Cập nhật quy trình cấp cứu đột quỵ để mở rộng cửa sổ và đối tượng can thiệp nội mạch

CẬP NHẬT QUY TRÌNH CẤP CỨU
ĐỘT QUỴ ĐỂ MỞ RỘNG CỬA SỔ VÀ
ĐỐI TƯỢNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
TS BS Nguyễn Bá Thắng
Trưởng Trung tâm Khoa học Thần kinh
Trưởng Khoa Thần kinh – Trưởng ĐV Đột quỵ
BV ĐHYD TPHCM


Nội dung

Thời gian là não
Tái thông tiêu chuẩn
Tái thông mở rộng
Đột quỵ lõi lớn


Ca lâm sàng
■ BN Đặng XL, nam, 67 tuổi
■ Tiền căn: THA, có theo dõi điều trị
■ Khởi bệnh: 13h45 đột ngột nói đớ, yếu nửa người
■ Nhập viện: 14h15
–
–
–
–

Tỉnh, dysarthria, 2 mắt xu hướng nhìn P
Liệt VII TW trái
Liệt nửa người trái 0/5
NIHSS 15 điểm

Khởi phát
• 13h45

Đến viện
• 14h15

Chụp CT
• 14h22

Chẩn đốn là gì?
Xử trí thế nào?


Đột quỵ thiếu máu
(Nhồi máu não)

Huyết khối XVĐM

Lấp mạch não

85%

15%

Đột quỵ
Xuất huyết

Xuất huyết trong (nhu mô) não

Xuất huyết khoang dưới nhện

13:28

Đột quỵ là gì?
ĐQ = Tổn thương não do bất thường mạch máu


Đột quỵ: Khiếm khuyết thần kinh khu trú
+ Xảy ra ĐỘT NGỘT:
Nói khó, khơng
nói, khơng hiểu lời

Mờ mắt một
hoặc hai bên

Méo miệng

Mất thăng bằng

Đau đầu

-Yếu nửa người
-Tê nửa người

Lơ mơ,
lú lẫn= ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ
ĐỘT
QUỴ
Khó nuốt

Nội dung

Thời
Thời gian
gianlàlànão
não
Tái thơng tiêu chuẩn
Tái
Đột thơng
quỵ lõimở
lớnrộng
Đột
lớncứu đột quỵ
Quyquỵ
trìnhlõicấp


THỜI GIAN LÀ NÃO!
25

Neuron hoạt động
bình thường

ml/100g/p

CBF (lưu lượng máu não)

20

15

Tổn thương có hồi phục
(penumbra)

10
5

Nhồi máu

0

1

Thời gian (giờ)

2


Tuần hoàn bàng hệ

Đa giác Willis

Bàng hệ vỏ não (màng mềm)

Các vòng bàng hệ khác


Trong ĐQ thiếu tưới máu não,
MỖI PHÚT NÃO SẼ MẤT:

1.9 triệu neurons
Saver, Stroke 2006


Rút ngắn thời gian từ KHỞI PHÁT đến ĐIỀU TRỊ  Tăng hiệu quả
(từ khi BN có triệu chứng đến khi BN được tiêm Alteplase)
Kết cục có lợi (mRS 0-1) theo Thời gian 2

ODDS RATIO AND 95% CI

5

Odds ratio (OR)

4
NNT 9

NNT 4-5

3

NNT 21

NNT 14

2
1
0
60

90

120

150

180

210
240
OTT (MIN)

270

300

330

360

Mỗi 15 phút được rút ngắn thời gian điều trị = giảm 4% tỷ lệ tử vong, tăng 4% cơ hội sống cho bệnh
nhân đột quỵ1
1. Saver JL, et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from ischemic stroke. JAMA. 2013;309(23):2480-2488.
2. Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703
NNT, Number needed to treat; OTT, Time from stroke onset to start of treatment; mRS, modified Rankin Scale


Can thiệp nội mạch:
Kết cục chức năng theo thời gian từ khởi phát đến tái thông

Jeffrey L. Saver, MD1; Mayank Goyal, MD2; Aad van der Lugt, MD3; et al. JAMA. 2016;316(12):1279-1289. doi:10.1001/jama.2016.13647


Can thiệp nội mạch:

Thời gian từ vào viện đến tái thông thành công càng ngắn tỉ lệ đạt kết cục
độc lập chức năng càng cao

Jeffrey L. Saver, MD1; Mayank Goyal, MD2; Aad van der Lugt, MD3; et al. JAMA. 2016;316(12):1279-1289. doi:10.1001/jama.2016.13647


Nội dung

Thời gian là não
Tái thông
thôngtiêu
tiêuchuẩn
chuẩn
Tái thông mở rộng
Đột quỵ lõi lớn


80-85% là ĐQ thiếu tưới máu
Tái thông mạch là điều trị vàng
Tái thơng bằng thuốc đường TM
• Alteplase đường tĩnh mạch
• Cửa sổ 4,5 giờ
• Cửa sổ mở rộng: 9 giờ (ít sử dụng)
• (Tenecteplase: chưa có tại VN)

Tái thơng nội động mạch
• Lấy huyết khối bằng dụng cụ
• Cửa sổ 6 giờ
• Cửa sổ mở rộng: 6-24 giờ (kỹ thuật cao)


ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TM TRONG 3 GIỜ

Kết Quả Nghiên Cứu NINDS

mRS

0-1

2-3

4-5

Tử Vong

Placebo
(n = 312)

Alteplase (n = 312)

Number to treat: 8:1
Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

Tiêu sợi huyết TM cửa sổ 3-4,5h
kết quả nghiên cứu ECASS 3


■ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008
■ Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
■ Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04

Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như
các NC < 3h ngoại trừ:


Tuổi > 80



NIHSS > 25;



CT/MRI > 1/3 MCA;



Đang dùng warfarin (bất kể
INR);



Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu

đường.


Nhược điểm của alteplase đường tĩnh mạch:
Hiệu quả không cao trong tắc ĐM lớn
Tắc M1 MCA: tử vong cao dù đã điều trị Alteplase TM

M1 MCA mortality: 27-78%
Recannalisation: 26-29%

Jansen, 1995; Hacke, 1998; Proact, 1999


CAN THIỆP NỘI MẠCH lấy huyết khối

MCA
M1

ICA

BA±


CAN THIỆP NỘI MẠCH lấy huyết khối

Number needed to treat = 3
* Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC


GUIDELINES 2018 - 2019





Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối


Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)



Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)



Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, cịn lại PIV trong 60 p

Tái thơng nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent retriever) (IA)


Cửa sổ 6 giờ



ĐQ do tắc ĐM lớn (ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)



Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6



Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch
(IA)



Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)


Ca lâm sàng
■ BN Đặng XL, nam, 67 tuổi
■ Tiền căn: THA, có theo dõi điều trị
■ Khởi bệnh: 13h45 đột ngột nói đớ, yếu nửa người
■ Nhập viện: 14h15
–
–
–
–

Tỉnh, dysarthria, 2 mắt xu hướng nhìn P
Liệt VII TW trái
Liệt nửa người trái 0/5
Đột ngột + Khiếm khuyết TK khu trú = Đột quỵ
NIHSS 15 điểm

Xử trí thế nào?

Khởi phát
• 13h45

Đến viện
• 14h15

Chụp CT
• 14h22


Ca lâm sàng – CT + CTA

■ CT: không tổn thương nhu mô
■ CTA multiphase
– Tắc ĐM cảnh trong – não
giữa P
– Bàng hệ tốt
Chẩn đoán: Đột quỵ thiếu máu giờ thứ nhất, tắc ĐMNG P
Khởi phát
• 13h45

Đến viện
• 14h15

Chụp CT
• 14h22

Chụp mCTA:
• 14h25


Ca lâm sàng – điều trị và kết quả

■ IV TPA: 14h57
■ Thrombectomy:
– Sheath 15h23,
– Tiếp cận ICA 15h26,
– Rút huyết khối 15h32
– Tái thông 15h39

■ Kết cục
– Hồi phục tay 4/5 ngay sau can thiệp

– 24 giờ: NIHSS 2đ
– Xuất viện: NIHSS 0đ

Khởi phát
• 13h45

Đến viện
• 14h15

Chụp CT
• 14h22

Chụp mCTA:
• 14h25

IV rTPA
• 14h57
• DTN 72p

Thrombectomy

• 15h23
• DTG: 97p
• DTR: 114p


Nội dung

Thời gian là não
Tái thông tiêu chuẩn
Tái thông
thôngmở
mởrộng
rộng
Đột quỵ lõi lớn


ĐỘT QUỴ SAU 6 GIỜ

MỞ RỘNG CỬA SỔ: NC DAWN – DEFUSE 3