Nghiên cứu nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔN THẤT KHA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔN THẤT KHA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
Ngành
Mã số

: Nội khoa
: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn của cán bộ khoa học chuyên ngành.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố ở bất cứ đâu.
Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
TÁC GIẢ

Tơn Thất Kha


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng
Sau đại học - Học viện Quân y và các cơ quan chức năng đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung
ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn PGS.TS. Hoàng Trung Vinh - Thầy đã tận tụy
dành thời gian quý báu hướng dẫn, giúp tôi trong quá trình thực hiện và hồn
chỉnh luận án.
Tơi xin cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga - Chủ nhiệm Bộ môn Khớp Nội Tiết, PGS.TS. Nguyễn Minh Núi cùng các giảng viên của Bộ môn thuộc Học
Viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ tơi thực hiện đề tài và hồn

chỉnh luận án.
Tơi xin cám ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện để thu thập số liệu cho luận án của
các Khoa thuộc Bệnh viện Nội tiết Trung ương: Khoa Nội tiết, Khoa bệnh lý tuyến
giáp, Khoa khám bệnh, Khoa chẩn đốn hình ảnh, Khoa xét nghiệm, Khoa điều trị
tích cực.
Tơi xin cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ, động viên, giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự ủng hộ và tạo điều kiện của các bệnh nhân đã
tham gia trong đề tài nghiên cứu.
Tơi xin dành tình cảm biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và vợ con đã ln
động viên, giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận án.
Hà Nội, tháng

năm 2023

NCS. Tơn Thất Kha


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
1.1.1. Một số kiến thức cập nhật về bệnh Basedow

3

3

1.1.2. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên tim mạch 4
1.1.3. Biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow 8
1.1.4. Một số phương pháp cận lâm sàng sử dụng chẩn đoán tổn thương tim mạch ở
bệnh nhân Basedow 15
1.2. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
BASEDOW 17
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc, chuyển hóa và giá trị của NT-proBNP

17

1.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP và vai trị trong chẩn đốn bệnh tim mạch.
19
1.2.3. Biến đổi nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow 22
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
25
1.3.1. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

25

1.3.2. Nghiên cứu của các tác giả trong nước

28


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................30

2.1. ĐỐI TƯỢNG 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

31

2.2. PHƯƠNG PHÁP

33

2.2.1. Nội dung nghiên cứu33
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu.

43

2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu 50
2.2.4. Đạo đức y học trong nghiên cứu

51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................55
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

55

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
55

3.1.2. Một số đặc điểm phát hiện trên siêu âm tuyến giáp và siêu âm tim
3.1.3. Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TSH, TRAb ở BN

60

64

3.2. NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

65

3.2.1. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân 65
3.2.2. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số thông số ở bệnh nhân
67
3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
BASEDOW SAU ĐIỀU TRỊ

82

3.3.1. Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân sau điều trị 82
3.3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau điều trị

87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................92
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 93

92

92


4.1.3. Đặc điểm tuyến giáp của bệnh nhân.

94

4.1.4. Đặc điểm chỉ số siêu âm tim ở bệnh nhân 95
4.1.5. Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TSH, TRAb

98

4.2. NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW NHIỄM ĐỘC HORMON TUYẾN GIÁP 99
4.2.1. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow

99

4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số thông số lâm sàng, cận
lâm sàng ở bệnh nhân Basedow. 105
4.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân sau điều trị

116

116

4.3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow sau điều trị

119

MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI......................................................123
KẾT LUẬN....................................................................................................125
KIẾN NGHỊ....................................................................................................127
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Việt)
Peptid lợi niệu nhĩ

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Anh)
Atrial Natriuretic Peptide

1

ANP

2

3
4
5

ALĐMPTT
BN
BNP
BCTNĐG

Áp lực động mạch phổi tâm thu
Bệnh nhân
Peptid lợi niệu não
Brain Natriuretic Peptide
Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp

6

CCNTG

Cường chức năng tuyến giáp

7
8

CO

Cung lượng tim
Xét nghiệm miễn dịch 2 bước
với cơng nghệ vi hạt hóa phát
quang

Cộng sự
Viêm tuyến giáp phá hủy
Động mạch vành
Miễn dịch điện hóa phát quang

CMI
9 CS
10 DT
11 ĐMV
12
ECLIA

Cardiac output
Chemiluminesscent
Microparticle Immunoassay

Destructive thyroiditis

13 EF%
14 FT3

Phân suất tống máu thất trái
T3 tự do

Electrochemiluminescence
immunoassay
Ejection fraction
Free triiodothyronine

15 FT4

T4 tự do

Free thyroxine

16

high sensitivity C-reactive
proteine

17 HMTG

Proteine phản ứng C độ nhạy
cao
Hormon tuyến giáp

18 HATT

Huyết áp tâm thu

19 HATTr

Huyết áp tâm trương

20 KGTH

Thuốc kháng giáp tổng hợp

21 NĐHMTG

Nhiễm độc hormon tuyến giáp

22 NT-proBNP

Peptid lợi niệu não gốc N

23 NYHA

Hội tim Nữu ước

hs CRP

N-terminal proBrain
Natriuretic Peptide
New York Heart association


24 %D

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Việt)
Chỉ số co cơ thất trái

25 LVMI

Chỉ số khối lượng cơ thất trái

26
27
28

29
30

Rối loạn chức năng tâm thu
Rối loạn chức năng tâm trương
Sức bóp cơ tim
Tuyến giáp
Hormon kích thích tuyến giáp

TT Phần viết tắt

RLCNTT
RLCNTTr
SBCT
TG
TSH

31 TRAb
32
33
34
35
36
35
36
37
38
39

THA

T3
T4
TBCT
TCT
TKGC
TAP
TNTCK
Vs TG
Vd TG

Tự kháng thể thụ thể
thyrotropin
Tăng huyết áp
Hormon T3
Hormon T4
Tế bào cơ tim

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Anh)
Left ventricular fraction
shortening
Left ventricular mass index

Thyroid Stimmulating
Hormone
Thyrotropin Receptor
autoantibodies
Triiodothyronine
Thyroxine
Receptor

Thần kinh giao cảm
Tăng áp phổi
Thận nhân tạo chu kỳ
Vận tốc đỉnh tâm thu động
mạch tuyến giáp
Vận tốc đỉnh tâm trương động
mạch tuyến giáp


DANH MỤC BẢNG


Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Phân biệt suy tim do nhiễm độc hormon tuyến giáp với suy tim không
do nhiễm độc hormon tuyến giáp...........................................................15
1.2.

Giá trị cut-off của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim...........................................................25

2.1.

Phân chia độ lớn tuyến giáp theo WHO..................................................54

2.2.

Đánh giá tổn thương mắt theo phân loại NO SPECS...............................55

2.3.

Phân loại nồng độ NT-proBNP huyết thanh theo ESC năm 2019 để
đánh giá suy tim mạn tính......................................................................56

2.4.

Phân loại nhóm tuổi để xử lý số liệu dành riêng cho nồng độ NTproBNP huyết thanh..............................................................................56

2.5.

Phân chia mức độ tăng áp động mạch phổi ............................................57

2.6.

Phân loại BMI dựa theo tiêu chuẩn Châu Á - TBD..................................57

2.7.

Xác định thể loại suy tim dựa vào EF %.................................................58

2.8.

Phân loại chỉ số huyết áp theo JNC 6......................................................58

2.9.

Giá trị tham chiếu bình thường các chỉ số siêu âm tim.............................59

2.10. Giá trị tham chiếu bình thường của các chỉ số huyết động tại động

mạch tuyến giáp....................................................................................59
2.11.

Giá trị tham chiếu bình thường một số chỉ số xét nghiệm máu của Bệnh viện Nội tiết trung
ương.................................................................................................................................60

3.1.

So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm và đặc điểm mắc bệnh của BN..............64

3.2.

Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh nhân.....................65

3.3.

Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân..........................................................65

3.4.

Một số đặc điểm tần số tim trên điện tâm đồ theo phân loại của
Wartofsky.............................................................................................67

3.5.

Tỷ lệ BN dựa vào độ to và một số đặc điểm của TG khi khám.................69

3.6.

Một số đặc điểm phát hiện trên siêu âm tuyến giáp..................................70

3.7.

Tỷ lệ biến đổi một số chỉ số hình thái tim trên siêu âm.............................71

3.8.

Đặc điểm chỉ số EF, CO, ALĐMPTT và tỷ số E/A ở BN........................72

3.9.

Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb, TSH của BN...................73

3.10. Đặc điểm tỷ số FT3/FT4 của BN và nhóm chứng.....................................74
3.11. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa nhóm bệnh và nhóm chứng...............74



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào BMI.....................................................................66
3.2. Tỷ lệ biểu hiện mắt dựa vào phân độ NO SPECS ........................................68
3.3. Tỷ lệ BN tăng TRAb theo các mức của NT-proBNP....................................86
DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị

Tên đồ thị

Trang

3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với kích thước nhĩ trái......................88
3.2. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với EF%..........................................88
3.3. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với kích thước thất phải....................89
3.4. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với áp lực động mạch phổi tâm thu
.................................................................................................................89
3.5. Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán rung nhĩ dựa vào nồng độ
NT-proBNP..............................................................................................92
3.6. Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán ALĐMPTT > 40 mmHg dựa
vào nồng độ NT-proBNP...........................................................................92
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1. Cơ chế tác động của T3 lên tế bào cơ tim........................................................7
1.2. Tương tác giữa hormon tuyến giáp với hệ tim mạch.....................................12
1.3. Cấu trúc hóa học của NT-proBNP...............................................................22


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow cịn có tên gọi khác thường dùng là bệnh Grave - một bệnh
hay gặp nhất trong số các bệnh tuyến giáp (TG) có cường chức năng. Đây là bệnh

hệ thống tự miễn gây ra bởi sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ thể TSH Thyrotropin Receptor autoantibodies (TRAb) dẫn đến tăng tổng hợp và giải phóng
hormon tuyến giáp (HMTG) vào máu, tăng sinh tế bào và nhu mô tuyến giáp.
TRAb là dấu ấn sinh học đặc hiệu của bệnh Basedow. Mặc dù được coi là bệnh của
một tuyến nội tiết có cường chức năng song bệnh Basedow lại có biểu hiện lâm
sàng như một bệnh hệ thống với biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan, tổ chức.
Tuyến giáp của bệnh nhân (BN) Basedow có tăng sinh nhu mơ gây bướu phì đại
lan tỏa cùng với tăng sinh hệ thống mạch máu tại tuyến khi có cường chức năng,
xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo, biến tuyến giáp trở thành bướu mạch đi kèm với
sự gia tăng tình trạng huyết động tại chỗ [1].
Trong số nhiều hệ cơ quan bị ảnh hưởng bởi tăng nồng độ hormon tuyến giáp
nhận thấy ở bệnh nhân Basedow thì hệ tim mạch được coi là cơ quan có tổn thương
rõ nét nhất, xuất hiện sớm với nhiều biểu hiện phong phú. Nồng độ hormon giáp
tăng tác động lên tim và mạch máu dẫn đến sự xuất hiện nhiều biến chứng tim
mạch được gọi dưới một tên chung là bệnh tim do nhiễm độc hormon giáp Thyrotoxic heart disease. Những biểu hiện tổn thương tim mạch hay gặp bao gồm
nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu trên thất, rung
nhĩ, phì đại cơ tim, tăng huyết áp (THA), bệnh cơ tim nhiễm độc giáp (BCTNĐ),
suy tim. Những tổn thương tim mạch của bệnh có thể là nguyên nhân dẫn đến tàn
phế hoặc tử vong. Vì vậy xác định các biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân
Basedow là hết sức cần thiết, làm cơ sở cho các biện pháp dự phịng, điều trị thích
hợp [2].
Để xác định biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow cần áp
dụng đồng thời nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. Tuy vậy khi bệnh đang ở
giai đoạn nhiễm độc hormon tuyến giáp (NĐHMTG) lại có nhiều biểu hiện tổn
thương các cơ quan khác nhau, tạo ra sự đan xen triệu chứng gây khó khăn cho
chẩn đốn bệnh tim mạch. Các phương pháp chẩn đoán thường được sử dụng trong


2
đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow như điện tâm đồ, siêu âm tim
đã cung cấp nhiều chỉ số có giá trị song nếu bệnh đang ở giai đoạn nhiễm độc giáp

thường có tình trạng tim tăng động gây tăng cung lượng tim (CO), suy tim có tăng
hoặc bảo tồn phân suất tống máu. Khi đó các phương pháp chẩn đoán tim mạch
kinh điển sẽ gặp những hạn chế nhất định, có thể gây sai lệch kết quả. Trong trường
hợp này có một chỉ số giúp chẩn đốn tổn thương tim mạch bao gồm biến đổi cả
hình thái và chức năng ở bệnh nhân Basedow mang tính khách quan, khơng bị ảnh
hưởng bởi tình trạng tim tăng động đó là NT-proBNP - N-terminal proBrain
Natriuretic Peptide. NT-proBNP có hàm lượng lớn trong cơ tim. Khi có biểu hiện
tăng sức nén huyết động tại tim như tình trạng tim tăng động ở bệnh nhân Basedow
sẽ gia tăng sự phóng thích nồng độ vào máu nhất là khi có suy tim. Các tác giả nhận
định: Nếu như trong tim mạch thì nồng độ NT-proBNP được quan niệm như tiêu
chuẩn vàng để chẩn đốn suy tim thì NT-proBNP được coi như dấu ấn sinh học
mới giúp đánh giá chức năng tim dưới tác dụng của hormon tuyến giáp. Ở bệnh
nhân Basedow nhiễm độc hormon giáp thì nồng độ NT-proBNP tăng cao, liên quan
với nhiều biểu hiện khác của bệnh đặc biệt là biểu hiện tim mạch. Khi tình trạng
cường chức năng giáp thuyên giảm dưới tác dụng của các biện pháp điều trị thì
nồng độ NT-proBNP cũng giảm theo. Như vậy nồng độ NT-proBNP huyết thanh
được coi là dấu ấn sinh học rất có giá trị trong đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh
nhân Basedow kể cả trước và sau điều trị [3], [4]. Trong nước chưa có nghiên cứu
nào đề cập đến nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị.
Đề tài thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với một số
biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc
hormon tuyến giáp.
2 Đánh giá biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân Basedow
được điều trị khi đạt tình trạng bình giáp.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
1.1.1. Một số kiến thức cập nhật về bệnh Basedow
Bệnh cường chức năng tuyến giáp (CCNTG) với bướu lan tỏa được tác giả Grave phân lập từ
năm 1839 nhưng đến năm 1843 mới cơng bố, cịn tác giả Basedow cũng công bố bệnh cùng thời điểm
vào năm 1840, do đó bệnh thường có tên gọi là bệnh Basedow (Von Basedow) hoặc bệnh Grave
(Robert Graves). Mặc dù đã được công bố gần 200 năm nay song theo thời gian bệnh không ngừng
được bổ sung, cập nhập mới, tạo ra một bệnh khá hồn chỉnh theo nhiều khía cạnh tính đến ngày nay.
Bệnh vẫn khơng ngừng được cập nhật đối với tất cả các khía cạnh giúp cho thực hành lâm sàng được
thuận tiện hơn. Có lẽ phải kể đến các nội dung của bệnh được nghiên cứu và cập nhật nhiều nhất trong
thời gian gần đây thuộc về cơ chế bệnh sinh, các biện pháp điều trị. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện và điều trị
tổn thương tim mạch, mắt cũng đã có nhiều điểm mới. Các tác giả khuyến cáo nếu nghi ngờ mắc bệnh
Basedow thì ngồi việc xét nghiệm các hormon xác định tình trạng CCNTG cần định lượng TRAb
huyết thanh sẽ giúp chẩn đoán xác định bệnh do chỉ số này có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao. Đây là lựa
chọn hàng đầu chứ không phải là siêu âm TG [5]. Đặc biệt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân
biệt bệnh Basedow với bệnh viêm TG phá hủy - Destructive thyroiditis (DT) cũng có cường chức năng
cần dựa vào tỷ số T3/T4 hoặc FT3/FT4. Trong bệnh Basedow giá trị cut-off của tỷ số FT3/FT4 tăng trên
2,96 có độ nhạy chẩn đốn 71,7%; độ đặc hiệu 88,6%. Nếu giá trị cut -off của FT 3/FT4 trên 3,63 sẽ có
độ nhạy 99,3%; độ đặc hiệu: 36,5%, cịn trong bệnh DT thì giá trị của tỷ số này lại giảm dưới 2 [6], [7].
Một trong những thông tin cập nhật dựa vào kết quả quan sát của các tác giả cho rằng bệnh Basedow có
thể dẫn đến carcinoma thể nhú hoặc sự kết hợp của hai bệnh trên một đối tượng. Sự kết hợp này làm
phức tạp về tiến triển, khó khăn trong điều trị bệnh. Nếu ung thư TG phát hiện khi phẫu thuật để điều trị
bệnh Basedow thì thường có tiên lượng tốt hơn, cịn khi phát hiện khối u có triệu chứng ở BN Basedow
thì tiên lượng phụ thuộc vào kích thước và sự xâm lấn [8]. Bệnh Basedow cũng thường có biểu hiện
viêm TG bán cấp kèm theo. Nếu có phối hợp hai bệnh cần được chẩn đoán và điều trị. Để xác định có
viêm TG bán cấp thường dựa vào biểu hiện đặc trưng như sờ TG có cảm giác đau, mật độ chắc và tăng
nồng độ CRP huyết thanh. Hiện nay xạ hình TG bằng 131I đa số trường hợp không cần thiết trừ trường
hợp bệnh không rõ biểu hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu. Các tác giả nhận thấy có

4
khoảng 25% trường hợp bệnh Basedow hồi phục khơng hồn toàn sau điều trị bởi hiện tượng kháng với
thuốc [9]. Nhiều hiệp hội TG của các quốc gia, châu lục thường xuyên cập nhập một số nội dung trong
khuyến cáo chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh Basedow. Hội TG Châu Âu năm 2018 trong khuyến
cáo của mình có nêu sự cần thiết phải xét nghiệm TRAb để chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân
biệt bệnh Basedow, trước và sau điều trị bệnh bằng thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) và trong quá
trình BN nữ mang thai. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH ở BN Basedow chẩn đoán lần đầu rút
xuống 12-18 tháng nhưng ở trẻ em lại cần kéo dài đến 24-36 tháng. Nếu sau khi đủ thời gian quy định
mà nồng độ TRAb vẫn cao thì cần tiếp tục kéo dài thêm liệu trình 12-18 tháng [10]. Khuyến cáo của
Hội TG Châu Âu năm 2019 lại đề cập đến tình huống BN Basedow kèm theo các bệnh suy giảm miễn
dịch khác như HIV, ghép tạng thì TRAb của bệnh sẽ có khoảng 20% với tác dụng kích thích TG gây
cường chức năng, cịn lại 70-80% TRAb sẽ có tác dụng ức chế gây suy chức năng. Đối với những BN
này cần dùng các thuốc để khơi phục tình trạng suy giảm miễn dịch ngồi việc sử dụng thuốc KGTH
[11]. Trong khuyến cáo năm 2022 của Hội TG Châu Âu chỉ đề cập đến biện pháp điều trị BN
Basedow là trẻ em, theo đó hội khuyến cáo nếu trẻ em mắc bệnh Basedow cần được xét nghiệm TRAb
ở tất cả các trường hợp. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH cần được kéo dài tới 36 tháng thậm chí có
thể hơn, chỉ sử dụng nhóm methimazole mà khơng dùng nhóm propylthiouracil. Khơng sử dụng điều trị
trẻ em dưới 10 tuổi mắc Basedow bằng iod phóng xạ [12]. Cơn bão giáp mặc dù chỉ gặp ở 0,2% trong
toàn bộ BN NĐHMTG song là một biến chứng rất nặng, có thể dẫn đến tử vong ở 40% trường hợp.
Bệnh nhân với cơn bão giáp cần được điều trị tại trung tâm hồi sức tích cực và quan niệm như một BN
suy đa tạng hoặc là biểu hiện sớm của sốc tim. Điều trị BN có cơn bão giáp ngồi dùng nhiều loại thuốc
thì cân nhắc chỉ định lọc huyết tương hoặc kỹ thuật trao đổi oxi qua màng ngoài cơ thể - ECMO [13],
[14]. Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam cũng định kỳ cập nhật kiến thức cơ bản liên quan đến
bệnh Basedow. Trong khuyến cáo của hội công bố năm 2019 đã chỉ ra cách lựa chọn điều trị dựa vào
tình huống lâm sàng cụ thể để có chỉ định thích hợp. Với 15 tình huống được nêu ra sẽ giúp cho các bác sĩ
thực hành lâm sàng dễ dàng lựa chọn được biện pháp điều trị phù hợp [15].
1.1.2. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên tim mạch
Hormon TG có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào và tổ chức, tham gia vào q trình
chuyển hóa, giải phóng năng lượng. Hormon TG tác dụng tương tự như catecholamin do đó hệ tim
mạch bị ảnh hưởng rõ nét nhất khi có tình trạng tăng nồng độ HMTG ở BN Basedow.

5
1.1.2.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim
Hormon TG tác động lên tế bào cơ tim (TBCT) thơng qua hai con đường đó là con đường thuộc
hệ gen - genomic và con đường ngoài hệ gen - non genomic [16].
* Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thông qua con đường thuộc hệ gen
Hormon TG tác động lên TBCT thông qua sự gắn kết với các thụ cảm thể (Receptor) của nhân tế
bào. Có hai gen chứa các Receptor nhân bao gồm α và β với 4 đồng phân gồm α1, α2, β1, β2. Hormon
TG tương tác với 2 Receptor nằm ở nhân của tế bào được sao chép bởi các gen tạo ra các tác dụng sinh
học như phát sinh, phát triển và chuyển hóa. Kết quả của các tác dụng trên làm cho TBCT phì đại, biến
đổi về cấu trúc và kích thước. Sự gắn kết của triiodothyronine (T 3) với các Receptor dẫn đến tăng tổng
hợp axid amin của acetyl, đồng thời gia tăng sự phiên mã của gen T3 dẫn đến tăng số lượng RNA thông
tin và cuối cùng là tăng sản xuất và chuyển hóa protein đặc trưng. RNA thơng tin được trình diện trên 2
đồng phân myosin của TBCT chuỗi nặng là gen α và β với tác dụng chủ yếu điều hịa co bóp cơ tim
[17], [18]. T3 là hormon chính của TG có hoạt tính sinh học xâm nhập vào TBCT thơng qua chất vận
chuyển đặc hiệu nằm trên màng tế bào. Hormon TG ảnh hưởng đến sự co bóp cơ tim (CBCT) cịn
được thể hiện thông qua mối liên quan với phospholamban. Đây là chất điều hòa sự dịch chuyển Ca ++
trong tế bào cơ tim. Gen trình diện phospholamban lại phụ thuộc vào điều hòa của T 3. Khi tăng nồng độ
HMTG sẽ làm gia tăng nồng độ phospholamban lên 25-40% so với bình thường, khi đó sẽ làm tăng
dịch chuyển Ca++ tại TBCT và dẫn đến tăng sức có bóp của cơ tim [19], [20].
* Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thơng qua con đường ngồi hệ gen
Theo con đường này thì HMTG tác động lên các cấu trúc ngoài nhân TBCT như màng tế bào,
tương bào và mitochondri. Cơ chế tác động này thể hiện bởi sự điều hịa q trình vận chuyển các ion tại
màng tế bào. Đây là tác động không phụ thuộc gen, xảy ra nhanh và mạnh. Hormon T3 gián tiếp gây ra
những thay đổi các kênh ion tại màng tế bào đối với Na+, K+, Ca++, ảnh hưởng lên quá trình trùng hợp
actin và dịch chuyển adenin. Tác động của HMTG theo con đường này cũng làm tăng sức bóp của
TBCT bằng cách tăng canxi-ATPase của lưới nội cơ tương, giảm sự trình diện của phospholamban
nhưng lại tăng khả năng phosphoryl hóa của phospholamban. Hormon TG có tác dụng làm gia tăng số
lượng mitochondri của TBCT dẫn đến tăng giải phóng ATP, tích lũy nhiều oxi, phát sinh nhiều năng

lượng cung cấp cho hoạt động của tim. Nồng độ HMTG tăng cao sẽ gây tăng tiết peptid lợi niệu nhĩ Atrial Natriuretic Peptide (ANP). ANP tác động lên TBCT bằng cách thay đổi huyết động gây giãn


6
buồng tâm nhĩ, biến đổi tuần hoàn ngoại vi mà chủ yếu gây tăng thể tích tuần hồn. Hormon TG có tác
dụng kích thích hoặc ức chế sự trình diện của gen liên quan với peptid lợi niệu não (Brain Natriuretic
Peptide - BNP). Về phần mình, BNP tác động lên TBCT gây phì đại. Chính vì vậy mà HMTG có tác
dụng tăng sức CBCT thông qua các chất trung gian trong đó có ANP, BNP. Dưới tác dụng của HMTG
làm TBCT tăng nhạy cảm, tăng co bóp dẫn đến tình trạng tim tăng động với các biểu hiện tăng cung
lượng tim (CO) kèm theo giảm sức cản mạch máu ngoại vi, tăng tần số tim, tăng chức năng tâm thu và
tâm trương thất trái, tăng khả năng co bóp cùng với vận tốc co cơ thì tâm thu và vận tốc giãn tâm trương
[17], [21]. Những cơ chế chủ yếu về tác động của HMTG lên TBCT được tóm tắt trong sơ đồ sau đây:

Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác động của T3 lên tế bào cơ tim
*Nguồn:SalmanR.vàcsnăm2018[20]

1.1.2.2. Tương tác của hormon tuyến giáp lên hệ thần kinh giao cảm
Bên cạnh tác động trực tiếp của HMTG lên tim mà cụ thể là TBCT thì HMTG cịn tác động lên
hệ thần kinh giao cảm (TKGC) cũng là cơ chế quan trọng gây tổn thương tim mạch ở BN Basedow.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở BN Basedow có nồng độ catecholamin không tăng song lại tăng nhạy
cảm của TBCT đối với catecholamin thông qua tác dụng trung gian là HMTG gây ra cường TKGC. Sự
gia tăng hoạt tính giao cảm đối với tim cịn thơng qua việc tăng số lượng các Receptor adrenergic cũng
như các RNA truyền tin. Những biến đổi về số lượng và ái lực của các Receptor, β adrenergic làm tăng
nhạy cảm của cơ tim với chất đồng vận Receptor β, dẫn đến tăng đáp ứng của β adrenergic đối với


7
TBCT bởi biến đổi của protein G thuộc phức hợp adenylylcyclase tại màng tế bào. Sự kích thích
Receptor β adrenergic làm tăng dẫn truyền tín hiệu thứ 2 trong tế bào, AMP vịng, thúc đẩy q trình khử
cực tâm trương, tăng tần số tim, THA, tăng CO và SBCT. Do đó trong điều trị nếu sử dụng thuốc ức chế

β adrenergic sẽ cải thiện được nhiều triệu chứng lâm sàng tim mạch do cường giáp gây ra [17], [22]. Tế
bào cơ tim chứa 2 loại Receptor β adrenergic là β 1 và β2 trong đó số lượng Receptor β chiếm khoảng
70%. Tại các tế bào nút xoang thì số lượng Receptor β còn nhiều hơn gấp 2 lần so với các vị trí khác trên
tim. Cũng tại nút xoang thì số lượng Receptor β1 adrenergic chiếm ưu thế lên đến 75%, ngược lại
Receptor β2 adrenergic lại chiếm ưu thế lên đến 75% tại tế bào mạch máu ngoài tim. Các Receptor β 1
adrenergic rất nhạy cảm với T3. Sau khi T3 gắn với các Receptor β1 adrenergic sẽ tác động trực tiếp lên
TBCT gây phì đại và tăng sức co bóp, gây cường chức năng hệ TKGC, tác động lên mạch máu ngoại vi
gây giảm sức kháng mạch [17], [19], [23].
1.1.2.3. Tác động của hormon tuyến giáp lên mạch máu ngoại vi
Hormon TG có tác dụng điều hịa sức kháng mạch gây giãn tế bào cơ trơn mạch máu, ảnh hưởng
lên huyết áp và CO. Cường CNTG làm tăng đáng kể nhu cầu oxi ở ngoại vi do đó địi hỏi tăng chuyển
hóa kéo theo tăng nhu cầu đối với lưu lượng tuần hoàn, tăng hoạt động của tim. Tác động trực tiếp ngoài
gen của T3 lên tế bào cơ trơn mạch máu cùng với sự thay đổi tiết ANP và trương lực giao cảm dẫn đến
giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Tuy vậy trong cường giáp thì sức cản của động mạch nhỏ ở ngoại vi
giảm nhưng trương lực tĩnh mạch lại tăng dẫn đến tăng lưu lượng tuần hoàn về tim. Ở BN cường giáp
hiện tượng giãn mạch liên quan chặt chẽ với sự gia tăng nồng độ nitric oxid (NO) do nội mạch mạch
máu tiết ra, gây tăng nhạy cảm của nội mạc mạch máu và đáp ứng giãn mạch của norepinephrin. Giảm
sức cản mạch máu ngoại vi dẫn đến thay đổi tiền gánh và hậu gánh. Hậu gánh được điều hòa chủ yếu
bởi áp lực của hệ thống mạch máu nhỏ. Sự thay đổi kích thước và hình dáng của buồng tim sẽ ảnh
hưởng đến hậu gánh.
Cường CNTG gây tăng áp lực tâm thu, giảm áp lực tâm trương dẫn đến giãn mạch và biến đổi
chỉ số huyết áp. Cường CNTG thường gây THATT đơn độc. Hormon TG làm tăng lưu lượng tuần
hoàn ở da, cơ vân, động mạch vành song tại thận, não và gan thì lưu lượng máu chỉ tăng khơng đáng kể.
Tuy áp lực động mạch trung bình ít thay đổi nhưng lại tăng lưu lượng tuần hoàn đến các cơ quan, tổ chức