Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ An (20192022)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------o0o-----------

BÙI ANH SƠN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU Ở
TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI
NGHỆ AN (2019 -2022)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------o0o-----------

BÙI ANH SƠN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU Ở
TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI
NGHỆ AN (2019 -2022)
Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 972 01 09

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh
2. PGS.TS. Dương Đình Chỉnh

HÀ NỘI – 2023


i
LỜI CẢM ƠN
Lời cảm ơn đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Viện
Sốt rét- Ký sinh trùng- Cơn trùng Trung ương và Phịng Khoa học và Đào tạo
của Viện đã tạo điều kiện và đào tạo tơi để tơi có được luận án này.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh, PGS.TS. Dương Đình Chỉnh là những
người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức khoa học,
phương pháp nghiên cứu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và đã ln
quan tâm giúp đỡ, động viên khích lệ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên
cứu để tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Sở khoa học và
Công nghệ Nghệ An đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi nghiên cứu và hoàn thành

luận án.
- Các đồng nghiệp khoa Hơ hấp, Khoa Huyết học-Vi sinh, Khoa Sinh
hóa, khoa Chẩn đốn hình ảnh, Phịng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Sản
N0hi Nghệ An, Viện cơng nghệ ADN và phân tích di truyền đã tận tình hỗ trợ
tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
- Những bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu quý giá để tơi hồn thành luận án.
Tơi xin ghi nhớ, biết ơn sâu sắc tới vợ, con, bố mẹ và các anh chị em đã
tạo điều kiện vật chất, tinh thần, động viên giúp đỡ rất nhiều để tôi học tập và
hồn thành tốt luận án.
Tơi xin cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, tận
tình giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2023
Tác giả luận án
Bùi Anh Sơn


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Anh Sơn, nghiên cứu sinh Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn
trùng Trung ương, chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới,
xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh, PGS.TS. Dương Đình Chỉnh.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2023
Tác giả luận án

Bùi Anh Sơn


iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết

Tiếng Anh

tắt
ADN

Deoxyribonucleic acid

Tiếng Việt
Một loại vật liệu di truyền của
sinh vật

CAP

Community Acquired Pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng đồng

CDC

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng

Prevention

ngừa dịch bệnh

CRP

C-reactive protein

Protein phản ứng C

ENSP

Erythromycin non-susceptible

Chủng phế cầu khơng nhạy

pneumococci

Erythromycin

Erythromycin ribosome

Gen methy hóa erythromycin

methylase

nằm trên ribosome

IPD

Invasive pneumococcal disease

Bệnh phế cầu xâm nhập

IVIG

Intravenous Immunoglobulin

Globulin miễn dịch truyền tĩnh

Therapy

mạch

KS

Antibiotic

Kháng sinh

MDR

Multi-Drug-Resistant

Đa kháng thuốc

MIC

Minimum inhibitory

Nồng độ ức chế tối thiểu

erm(B)

concentration
mef(A)

Macrolide efflux gene

Gen bơm thuốc macrolide ra
khỏi tế bào vi khuẩn

NIPs

National immunization programs

Chương tình tiêm chủng quốc
gia

PBPs

Penicillin Binding Protein

Penicilin trọng lượng phân tử
cao

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase


iv
Penicillin non-susceptible

Phế cầu không nhạy cảm với

pneumococci

Penicillin

RSV

Respiratory syncytial virus

Virus hợp bào hô hấp

SGOT

Serum Glutamic-Oxaloacetic

Enzym trao đổi amin

PNSP

Transamine
SGPT

Serum Glutamate Pyruvate

Enzym trao đổi amin

Transaminase
SIADH
UNICEF

Syndrome of inappropriate

Hội chứng tăng tiết ADH khơng

antidiuretic hormone

thích hợp

United Nations International

Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

Children's Emergency Fund
VPCĐ

Community pneumonia

Viêm phổi cộng đồng

VP

Pneumonia

Viêm phổi

VPN

Severe pneumonia

Viêm phổi nặng

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

VPPC

VNVC

Pneumococcal pneumonia

Viêm phổi phế cầu
Công ty cổ phần vắc xin Việt
Nam


v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 ........................................................................................................... 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................ 3
1.1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do phế cầu ................ 3
1.1.1. Khái niệm viêm phổi ............................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong viêm phổi ..................... 4
1.1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu ................................ 6
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi phế cầu ............................ 8
1.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu ............. 11
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu phế cầu .................................................................. 11
1.2.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch.................................................................. 12
1.2.3. Cơ chế và khả năng gây bệnh của Streptococcus pneumoniae ............. 16
1.3. Chẩn đoán nhiễm phế cầu ........................................................................ 20
1.3.1. Bệnh phẩm............................................................................................. 20
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm phế cầu......................................... 20
1.4. Điều trị viêm phổi do phế cầu .................................................................. 21
1.4.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 21
1.4.2. Điều trị cụ thể ........................................................................................ 21
1.5. Vấn đề kháng thuốc và một số gen liên quan đến kháng thuốc ở
Streptococcus pneumoniae .............................................................................. 25
1.5.1. Đặc điểm kháng thuốc của phế cầu....................................................... 25
1.5.2. Một số gen liên quan đến kháng thuốc ở phế cầu ................................. 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 35
2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019-2022) ........................ 35
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 35
2.1.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 36
2.1.3. Nguyên vật liệu và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu................. 36
2.1.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 37

vi
2.1.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 39
2.1.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 44
2.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc
của phế cầu khuẩn ........................................................................................... 49
2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 49
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 49
2.2.3. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu .................... 49
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 51
2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 52
2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ....................................................................... 55
2.3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
viêm phổi do phế cầu ...................................................................................... 56
2.3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 56
2.3.2. Nguyên vật liệu, trang thiết bị sử dụng ................................................. 56
2.3.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 57
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 57
2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 58
2.3.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ....................................................................... 58
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 59
2.4.1. Thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu ... 59
2.4.2. Bảo vệ danh tính của đối tượng nghiên cứu ......................................... 59
2.4.3. Thủ tục hồ sơ và Bệnh án nghiên cứu ................................................... 59
2.4.4. Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân ........................................................... 60
2.4.5. Bảo quản sản phẩm nghiên cứu ............................................................ 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 61
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu... 61
3.1.1. Đặc điểm chung của 193 trẻ viêm phổi do phế cầu trong nghiên cứu.. 61
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng..................................................................... 64
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 66

3.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 193 chủng phế cầu ................................... 74
3.2.2. Kết quả phân tích kháng tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu ...... 77


vii
3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi
do phế cầu........................................................................................................ 82
3.3.1. Kết quả điều trị viêm phổi phế cầu ....................................................... 82
3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ........................................ 84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 91
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu... 91
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 91
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng viểm phổi do phế cầu ................................. 97
4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu ........................ 102
4.2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc
của phế cầu khuẩn ......................................................................................... 106
4.2.1. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu ........................................... 106
4.2.2. Gen liên quan đến kháng thuốc nhóm macrolide của phế cầu............ 111
4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi
do phế cầu...................................................................................................... 113
4.3.1. Kết quả điều trị .................................................................................... 113
4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ... 116
KẾT LUẬN ................................................................................................... 121
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 123
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ
CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng – 60 tháng tuổi ..................... 10
Bảng 1.2. Các yếu tố độc lực và vai trò trong cơ chế bệnh sinh của phế cầu. 17
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong viêm phổi phế cầu ..... 24
Bảng 1.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Macrolide của phế cầu ở một số khu
vực trên thế giới .............................................................................. 28
Bảng 1.5. Tỷ lệ mang gen erm(B) và mef(A/E) của phế cầu ở một số khu vực
trên thế giới ..................................................................................... 32
Bảng 1.6. Tần suất mang gen erm(B) và mef(A/E) của phế cầu ở một số nước
khu vực Châu Á .............................................................................. 32
Bảng 2.1. Danh sách các mồi sử dụng để xác định một số type huyết thanh
phổ biến của S. pneumoniae ........................................................... 42
Bảng 2.2. Giá trị bình thường một số chỉ số sinh hóa..................................... 44
Bảng 2.3. Các biến số, cách đó lường và phương pháp thu thập đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng .......................................................................... 44
Bảng 2.4. Các mồi sử dụng khuếch đại gen cpsA và 16S của phế cầu .......... 50
Bảng 2.5. Danh sách các mồi sử dụng để xác định sự có mặt của gen erm(B)
và gen mef(A) ở phế cầu ................................................................. 51
Bảng 2.6. Các loại kháng sinh sử dụng để điều trị cho bệnh nhân ................. 57
Bảng 2.7. Các biến số đánh giá kết quả điều trị .............................................. 58
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................... 61
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của trẻ trước khi nhập viện ................................. 62
Bảng 3.3. Tiền sử tiêm chủng mở rộng ........................................................... 62
Bảng 3.4. Đặc điểm nuôi dưỡng và tiền sử bệnh tật ....................................... 63
Bảng 3.5. Thời điểm trẻ nhập viện trong năm ................................................ 63
Bảng 3.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện và tình trạng sử dụng
kháng sinh trước khi nhập viện ....................................................... 64
Bảng 3.7. Mức độ sốt phát hiện lúc nhập viện................................................ 65
Bảng 3.8. Các triệu chứng thực thể khám được lúc nhập viện ....................... 65

Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm bạch cầu, CRP trong máu ngoại vi................. 66
Bảng 3.10. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa ................................................... 67


ix
Bảng 3.11. Tổn thương trên X-quang phổi ..................................................... 68
Bảng 3.12. Phân bố type huyết thanh theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước
khi nhập viện ................................................................................... 72
Bảng 3.13. Phân bố type huyết thanh theo mức độ nặng của bệnh ................ 73
Bảng 3.14. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu .................................... 74
Bảng 3.15. Phân loại kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng tiêm vắc
xin phòng phế cầu ở trẻ dưới 5 tuổi ................................................ 75
Bảng 3.16. Phân loại tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng
sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi ............. 76
Bảng 3.17. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các type huyết thanh ở 126 chủng phế
cầu phân lập từ bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin ........................ 79
Bảng 3.18. Tần xuất mang gen erm(B) và mef(A) của các chủng phế cầu
kháng kháng sinh nhóm Macrolide ................................................. 80
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của trẻ bị viêm phổi phế cầu ........................ 83
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị ...................................... 84
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả điều trị ............................... 85
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của tiêm vắc xin phòng phế cầu đến kết quả điều trị 85
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh trước khi vào viện đến
kết quả điều trị ................................................................................ 86
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của sữa mẹ đến kết quả điều trị ................................. 87
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của mức độ viêm phổi đến kết quả điều trị ............... 87
Bảng 3.26. Ảnh hưởng của tiền sử mắc bệnh lý đường hô hấp đến kết quả
điều trị ............................................................................................. 88
Bảng 3.27. Ảnh hưởng của bệnh lý kèm theo đến kết quả điều trị ................. 88
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu đến kết quả điều trị ............ 89

Bảng 3.29. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
viêm phổi phế cầu ở trẻ em ............................................................. 89


x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Yếu tố độc lực của S. pneumoniae .................................................. 14
Hình 1.2. Các yếu tố độc lực của phế cầu ....................................................... 16
Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển của phế cầu trong cơ thể người ................ 18
Hình 3.1. Phân bố đối tượng theo khu vực cư trú Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi phế
cầu chủ yếu đến từ khu vực nơng thơn, miền núi chiếm (96,37%). 61
Hình 3.2. Triệu chứng lâm sàng trước khi nhập viện ..................................... 64
Hình 3.3. Phân loại mức độ viêm phổi phế cầu ở trẻ ...................................... 66
Hình 3.4. Phân loại tình trạng thiếu máu ở trẻ viêm phổi phế cầu ................ 67
Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR khếch đại gen cpsA....................... 68
Hình 3.6. Cây phát sinh lồi xác định mối quan hệ về lồi ............................ 69
Hình 3.7. Phân bố các kiểu gen của phế cầu ................................................... 70
Hình 3.8. Sản phẩm phản ứng PCR đa mồi phát hiện các type huyết thanh
6A/B, 9V, 15A và 15B/C (phản ứng PCR 2) ................................. 71
Hình 3.9. Phân bố type huyết thanh theo nhóm tuổi....................................... 71
Hình 3.10. Tần suất đa kháng thuốc của phế cầu gây viêm phổi ở trẻ em dưới
5 tuổi tại Nghệ An ........................................................................... 77
Hình 3.11. Tỷ lệ kháng với các kháng sinh của 126 chủng phế cầu............... 78
Hình 3.12. Kết quả xác định tình trạng kháng thuốc ...................................... 80
Hình 3.13. Kết quả chạy PCR phát hiện gen ermB ở phế cầu ........................ 81
Hình 3.14. Kết quả chạy PCR phát hiện gen mef(A) ở phế cầu ..................... 81
Hình 3.15. Tỷ lệ các biện pháp điều trị ........................................................... 82
Hình 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ ............. 82
Hình 3.17. Số loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị ............................ 83
Hình 3.18. Tình trạng bệnh nhi khi ra viện ..................................................... 84

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) hay phế cầu là vi khuẩn
Gram (+), có dạng hình cầu, hiếu khí và gây tan máu alpha, là mầm bệnh quan
trọng gây ra viêm phổi cộng đồng, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm màng não
và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em dưới 5 tuổi với tỷ lệ tử vong cao [1], [2], [3].
Các bệnh do phế cầu là vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm trên toàn thế
giới [2]. Theo Wahl và CS (2018), mỗi năm trên thế giới có khoảng 317.300 trẻ
em dưới 5 tuổi tử vong do phế cầu, tập trung chủ yếu ở các quốc gia có thu
nhập thấp [3]. Vi khuẩn này cũng có thể gây ra các nhiễm trùng xâm lấn ở
người cao tuổi và người có hệ miễn dịch suy yếu [1].
Viêm phổi là một trong những căn ngguyên chính gây ra tử vong ở trẻ
em trên toàn thế giới. Theo số liệu của (WHO) năm 2019, viêm phổi đã gây
tử vong cho 740.180 bệnh nhi dưới 5 tuổi, chiếm 14% số ca tử vong ở trẻ em.
Trong đó phế cầu khuẩn gây ra khoảng 12,4 triệu trường hợp viêm phổi, với
318.000 trường hợp tử vong cho đối tượng trẻ dưới 5 tuổi [4]. Tại Việt Nam,
hằng năm có khoảng 3 triệu trẻ em dưới 1 tuổi mắc bệnh và khoảng 4000 trẻ
tử vong do viêm phổi. Nước ta nằm trong danh sách 15 nước chiếm tới 75%
số ca viêm phổi trên thế giới, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các
bệnh lý hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong chung ở trẻ em [5]. Theo
nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và CS (2012) tại bệnh viện Nhi Trung ương,
viêm phổi phế cầu ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,3% [6].
Tại Thái Nguyên, nghiên cứu của Đỗ Ngọc Quỳnh và CS (2021) cho thấy, tỷ
lệ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em chiếm tỷ lệ 55,3 % [7].
Vào những năm 1980-1990, tình trạng kháng penicilin ở phế cầu trở nên
rất phổ biến nên các kháng sinh nhóm macrolide đã được lựa chọn sử dụng
thay thế. Tuy nhiên, chính việc sử dụng các kháng sinh macrolide một cách

rộng rãi dẫn tới tình trạng kháng macrolide lan rộng ở vi khuẩn này [8]. Tỷ lệ
kháng macrolide của phế cầu thay đổi theo khu vực địa lý, dao động từ 10%
đến trên 90% [8]. Kháng thuốc nhóm Macrolide ở cầu khuẩn nói chung và phế


2

cầu nói riêng thường do 2 cơ chế: (1) thay đổi ở vị trí đích trên gen 23S
ribosome làm kích hoạt sinh enzyme (được mã hóa bởi các gen thuộc họ erm
như erm(A), erm(B), erm(C), erm(E) nằm trên plasmid của vi khuẩn) ngăn
chặn quá trình gắn thuốc vào vi khuẩn, (2) tạo ra các kênh bơm thuốc ra khỏi vi
khuẩn (được mã hóa bởi các gen như mef và msr) [8], [9]. Tình trạng kháng
thuốc của phế cầu ngày càng gia tăng, nhất là ở châu Á, khiến cho việc sử dụng
kháng sinh theo kinh nghiệm trở nên ít hiệu quả [10]. Do vậy, những hiểu biết
về tình trạng kháng thuốc và cơ chế kháng thuốc là rất cần thiết để đưa ra
những hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp, hiệu quả trong điều trị các bệnh
do phế cầu [11].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn nói chung và viêm phổi do phế cầu
(VPPC) nói riêng ở trẻ em [5], [12], [13]. Các nghiên cứu cho thấy, đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu và tình trạng kháng thuốc thay
đổi theo thời gian và địa điểm. Ngoài ra, các nghiên cứu cịn cho thấy tỷ lệ
kháng kháng sinh nhóm macrolide ở phế cầu khá cao (trên 75%) [14], [15] và
có sự xuất hiện của một số gen như erm(A), erm(B), mef(A) và msr(D) liên
quan đến kháng thuốc [16], [17], [18]. Các vấn đề này ở Nghệ An thì sao?
Thực tế cho thấy, dữ liệu về tình trạng kháng thuốc và các gen liên quan đến
kháng thuốc của phế cầu tại Nghệ An cịn rất hạn chế. Chính vì lý do đó,
nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do phế cầu ở
trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

(2019-2022).
2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng
thuốc của một số chủng phế cầu khuẩn phân lập từ bệnh nhân.
3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi điều trị tại
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (2019-2022).


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do phế cầu
1.1.1. Khái niệm viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm ở nhu mơ phổi, có thể khu trú
ở 1 thùy, một bên phổi hoặc lan tỏa cả hai phổi [19]. Trong phổi viêm, các
phế nang sẽ chứa đầy dịch do đó làm giảm trao đổi khí giữa cơ thể và môi
trường dẫn đến thiếu cung cấp oxy cho cơ thể, khi đó bệnh nhân sẽ có các
biểu hiện lâm sàng như khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hơ hấp... [20], [21].
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em
dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển,
chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trẻ mắc
viêm phổi có dấu hiệu đe dọa tính mạng cần phải nhập viện chiếm 7-13%.
Các yếu tố nguy cơ chính dẫn tới viêm phổi trẻ em là khơng được bú sữa mẹ
hồn tồn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không
được tiêm phòng sởi đầy đủ [19]. Tùy thuộc vào nơi bị nhiễm mầm bệnh gây
viêm phổi, các tác giả phân ra làm hai loại là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
và viêm phổi bệnh viện [22]. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do trẻ mắc
phải ngoài cộng đồng trước khi đến bệnh viện [22], [23].
1.1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em có thể do vi khuẩn, virus hoặc do
các vi sinh vật khác. Vi khuẩn: Theo WHO, nguyên nhân gây viêm phổi
thường gặp nhất là S. pneumoniae, Haemophilus influenzae (HI). Nguyên
nhân viêm phổi do vi khuẩn thay đổi theo lứa tuổi.
- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm đường ruột,
Listeria monocytogenes (L. monocytogenes).
- Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi, S. pneumoniae là nguyên nhân
phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia (M. pneumonia) và
Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae) cũng rất hay gặp [19], [24].


4

- Ở trẻ em trên 5 tuổi, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn khơng điển
hình, đại điện là M. pneumoniae, S. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng
nhất của viêm phổi [19], [25].
- Virus: Là các tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở
các nước phát triển, chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. Thường gặp nhất là
viêm phổi do Influenzae virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngồi ra,
viêm phổi do virus cịn thay đổi tùy thuộc theo độ tuổi của trẻ [25], [26].
- Không do vi sinh vật: loại trừ các nguyên nhân kể trên, một số nguyên
nhân khác cũng gây viêm phổi ở trẻ là hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, dị vật…,
tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc phóng xạ [25].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong viêm phổi
- Viêm phổi do virus
Sau khi vào đường hô hấp trên, virus phát triển và theo cây phế quản
xâm nhập sâu hơn xuống đường hô hấp dưới. Dưới sự tấn công của virus, các
tế bào biểu mô nhiễm virus sẽ bị mất lông chuyển, bong ra dẫn đến sự ứ đọng
đờm và các mảnh chết của tế bào. Tiếp theo, virus sẽ xâm lấn tới các phế
nang làm mất cấu trúc bình thường, mất sự sản xuất surfactant và dẫn đến phù

phổi [27], [28]. Phản ứng tại chỗ của cơ thể là tăng cường bạch cầu đơn nhân
xâm nhập vào tổ chức kẽ dưới niêm mạc. Hậu quả làm hẹp các dường dẫn
khí, làm hạn chế và mất sự trao đổi khí ở các phế nang. Hiện tượng tắc ngẽn
đường thở làm gia tăng tình trạng xẹp phổi dẫn tới mất cân bằng giữa thơng
khí và tưới máu làm tăng tình trạng thiếu oxy của tổ chức. Ngồi ra, nhiễm
virus đường hơ hấp cịn làm tăng bội nhiễm vi khuẩn [28], [29], [30].
- Viêm phổi do vi khuẩn
Bình thường phổi được bảo vệ bởi nhiều cơ chế khác nhau như: lớp
dịch nhầy ở mũi, nắp thanh môn ngăn cản sự hít dịch có nhiễm mầm bệnh,
phản xạ ho tống đờm và vi khuẩn bị đẩy ra ngoài bằng các tế bào lông
chuyển, hoạt động của đại thực bào, bất hoạt vi khuẩn bằng miễn dịch đặc
hiệu và không đặc hiệu... [28], [29]. Phần lớn viêm phổi do vi khuẩn là do hít
các tác nhân gây bệnh khu trú ở vùng mũi hầu. Yếu tố làm tăng mức độ trầm


5

trọng của bệnh là độc lực của vi khuẩn, có miễn dịch với vi khuẩn hay khơng,
có đồng nhiễm với virus hay không. Khi vi khuẩn đã xâm nhập vào nhu mơ
phổi, q trình bệnh lý thay đổi theo từng tác nhân gây bệnh [27], [31]. Viêm
phổi do phế cầu bắt đầu bằng phản ứng viêm và xung huyết đường hô hấp,
xuất tiết dịch rỉ, viêm, lắng đọng fibrin và xâm nhập bạch cầu hạt vào phế
nang. Đối với Mycoplasma, mầm bệnh gắn vào biểu mô đường hô hấp, ức chế
hoạt động của lông chuyển, hủy hoại tế bào và kích thích phản ứng viêm dưới
niêm mạc, khi sự viêm nhiễm tiến triển có sự xuất hiện của các mảnh vụn tế
bào, các tế bào viêm và sự lan tràn dọc theo phế quản giống như virus [29].
- Viêm phổi do phế cầu
Bình thường, phế cầu có thể cư trú khơng có triệu chứng ở mũi họng.
Khi bị viêm niêm mạc mũi họng, mật độ của phế cầu tăng lên, các tế bào biểu
mô bộc lộ các thụ thể tạo điều kiện cho phế cầu bám dính và phá vỡ tính tồn

vẹn của biểu mơ đường hơ hấp. Một số yếu tố độc lực giúp phế cầu bám dính,
xâm nhập và né tránh miễn dịch [4], làm giảm khả năng ngăn chặn của hệ
thống miễn dịch ở vật chủ và thúc đẩy sự xâm nhập của phế cầu [32]. Khi vật
chủ không thể loại bỏ phế cầu sau khi xâm lấn đường hô hấp trên, vi khuẩn sẽ
nhân lên, phá vỡ cân bằng hệ vi sinh vật tại đường hô hấp, phế cầu tiếp tục đi
vào nhu mô phổi và gây viêm phổi [33]. Ðặc tính kháng kháng sinh của vi
khuẩn có thể là đề kháng tự nhiên hoặc đề kháng thu được.
+ Ðề kháng tự nhiên là đặc điểm sinh học của một lồi, thường có được do
yếu tố di truyền với mục đích bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động của kháng sinh. Ðặc
điểm này xuất hiện ở tất cả các cá thể của loài một cách tự nhiên thay vì là kết
quả của áp lực chọn lọc từ môi trường hoặc hiện tượng truyền gen ngang
(Horizontal gene tranfers-HGT). Ngoài ra các lỗ màng cũng hạn chế sự xâm
nhập của kháng sinh thông qua sự sàng lọc về kích cỡ, tính chất kỵ nước.
+ Đề kháng thu được là đề kháng có được nhờ đột biến gen, nhận
được gen đề kháng từ bên ngồi thơng qua HGT hoặc kết hợp cả 2 cơ chế
này. Ðề kháng thu được chỉ giới hạn ở một số dòng vi khuẩn chịu áp lực
chọn lọc kháng sinh. Thông thường đột biến xảy ra do lỗi trong quá trình


6

sao chép ADN, các đột biến này có thể xảy ra ở một điểm hoặc nhiều điểm
trên gen cấu trúc hoặc gen điều hịa. Trong khi đó, cơ chế kháng thông qua
việc tăng cường biểu hiện của bơm đẩy lại do đột biến ở promoter gây ra.
Các đột biến này cũng đóng vai trị quan trọng trong các cơ chế đề kháng
khác thay đổi đích tác động, hay thay đổi khả năng xâm nhập của kháng
sinh qua màng tế bào. Trong tự nhiên, tần suất đột biến được duy trì ở mức
rất thấp là nhờ cơ chế bảo vệ và sửa chữa ADN và sửa chữa lỗi sai trong quá
trình sao chép ADN của vi khuẩn. Tuy nhiên, cũng có những lồi có tỉ lệ đột
biến rất cao. Chúng đóng một vai trị rất quan trọng trong sự tiến hóa của tính

đề kháng kháng sinh [34], [35].
+ Phế cầu tồn tại và phát triển được ở niêm mạc đường hô hấp nhờ có
enzym phân hủy IgA của biểu mơ đường hô hấp. Nhờ các protein bề mặt mà
phế cầu bám dính đặc hiệu vào tế bào biểu mơ. Tại đây, phản ứng viêm được
hình thành nhờ tập trung các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, giải phóng các
hóa chất trung gian và chất hóa ứng động có nguồn gốc tế bào, thể dịch, đặc
biệt bổ thể có vai trị quan trọng trong miễn dịch tự nhiên và mắc phải của vật
chủ chống lại sự nhiễm phế cầu. Phế cầu nhờ vào vỏ có khả năng chống thực
bào nên tránh được sự thực bào, chúng sản xuất ra các chất phá hủy các tế bào
nội mô, phá hủy mô liên kết giữa các tế bào của tổ chức, tiếp tục bám dính,
lan tràn vào tổ chức và gây bệnh [31], [36].
- Các yếu tố nguy cơ: Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, nhất là trẻ sơ sinh; Trẻ sinh thiếu
cân < 2500 gram; Mắc phối hợp các bệnh: sởi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, dị
tật bẩm sinh, suy giảm miễn dịch…; Trẻ sống trong mơi trường khí hậu ơ
nhiễm, lạnh, thời tiết giao mùa thay đổi đột ngột, độ ẩm cao; Môi trường ô
nhiễm, đông đúc. Trẻ không được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch; Thiếu
vitamin A, kẽm, không bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng [35], [36]
1.1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu
Tình hình viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên thế giới
Tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm tại Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất là
10~20/100000 dân và có số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên đến 40/100.000


7

dân. Phân tích tổng hợp từ 40 nghiên cứu trên thế giới cho thấy, hàng năm, có
150 triệu trẻ mắc viêm phổi, 11-20 triệu trẻ phải nhập viện và 2 triệu trẻ em tử
vong do viêm phổi. Dữ liệu mới nhất của UNICEF chứng minh rằng vi khuẩn
phế cầu đóng vai trò gây ra 50% các trường hợp tử vong ở trẻ em, trong đó
gần 70% trường hợp tử vong đến từ các nước đang phát triển, chủ yếu là khu

vực châu Phi và Đông Nam Á [37].
Tại các nước đang phát triển tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi do phế cầu khá cao.
Nghiên cứu của Mạng lưới GABRIEL từ 2010-2014 tại 8 nước đang phát
triển và mới nổi là Campuchia, Trung Quốc, Haiti, Ấn Độ, Madagascar, Mali,
Mông Cổ và Paraguay – những nơi có tỷ lệ bao phủ vắc xin liên hợp phế cầu
thấp nhằm xác định các vi sinh vật liên quan đến viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi.
Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc dao động từ 35,5% - 48,2% [38]. Hsin Chi và cộng
sự (2020) tại Đài Loan, nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em từ 6 tuần đến 18 tuổi,
thấy rằng phế cầu là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 31,6% [39]. Tại
các nước phát triển, tỷ lệ này thấp hơn, trung bình khoảng 25% [40].
Theo một nghiên cứu trên 1105 chủng S. pneumoniae phân lập từ 4963
trẻ em bị viêm phổi ở 11 quốc gia Châu Á và Trung Đông. Tỷ lệ hiện mắc cao
nhất là ở Ấn Độ (43,2%) và thấp nhất là ở Singapore (9,0%). Trong đó, có
349 (31,6%) trẻ < 12 tháng tuổi, 243 (22%) từ 1–2 tuổi, 114 (10,3%) từ 2–3
tuổi, 366 (33,1%) từ 3–4 tuổi và 33 (3,0%) từ 4–5 tuổi [41].
Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn ở các nước đang phát triển
cịn khá cao, trong đó phế cầu chiếm tỷ lệ cao nhất (42%) [42]. Báo cáo của
Gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
dưới 5 tuổi là khác nhau tùy khu vực, cao nhất là khu vực Đông Nam Á,
chiếm 61.2% trong tổng số tử vong do viêm phổi ở cùng độ tuổi, thấp nhất là
khu vực phát triển Bắc Mỹ, chiếm 46,6% [43].
Tình hình viêm phổi do phế cầu ở trẻ em Việt Nam
Ở nước ta, cho đến nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ mắc viêm phổi
do phế cầu ở trẻ em trên toàn quốc. Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu của các tác
giả tiến hành trong những thời gian và địa điểm khác nhau đều cho kết quả


8

phế cầu là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo

Đinh Thị Yến và CS (2015), nghiên cứu viêm phổi thùy ở trẻ em tại Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng, phế cầu chiếm 50% [44]. Theo Hoàng Ngọc Anh và
CS (2017), nghiên cứu tại khoa Hơ hấp Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng, phế cầu
chiếm 60% [5]. Nghiên cứu của Quế Anh Trâm (2022) trên 169 bệnh nhi
viêm phổi do phế cầu từ 1 tháng - 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ
9/2015 đến 12/ 2018 cho thấy, tỷ lệ viêm phổi do phế cầu chiếm 41,52%, tập
trung chủ yếu độ tuổi từ 2 tháng đến 2 tuổi (78,1%) [45]. Theo Trịnh Thị
Ngọc (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, tỷ lệ phân lập được
phế cầu là cao nhất với 34,5% [16], [46]. Theo Đặng Đức Anh trong nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em < 5 tuổi, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là:
41,9%, vi rút là 9,1%, trong số viêm phổi do vi khuản S. pneumoniae chiếm
38,5% [47]. Quách Ngọc Ngân và CS (2014) nghiên cứu ở trẻ từ 2 tháng 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ thấy, tỷ lệ viêm phổi so S.
pneumoniae (47,1%), sau đó là S. aureus (20,6%); M. catarrhalis (14,7%),
H. influenzae (8,8%), K. pneumoniae (5,9%) và P. aeruginosa (2,9%) [48].
Trước đây khi chưa có kháng sinh, tỷ lệ tử vong/mắc tại các bệnh viện là
20- 40%, tỷ lệ này giảm còn 5-10% sau khi kháng sinh được sử dụng rộng rãi.
Nhưng đối với những trẻ suy dinh dưỡng, trẻ sinh thiếu tháng hoặc mắc các
bệnh bẩm sinh như tim mạch, thì tỷ lệ khoảng 30%, thậm chí trên 50% [49].
Một số yếu tố dịch tễ liên quan đến viêm phổi do phế cầu
- Tuổi: viêm phổi do phế cầu gặp ở tất cả các độ tuổi nhưng chủ yếu
gặp ở trẻ dưới 2 tuổi [31], [50].
- Giới tính: Trẻ trai có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ nữ [51], [52].
- Mùa: Viêm phổi do phế cầu ở trẻ em hay gặp nhất trong mùa lạnh và
ít gặp hơn trong mùa thu [53].
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi phế cầu
- Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân bị viêm phổi thường có biểu hiện phối hợp của nhiều triệu
chứng, bao gồm: các triệu chứng hô hấp, đặc biệt là ho (75%), khó thở (65%),

9

khạc đờm (30%) và đau ngực (30%) với các triệu chứng toàn thân như sốt, rét
run, đau cơ và rối loạn ý thức. Rối loạn ý thức thường xảy ra ở bệnh nhân lớn
tuổi và những người bị viêm phổi nặng [31]. Ở những bệnh nhân suy giảm
miễn dịch và lớn tuổi, đáp ứng miễn dịch yếu nên các triệu chứng ít rầm rộ
hơn [31]. Khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi đến bệnh viện với các triệu
chứng ngoài phổi như bị té ngã, suy nhược cơ thể và đau bụng cấp [31].
Ở trẻ em, biểu hiện phụ thuộc vào tuổi, thể trạng, tác nhân gây bệnh và
mức độ bệnh. Các đặc điểm lâm sàng thường không đặc hiệu do không có dấu
hiệu hoặc triệu chứng đặc trưng. Ba triệu chứng thường gặp nhất là ho, sốt và
khó thở [54]. Một số ít trẻ khơng rõ ràng triệu chứng sốt và có thể khơng có triệu
chứng hơ hấp [55]. Ở trẻ sơ sinh, biểu hiện có thể chỉ là bú kém, khó chịu, bồn
chồn và quấy khóc, trẻ lớn hơn có thể kêu đau ngực, đau bụng (viêm phổi thùy
dưới), đau cổ hoặc cứng cổ (viêm phổi thùy trên) [54].
Viêm phổi do phế cầu có đầy đủ các dấu hiệu của bệnh viêm phổi do vi
khuẩn như sốt cao, ho nhiều, viêm long đường hô hấp [54]. Ở trẻ lớn hơn ho
có đờm, có thể kèm theo đờm lẫn máu. Thăm khám lâm sàng thấy thở nhanh,
phổi có ran ẩm, ran rít, nặng hơn có thể rút lõm lồng ngực, dấu hiệu tràn dịch
màng phổi [13], [54], [55]. Nếu không được điều trị có thể tiến triển thành suy
hơ hấp, sốc nhiễm trùng và có thể dẫn tới tử vong [54], [55]. Do vậy, cần sớm
phát hiện các triệu chứng như tím tái, mạch nhanh nhỏ, chân tay lạnh của sốc
nhiễm khuẩn hay viêm màng não khi thăm khám để tiên lượng bệnh.
- Đặc điểm cận lâm sàng
X-quang ngực được xem là tiêu chuẩn quan trọng, bằng chứng khách
quan chẩn đoán viêm phổi [55]. Tuy nhiên, nhận định về kết quả X-quang có
thể khơng thống nhất, nhất là trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có
thể bình thường [55]. Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim x-quang là đám
mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. Hình ảnh xquang thơng thường của viêm phổi do phế cầu là viêm phổi thùy, có thể kèm
theo tràn dịch màng phổi. Các thay đổi có thể chỉ giới hạn trong một thùy

hoặc nhiều thùy hoặc biểu hiện mờ rải rác như viêm phế quản phổi. Ngoài ra


10

x-quang cịn là phương tiện tốt để chẩn đốn các biến chứng tại phổi như xẹp
phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc áp xe phổi [56], [57].
Xét nghiệm thấy số lượng bạch cầu máu ngoại vi và nồng độ CRP
thường tăng cao trong viêm phổi do phế cầu [19], [54], [55]. Số lượng bạch
cầu > 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, tăng nồng độ
CRP và tăng tốc độ máu lắng là căn cứ giúp gợi ý nguyên nhân là do vi khuẩn
[54]. Chỉ số procalcitonin có giá trị hơn CRP và tốc độ máu lắng trong việc
phân biệt viêm phổi do vi khuẩn với viêm phổi virus. Procalcitonin huyết
thanh tăng cao là một chỉ điểm quan trọng để chẩn đoán viêm phổi do vi
khuẩn [54]. Các marker viêm này nếu được theo dõi liên tục trong quá trình
điều trị và kết hợp với các biểu hiện lâm sàng có thể giúp đánh giá đáp ứng
của kháng sinh với chủng vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân [54], [58].
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng – 60 tháng tuổi [21]
Phân
loại

Dấu hiệu

Viêm
phổi
nặng

Trẻ có dấu hiệu viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng
+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: Lơ mơ hoặc hôn mê
+ Co giật
- Dấu hiệu hô hấp nặng:
+ Thở rên
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng
+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi

Viêm
phổi

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau
- Thở nhanh: < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút; trẻ từ 2 - ≤ 12 tháng tuổi
≥ 50 lần/phút; Trẻ từ 1 - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực
- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí


11

Xác định nguyên nhân bằng các xét nghiệm vi sinh với các mẫu bệnh
phẩm khác nhau (dịch tỵ hầu, dịch màng phổi, đờm, dịch nội phế quản, dịch
rửa phế quản, phế nang) là rất quan trọng để xác định căn nguyên gây bệnh.
Nhuộm gram đờm, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ là bước chẩn đoán đầu
tiên để xác định viêm phổi do phế cầu khuẩn và cung cấp thông tin về tính
nhạy cảm với kháng sinh [54]. Tuy nhiên, các phương pháp thông thường
này tương đối chậm, không nhạy và có nhiều điểm hạn chế. Gần đầy các
cơng cụ chẩn đoán mới đã được phát triển, đặc biệt xét nghiệm phát hiện
kháng nguyên và kỹ thuật PCR. Sử dụng các phương pháp phát hiện kháng
nguyên phế cầu cùng với các dấu ấn sinh học (CRP và procalcitonin) có thể

nâng cao độ đặc hiệu của chẩn đoán viêm phổi do phế cầu khuẩn [59].
Chẩn đoán xác định viêm phổi do phế cầu cần dựa vào lâm sàng với
triệu chứng sốt, ho, khó thở (thở nhanh, thở rút lõm lồng ngực) và X-quang
có tổn thương nhu mơ phổi và có bằng chứng tìm thấy phế cầu. Khi chẩn
đốn cũng cần đánh giá mức độ nặng giúp tiên lượng bệnh. Mọi trường hợp
viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là một trường hợp nhiễm
khuẩn nặng vì bệnh diễn biến nhanh, trẻ dễ bị suy hô hấp, tỷ lệ tử vong cao.
Còn ở trẻ từ 2 tháng tới 59 tháng tuổi phân loại theo Bảng 1.1 [21].
1.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch và khả năng gây bệnh của phế cầu
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae, pneumococcus, pneumococci)
là cầu khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, xếp thành từng đôi hay
chuỗi [60]. Trong ngơn ngữ tiếng Việt, vi khuẩn S. pneumoniae có tên gọi
là phế cầu hay phế cầu khuẩn [61].
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu phế cầu
- Vi khuẩn phế cầu được Louis Pasteur phân lập lần đầu tiên vào năm
1881 từ nước bọt của bệnh nhân mắc bệnh dại [62].
- Vào năm 1883, Friedlander và Talamon lần đầu tiên mô tả mối liên
quan giữa phế cầu khuẩn và viêm phổi thùy. Viêm phổi do phế cầu khuẩn đã
bị nhầm lẫn với các loại viêm phổi khác cho đến khi sự phát triển của nhuộm
Gram vào năm 1884 [62].


12

- Vai trò của phế cầu gây viêm màng não cấp đã được Netter phát hiện
vào năm 1909 khi quan sát thấy hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương
ở một số người bệnh có triệu chứng viêm phổi nặng [62].
- Từ 1915 đến 1945, cấu trúc hóa học và tính kháng nguyên của
polysacarit dạng phế cầu, sự liên quan của nó với độc lực và vai trị của
polisaccarit vi khuẩn trong bệnh ở người đã được giải thích [62].

- Năm 1940, hơn 80 type huyết thanh của phế cầu khuẩn được mô tả [62].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý, miễn dịch
- Đặc điểm hình thể
Trên tiêu bản nhuộm, Streptococcus pneumoniae có hình ngọn nến, xếp
thành từng đơi, hai đầu trịn quay vào nhau, nhưng ở bệnh phẩm đờm hay mủ
hoặc môi trường lỏng vi khuẩn đứng riêng lẻ hoặc xếp thành chuỗi ngắn (dễ
nhầm với liên cầu) [60], [61]. Phế cầu bắt màu Gram dương, khơng có lơng,
khơng di động và không sinh bào tử. Trong cơ thể hoặc môi trường giàu
albumin vi khuẩn này sinh vỏ [61].
- Đặc điểm vi sinh vật học
+ S. pneumoniae là vi khuẩn hiếu khí, chúng phát triển tốt trên mơi
trường giàu dinh dưỡng như trên thạch máu và trong khí trường 5-10% CO2,
nhiệt độ 37oC, pH 7-7.8 [61]. Hai gen được xác định chịu trách nhiệm cho khả
năng phát triển của phế cầu khuẩn trong khơng khí là: pca và folC [62]. Trên
thạch máu nuôi cấy 24 giờ, phế cầu phát triển tạo khuẩn lạc nhỏ giống như hạt
sương, kích thước 1-1,5mm, trong, bề mặt nhẵn, bờ trịn đều, ở giữa khuẩn lạc
có đỉnh nhọn, xung quanh có quầng tan máu α [60], [61]. Khuẩn lạc được phân
loại làm 2 nhóm:
Dạng S: Khuẩn lạc trịn, đường kính 1mm, mặt bóng, đỉnh nhọn. Đây là
hình ảnh đặc trưng của phế cầu có vỏ và có khả năng gây bệnh [60], [61]. Sau 24
- 48 giờ, khuẩn lạc to ra, đường kính có thể tới 3mm, dẹt và lõm ở giữa [62].
Dạng R: bờ không đều, mặt gồ ghề, khô. Ở dạng này, phế cầu khơng có
vỏ và khơng có khả năng gây bệnh [60].


13

+ Trong môi trường nuôi cấy lỏng, vi khuẩn này phát triển làm đục nhẹ
môi trường và tạo lắng cặn, nhưng để lâu sau 24 giờ dung dịch nuôi cấy lại trở
nên trong do vi khuẩn tự tan [61].

+ Sự phát triển của phế cầu không bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của
gentamycin khi nồng độ dưới 5µg/ml nhưng phế cầu rất nhạy cảm và dễ dàng
bị ức chế bởi optochin [61], [63]. Đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn
đoán phế cầu gây bệnh ở phổi và phân biệt với các liên cầu khác [61].
+ Phế cầu dễ dàng bị tiêu diệt bởi các hóa chất sát khuẩn thông thường
và nhiệt độ. Ở 60oC, phế cầu bị tiêu diệt sau 30 phút [64].
Vi khuẩn này dễ bị ly giải bởi một số chất hóa học [60], [61]. Hiện tượng
tự ly giải của phế cầu rất dễ xảy ra khi có các tác nhân bề mặt như mật bị hoặc
deoxycholate [63]. Cụ thể, khi thêm vào canh thang cấy phế cầu 10% mật bò
hoặc 2% deoxycholate, vi khuẩn này sẽ nhanh chóng bị ly giải trong vài phút
[60], [63]. Để xác định chính xác S. pneumoniae từ mơi trường ni cấy cần
dựa vào các đặc điểm hình thái nêu trên và dựa vào ba đặc điểm khác là test
catalase âm tính, nhạy cảm với optochin và bị hịa tan trong muối mật [62].
- Cấu trúc kháng nguyên
Phế cầu có 2 loại kháng nguyên chính liên quan đến khả năng gây bệnh
gồm kháng nguyên thân M (bản chất là protein) và kháng nguyên vỏ (bản chất
là polysaccharid). Kháng nguyên vỏ có vai trong rất quan trọng trong đáp ứng
sinh miễn dịch, phân loại type huyết thanh và chẩn đoán [61]. Đây cũng là
yếu tố độc lực của phế cầu và chống lại tác dụng của thực bào [61]. Dựa trên
cấu trúc kháng nguyên vỏ, đến nay hơn 90 type huyết thanh khác nhau của phế
cầu đã được xác định [61], [62], [63], trong đó gây nhiễm trùng xâm lấn chủ
yếu do các type huyết thanh 1, 4, 6A/6B, 7F, 9V, 14, 15B/15C, 18C, 19F,
19A, và 23F ở những nơi chưa tiêm vắc xin [65], [66], [67]. Trong tương lai, sẽ
có thêm một số type huyết thanh khác của phế cầu được xác định [62].
- Các yếu tố độc lực
Ðộc lực của S. pneumoniae liên quan đến độ dày của lớp vỏ ở mỗi
chủng và týp huyết thanh cụ thể [32], [62]. Khả năng gây bệnh của phế cầu