoặc monosomy

Trisomy 21

CF-DNA CỦA THAI TRONG MÁU MẸ
§ Nguồn gốc từ nhau thai
§ Kích thước ngắn trung bình ~170bp
§ Xuất hiện từ thai 5 tuần 3 ngày và tăng dần suốt thai kỳ
§ Mất đi rất nhanh sau sổ nhau (half life 16,3’ phút)
§ Tỉ lệ 3% - 19% cf-DNA (Fetal Fraction)

Nat Med. (2012). 18:1041–1051; Prenat Diagn. (2003). 23:1042-4; Am J Hum Genet. (1999); 64:218-24


FETAL FRACTION: TỈ LỆ CF-DNA CỦA THAI TRONG MÁU MẸ

Fetal Fraction =

cfDNA thai
cfDNA thai + cfDNA mẹ

cfDNA thai (1)

FF = 20%

cfDNA thai (1)
+
cfDNA mẹ (4)

Chen M, et al. Prenat Diagn 2019;39:1273–1282.


MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH FETAL FRACTION
Int J Mol Sci. 2017 Feb 20;18 (2)

•\


FETAL FRACTION VÀ ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA NIPT
FF thấp, khơng kết quả 2-3%

212 trisomy 21; 1484 disomy 21;
Ngưỡng z-score: -3 đến +3

TRISOMY
21

§ Trisomy 21
Z-score tăng theo fetal fraction
4/212 ca âm tính giả

DISOMY 21

§ Disomy
3/1484 ca dương tính giả

Canick JA, et al. Prenat Diagn. 2013;33:667-674.


NGƯỠNG FETAL FRACTION LÀ BAO NHIÊU?
• Mỗi PXN cần xác định FF riêng

FF thấp

• LOD (limit of detection)

• FF < LOD : “no call”, test failure

• phổ biến: 2% - 4%

• Tỉ lệ “no call”:

• FF cao: khoảng tin cậy phân biệt trisomy với
disomy cao hơn

• 1% ~ 8% bị “no call” phải lấy mẫu lại
• 50% ~ 60% lấy máu lại XN có kết quả

• FF thấp: tỉ lệ phát hiện giảm

• 2,7% ~ 23,3% bị lệch bội

Các yếu tố nào làm cho FF thấp ?
Canick JA, et al. Prenat Diagn. 2013;33:667-674.


CÁC YẾU TỐ LÀM GIẢM FETAL FRACTION
Yếu tố từ mẹ
Tuổi mẹ tăng, BMI tăng, đa sản
Metformin, Heparin, nhiều loại thuốc
Hỗ trợ sinh sản
Bệnh tự miễn
Tiền sản giật
Yếu tố từ thai

Trisomy 13, 18
Tam bội digynic (rất thấp)
Khảm nhiễm sắc thể
Đa thai
Galeva S, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:804-809
Zhou Y, et al. Reproductive Sciences. 2015;22:1429-1435.


TIỀN SẢN GIẬT LÀM GIẢM FETAL FRACTION
4.317 thai đơn làm xét nghiệm NIPT và sàng lọc tiền sản giật ở quý 1 thai kỳ
PAPP-A

PlGF

MAP

UtAPI

FGR

PE <34w

PE <37w

FF
Fetal Fraction (FF):
tỉ lệ thuận với PAPP-A, PlGF

Fetal Fraction (FF):
tỉ lệ nghịch MAP, UtAPI

Fetal Fraction (FF):
càng thấp càng tăng nguy cơ
TSG < 34 tuần, < 37 tuần và
FGR < 37 tuần (p<0.001)
Rolnik DL, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;52.


FETAL FRACTION TRONG SONG THAI
Song thai 1 nhau
• Bộ gen giống nhau
• FF gộp ~ 1,6 lần tính cho 2 thai

GIẢM Độ nhạy
• Trisomy 21 giảm 9%
• Trisomy 18 giảm 22%
• Trisomy 13 giảm 22%

Song thai 2 nhau
• FF cho mỗi thai ~ 0,8 lần đơn thai
• Kết quả trisomy thường chỉ 1 thai bị
• Test phải đủ nhạy với FF thấp hơn

TĂNG tỉ lệ NIPT khơng kết quả
• 3,4% thai đơn (798/23495)
• 4,9% thai đơi 1 nhau (6/122)
• 11,3% thai đôi 2 nhau (91/806)

Zhou Y, et al. Reproductive Sciences. 2015;22:1429-1435.

SONG THAI TIÊU BIẾN
Ca lâm sàng điển hình
• Siêu âm 2 thai 2 nhau, 1 sống + 1 mất 8~9+3 tuần
• NIPT 11 tuần +6 :
• trisomy 14 (z-score 3.02) & trisomy 21 (z-score 18.28)
• Chọc ối chẩn đốn:
• Thai sống trisomy 21
• Thai mất trisomy 14
è Thai mất giải phóng cfDNA
• Thay đổi FF
• Gây dương tính giả

Thai mất bao lâu thì mới NIPT ?
Ron Hochstenbach. Clinical Case Reports 2018; 6(5): 788–791


SONG THAI TIÊU BIẾN:
THỜI GIAN TỒN LƯU CF-DNA CỦA THAI MẤT
5 trường hợp song thai tiêu biến:

§ Thời gian mất: ~7 - 9 tuần thai
§ Thời gian cf-DNA tồn lưu: từ 2 tuần - 8 tuần
Chưa rõ chính xác là tồn lưu bao nhiêu tuần ???

Curnow kj, et al. SNP-based NIPT detects vanishing twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2015. 212(1):79.e1-9.


KHẢM NHIỄM SẮC THỂ Ở THAI VÀ NHAU
A. Khảm toàn thể: 2 dịng tế bào bất

thường và bình thường cùng hiện
diện ở thai và nhau.
B. Khảm khu trú ở nhau: 2 dịng tế bào
bất thường và bình thường cùng
hiện diện.
C. Khảm khu trú ở nhau: chỉ có 1 dịng
tế bào ở nhau khác với thai.
D. Khảm khu trú ở thai: 2 dịng tế bào
bất thường và bình thường cùng
hiện diện thai.
Nussbaum RL, et al. Thompson & Thompson - Genetics in Medicine. 8th ed. 2016; p363


TỈ LỆ KHẢM TRISOMY KHU TRÚ Ở NHAU THAI - CPM
Lestou VS, Kalousek DK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F223–F226.

Trophoblast
Mess. stroma
Cả 2 dòng tế bào
CPM I và II xảy ra khi nguyên phân, CPM III xảy ra khi giảm phân ở phơi

§ > 20% thai FGR khơng ngun nhân có khảm ở mơ ngồi phơi (nhau, ối, yolk sac, niệu nang)
§ Khảm cả dịng tế bào CPM III: Trisomy chỉ khu trú ở nhau, thai disomy (UPD) à FGR, dị tật bẩm sinh
Câu hỏi:
Nên chọc ối hay sinh thiết gai nhau khi NIPT bất thường ?
Xét nghiệm nhiễm sắc thể ối và nhau nếu thai FGR không rõ nguyên nhân ?


KHẢM LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ GIỚI TÍNH Ở MẸ
Nữ lệch bội NST giới tính vẫn có thai tự nhiên như: 47,XXX ; khảm 45,X/46,XX; khảm 45,X/46,XX/47,XXX

Tỉ lệ bất thường NST giới tính của mẹ gây nhầm lẫn cho kết quả NIPT.

XN 917 NIPT: có 5 (0,44%) monosomy X, trong đó có 1 ca
dương tính giả do mẹ khảm 45,X/46,XX

Trong 181 NIPT lệch bội NST giới tính, có 16 ca (8,6%)
dương giả do mẹ khảm NST giới tính


MẸ ĐIỀU TRỊ GHÉP TẠNG
Thai phụ điều trị ghép gan từ người cho nam giới.
NIPT thai nam bình thường, siêu âm thai nữ.
“NIPT is not advisable when the pregnant mother underwent an organ
transplant.”


HỆ THỐNG MGI XÉT NGHIỆM NIPT TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Hệ thống tự động, NIPT CE-IVD, cho đơn thai hoặc song thai

Lấy máu TM

Tách cfDNA và thiết lập thư viện tự động

Giải trình tự NGS tự động

Phần mềm phân tích tự động

Ra kết quả 26 lệch bội

GIÁ TRỊ CỦA NIPT THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
• n = 11.428 ca NIPT cho thai đơn trên hệ thống MGISEQ (CE-IVD)
Lệch bội

NIPT
NC cao

Chọc ối
(+)

Dương
tính giả

Âm tính
giả

Độ
nhạy

Độ
đặc hiệu

Tiên
đốn
dương

Tiên đoán
âm

Trisomy 21

127

125

2

0

100,0%

99,98%

98,43%

100,0%

Trisomy 18

25

22

3

0

100,0%

99,97%

88,0%

100,0%

Trisomy 13

13

12

1

0

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

NST giới

75

31

44

0

100,0%

99,61%

41,33%

100,0%

Tổng số

240

190

50

0

100,0%

99,56%

79,17%

100,0%

NIPT LÀ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

NIPT có
âm tính giảm,
dương tính giả.

NIPT sử dụng
cf-DNA
từ nhau thai.

Song thai tiêu biến
có cf-DNA thai mất
cịn tồn lưu.

Khảm ở nhau
có nhiễm sắc thể
khác với thai.

Tình trạng mẹ
ảnh hưởng kết
quả NIPT.


Xin Cảm ơn

Thank
You

NGUYỄN KHẮC HÂN HOAN

284 Cống Quỳnh, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh
Nguyen Khac Han Hoan