Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương

B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH
ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI
TạI KHOA CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi Khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
1. TS. TRNG TH MAI HNG
2. PGS.TS. Lấ THANH HI


H NI - 2015

LI CM N
Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny tụi ó
nhn c rt nhiu s giỳp ca cỏc thy cụ, c quan, gia ỡnh, bn bố v
ng nghip.
Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti:
- TS.BS. Trng Th Mai Hng - Phú trng khoa Cp cu chng c

Bnh vin Nhi Trung ng
õy l ngi thy ó dỡu dt, giỳp v hng dn tụi trong sut quỏ
trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny.
- Cỏc giỏo s, phú giỏo s, tin s trong hi ng thụng qua cng v
hi ng chm lun vn tt nghip. Cỏc thy cụ ó cho tụi nhiu ch dn v
kinh nghim quớ bỏu bn lun vn hon thin hn.
Vi lũng bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n:
- Cỏc thy cụ b mụn Nhi Trng i hc Y H Ni, ó tn tỡnh truyn
t, trang b cho tụi nhng kin thc trong chuyờn mụn, giỳp tụi thc hin
lun vn ny.
- Ban giỏm hiu, Phũng o to Sau i hc, Th vin v cỏc phũng ban
ca Trng i hc Y H Ni.
- Ban Giỏm c, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Cp cu
chng c, khoa Sinh húa Bệnh viện Nhi Trung ơng đã giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn lónh o, nhõn viờn khoa Thn Lc
mỏu Bnh vin Nhi Trung ng, c bit l TS.BS. Nguyn Thu Hng
trng khoa Thn Lc mỏu, PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng ging viờn
B mụn Nhi trng i hc Y H Ni đã luôn ng h, động viên
khuyến khích, to iu giỳp tụi hon thnh lun vn ny.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ
v ngi v ó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tụi xin trõn trng cm n!


Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2015
Trương Mạnh Tú

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Mạnh Tú, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Trương Thị Mai Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Trương Mạnh Tú


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................4
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. Tình trạng nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng...........................................4
1.1.1. Các khái niệm....................................................................................4
1.1.2. Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng.............................6
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
........................................................................................................10
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2].......13
1.1.5. Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng:..............................15
1.2. Nguyên tố kẽm và tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em...................................16

1.2.1. Vài nét về nguyên tố kẽm................................................................16
1.2.2. Chuyển hóa và phân bố của kẽm trong cơ thể................................17
1.2.3. Kẽm và vai trò sinh học của kẽm, nhu cầu kẽm hàng ngày............17
1.2.2. Nguyên nhân thiếu kẽm và tình trạng tăng kẽm ở người................21
1.2.3. Đánh giá tình trạng kẽm..................................................................22
1.2.4. Tình hình thiếu kẽm hiện nay trên Thế giới và ở Việt Nam............23
1.2.5. Ảnh hưởng của thiếu kẽm tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em [5] [31],
[32]..................................................................................................27
1.2.6. Một số yếu tố nguy cơ thiếu kẽm trên cộng đồng:..........................28
1.3. Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn nặng và thiếu kẽm.............30
1.3.1. Ảnh hưởng của tình trạng thiếu kẽm tới bệnh các tình trạng nhiễm
khuẩn nặng......................................................................................30
1.3.2. Ảnh hưởng của tình trạng nhiễm khuẩn nặng tới tình trạng thiếu
kẽm.................................................................................................33


Chương 2........................................................................................................34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:....................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................34
2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................35
2.3. Phương pháp chọn mẫu..........................................................................35
2.4. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................35
2.4.1. Công cụ thu thập số liệu:.................................................................35
2.4.2. Phương tiện thu thập số liệu............................................................35
2.4.3. Quy trình thu thập số liệu................................................................35
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................35
2.6. Biến số nghiên cứu, các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá....................36
2.6.1. Biến số nghiên cứu..........................................................................36

2.6.2. Khái niệm, đo lường và tiêu chuẩn đánh giá...................................39
2.6.3. Định lượng nồng độ kẽm huyết thanh.............................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................42
2.8. Cách hạn chế sai số................................................................................42
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................44
3.1. Đặc điểm về mẫu nghiên cứu.................................................................44
3.2. Về nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng................51
3.3. Các biến theo mục tiêu 2 về các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu
kẽm ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng......................................................53
Nhận xét: Các bệnh nhân có nhiễm trùng nặng có tình trạng viêm phổi,
tiêu chảy cấp và bệnh mạn tính kèm theo hoặc đã mắc các bệnh này
trước đó có tình trạng thiếu kẽm ở mức độ nặng chiếm tỉ lệ cao nhất.....55


Nhận xét: Có 1/41 bệnh nhân ngộ độc chì nghiên cứu có nồng độ kẽm
huyết thanh giảm rất nặng so với nồng độ kẽm huyết thanh trung bình
của 40 bệnh nhân không bi ngộ độc.............................................................55
Chương 4........................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................61
4.1.1. Về tuổi và giới.................................................................................61
4.1.2. Về địa dư.........................................................................................62
4.1.3. Về cân nặng và tuổi thai lúc sinh....................................................62
4.1.4. Về tiền sử các bệnh đã mắc trước đó..............................................62
4.1.5. Về phân bố theo số ngày nằm viện tuyến dưới của đối tượng nghiên
cứu..................................................................................................63
4.1.6. Về trình độ văn hóa của bố mẹ bệnh nhân......................................63
4.1.7. Về phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu......63
4.1.8. Về phân bố theo các biến đổi xét nghiệm đối tượng nghiên cứu....63
4.1.9. Về phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở tuyến dưới........64

4.1.10. Về phân bố theo tình trạng ngộ độc của đối tượng nghiên cứu....64
4.2. Về tình trạng thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu....................................64
4.2.1. Về các mức độ thiếu hụt kẽm ở đối tượng nghiên cứu...................64
4.2.2. Về nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo giới..........................66
4.2.3. Về mức độ thiếu kẽm theo nhóm tuổi.............................................67
4.3. Về các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân
nhiễm trùng nặng..................................................................................69
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng nhiễm
trùng nặng.......................................................................................69
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với cân nặng lúc sinh
của đối tượng nghiên cứu...............................................................72


4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng suy dinh
dưỡng..............................................................................................73
4.3.4. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với trình độ văn hóa của
bố mẹ..............................................................................................76
4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng mắc các
bệnh trước đó của đối tượng nghiên cứu........................................77
4.3.6. Mối liên quan giữa tình trạng ngộ độc chì và tình trạng thiếu kẽm 83
4.3.7. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các thuốc sử dụng
trước đó của đối tượng nghiên cứu.................................................84
4.3.8. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian nằm viện ở
tuyến dưới và thời gian điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương.......85
4.3.9. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và chế độ ăn trước đó của
đối tượng nghiên cứu......................................................................86
4.3.10. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và biến đổi về bạch cầu
máu.................................................................................................86
4.3.11. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock
nhiễm trùng khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu....................88

KẾT LUẬN....................................................................................................89
KIẾN NGHỊ...................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thực phẩm giàu kẽm (mg kẽm/100g thực phẩm ăn được).............18
Bảng 2.1. Phân chia các mức độ thiếu kẽm.....................................................42
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới...................45
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống.....................45
Bảng 3.3. Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu.............45
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử mắc các bệnh trước đó của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................47
Bảng 3.5. Phân bố theo số ngày nằm viện ở tuyến dưới của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................47
Bảng 3.6. Phân bố theo trình độ văn hóa của bố mẹ của đối tượng nghiên cứu
.....................................................................................................48
Bảng 3.7. Phân bố tình theo trạng dinh dưỡng chung của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................48
Bảng 3.8. Phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu...........49
Bảng 3.9. Phân bố theo các biến đổi xét nghiệm sinh hóa: Bạch cầu, CRP,
lactate máu..................................................................................49
Bảng 3.10. Phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở bệnh viên tuyến
dưới.............................................................................................49
Bảng 3.11. Phân bố theo các thuốc bệnh nhân ngộ độc trước lúc vào viện....50
Bảng 3.12. Phân bố mức độ thiếu kẽm với tình trạng suy dinh dưỡng...........51
Bảng 3.13. Các mức độ thiếu hụt kẽm ở đối tượng nghiên cứu......................51
Bảng 3.14. Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi..................51
Bảng 3.15. Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo giới............................52
Bảng 3.16. Liên quan mức độ thiếu kẽm theo nhóm tuổi...............................53

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng suy
dinh dưỡng..................................................................................54
Bảng 3.18. Liên quan giữ nồng độ kẽm huyết thanh với trình độ văn hóa của
bố mẹ...........................................................................................54
Bảng 3.19. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với tiền sử mắc các bệnh
trước đó của đối tượng nghiên cứu.............................................55
Bảng 3.20. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng ngộ độc chì
của đối tượng nghiên cứu............................................................55
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các phương pháp can
thiệp ở tuyến dưới.......................................................................55
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước lúc vào viện so với
nhóm bệnh nhân không dùng nồng độ kẽm huyết thanh trung
bình không có sự thay đổi đáng kể. Nhóm có sử dụng nuối dưỡng


tĩnh mạch và corticoid trước đó có nồng độ kẽm huyết thanh
trung bình thấp hơn so vói nhóm không dùng. Nhóm bệnh nhân
có điều trị bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch và corticoid có nồng độ
kẽm huyết thanh thấp nhất..........................................................56
Bảng 3.22. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh thời gian nằm viện ở
tuyến dưới của đối tượng nghiên cứu..........................................57
Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện
ở tuyến dưới từ 7 -14 ngày thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có thời
gian nằm viện dưới 7 ngày..........................................................57
57
Nhận xét: Những bệnh nhân có thời gian điều trị ở tuyến dưới càng lâu thì
nồng độ kẽm huyết thanh lúc xét nghiệm vào viện Nhi Trung
ương càng giảm nặng..................................................................57
58
Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ huyết thanh và thời gian

nằm viện. Nồng độ huyết thanh càng giảm nặng thời gian nằm
viện càng kéo dài.........................................................................58
Bảng 3.23. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và chế độ ăn trước đó. 58
Bảng 3.24. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các biến đổi về chỉ số
sinh hóa.......................................................................................59
Nhận xét: Tỉ lệ bạch cầu lymphocyte giảm dần theo mức độ thiếu kẽm huyết
thanh, nồng độ kẽm huyết thanh càng thấp tỉ lệ bạch cầu
lymphocyte càng thấp. Ngược lại với chỉ số CRP, nồng độ kẽm
huyết thanh càng giảm nặng CRP càng cao................................59
Bảng 3.25. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock
nhiễm khuẩn................................................................................59
Nhận xét: Bệnh nhân có tình trạng shock nhiễm khuẩn lúc vào viện có nồng
độ kẽm huyết thanh thấp hơn bệnh nhân không có tình trạng
shock...........................................................................................59
Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh về kết quả điều trị.......59
Nhận xét: Một bệnh nhân nặng tử vong xin về có nồng độ kẽm huyết thanh
giảm nặng....................................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của trẻ....................................................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu..........46
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với cân nặng khi sinh
.................................................................................................53
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian điều trị ở
tuyến dưới...............................................................................57
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian điều trị tại
bệnh viện Nhi Trung ương......................................................58

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

Hàng năm Bệnh viện Nhi Trung Ương tiếp nhận một lượng lớn bệnh
nhân đến khám và điều trị trong đó khoảng 20-30% bệnh nhân có biểu hiện
nặng cần nhập viện theo dõi và điều trị tại khoa cấp cứu - chống độc [1]. Mặt
bệnh nổi bật vào khoa Cấp cứu chống độc là hô hấp, ngoại khoa, tiêu hóa, sơ
sinh, các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng. Nhiễm khuẩn nặng
ảnh hưởng sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến hàng triệu bệnh nhân trên
toàn thế giới hàng năm, với tần suất mới mắc ngày càng tăng và tỉ lệ tử vong
từ 40-60% [2]. Trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển,
giảm miễn dịch, giảm cân nặng, dẫn đến dễ bị suy dinh dưỡng và suy dinh
dưỡng kéo dài sẽ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
[3]. Có nhiều yếu tố dẫn đến trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn trong đó thiếu các vi
chất đặc biệt là kẽm làm cho tình trạng bệnh nặng hơn [4]. Kẽm là một vi chất
dinh dưỡng quan trọng có trong tất cả các cơ quan, các mô và dịch cơ thể, là vi
lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt các chức năng sinh lý và cần
thiết cho sự sống do tham gian vào nhiều chức năng sinh học quan trọng [5], [6],
[7]. Kẽm đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và phòng ngừa các bệnh
nhiễm trùng, là yếu tố ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể hiện diện trong
hơn 100 loại enzym riêng biệt và có vai trò như một ion cấu trúc quan trọng
trong các yếu tố phiên mã. Thiếu kẽm làm suy yếu chức năng miễn dịch dẫn
đến tăng tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng, chậm phát triển, thiểu năng, suy dinh
dưỡng và rối loạn nhận thức [8], [9]. Kẽm được chứng minh là có vai trò làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển,

đặc biệt là các bệnh lý nặng có liên quan đến nhiễm trùng đường tiêu hóa và
nhiễm trùng đường hô hấp và suy dinh dưỡng [10], [11], [12], [13].
Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của kẽm trong các bệnh lý khác
nhau, tuy nhiên đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa Cấp cứu
chống độc - Bệnh viện Nhi Trung Ương chưa có nghiên cứu cụ thể nào về
tình trạng thiếu các yếu tố vi lượng, đặc biệt là kẽm.


3

Số lượng bệnh nhân nhập viện hàng ngày ở khoa Cấp cứu chống độcBệnh viện Nhi Trung Ương là rất nhiều, trong đó số lượng trẻ trong tình trạng
nhiễm trùng nặng phải cấp cứu như viêm phổi nặng, nhiễm trùng thần kinh,
nhiễm trùng máu, sốc nhiễm khuẩn...là khá nhiều. Đặc biệt ở những trẻ có cơ
địa suy giảm miễn dịch kèm nhiễm trùng nặng. Thiếu vi chất dinh dưỡng là
một trong những nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh hơn và khi mắc bệnh thì tình
trạng thường nặng hơn so với những trẻ có đầy đủ vi chất dinh dưỡng.
Trước thực tế đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu nồng độ kẽm
huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh
viện Nhi Trung ương.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình trạng nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng
1.1.1. Các khái niệm
1.1.1.1. Nhiễm trùng (Infection) [14]
Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự
xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.
1.1.1.2. Vãng khuẩn huyết (Bacteremia) [15]
Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
1.1.1.3. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome -SIRS) [16],[17]
Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng
khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:
•

Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C

•

Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo

tuổi ở trẻ em).
•

Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên +

2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
•

Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch

cầu dạng đũa)
1.1.1.4. Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis)[18]
Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.
Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn
phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không
chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.


5

1.1.1.5. Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome) [19]
Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay
nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ
em trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
•

Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).

•

PaO2 < 75 mmHg (thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có

bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó).
•

Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh.

•

Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ.

1.1.1.6. Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock) [20]
Sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện
bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối
loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp
tim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp lúc đo.
1.1.1.7. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome- MODS) [21]
Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp tính mà nếu
không có sự can thiệp thì hằng định nội môi của cơ quan đó không thể tái
thiết lập.


6

1.1.2. Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng
Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn nặng phần lớn là do vi khuẩn
gây nên, sau đó là do virus, nấm và ký sinh trùng. Các vi khuẩn thường gặp
chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn Gram (-).
Nhiễm khuẩn nặng do virus thường gặp ở trẻ em hơn là người trưởng
thành và thường mang nguy cơ bùng nổ thành dịch. Nhiễm khuẩn nặng mắc
phải trong bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch.
Vi sinh vật ký sinh trên người là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội và
chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cũng biến đổi
khác nhau theo nhóm cộng đồng dân cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau,

điều kiện khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia.
1.1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng có thể có từ hai nguồn gốc khác nhau,
vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và
có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh.
Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi
khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi
khuẩn có nguồn gốc ngoại lai.
+ Nhiễm khuẩn Gram (-): Trên lâm sàng khó phân biệt nhiễm khuẩn
gram (-) hay nhiễm khuẩn gram (+).
Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên
quan nhiều đến nhiễm khuẩn nặng và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng hô
hấp tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)


7

thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật là mối quan tâm lớn
trong nhiễm khuẩn nặng do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh
amiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid.
Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii,
thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy
trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo.
Ngày nay các nhiễm trùng nặng mắc phải trong bệnh viện do Acinetobacter
spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp
thường xuyên là nguyên nhân và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo
thành các vụ dịch tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai
trò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết và mô
mềm. Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn

Escherichia coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của
phụ nữ và nhiễm trùng vết mổ.
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-),
ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae. Bệnh nhân nhiễm trùng được phát hiện
thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử
cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim. Các vi khuẩn
gây nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và
tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinh
thông thường.
Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều đi đến thống nhất trực
khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng nặng và các loài
thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và
Enterobacter spp. Loài Proteus spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện
và đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu. Tỷ lệ nhiễm


8

khuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) là
78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4%.
+ Nhiễm khuẩn Gram dương
Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcuc
aureus) đóng vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng nặng từ cả hai nguồn
nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng nặng đa dạng
ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn Staphylococcus
saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là
loài gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn vết bỏng. Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò
quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp.
Các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễm

khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là
S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường
tiết niệu. Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn
Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm
khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus.
1.1.2.2. Căn nguyên virus
Một số virus có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng như virus viêm
gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi
rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền
qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng
luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza,
Herpes và VaricellaZoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy virus viêm gan B, HIV,
cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan gây nên các nhiễm trùng nặng.


9

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% bệnh
nhân hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên có
liên quan đến quạt thông gió. Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy
trên bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy với tỷ lệ khá cao (31%).
1.1.2.3. Căn nguyên nấm và kí sinh trùng
Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa
người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật
cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh
và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans,...). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn
môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất. Căn
nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó
khăn trong quá trình điều trị.

Tác giả Trương Anh Thư và CS (2008) cho thấy các tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bạch Mai, ngoài các vi khuẩn Gram âm thường
gặp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm Candida là khá cao (14,3%).
1.1.2.4. Đường lây nhiễm
+ Đường tiết niệu: 30% trường hợp. Thông thường do 2 yếu tố kết hợp:
nhiễm khuẩn tiết niệu + vật cản đường niệu (u, sỏi). Ngoài ra: nội soi cắt bỏ
tiền liệt tuyến, thông tiểu.
+ Đường tiêu hoá: 1/10 các trường hợp u ác tính hoặc viêm ruột thừa,
đại tràng Sigma, trực đại tràng chảy máu, hồi tràng hoại tử.
+ Đường mật: 5% các trường hợp nhiễm khuẩn Gr(-), nhất là ở khoa
hồi sức cấp cứu, săn sóc đặc biệt.
+ Đường vào hô hấp hiếm hơn (đặt ống nội khí quản kéo dài, hôn mê).


10

+ Đường vào sản khoa: sẩy thai, sau sinh, sau mổ dạ con bắt thai nhi
(cấp cứu).
+ Qua da: bỏng, vết thương da rộng lớn, rách nát mảng mục, lở loét.
+ Xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa: vi khuẩn Gr(-) di chuyển vào máu
thường xuyên qua niêm mạc ống tiêu hoá.
+ Bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp
- Các nguồn chính thường gặp nhất của nhiễm trùng dẫn đến nhiễm
trùng nặng là đường hô hấp, đường tiêu hóa, và đường tiết niệu. Thông
thường, 50% các trường hợp nhiễm trùng nặng bắt đầu như là một nhiễm
trùng ở phổi, 30% các trường hợp không tìm thấy nguồn nhiễm trùng.
- Các nguồn bội nhiễm khác:
+ Nội mạch: viêm nội tâm mạc, bội nhiễm do cathéter, nối tắc động tĩnh
mạch hoặc trực tiếp đưa chất truyền bệnh (inoculum) vào máu. Người nghiện
ma túy tiêm chích chất hữu khuẩn.

+ Ngoại mạch: nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, da và các tổ chức dưới
da, gan mật, phổi, tiêu hóa, phụ khoa.
- Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn nhưng cũng có thể là nấm
và virus. Trong khi vi khuẩn Gram âm trước đây là nguyên nhân thường gặp
nhất của nhiễm trùng huyết nhưng trong thập kỷ qua các vi khuẩn Gram
dương, phổ biến là tụ cầu, được cho là gây ra nhiều hơn 50% các trường hợp
nhiễm trùng huyết.
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
- Cơ địa: suy giảm sức đề kháng miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch,
corticoid liệu pháp, sử dụng các thuốc độc như cyclosporine, cyclophospamid
trong các bệnh thận, sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc trong điều trị bệnh


11

lý ung thư như vincristine, metrothexat, các can thiệp phẫu thuật nặng, đa
chấn thương mắc phải, các bệnh lý HIV/AIDS, ghép tạng đặc như ghép thận,
ghép gan…làm cơ thể giảm sức đề kháng dễ dẫn tới các bệnh nhiễm trùng
mắc phải, tăng tình trạng nặng của bệnh.
- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng nặng tình trạng bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện.
Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước
và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 3,5% đến
10% người bệnh nhập viện.
- Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa vi khuẩn Gram (-) sớm: tạo nên một
trạng thái vi khuẩn kháng kháng sinh.
Các bệnh ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của nhiễm
khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng tự nhiên hoặc do các nhà
lâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.

Do vậy, vấn đề kháng thuốc của các tác nhân gây nhiễm khuẩn đang là một vấn
đề toàn cầu, đặc biệt là các căn nguyên vi khuẩn đa kháng kháng sinh.
Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với việc sử dụng rộng rãi các kháng
sinh Cephalosporin thế hệ mới là sự bùng phát ngày càng nhiều các trường
hợp nhiễm khuẩn do các tác nhân vi khuẩn sinh emzym beta-lactamase
(ESBL) trên toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL và kiểu kháng khác
nhau tùy thuộc vào từng quốc gia, từng khu vực và trung tâm nghiên cứu hoặc
phòng thí nghiệm. Song song với sự phát triển đó là tần xuất mắc và tử vong
của bệnh cảnh lâm sàng nặng do vi khuẩn đa kháng ngày càng tăng cao.
Các vi khuẩn tụ cầu (Staphylococci), cầu khuẩn đường ruột
(Enterococci) và phế cầu khuẩn (Pneumococci) đã xuất hiện như một vấn đề


12

kháng thuốc nghiêm trọng. Chủng tụ cầu vàng (S.aureus) được điều trị bằng
Penicillin từ những năm 1960, nay các chủng tụ cầu vàng đã kháng Penicillin
và thậm chí xuất hiện kháng các kháng sinh mới như Oxacillin, Naftacillin và
Vancomycin.
Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) ngày càng gia tăng và
phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa kháng
thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, Cephalosporin thế hệ
3 và Aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh
và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực
đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các
nghiên cứu gần đây.
Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám chữa bệnh là một yếu tố
quan trọng ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. Khi sử
dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối
hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi

khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các
nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Các bệnh lý nhiễm trùng tái phát như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng
đường tiêu hóa…
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Chế độ nuôi dưỡng trước đấy
- Trình độ văn hóa của bố mẹ, địa dư sinh sống, quan điểm chăm sóc
nuôi dưỡng trẻ từng vùng miền
- Các bệnh lý mạn tính, ác tính mắc phải như ung thư, suy thận mạn….
- Ngộ độc các thuốc, các kim loại nặng như chì, sử dụng các thuốc lá
làm suy gan, suy thận…


13

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2]
Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn (Surviving Sepsis Campaign - SSC): Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn) 2012 của Dellinger RP, Levy MM, Andrew
Rhodes và cộng sự (gồm 68 chuyên gia ), đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc tế
có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực, Cấp cứu và nhiễm khuẩn…
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock 2012 đã đưa ra các tiêu chuẩn về chẩn đoán
về nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng như sau:
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số
các tiêu chuẩn sau :
Triệu chứng chung:
- Sốt > 38.3 độ C
- Hạ thân nhiệt < 36 độ

- Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi
- Thở nhanh theo tuổi
- Thay đổi ý thức
- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ )
- Tăng Glucose máu (đường máu > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l)
Dấu hiệu viêm:
- Tăng bạch cầu > 12.000/ml
- Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml


14

- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%
- Protein C phản ứng (CRP) > 2 lần bình thường
- Procalcitonin > 2 lần bình thường
Thay đổi Huyết động:
- Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg,
hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó.
Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng
- Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2 < 300)
- Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ, mặc dù
được bù đủ dịch)
- Tăng Creatinin > 0,5 mg /dl hoặc 44,2 µmol/l
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µl)
- Bụng chướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột )
- Tăng Bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)
Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức
- Tăng lactate máu (> 1 mmol/l)
- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)

1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng
- Nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)