CHẨN ĐOÁN VÀ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

Đạt Kết quả Tốt nhất cho Trẻ Sinh Non
BS. Arnab Seal

BS. Sunita Seal

Chuyên gia tư vấn, Phát triển Thần kinh Nhi khoa,
Leeds, Vương quốc Anh

Chuyên gia tư vấn, Bác sĩ sơ sinh & Trưởng nhóm lâm sàng
Trưởng nhóm Tử vong và Nguy cơ
Các Bệnh viện Giảng dạy ở Bradford, Vương quốc Anh

Chủ tịch, EACD (2020-23)

Tổng thư kí, IAACD

Cựu Chủ tịch, Diễn đàn Sơ sinh
Yorkshire


Nội dung

• Hành trình của 3 trẻ
• Suy ngẫm về kết quả
• Theo dõi sau xuất viện: phát hiện sớm và can
thiệp sớm
• Các can thiệp tiềm năng và hiệu quả về chi phí
• Ý nghĩa đối với sự phát triển dịch vụ
• Những nguồn tư liệu hữu ích

Trẻ A (<28 tuần tuổi thai)
• Tuổi thai 25/40, cân nặng khi sinh 640 g
• Mẹ (26 tuổi) chuyển dạ, sốt cao trong 2 ngày, đang được dùng
kháng sinh
• Mẹ đã được dùng 1 liều steroid 6 giờ trước sinh
• Trẻ: nhịp tim chậm, mềm nhẽo, tự thở kém – khơng đáp ứng với
CPAP
• Đã được đặt ống nội khí quản, thở máy và chuyển đến khoa Hồi sức
Tích cực Sơ sinh/NICU


Trẻ A (<28 tuần tuổi thai) tiếp
• Hơ hấp: nhu cầu thơng khí cao, đã dùng một số liều surfactant. Có
một số cải thiện ban đầu nhưng từ ngày thứ 5 thì tình trạng xấu đi
• Tim mạch: huyết áp thấp, phải cho dopamine trong 48 giờ; sau đó,
phải cho lại vào ngày thứ 5
• Nhiễm trùng: cấy máu (+), CRP cao, mẹ bị viêm màng ối, đang điều trị
bằng kháng sinh
• Não: siêu âm sọ não ngày thứ 2 thấy có xuất huyết não thất số lượng
ít; ngày thứ 5 thấy có xuất huyết não thất (IVH) nhiều cả hai bên, lan
rộng vào nhu mơ não
• Suy hơ hấp và truỵ tim mạch: không đáp ứng với hồi sức, tử vong vào
ngày thứ 6


Trẻ B (30 tuần tuổi thai)
• Tuổi thai 30/40, cân nặng khi sinh 1100 g
• Sinh mổ do mẹ tăng huyết áp thai kì, mẹ đã được dùng 2 liều steroids
trước sinh
• Trẻ được sinh ra trong điều kiện tốt, đã được thở CPAP và chuyển tới

khoa NICU
• Hơ hấp: thở CPAP với nồng độ ô xy tối thiểu trong 5 ngày.
• Tim mạch: khơng cần thuốc vận mạch
• Não: siêu âm sọ não ngày thứ 2 thấy có chảy máu não thất ít cả hai
bên.
• Siêu âm sọ não ở tuần thứ 36 cho thấy có hình ảnh hồi âm quanh não
thất hai bên


Trẻ B (30 tuần tuổi thai) tiếp
• Siêu âm sọ não lúc 36 tuần tuổi cho thấy có tăng âm quanh não thất hai
bên
• Nhiễm trùng: 1 đợt cấy máu dương tính và đã được điều trị bằng kháng
sinh đường TM
• Ni dưỡng: khơng dung nạp sữa trong mấy lần ăn đầu, sau đó ăn chủ
yếu bằng sữa mẹ
• Sàng lọc bệnh lý võng mạc trẻ sinh non: khơng có nhu cầu can thiệp
• Trẻ được ra viện lúc 37 tuần tuổi thai điều chỉnh
• Kiểm tra trẻ khi 6 tháng tuổi: tỉnh táo và biết cười, không lẫy, giảm cử
động chân, ↑ trương lực cơ cả 2 bên vùng mắt cá chân
• Sau đó, chẩn đốn tiếp theo là bệnh bại não hai bên (thể co cứng hai bên)


Trẻ C (35 tuần tuổi thai)
• Tuổi thai 35/40, cân nặng khi sinh 1800 g
• Sinh đường âm đạo tự nhiên. Khơng dùng steroid trước sịnh
• Sinh ra trong điều kiện tốt, khơng cần hồi sức. Trẻ ở Khoa
Chăm sóc Chuyển tiếp (Khoa Mẹ và Bé)
• Khó khăn trong việc cho trẻ bú; vàng da vào ngày thứ 2 và đã
được chiếu đèn điều trị trong 2 ngày. Đường huyết trong giới

hạn cần ăn bổ sung
• Xuất viện lúc 1 tuần tuổi


Trẻ C (35 tuần tuổi thai) tiếp
• Tình trạng trẻ tốt khi khám lại vào lúc 6 tháng, tốc độ tăng
trưởng dưới mức tối ưu. Phát triển tương xứng với tuổi. Tăng
trưởng bắt kịp tốt trong 2 năm. Sau đó, khơng được theo dõi
tiếp.
• Lúc 8 tuổi, giáo viên lo ngại về khả năng
• tập trung kém,
• lo ngại về hành vi
• khả năng điều tiết cảm xúc kém
• Đánh giá của bác sĩ nhi khoa cho thấy giảm khả năng học tập nhẹ
và khả năng điều chỉnh hành vi/cảm xúc kém.


Các kết quả có thể xảy ra ở trẻ sinh non
• Tử vong - khơng phải tất cả trẻ sinh non đều sống sót
• Sống khơng có bệnh tật– tăng lên khi tuổi thai tăng
• Sống kèm theo bệnh tật• Hơ hấp: bệnh phổi mạn tính
• Dinh dưỡng: tăng trưởng kém
• Phát triển thần kinh (phần lớn trẻ gặp những khó khăn nhẹ)
•
•
•
•
•
•
•

Ảnh hưởng đến vận động, ví dụ như bại não
Ảnh hưởng đến giác quan, ví dụ như khiếm thính/khiếm thị
Thiểu năng trí tuệ, chậm phát triển tinh thần
Tự kỉ
Khó khăn về hành vi/Khó khăn trong việc điều chỉnh cảm xúc
Khó khăn về chức năng điều hành
Khả năng chú ý/tập trung kém


Số liệu về tỷ lệ sống sót và tỷ lệ mắc bệnh
• Sinh cực non (<27 tuần thai)
• Chiếm < 1% tổng số trẻ sinh non
• Tỷ lệ tử vong cao (từ khoảng 20% ​ở 27 tuần thai đến >90% ở 23 tuần thai)
• Hơn 50% khuyết tật từ trung bình đến nặng (thai kỳ càng thấp thì tỉ lệ khuyết tật càng cao)
• Chi phí chăm sóc cao: sơ sinh, sau sinh và theo dõi tiếp
• Sinh non trung bình (28 - 34 tuần) & Sinh non muộn (34 - 37 tuần)
• Sinh non trung bình chiếm 25%, tỉ lệ cịn lại là sinh non muộn
• Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những nơi kém phát triển
• Đã có sẵn các nguồn lực để quản lý hầu hết các nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật có thể phịng tránh
được
• ví dụ: chăm sóc trước sinh và chăm sóc sản khoa, chăm sóc điều dưỡng trẻ sơ sinh, kiểm sốt nhiễm
khuẩn, cho ăn, kiểm soát thân nhiệt, các biện pháp can thiệp phụ thuộc vào hệ thống và đào tạo nhân
lực hơn là vào quỹ tài chính hoặc thiết bị chun khoa
• Tối ưu hóa chăm sóc trong nhóm trẻ này có thể mang lại kết quả tốt hơn cho một số lượng lớn trẻ ở hầu
hết các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình (LMICs)


Các Nguyên tắc Theo dõi trẻ Sinh non
• Chia sẻ thơng tin với gia đình

• Sự tham gia của cha mẹ trong việc chăm sóc bao gồm cả việc lập
kế hoạch xuất viện

• Tiếp cận các Dịch vụ Phổ cập để chăm sóc định kỳ, theo dõi tăng
trưởng, tiêm chủng, giữ an tồn cho trẻ
• Nhận thức được vai trị to lớn của môi trường tác động lên kết
quả phát triển của trẻ

• Hệ thống theo dõi nhóm ‘Nguy cơ cao'
• Dựa trên hồ sơ theo tuổi thai và nguy cơ cao:
• Tất cả trẻ dưới 30 tuần tuổi thai và
• Tất cả trẻ 30-37 tuần + 1 hoặc > 1 yếu tố nguy cơ cao


Tiêu chí nguy cơ cao liên quan đến sinh non
• Sinh non <30 tuần thai
• Trẻ có các bất thường qua siêu âm sọ não (xuất huyết trong não
thất/IVH, nhuyễn chất trắng quanh não thất)
• Nhu cầu thơng khí cao kéo dài quá 36 tuần tuổi điều chỉnh
• Nhiễm trùng huyết (có cấy máu dương tính và viêm ruột hoại
tử/NEC)
• Hạ đường huyết gây nhiều vấn đề (nặng, có triệu chứng, khó điều trị)
• Tăng bilirubin máu đáng kể
• Bệnh võng mạc nặng ở trẻ sinh non (ROP)


Các Tiêu chuẩn Nguy cơ Cao khác
•
•
•

•

•
•
•
•
•

Nhỏ so với tuổi thai hoặc cân nặng dưới 0,4 độ bách phân khi sinh
Ngạt chu sinh độ 2 hoặc 3
Trẻ sơ sinh có các dị tật bẩm sinh nặng rõ
Các hội chứng di truyền đã biết có nguy cơ dẫn đến phát
triển thần kinh kém
Trẻ sơ sinh có hệ tiết niệu bất thường đang được làm xét nghiệm thăm dò
Mẹ bị viêm gan C/viêm gan B/HIV dương tính khi mang thai
Các trẻ phải nhịn ăn trong giai đoạn sơ sinh
Đã biết lượng rượu tiêu thụ đáng kể của người mẹ khi mang thai
Nguy cơ mất thính lực (tiền sử gia đình, đã điều trị bằng Gentamicin)


Theo dõi bởi các Chuyên gia – tại sao là cần thiết?
• Các vấn đề về sức khoẻ sơ sinh
• Ngực (Bệnh phổi mãn tính), ruột (dung nạp thức ăn & tăng trưởng), tim (còn ống động
mạch) v.v. và dựa vào nhu cầu của trẻ khi xuất viện
• Các vấn đề về phát triển thần kinh
Bại não

Khó khăn về nói/giao tiếp

Điều chỉnh hành vi

Khiếm thị

Giảm khả năng học tập

Khó khăn về chức năng điều
hành

Tự kỉ

Khiếm thính

Nhu cầu giáo dục đặc
biệt

Kiểm soát sự chú ý

Chậm phát triển

Các vấn đề ăn và
ngủ

Phát hiện Sớm và Can thiệp Sớm cho thấy cải thiện kết quả


Đánh giá thường kì về phát triển nâng cao
(Theo dõi bởi các chuyên gia)
• Phát hiện sớm bại não: đánh giá vận động toàn thân (GMA) phối hợp
với kiểm tra thần kinh trẻ em theo thang điểm Hammersmith (HINES)
và MRI não (3 đến 5 tháng)

• Độ nhậy và độ đặc hiệu để phát hiện bại não
• 88% và 62% đối với thang điểm HINE ba tháng

• 95% và 97% đối với GMA
• 79% và 99% đối với chẩn đốn hình ảnh thần kinh (MRI Brain)
• Khả năng dự đốn kết hợp (3 đến 5 tháng): 97,86% và 99,22%

• Theo dõi tiếp khi trẻ được 1 tuổi và 6 tháng một lần cho đến khi trẻ
được 2 tuổi điều chỉnh


Đánh giá thường kì về phát triển nâng cao
(Theo dõi bởi các chuyên gia)
• Được Đánh giá bởi đội ngũ chun gia phát triển thần kinh
• Tiến trình phát triển (Bảng kiểm tra đã được chuẩn hóa, ví dụ SOGS-II)
• Tăng trưởng (cân nặng, chiều cao, vịng đầu)

• Các mốc vận động chậm
• Các cử động bất thường/chuyển động bồn chồn/khơng đối xứng
• Trương lực cơ bất thường
• Ăn uống khó khăn dai dẳng
• Các mối quan tâm của cha mẹ
Quá trình Phát triển Kỹ năng II />

Đánh giá thường kì về phát triển nâng cao
(Theo dõi bởi các chuyên gia)
• Lúc 4 tuổi, đánh giá về:
• Quá trình phát triển cộng với các bài kiểm tra đã chuẩn hố về
• Phát triển Vận động
• Ngơn ngữ/giao tiếp

• Học tập

• Điều chỉnh cảm xúc/hành vi

• Chuyển tuyến theo các chun khoa thích hợp khi có bất kỳ mối lo
ngại ở bất kỳ giai đoạn nào


Những can thiệp có thể thực hiện trong hành trình (1)
• Trước sinh
• Địa điểm chăm sóc, steroid trước sinh, magie sunfat, kháng
sinh cho mẹ, dinh dưỡng cho mẹ và chăm sóc trước sinh định
kỳ, tư vấn cho cha mẹ
• Chu sinh
• Đào tạo nhân viên đỡ đẻ, kẹp rốn chậm, chăm sóc giữ ấm,
cho trẻ ăn bằng sữa mẹ vắt ra
• Sơ sinh
• Điều trị hơ hấp tối ưu (surfactant/thở máy), sử dụng nồng độ
ôxy phù hợp nhất cho trẻ, cho caffeine sớm, Tim mạch (theo
dõi huyết áp và kiểm sốt tình trạng hạ huyết áp), kiểm sốt
thân nhiệt, ngăn ngừa hạ đường huyết, ngăn ngừa & kiểm soát
nhiễm khuẩn, chăm sóc rốn, ni dưỡng (qua đường tiêu hố)
(sữa mẹ sớm và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch), bảo vệ não
(phòng tránh chảy máu não thất), tránh dùng steroid sớm sau
sinh.
* Các can thiệp màu đỏ có tính chun môn cao và tốn kém.


Những can thiệp có thể thực hiện trong hành trình (2)
• Các Hệ thống

• Đào tạo đội ngũ điều dưỡng và NVYT ở
khoa Sơ sinh và khoa Sản cùng với nâng
cao cơ sở vật chất, Kiểm soát nhiễm
khuẩn, mạng lưới cung cấp dịch vụ chăm
sóc từng bước, vận chuyển (trong tử
cung và trẻ sơ sinh), thu thập/phân tích
dữ liệu, kiểm tra các biện pháp can thiệp
và kết quả

• Khi Ra viện & Theo dõi tiếp
• Sàng lọc thính lực, theo dõi tăng trưởng,
theo dõi phát triển thần kinh, phát hiện
sớm & can thiệp sớm


Đạt Kết quả
Tốt nhất cho
Trẻ Sinh non
Hành trình

• Các lĩnh vực ưu tiên của địa phương là gì?
• Cần thu thập và phân tích dữ liệu – nguyên nhân và số
lượng trẻ bị bệnh tật và tử vong ở cộng đồng địa
phương theo từng nhóm tuổi thai
• Xác định ‘Mua những thứ Tốt Nhất' tức là các biện
pháp can thiệp có giá trị tốt nhất đối với các nguồn
lực sẵn có để cải thiện kết quả cho nhiều trẻ sơ sinh
nhất
• Có sự tham gia của tất cả các bên liên quan (bao gồm
cả các nhà hoạch định chính sách và các gia đình)

• Xây dựng kế hoạch can thiệp: ai, khi nào, như thế nào
• Xác định nguồn tài trợ
• Thực hiện kế hoạch
• Đánh giá lại theo khung thời gian đã thoả thuận
• Kiểm tra lại các kết quả và lập lại các ưu tiên


Các Nguồn tài liệu
• Preterm Perinatal Package/Gói Chăm sóc Chu sinh Sinh Non
• BAPM Perinatal Optimisation Pathway/Lộ trình Tối ưu hóa Chu Sinh BAPM
• Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy. Advances in Diagnosis and
Treatment./ Chẩn đoán Sớm, Chính xác và Can thiệp Sớm bệnh Bại Não. Những tiến bộ trong Chẩn
Đoán và Điều Trị. Novak et al JAMA Pediatr. 2017 Sep 1; 171(9): 897907.doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1689
/>• Developmental Follow-up of children and young people born preterm./Theo dõi sự Phát triển của trẻ
em và thanh thiếu niên sinh non. NICE Guideline (NG72) Published 2017.
/>• Predicting the outcomes of preterm neonates beyond the neonatal intensive care unit: What are we
missing?/ Dự đoán kết quả của trẻ sơ sinh non tháng đã điều trị ở phịng NICU: Chúng ta cịn thiếu điều
gì? Crilly et al Pediatr Res. 2021; 89(3): 426–445; doi: 10.1038/s41390-020-0968-5
• Evidence-based interventions to reduce mortality among preterm and low-birthweight neonates in
low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis./ Các biện pháp can
thiệp dựa trên bằng chứng nhằm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân ở các nước thu
nhập thấp và trung bình: đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. Kleinhout et al.


Nguồn tài liệu về GMA & HINE
• Sensitivity specificity information/Thơng tin về độ nhạy độ đặc hiệu
/>• General Movement Assessment/Đánh giá Vận động Tổng thể
o/
• HINE: />• HINE: />

Câu hỏi?

Cảm ơn!