KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BN SXH

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp: DD2K13
Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: THBV1: CS NỘI- NGOẠI

KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
( Chăm sóc BN sốt xuất huyết )
I. THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh
- Họ tên BN: VŨ THỊ NHƯ BÌNH
- Tuổi: 1998
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Sinh viên
- Khoa: Nội 4 Phòng: 1.25 Giường số: 3
- Ngày vào viện: 11/12/2022
2. Lý do nhập viện:
BN bị sốt 3 ngày, uống thuốc không bớt nên BN nhập viện
3. Bệnh sử:
BN khai cách đây 3 ngày trước khi vào viện BN sốt cao 38 độ C kèm đau đầu, nhức mình,
có uống thuốc hạ sốt nhưng không khỏi. Ngày 11/12/2022 BN khai nhập viện trong tình
trạng sốt cao, đau đầu khơng giảm và nhập viện tại khoa, được các bác sĩ chẩn đốn là Sốt
xuất huyết
4. Tiền sử
- Bản thân:
BN khơng dị ứng với các loại thuốc và thức ăn
BN chưa từng mắc sốt xuất huyết
Xung quanh khu vực BN ở chưa từng có sốt xuất huyết
BN cũng khơng tiếp xúc với ai bị sốt xuất huyết
BN chưa từng mắc bệnh truyền nhiễm
BN chưa mắc bệnh lý nội ngoại và chưa từng làm phẩu thuật

BN đã tiêm 3 mũi vaccine và chưa bị mắc covid
- Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
5.Chẩn đoán bệnh: Sốt xuất huyết Dengue
II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI:
1. Lâm sàng: ngày 15/12/2022
- Tổng trạng: + Cân nặng: 50kg


+ Chiều cao: 158cm
BMI: 20,03
+ Mạch: 82l/p
+ Nhịp thở: 20l/p
+ Nhiệt độ: 38 độ C
+ HA: 110/70 mmHg
+ Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15/15
+ Da niêm: BN chi ấm, dấu đổ đầy mao mạch <2s
+ Dấu hiệu xuất huyết: BN sốt, chảy máu chân răng, nhức mình, xuất huyết
da niêm trên 2 cánh tay
- Hệ cơ quan:
+ Hô hấp: BN thở đều, nhịp thở ổn định tần số 20l/p, SpO2 99%
+ Tuần hoàn: Nhịp tim ổn định, đo điện tim T1 và T2 rõ, tần số 82l/p
+ Tiêu hóa: BN khơng đau bụng, khơng có tình trạng nơn ói hay chướng bụng,
BN ăn uống được, BN có bổ sung thêm bữa ăn phụ
+ Tiết niệu: BN đi tiểu bình thường, số lượng nước tiểu 1 ngày tầm 700ml, nước
tiểu có màu vàng nhạt, có mùi khai nhẹ. BN đi tiêu bình thường, phân vàng sệt, 1 ngày đi
tiêu 1 lần
+ Thần kinh: BN có đau đầu, chóng mặt, ngủ không được ngon giấc, hay tỉnh
giấc
2. Nhu cầu cơ bản của BN:

- Thân nhiệt BN nóng, sốt 38 độ C, người mệt mỏi. Người nhà có lau mát nhưng chỉ đỡ
được 1 ít
- BN ăn được, ngày ăn 3 cử mỗi lần ăn được 1 hộp cơm. Trong ngày BN có bổ sung
thêm bữa ăn phụ, trái cây như 1 quả lê và 2 quả chuối
- BN có bổ sung nhiều nước, mỗi ngày uống được 2 lít nước và có uống thêm sữa hộp
- BN đi tiêu tiểu bình thường, 1 ngày đi tiểu từ 5 đến 6 lần tầm 700ml, đi tiêu 1 ngày 1
lần
- BN nhức đầu, chóng mặt đi lại khó khăn, cần người thân nâng đỡ
- BN ngủ không được thẳng giấc, giấc ngủ chập chờn. Ban đêm chỉ ngủ được 4-5 tiếng,
buổi trưa chỉ ngủ được 1 tiếng
- Vệ sinh hàng ngày sạch sẽ, có sự trợ giúp của người thân
- BN cảm thấy lo lắng về bệnh, BN và người nhà chưa hiểu rõ về bệnh
- Chỉ số Bilan: 2000ml - 700ml = 1300ml
+ BILAN (+) tổng lượng dịch vào > tổng lượng dịch ra
III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Cận lâm sàng: ngày 15/12/2022
Tên xn
Đo hoạt độ AST
(GOT) [máu]
Đo hoạt độ ALT

Kết quả

K.Tham chiếu

40.23

ĐVT
SINH HÓA
U/L

80.74

U/L

(10.0-40.0)

(10.0-37.0)

Ghi chú


(GPT) [máu]
Số lượng bạch
cầu
Mono
Thể tích trung
bình hồng
cầu(MCV)
Số lượng tiểu
cầu
Thể tích khối
tiểu cầu (PCT)
LYM#
PDW
HCT

2.44

HUYẾT HỌC

K/\muL

(4.0-10.0)

12.69
83.6

%
fL

(4.0-8.0)
(85.0-95.0)

104

K/\muL

(150-450)

0.079

%

(0.1-0.5)

0.403
19.1
42.1

K/\muL

%
%

(0.6-3.4)
(6.0-18.0)
(35.0-48.0)

2.Y lệnh điều trị: Khoa Nội 4
- Theo dõi DSH 4h/l
- Y lệnh thuốc:
+ Hapacol caplet 0.5g: 1v*3 (U) 8h-14h-20h
+ Agivita C 0.5g: 1v*2 (U) 8h-20h
+ Diệp hạ châu: 2v*2 (U) 8h-20h
3. Phân cấp điều dưỡng: Cấp III
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
4.1.Điều dưỡng thuốc chung:
- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 6 đúng
- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền
- Thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ
- Hỏi các tiền sử sử dụng thuốc của BN
- Đảm bảo an toàn người bệnh khi dùng thuốc
- Kiểm tra dấu hiệu trước khi tiêm truyền
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên BN. Khi phát hiện bất thường báo ngay bác sĩ
- Theo dõi DSH 4h/l
4.2.Điều dưỡng thuốc riêng
Liều dùng, đường
Tên thuốc
Tác dụng
Điều dưỡng thuốc
dùng

1v*3 uống
-chính: giảm đau, hạ -hướng dẫn BN ăn
Hapacol caplet 0.5g
(8h-14h-20h)
sốt, đau nửa đầu,
no trước khi uống
đau nhức cơ xương
thuốc
-phụ: buồn nôn, mề -dặn BN báo ngay
đay, ban da, giảm
với bác sĩ khi có biểu


Tên thuốc

Agivita C 0.5g

Liều dùng, đường
dùng

1v*2 uống
(8h-20h)

2v*2 uống
(8h-20h)
Diệp hạ châu

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

Tác dụng

bạch cầu, gây suy
gan nếu dùng liều
cao kéo dài
-chính: điều trị bệnh
do thiếu hụt vitamin
C
-phụ: co cứng cơ
bụng, mệt mỏi, buồn
nơn, nhức đầu, buồn
ngủ
-chính: thơng huyết
mạch, tiêu viêm,
viêm họng
-phụ: đau bụng, tiêu
chảy

Điều dưỡng thuốc
hiện lạ
-theo dõi BN trước
và sau khi dùng
thuốc
-hướng dẫn BN khi
có phản ứng lạ phải
báo ngay cho bác sĩ
-theo dõi BN trước
và sau khi dùng
thuốc
-dặn BN báo ngay
bác sĩ khi có biểu
hiện bất thường

STT

Nhận định
điều dưỡng
Thân thể BN nóng,
sốt 38 độ C, nguời
BN mệt mỏi

1

2

Chẩn đoán
điều dưỡng
Sốt 38 độ C do sốt
xuất huyết

Mục tiêu
chăm sóc
Hạ sốt cho BN

Kế hoạch
chăm sóc

Thực hiện
chăm sóc

Đánh giá

chăm sóc

-Lau mát
-Y lệnh thuốc hạ sốt
Hapacol caplet 0.5g
-Cho BN uống nhiều
nước ấm
-Nghỉ ngơi hợp lý

- Lau mát cho BN và
dặn BN uống nhiều
nước ấm
- Hướng dẫn người nhà
lau mát vùng nách,
ngực, bẹn
- Thực hiện y lệnh
thuốc Hapacol caplet
0.5g
- Cách 1h đo lại thân
nhiệt cho BN

- Sau 2h kiểm
tra lại thân
nhiệt cho BN
giảm còn 37.5
độ C
- BN cung cấp
đủ nước cho cơ
thể

BN đau đầu, nhức BN đau đầu, nhức Cải thiện tính trạng -Nghỉ ngơi hợp lý
mình, chóng mặt đi mình, chóng mặt do đau đầu, nhức mình,
lại khó khăn
sốt xuất huyết
chóng mặt cho BN

- Hướng dẫn BN xoay - BN giảm đau
trở nhẹ nhàng, tránh đầu,nhức mình,
xoay trở đột ngột
chóng mặt
- Dặn người nhà đỡ BN
khi đi lại, không được
để BN tự đi 1 mình
- Hướng dẫn người nhà
xoay bóp tay chân cho
BN
- Cho BN vận động nhẹ
nhàng
- Dặn BN tránh lo âu


căng thẳng, không suy
nghĩ nhiều
BN xuất huyết da BN xuất huyết da
niêm trên 2 cánh tay niêm do sốt xuất
huyết

Cải thiện tình trạng
xuất huyết da niêm
cho BN

BN ngủ khơng được
thẳng giấc, giấc ngủ
chập chờn

Giúp BN dễ ngủ và
ngủ ngon hơn

3

BN mất ngủ do sốt
kéo dài

4

5

Tinh thần BN không Tinh thần BN không Giảm lo lắng cho BN
được thỏa mái và thỏa mái do thiếu
còn lo lắng về bệnh kiến thức về bệnh

-Vệ sinh cá nhân sạch -Hướng dẫn BN tắm -Giảm
xuất
sẽ
rửa bằng nước ấm, vệ huyết da niêm
sinh da sạch sẽ, ngứa
khơng được gãi, giữ
thân thể sạch sẽ
-Theo dõi tình trạng
xuất huyết da niêm của

BN khi có bất thường
báo ngay bác sĩ
- Đưa ra 1 số phương
pháp giúp BN dễ ngủ

- Động viên và khuyên
BN ngủ đúng giờ
- Hạ sốt ngay cho BN
nếu xảy ra, cho BN
uống nhiều nước,
chườm mát, thực hiện
thuốc theo y lệnh
- Vệ sinh, thay ga
giường cho BN 1l/ngày
- Hạn chế tiếng ồn về
đêm, tránh thăm khám
khi khơng cần thiết
Cung cấp kiến thức về - Giải thích cho BN và
bệnh cho BN và người người nhà biết về sự
nhà hiểu rõ
nguy hiểm, các lây lan
của bệnh
- Hướng dẫn BN và

BN đã giảm tình
trạng mất ngủ
và ngủ ngon
hơn

- Sau khi được

giải thích các
thắc mắc về
bệnh, tinh thần
của BN tốt hơn


người nhà về biện
pháp phòng bệnh,
tránh lây lan cho mọi
người xung quanh
- Hướng dẫn BN cách
phát hiện tác dụng phụ
của thuốc, cách tự
chăm sóc bản thân và
nghỉ ngơi

- BN và người
nhà được cung
cấp kiến thức
về bệnh nên
giảm lo lắng
hơn


VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
1. Tại viện:
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho BN và người nhà BN
- Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN và người nhà hiểu rõ
- Hướng dẫn BN những thức ăn, loại thuốc nên dùng và nên tránh
- Hướng dẫn BN cần đeo khẩu trang để hạn chế lây nhiễm cho người khác

- Hướng dẫn BN, người nhà tự phát hiện và theo dõi các triệu chứng khác thường
- Tuân thủ nguyên tắc điều trị và chăm sóc
- Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hiệu quả
- Dặn BN uống thuốc đúng giờ
- Khi có dấu hiệu bất thường cần báo ngay cho bác sĩ
2. Về nhà:
- Dùng thuốc theo toa, tái khám khi có dấu hiệu bất thường
- Quay lại bệnh viện tái khám, kiểm tra khi hết thuốc
- Hướng dẫn BN bổ sung nước và chất điện giải đầy đủ
- Hướng dẫn BN luôn giữ môi trường sống sách sẽ, thơng thống, thường xun dọn dẹp
nhà cửa, tránh tích nước trong các dụng cụ tạo điều kiện cho muỗi phát triển
- BN và người nhà khi ngủ cần có màn, sử dụng biện pháp phòng chống muỗi
- Dặn BN ăn những món ăn dễ tiêu, tránh ăn đồ chua cay nóng và đồ ăn nhiều dầu mỡ
- Nhận biết các yếu tố nguy cơ và phòng tránh bệnh tái phát.

Sinh viên thực hiện
(Ký, ghi rõ họ tên)