THỜI ĐIỂM VÀNG KHỞI TRỊ 5ARI VÀ CHẸN ALPHA CHO BỆNH NHÂN TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT CÓ NGUY CƠ TIẾN TRIỂN

THỜI ĐIỂM VÀNG KHỞI TRỊ 5-ARI VÀ CHẸN ALPHA
CHO BỆNH NHÂN
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
CĨ NGUY CƠ TIẾN TRIỂN

10/3/23

BS. Phó Minh Tín
Khoa Tiết niệu
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

1


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Cập nhật điều trị với liệu pháp phối hợp 5ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân
LUTS/BPH có nguy cơ tiến triển

Thời điểm nên bắt đầu phối hợp 5ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân LUTS/BPH
có nguy cơ tiến triển?

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

2

NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Cập nhật điều trị với liệu pháp phối hợp 5-ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân
LUTS/BPH có nguy cơ tiến triển

Thời điểm nên bắt đầu phối hợp 5-ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân LUTS/BPH
có nguy cơ tiến triển?

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

3


THỰC TRẠNG

10/3/23

≥50
tuổi

50-75% nam giới trên 50 tuổi có LUTS/BPH

≥70
tuổi

80% nam giới trên 70 tuổi chịu ảnh hưởng của LUTS/BPH

Tài liệu dành cho nhân viên y tế

Giorgio Ivan et al, Lower Urinary Tract Symptoms and Benign Prostatic Hyperplasia, 2018,
1-14
PM-VN-DUT-PPTX-230009
ADD 09/2023

4


THỰC TRẠNG
LUTS/BPH Ở NAM GIỚI ĐANG LÀ
GÁNH NẶNG TOÀN CẦU

TỈ LỆ LUTS CAO Ở NGƯỜI CHÂU Á, ĐẶC
BIỆT Ở NAM GIỚI VÀ NGƯỜI CAO TUỔI
LUTS/BPH tăng theo tuổi

Debra E Irwin 1, Zoe S Kopp, Ian Milsom, Paul Abrams. Worldwide prevalence
estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence
and bladder outlet obstruction. BJU international, 2011.

10/3/23

i
tu
ổ

i
60

trê
n

0

tu
ổ

i
55

-6

4
-5
50

-4

9

tu
ổ

i
tu
ổ

i
tu

ổ

Ước tính đến
hết 2018 sẽ
có 1,1 tỉ nam
giới tồn thế
giới có
LUTS.

40

45% nam
giới có liên
quan đến
triệu chứng
LUTS

930 triệu
nam giới trên
thế giới phải
chịu đựng
LUTS trong
năm 2008

80
70
60
50
40
30

20
10
0

45

•

N=8,284 bệnh nhân ≥ 40
tuổi ở Trung Quốc, Đài
Loan, Hàn Quốc.
LUTS tăng dần theo tuổi
(p = 0.001)

-4
4

•

Chapple C et al. Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms in China, Taiwan, and South
Korea: Results from a Cross-Sectional, Population-Based Study Adv Ther. 2017, 34, 1953–
1965
Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

5


NGUYÊN NHÂN CỦA LUTS
LUTS ở nam giới thường do nhiều hơn

một yếu tố nguyên nhân

10/3/23
1. Management of non-neurogenic male LUTS. EAU Guideline 2021

Trong các nguyên nhân gây LUTS, tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt (BPH) là nguyên nhân
thường gặp nhất ở nam giới cao tuổi2-4

2. Speakman M, et al. BJU Int. 2015; 115:508–519
3. John M Hollingsworth and Timothy J Wilt. BMJ. 2014; 349:g4474
4. Lee SWH, et
Scientific
7:7984
Tàial.
liệu
dành choReports.
nhân viên y2017;
tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

6


ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
Hướng dẫn của EAU1:
Điều trị nội khoa

Điều trị bảo tồn
• Phương pháp chờ đợi theo dõi

• Thay đổi hành vi và điều chỉnh
chế độ ăn uống

10/3/23

•
•
•
•
•

Thuốc chẹn α1 (AB)
Thuốc ức chế 5α-reductase (5-ARI)
PDE-5I
Thuốc đối kháng thụ thể muscarinic
Chiết xuất thực vật - liệu pháp thực
vật
• Thuốc đồng vận Beta-3
• Liệu pháp phối hợp
– AB + 5-ARI
– AB + Thuốc đối kháng thụ thể
muscarinic

Điều trị phẫu thuật
• TURP/TUIP
• Bốc hơi
• Bóc nhân
• Liệu pháp tiêu hủy thay thế
• Liệu pháp không tiêu hủy

Gravas S et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign
Prostatic Obstruction (BPO) 2022;1–77.
Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

7


HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ LUTS/BPH
Theo dõi

LUTS/Tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt

Chỉ định:
• LUTS nhẹ
• Chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng
• Các XN CLS trong giới hạn bình thường
•
•
•

•
•

Theo dõi định kỳ 6 – 12 tháng
Đánh giá chỉ số IPSS và QoL
Siêu âm đo kích thước TTL, khảo sát hình thái hệ
niệu

Chỉ định tuyệt đối:
•
•
•
•
•
•

Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn
Sỏi bàng quang
Đái máu tái diễn
Bí tiểu cấp tái diễn
Giãn niệu quản từ tắc nghẽn do TTL
Suy thận từ tắc nghẽn do TTL

Chỉ định tương đối:
•

Điều trị nội khoa khơng hiệu quả

•
•

Điều trị
ngoại khoa
•
•
•
•

10/3/23

•

•

Cắt đốt nội soi qua niệu đạo
Mổ mở
Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua
niệu đạo
Hủy TTL bằng kim nhiệt qua
niệu đạo
Laser

•
•
•

Điều trị nội khoa

Chẹn alpha: LUTS trung bình, nặng.
5ARI + Chẹn alpha : BPH có LUTS
mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên,
TTL lớn >40 ml.
Kháng muscarinic: có triệu chứng của
chứa đựng nổi trội.
Đồng vận beta 3: có triệu chứng của
chứa đựng nổi trội.
Kháng muscarinic + Chẹn alpha : sử
dụng khi mỗi thuốc hiệu quả chưa cao.

Ức chế PDE5: có kèm theo RLC.
Đối kháng desmopressin: tiểu đêm
Các thảo dược: có viêm TLT mạn

Hướng dẫnTài
chẩn
và điều
triệu
liệu đốn
dành cho
nhân trị
viên
y tếchứng đường tiểu dưới do tăng sinh
8 2019)
lành
tính tuyến tiền liệt của ADD
Hội Tiết
niệu – Thận học Việt Nam (VUNA
PM-VN-DUT-PPTX-230009
09/2023


•
.

ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
Điều trị nội khoa là phương pháp được lựa chọn phổ biến nhất (1)

Điều trị LUTS/BPH
13.00%

9.00%

78.00%

78% BN ở các nước
châu Á được bắt đầu điều
trị với thuốc. (2)

Theo dõi tích cực

Điều trị nội khoa

Điều trị phẫu thuật
1. Emberton et al. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. 2008. International Journal of Clinical
Practice 62(7):1076-86.
Tài liệu dành cho nhân viên y tế
10/3/23
9
PM-VN-DUT-PPTX-230009
09/2023
2. Man Kay Li et al, An Asian multinational prospective observational registry of patients with benign prostatic hyperplasia,
with a focus onADD
comorbidities,
lower urinary tract
symptoms and sexual function 2007, BJU Int: 197 - 202.


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH
Trước đây, mục tiêu chính của việc

điều trị là giảm bớt LUTS gây khó
chịu do BPH2-4

Gần đây, điều trị tập trung vào thay
đổi tiến triển bệnh và ngăn ngừa
các biến chứng có liên quan đến
LUTS/BPH2-4

Giảm triệu chứng

Thay đổi tiến triển

1. Emberton M, et al. Int J Clin Pract 2008;62:1076-86; 2. McVary T, et al. AUA Guidelines on Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 2014. 3. Gravas S, et al. EAU guidelines on management of
non-neurogenic male LUTS, incl. BPO 2019. 4. Fitzpatrick JM. BJU Int 2006;96:3-6.

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

10


NGUY CƠ TIẾN TRIỂN

TUỔI

PV

PVR 39

ml

Qmax ≤ 10.6
ml/s

PSA: 1.6 ng/ml

1.Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J
Urol. 2006;175:1422–6

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế

PM-VN-DUT-PPTX-230009
ADD 09/2023
2. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J
Urol. 1997;158:481–7

11

11


2 mục tiêu điều trị TSLTTTL tương ứng với
2 cơ chế tác động của nhóm thuốc 5-ARI và chẹn alpha
α-blocker

Thuốc chẹn α

5-ARI

5ARI

Cải thiện các triệu chứng / dòng tiểu
Dutasteride

Bắt đầu giảm triệu chứng trong 1–2 tuần

5αR2

Duy trì sự cải thiện triệu chứng
5αR1

Giãn cơ trơn

Giảm tạo DHT

Giảm thể tích tuyến tiền liệt
Duy trì việc giảm thể tích tuyến tiền liệt
Giảm nguy cơ trong dài hạn AUR và phẫu
thuật

10/3/23

Giảm thể tích
bướu TTL

Gravas S et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction
2022;1–77.

Tài (BPO)
liệu dành
cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

12


Theo Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu : “5-ARI & α-blocker cải thiện nhiều hơn
về triệu chứng đường tiểu dưới, tăng Qmax & vượt trội trong việc
ngăn ngừa tiến triển của bệnh”

2021

2023
Khuyến cáo

Độ
mạnh

Phối hợp 5-ARI & α-blocker ở nam
giới có LUTS mức độ trung bình
đến nặng và gia tăng nguy cơ tiến Mạnh
triển bệnh (ví dụ: thể tích tuyến
tiền liệt > 40mL)

Khuyến cáo
Phối hợp 5-ARI & α-blocker cho
bệnh nhân LUTS/BPH thể tích
tuyến tiền liệt > 30cc trên hình

ảnh, PSA >1,5ng/dL hoặc có
thể sờ thấy khi thăm khám
DRE

Độ mạnh

Khuyến cáo Mạnh
Độ mạnh
bằng chứng A

1."Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA GUIDELINE PART I, Initial Work-up and Medical Management." The Journal of Urology, 206(5), p. 1339. 2021
liệu dành
cho nhân viên y tế
2. Gravas
S et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic ObstructionTài
(BPO)
2023;1–77.
10/3/23
13
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

13


Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2023
Điều trị kết hợp thuốc chẹn alpha và 5-ARI

Liệu pháp phối hợp thuốc chẹn alpha và thuốc 5-ARI
được khuyến cáo cho nam giới có TCĐTD từ trung bình
đến nặng và tăng nguy cơ tiến triển của bệnh (ví dụ: thể

tích tuyến tiền liệt > 40 mL) cho thấy có hiệu quả hơn
bất cứ đơn trị liệu nào khác, cải thiện triệu chứng tốt hơn
và bền hơn cũng như giảm nguy cơ biến chứng bí tiểu
cấp.

10/3/23

Tàiđịnh
liệu số
dành
cho nhân viên yngày
tế 24 tháng 3 năm 2023.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt của Bộ Y tế, ban hành theo Quyết
1531/QĐ-BYT
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

14

14


Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2023
Viên phối hợp thuốc chẹn alpha và 5ARI

Với các người bệnh cần điều trị phối hợp 2 nhóm thuốc chẹn
alpha và thuốc 5ARI, viên phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho
số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng
thuốc của người bệnh
Trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL, viên thuốc được phối hợp
2 nhóm thuốc chẹn alpha và thuốc 5ARI đã được sử dụng

trên

lâm

sàng

(ví

dụ

thuốc

dutasteride-tamsulosin

hydrocloride)
Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt của Bộ Y tế, ban hành theo Quyết định số
ngày
24ytháng
3 năm 2023.
Tài1531/QĐ-BYT
liệu dành cho nhân
viên
tế
10/3/23
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

15

15

Nghiên cứu
CombAT

Phối hợp Dutasteride-Tamsulosin cải thiện triệu chứng
nhanh, hiệu quả và duy trì liên tục hơn Tamsulosin đơn trị
Nghiên cứu RCT kéo dài 4 năm trên 4844 nam giới ≥50 tuổi
có chẩn đốn TSLTTTL có nguy cơ tiến triển (IPSS ≥12 điểm, PV ≥30 cm 3 và PSA toàn
phần 1.5-10 ng/mL)1

Tài liệu dành
choResults
nhân viên
y tếthe CombAT Study Eur Urol
Roehrborn
CG, et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia:
4-Year
from
10/3/23
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023
2010;57:123–131

16


Nghiên cứu
CombAT

Phối hợp Dutasteride-Tamsulosin giảm tiến triển bệnh và
các biến chứng trong dài hạn nhờ giảm thể tích tuyến tiền liệt

Nghiên cứu RCT kéo dài 4 năm trên 4844 nam giới ≥50 tuổi
có chẩn đốn TSLTTTL có nguy cơ tiến triển (IPSS ≥12 điểm, PV ≥30 cm3 và PSA toàn phần 1.5-10 ng/mL)1

Tài liệu 4-Year
dành cho
nhânfrom
viên ythe
tế CombAT StudyEur Urol 2010;57:123–
Roehrborn
CG, et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia:
Results
10/3/23
17
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023
131


Tóm tắt evidence theo EAU 2022

1. Gravas S et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) 2022;1–77.

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

18

18

NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Cập nhật điều trị với liệu pháp phối hợp 5ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân LUTS/BPH có
nguy cơ tiến triển

Thời điểm nên bắt đầu phối hợp 5ARI và chẹn alpha cho bệnh nhân LUTS/BPH
nguy cơ tiến triển?

10/3/23

Tài liệu dành cho nhân viên y tế
PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

có

19


Sử dụng các mơ hình thống kê để phân tích dự đốn ảnh
hưởng
trì hỗn phối hợp dutasteride & tamsulosin so với khởi trị
CTS: Mô phỏng thử nghiệm lâm sàng; DDM: Mơ hình thuốc-bệnh; TTEM: Mơ hìnhsớm
thời gian diễn tiến đến khi xuất hiện biến cố
CTS và DDM cho IPSS: Nghiên cứu XZX-17142

10/3/23

TTEM và CTS cho AUR/S: Nghiên cứu 209707

Tài liệu dành cho nhân viên y tế

PM-VN-DUT-PPTX-230009 ADD 09/2023

20