Điều trị học ngoại khoa lồng ngực tim mạch phần 2

BENH VIEM MU MANG PHOI
MUC TIEU
1.

Hiểu được các loại viêm mà màng phổi: nguyên phát và thứ phát.

2...

Phân biệt được từng giai đoạn của bệnh viêm mủ màng phổi, từ đó biết được hướng xử trí cụ

3.

thể của từng trường hợp mỘt.
Nắm được các chỉ định, các kỹ thuật điều trị viêm mủ màng phổi.

1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm
tượng

mủ màng phổi (VMMP) là hiện
tụ mủ trong khoang màng phổi.

Trước năm 1900, 10% mủ màng phổi do
biến chứng từ viêm phổi. Tỷ lệ này đã

giảm hẳn trong thời đại kháng sinh. Gần

đây, chỉ định điều trị mở ngực nhiều hơn,
biến chứng VMMP sau phẫu thuật lại tăng

Cả 3 phân loại trên đều có giá trị trong

chẩn đoán và điều trị.

3. NGUYÊN NHÂN

Màng phổi là một màng vô khuẩn tuyệt
đối. Ý niệm “nhiễm trùng tự phát và nguyên
phát đúng nghĩa” từ khoang màng phổi thì
khơng bao giờ có (0%); mà chỉ có “nhiễm

lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể.

trùng thứ phát” mà thôi (100%).

2. PHAN LOAI

Thực

2.1. Dựa trên thương tổn đại thể, ngudi ta
chia: lan toa va khu tru.

2.2. Dựa trên diễn tiến bệnh lý lâm sàng:

chia làm cdp tinh và mạn tính.

2.3. Dựa trên các nguyên nhân bệnh sinh,

người ta chia thành *Nguyên phát và *Thứ

phái. VMMP nguyên phát có nguồn gốc
nhiêm trùng trực tiếp từ bệnh lý nội khoa,

viêm phổi. VMMP thứ phát, bao gồm tất cả

nguồn gốc ngoại khoa như: sau phẫu thuật

(PT), sau chấn thương (tràn máu-tràn khí
màng phối, tổn thương thực quần, khí quản,

dạ dày) và mủ từ các cơ quan lân cận như
áp-xe gan, áp-xe trung thất, mủ màng ngoài

tim vỡ vào trong khoang màng phối.
126

ra, thuật ngữ “VMMP

nguyên

phát”

dùng để chỉ tất cả VMMP có nguồn gốc và
diễn tiến ở cấp phân tử, cấp tế bào (vi thể);
từ một ổ nhiễm trùng nào đó, di chuyển
đến bằng đường máu hoặc đường bạch
huyết, mà đại đa số là từ viêm phổi. Còn

“VMMP thứ phát” là thuật ngữ để chỉ các

VMMP có nguyên nhân và diễn tiến xâm
lấn trực tiếp ở cấp cơ quan (đại thể).

3.1. 50% VMMP

là do biến chứng của viêm

phổi (VMMP nguyên phát), mà đại đa số
được điều trị nội thành công với kháng sinh
hiện nay, con goi la VUMP

cơ chế:

-

ndi khoa do hai

Khối tổ chức viêm, gây tắc nghẽn hệ
bạch dịch của phổi, khiến vi trùng đi theo
đường bạch huyết lan vào màng phổi.


-

Sv lan truyén trực tiếp từ ổ nhiễm trùng
trong nhu mơ phổi ra khoang màng
phổi qua q trình viêm nhiễm, gây

nền những vùng hoại tử và hình thành

những ổ áp-xe ở tại các nhánh phế
quản tận. Phần cuối cùng của phế quản
bị tắc nghẽn hình thành những túi khí tù

hãm nằm ngay dưới màng phổi tạng.

Những

túi khí này

vỡ ra và mang vi

trùng đi vào khoang màng phổi. Nhờ
khoảng chết của khoang màng phổi,

nhờ môi trường dinh dưỡng tốt của dịch

màng phổi và độc lực của từng chủng
loại, vi trùng tăng

nên mủ màng phổi.

3.2. Phân

nửa

(50%)

sinh mạnh

còn

mẽ

gây

lại là nguyên

nhân thứ phát: là các thể nặng, gần như

3.2.1. Nhóm mủ màng phối thường gặp
thứ 2 là biến chứng của phẫu thuật (phổi,

trung thất, thực quản, dạ dày...). Trong đó
biến chứng sau phẫu thuật cắt phổi thường
gặp nhất là (5-10%). Tính chung loại này
chiếm tỷ lệ 25%.
3.2.2. Nhóm

cịn

lại như do:

*Tran

màng phổi sau chấn thương, nhất
đông (10-15%). *Các biến chứng
từ các cơ quan lân cận như: áp-xe
vỡ vào khoang màng phổi, thủng

mau

là TMMP

xâm nhập
trung thất
thực quản,

dạ dày hoặc do áp-xe gan vỡ lên khoang

màng phổi (8-10%).*Bất cứ lý do gì mà
phổi khơng nở, dẫn lưu đặt quá lâu, nhất là
tràn khí màng phổi tự phát, hoặc dẫn lưu
dịch kéo dài đều có thể gây nên VMMP.

phải can thiệp ngoại khoa:

VIEM MU MANG PHOI NGUYEN PHAT
- _ Dịch màng phổi: ít nhờn, ít tế bào, lượng

1. SINH BENH HOC

bạch cầu thấp, lượng Lactate Dehydrogenase

Dựa trên diễn tiến tự nhiên của bệnh lý mủ

(LDH),

màng phổi nội khoa, Hiệp Hội lổng ngực

Hoa Kỳ đã phân chia mủ màng phổi ra làm
3 giai đoạn, mà cho đến nay vẫn còn giá
trị. Thực chất của phân loại này là căn cứ
trên

/ính

chất

của

dịch

màng

phổi

và

thương tốn giải phẫu bệnh của hai lá màng

phổi.

1.1. Giai đoạn 1, giai đoạn (gđ) cấp hay
còn gọi là gđ tiền VMMP, gđ xuất tiết
hoặc gđ tràn dịch màng phổi phản ứng

do viêm phổi:
- - Hai lá màng phổi phù nề với dịch viêm
xuất tiết, nhiều fibrin, nhưng phổi có
thể dãn nở dễ dàng.

glucose

và

pH

trong

giới

hạn

bình thường. XN dịch màng phổi cho
thay pH> 7,2; Glucose> 40-60 mg/100ml,

Lượng LDH< 1.000 U.Y lit.

- _ Chưa có vi trùng trong dịch màng phổi.
1.2. Giai đoạn 2, gđ chuyển tiếp hay còn

gọi là øđ mủ sợi hóa:

- _ Vi trùng xâm nhập làm trầm trọng thêm
quá trình viêm cấp. Cấy dịch màng phổi
có vi trùng, mủ bắt đầu đậm đặc hơn.

- - Khởi đầu sau 48 giờ, tối đa là ngày thứ
7, sau khi khởi phát.

-

Hai lá màng phổi bắt đầu đọng nhiều

fibrine, cẩn trở dẫn sự dãn nở của phổi.

127


thành phần này tiêu thụ glucose qua
chu trình yếm khí sẽ làm lượng glucose
giảm đi và toan hóa dịch màng phối.

Nhưng phổi có thể nở được, nếu điều
trị kịp thời đúng đắn.

-

Dịch đục và tăng bạch cầu tế bào đa
nhân, pH và glucose giảm dần (pH=77,2; Glucose=40-60mg%),
gia tang.

ludng

Suốt quá trình chống đỡ, BC bị hủy đi,
phóng thích LDH, khiến lượng này tăng

LDH

lên

>1.000U1/1).

1.3. Giai doan 3, gd man tinh hay con goi

Dich mang phéi gia tăng độ nhờn, mức
độ kết tủa gia tăng (nhiều cặn lắng).
7, lượng

glucose<

mg/100ml, LDH> 1000 U. lit.

>7,2

40-60

va

glucose

>40-60mg/100ml

va

LDH <1000 UIM/it, cé nghia 14 dich xuat

tiết, chỉ cần điều

*Nếu
phổi
phối
khoa

Trong một số lớn trường hợp ở thời kỳ trễ

cia gd man này, dù dẫn lưu tốt, hút liên

trị nội khoa

là đủ.

pH <7,2 chứng tỏ rằng dịch màng
bị nhiễm trùng, phải dẫn lưu màng
(DLMP) mà không thể điều trị nội
đơn thuần.

tục nhưng phổi vẫn khơng thể nở được,
phải mở ngực, bóc vỏ phổi sớm.

Tuy nhiên lượng glucose dưới 40-60 mg/
100ml và pH <7,2 cũng gặp trong các

Trên thực tế, đánh giá mủ màng phổi mạn

lao hoặc TDMP có nguồn gốc ác tính.

bệnh lý khác như viêm khớp dạng thấp,

Cách lấy và định lượng pH dịch màng

tính người ta dựa vào:
Lâm sàng.

-

-

Nghiệm

pháp “ống nghiệm”:

màng phối, đổ đầy một ống nghiệm để
đứng trong 24 giờ, nếu dịch kết tủa
chiếm hơn 75% chiều cao của cột ống
nghiệm, là mủ màng phổi mạn tính.

Tinh chất sinh hóa của dịch màng phổi

(như đã nói trên).
Căn cứ trên thời gian từ lúc khởi bệnh

Ghi chú

Khi vi trùng xuất hiện trong khoang
màng phổi, sẽ kéo bạch cầu (BC) đa

nhân

128_

trung

tính

gia

tăng.

phổi

Chính

hai

cũng

giống

như

trường

hợp

“pH

ở 0°C,

cho

máu động mạch”: rút dịch màng phổi
mà khơng để khí lọt vào ống tiêm có

rút dịch

(như đã nói trên).

-

(LDH

mủ màng phổi nguyên phát: *Nếu pH

- _ Thời gian bắt đầu từ ngày thứ 7-10, sau
giai đoạn cấp và kết thúc hoàn toàn từ
4-6 tuần lễ.

-

phổi

pH dịch màng phổi rất quan trọng, nó
cho hướng chỉ định điều trị trong viêm

sinh mao mạch và nguyên bào sợi.

thường<

màng

giống như máu (pH= 7,35-7,4); định lượng

- _ Hai lá màng phổi bắt đầu viêm day, tang

pH

dịch

Bình thường, pH dịch màng phổi gần

là gđ tổ chức hóa:

-

trong

tráng heparine,

bảo

quản

đến khi đưa đến phịng xét nghiệm định

lượng pH.

2. KHẢO SÁT VI TRÙNG HỌC
Đại

đa

số

VMMP

nguồn gốc từ phổi.

nguyên

phát

có

+ _ Trước đây, VMMP nguyên phát chủ
yếu
là do Streptococcus
hoac
+

Pneumococcus pneumoniae.
Ngày nay, vi trùng gram âm

và vì

trùng yến khí cũng thường gặp. Đặc
biệt 92% VMMIP của trẻ em dưới 2


tudi

1a

do

Staphylococcus

aureus.

Gan day, VMMP do lao di tang lén

đáng kể.

-

Với

VMMP

/hứ

phát,

Pseudomonas

aeruginosae là chủ yếu.

Biểu

hiện

lâm

sàng

đặc hiệu.

tùy theo quá

trình

nhiễm trùng, loại vi trùng gây bệnh, lượng

mủ trong khoang màng phổi và cơ địa BN.

Thông

thường BN

*Hội chứng (HC) nhiễm trùng với sốt cao,

bạch cầu tăng mà đa nhân trung tính là chủ
yếu; *HC 3 giảm; *HC hơ hấp như đau nặng
thở, ho khan

hoặc

có

đàm, ít khi có triệu chứng (TC) suy hơ hấp.

3.1. Ở gđ cấp và gđ chuyển tiếp, TC cơ
và thực thể thường không

lâm sàng có thể phát hiện được:

một bên ngực, khó

3. CHẨN ĐOÁN
năng

Khám

than đau nặng một bên

ngực, sốt, thở nhanh, tim nhanh và ho đàm.

TC tương đối điển hình của giai đoạn cấp
là sốt và đau ngực khu trú, vì mủ ln bắt
đầu ở phía “sau bên” rồi lan ra cả mặt hồnh
ngay lúc sớm, mà X quang điển hình là bóng

mờ đồng nhất, hình chữ D ngược trên phim
ngực nghiêng mà phần thẳng đứng (của
chữ D) là bờ của cột sống ngực (Hình 1).

Các

xét

*Nhuộm

huyết học

nghiệm

(XN)

cần

thiết

như:

đa

nhân

tăng:

nghĩ

gram vi trùng lấy từ mủ;
(Nếu

BC

XXA

nhiều đến VT sinh mủ. Nếu lIymphô bào
tăng: nghĩ đến lao).

*Định

lượng pH

và

sinh hóa dịch màng phổi (protein, LDH,
amylase và glucose). Nếu pH dịch màng phổi
< 7.3, thì xem như chắc chắn là VMMP.

X

hiện dịch; *Bóng

ở

quang phổi thẳng và nghiêng rất quan trọng.
Hình ảnh X quang thường gặp như sự *xuất
khí-nước;

*Bóng

mờ

khoảng liên thùy-màng phổi, tương hợp với
dang tụ dịch.

Hình 1: X quang điển hình của VMMP cấp: hình ảnh chữ D ngược

(bờ thẳng của chữ D là cột sống, trên phim nghiêng)

129

Trên phim ban đầu, có thể thấy hiện tượng
đơng đặc phối kết hợp với mờ góc sườn

3.4. Điều hết sức quan trọng là phải chọc

dò màng phổi để xác định tính chất mủ

hồnh hoặc mờ tồn bộ một bên phổi. Khi

(nhuộm gram, cấy trong mơi trường yếm
khí và làm kháng sinh đồ, định lượng pH,
Lugng BC, glucose, LDH va XN té bao

mờ toàn bộ một bên phổi, phải phân biệt
được tình trạng đơng đặc phổi, xẹp phối hoặc
tràn dịch màng phổi. Trong những trường
hợp khó khăn đó, phải cần đến CT scan.

học nếu nghi ngờ có liên quan đến ác tính).
3.5. Chấn đốn phân biệt VMMP

3.2. Với một VMMP kéo dài mà không
đáp ứng được với các loại kháng sinh đã

dùng, hoặc cấy cho kết quả âm tính liên
tiếp, thì hãy nghĩ đến /zo hoặc do nấm.
Cũng cần ghi nhận rằng trong 50% trường

kết luận, vì VMMP khu trú có thể có khí

hợp, cấy vi trùng khơng mọc được, vì trước
đó đã dùng các loại kháng sinh thơng

do vi trùng sinh hơi, do tràn khí màng phối

trước đó, do dị phế quản-màng phổi hoặc
do chọc hút không đúng kỹ thuật. Với ápxe phối thể ngoại biên, trước mắt là phải

thường, hoặc khơng phân lập được vi trùng

yếm khí. Cùng lúc đó cũng nên cấy đàm
và KSĐ, bởi vì vi trùng trong viêm phổi

kháng sinh liệu pháp và vật lý hô hấp (dẫn
lưu tư thế). Ngày nay phương pháp điều trị

thường là tác nhân chính gây ra VMMP.

3.3. Trong VMMP

mạn, thường xảy ra sau

tuần thứ 6, phổi bị dầy

dính hoặc

tạo

khoang... gây hạn chế hơ hấp và BN trong

tình trạng thiếu máu mạn tính biểu hiện
ngón tay dùi trống, sút cân hoặc suy kiệt...

X quang ngực thấy khoảng liên sườn bị hẹp
lại. Vôi

thường

đọng

ở mặt

bên

và

mặt

dưới. CT scan rất giá trị, nhằm xác định:

*Độ dầy của vỏ phổi, *VỊ trí túi mủ và
*Loại trừ các bệnh nhu mơ phổi đi kèm.
Ngun

nhân

thường

do

*Điều

trị nội

khơng thích hợp; *Chần chờ trong điều trị
bảo tổn hoặc DL không đúng qui cách;
*Cịn sót di vat trong phế quản hoặc màng
phối, sau cắt phổi; *Nhiễm

trùng đặc biệt

như lao hoặc bệnh viêm mơ kẽ của phổi
cản trở phổi nở.

130

gđ mạn

tính với áp-xe phổi
Trên X quang đơi khi rất khó phân biệt,
nhất là áp-xe phổi thể ngoại biên. Khơng
thể căn cứ vào hình ảnh mức khí-nước mà

hút mủ, qua nội soi phế quản rất hiệu quả,
khiến cho chỉ định mổ áp-xe phổi ngày

càng ít đi. Nếu khơng hiệu quả thì dẫn lưu-

thốt mủ. Nhưng nếu thao tác không đúng

qui cách sẽ đưa đến VMMP,

phối hoặc gây chẩy máu.

-

tràn khí màng

Thong thuGng, trén lâm sàng khó phân
biệt, trừ khi bệnh nhân có ho ra mủ hơi

hoặc khẳm thối trong q trình bệnh lý.

- _ Có một điểm hết sức quan trọng trên X
quang để phân biệt hai bệnh lý trên là
dấu Remy: * Với áp-xe phổi thì kích
thước của mức khí-nước trên phim thẳng
và nghiêng thì bằng nhau. *Trái lại, với

VMMP

man thi khoảng cách ấy khác

nhau (Hình 2).


fe )

Se

ae

D

Cc
Hình 2 (Dấu REMY): Ap-xe phổi: kích thước của mức khí-nước trên phim thẳng và nghiêng bằng

nhau (Hình A và B). VẢ⁄A⁄P mạn: khoảng cách ấy khác nhau (Hình C và D)

Hình 3: VMMP dị ra thành ngực.

Trong những trường hợp khó phân biệt, CT
scan rất có giá trị: điển hình là túi mủ trong

bệnh lý VMMP thay đổi theo hình dạng
của lồng ngực. Trong khi áp-xe phổi thường
có hình cầu và được bao quanh bằng một
tổ chức xơ. Ngồi ra, CT scan cịn cho biết
thêm tình trạng “đa ổ mủ”, cũng như vị trí

tốt nhất để dẫn lưu.

4. ĐIỀU TRỊ
M Điều trị VMMP dựa trên *Nguyên nhân

(nguyên phát hoặc thứ phát),

*Bệnh

cảnh

lâm sàng và điểu kiện dinh dưỡng. Đa số

tác giả khun nên nhìn màu sắc và mùi
hơi của dịch màng phổi để chọn kháng sinh

thích hợp ban đầu.

131


Trước khi có kháng sinh đồ (KSĐ), nên

Trong giai đoạn cấp: chỉ chọc hút và kháng

dùng kết hợp (Ceftazidim, Amikacin và
Clndamycin hoặc Metronidazole (néu

sinh thích hợp là đủ, đặc

biệt nhất là đối

VỚI trẻ em.

dịch hơi).

nên
dùng

Ceftazidim
(hoặc
nhóm
Fluoroquinolone)
+
Amikacin
+
Metronidazole (hoadc Clindamycin).

Ở gả chuyển tiếp: dẫn lưu kèm theo tưới
rửa màng phổi hoặc mở ngực, để lấy những
mảng giả mạc, kết hợp bóc vỏ màng phổi.
Chọc hút đôi khi cũng cho kết quả tốt trong
một số trường hợp đặc biệt, nhưng đó khơng
phải là phương thức điều trị lý tưởng cho
tất cả VMMP ở gđ này.

Mục tiêu điều trị bệnh VMMP ở giai đoạn

Giai đoạn mạn: mủ trưởng thành, phải can

Nếu soi tươi, có cầu khuẩn gram dương:
nên kết hợp Vancomycin và Clindamycin.
Nếu soi tươi, có trực khuẩn gram adm:

sớm (gư 1 và 2) là:

Kiểm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát
và nguồn gốc thứ phát.
Lấy mủ ra cho kỳ hết hầu tránh MMP

mạn tính.

Lam phổi nở càng sớm càng tốt để bảo
đảm chức năng hô hấp. Cần chú ý là

thiệp bằng những phương pháp khác nhau

tùy mức độ phức tạp của nó.

4.1. Chọc hút: chỉ chọc hút nếu dịch chọc
dị có:

- - Mủ lỗng (giống như dạng mủ bị nhiễm
Streptococcus).
pH >7,20; *Glucose

phổi nở hoàn toàn, tự bản thân nó đã

-

có sự thốt khí vào khoang màng phổi

Chọc hút (kết hợp với kháng sinh liệu pháp)
thường cho kết quả rất tốt với VMMP ở trẻ

khó lành.

em va VMMP

chế ngự được nhiễm trùng. Bởi vậy nếu

(dò phế quản-màng phổi) VMMP

sẽ

Phải thốt mủ đã tích tụ và kháng sinh

thích hợp.

Ln điều trị kết hợp: dẫn lưu (kèm
theo tưới rửa hoặc dùng phân hóa tố
tiêu sợi huyết...), bóc vỏ phổi (kết hợp

với khâu vạt cơ có cuống... nếu cần).

Phải cho bệnh nhân tập vật lý hô hấp
sau mổ sớm, giúp phổi nở.

Can thiệp ngoại khoa, có 4 phương pháp

*Bóc

*Chọc hút, *Dẫn

vỏ phổi

và

*Mở

cửa

lưu màng phổi,
sổ màng

phối.

Các phương pháp còn lại chỉ là điều trị hỗ
trợ mà thơi.

<1.000 I.U /lit.

khơng

hút cịn được

thể dẫn lưu,

như bệnh tâm thần, chẳng hạn...

Phải theo đõi sát kèm theo sử dụng kháng
sinh thích hợp. Nếu mủ vẫn tích tụ lại sau

lần chọc hút ban đầu, thì coi như chọc hút
đã thất bại, nên chỉ định dẫn lưu càng sớm
càng tốt kèm theo tưới rửa màng phổi nếu
khơng có dị phế quản-màng phổi.
4.2. Dẫn lưu (DL) kín khoang màng phổi
4.2.1. Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi
(DLMP) nếu dịch chọc đị có:
-

*pH<
100ml;

*Kết

7,2; *Lugng
hoặc

quả

Nghĩa là:
132

6 gd 1. Chọc

chỉ định cho các BN

Với VMIMP giai đoạn trễ

chính:

LDH

>40-ó0mg/100ml;

*Lượng

nhuộm

glucose< 40-60 mg/
LDH>

gram

1.000

dương

UI/L;

tính;


-

Md that, choc hiit kho dat hiéu qua.
Trên thực tế, khi chọc dị có mủ, dẫn

lưu màng phổi là chỉ định đầu tiên. Dẫn
lưu là phương pháp cơ bản nhất trong

nhiễm trùng biến mất (nghĩa là sốt ngưng
-

phải hút liên tục hệ thống dẫn lưu trong 48

giờ đầu, giúp phổi nở tốt. Sau 48 giờ vấn
để hút khơng cịn quan trọng nữa, trừ phi
có dị phế quản-màng phổi đi kèm. Ống

phải to, 32-36 Fr, (với trẻ em thì dùng ống
nhỏ hơn) để thốt mủ dễ dàng và khơng bị
nghẹt. Dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn

mở ngực sớm) hoặc có đị phế quản-

-

-

thủng cơ hồnh. Thơng thường, đặt DL từ
liên sườn IV-VI, đường nách giữa. Trước
khi đặt ống, luôn phải sử dụng ngón tay để

thám sát và tách phá chỗ viêm dính, tạo
khoang, vốn là bản chất của VMMP

va là

nguyên nhân đưa đến thất bại trong dẫn

lưu mủ màng phổi. Theo các tác giả gần

đây thì nên đặt hai ống, với ống to có thể
bơm rửa trực tiếp cho kết quả rất khả quan.
4.2.2. Vật lý liệu pháp kết hợp
Trong đại đa số các trường hợp, muốn

thành công mỹ mãn, nên áp dụng phương

pháp thổi bình, kiểu hít vào, ngay sau khi
đặt dẫn lưu, giúp phổi nở hoàn toàn, hiệu
quả và tránh tái phát.

4.2.3. Chỉ định rút DLM(P

- - Nếu phổi nở hoàn
phải được tiếp tục
được rút J tudn sau
chay (hoặc đưới

tồn, kháng sinh vẫn
và ống dẫn lưu chỉ
đó. *Nếu dịch ngừng
50 mi⁄ngày và dấu

màng phổi.
Nếu có đị phế quản-màng phối, phải
hút liên tục với áp suất cao từ 4-7 ngày.
Nếu làm như thế mà vẫn khơng hiệu
quả, thì nên mở ngực bóc vỏ phổi, kèm
khâu vạt cơ có cuống.
Nếu áp-xe trong nhu mơ phổi vỡ (với túi
khí q to), dẫn lưu khơng hiệu quả thì

phải tiến hành cắt phổi và khâu kín lại.

(catheter) là điều nên tránh.

Chỗ đặt ống tùy vị trí túi mủ, nên đặt thấp,

gần phần thấp của túi mủ, nhưng tránh

Nếu dẫn lưu mà phổi vẫn khơng nở,
thường là do vỏ xơ dầy (mạn tính, nên

điều trị VMMP.

Chú ý: với mủ màng phổi giai đoạn 1 va 2,

trước 48 giờ).

4.2.4. Các biện pháp kết hợp với dẫn lưu

màng phổi

Tưới rửa màng phổi
Qua ống dẫn lưu, tưới rửa bằng Betadine
dermique pha loãng 1%, cho kết quả rất tốt.
Chỉ định: *VMMP ở giai đoạn chuyển tiếp
hoặc đầu gđ mạn mà trong vịng 48 giờ dẫn
lưu, phổi vẫn khơng nở; hoặc *Mủ vẫn ra
nhiều; hoặc *Mủ đặc, nhiều giả mạc; *Là
chỉ định bắt buộc sau thủ thuật nội soi điều

trị mủ màng phổi, *Đặc biệt trên các bệnh

nhân suy kiệt, mất sức để kháng

(SIDA)

hoặc sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc kéo
dài, mà kháng sinh đơn thuần không hiệu
quả.

Trong công trình nghiên cứu nhiều năm tại
BV Chợ Rẫy cho thấy phương pháp tưới
rửa này rất hiệu quả trong *VMMP có
nguồn gốc do vỡ thức ăn từ thực quản, dạ
dày lên trên lỗổng ngực. Kết quả kém với
VMMP nguyên phát và VMMP có nguồn
gốc chấn thương tràn máu-tràn khí màng

133


phổi, vì thường là những chỉ định tưới rửa
muộn.

Trái

lại khơng

hiệu

quả

nếu

ngun nhân do lao chưa được khống chế.

là

Chống chỉ định: *VMMP do áp-xe gan v8
lên màng phổi; *VMMP do áp-xe phổi võ
vào khoang màng phổi; *VMMP có biến
chứng đị phế quản-màng phổi.

Kỹ thuật: Pha mỗi 5ml Betadine dermique
vào mỗi lọ 500ml nước muối đẳng trương.

Mỗi ngày rửa liên tục một lần, trung bình

từ 1 lít đến 2 lít. tưới rửa trong 4-5 ngày
liên. Cho chảy liên tục qua hình thức nhỏ

giọt (với kim truyền dịch) cắm vào ống dẫn

lưu đã khóa kẹp bên dưới (hoặc nối trực
tiếp vào ống trên, kẹp ống dưới, nếu có đặt

hai ống dẫn lưu). Cho chẩy từ 250-800 ml
cho mỗi lần tưới rửa (tốt nhất là dưới
500ml). Sau đó vặn siết hoặc kẹp ống nhỏ

giọt lại và tháo khóa cho thốt dịch rửa ra

bình dân lưu có hút liên tục với áp suất từ

25-30 cm nước)... và tiếp tục cho đến hết
(1-2 lít dung dịch Betadine).

Chú ý: *Irong lúc tưới rửa, bệnh nhân phải

nằm yên, hạn chế các thao tác, và phải
được BS theo dõi. Không nên lúc lắc người

bệnh như kiểu súc rửa
hoặc di lệch trung thất.

hầu

tránh

lắc

lư

*Nếu đã mở ngực đã rửa sạch và đặt 2
ống, thì nên tưới rửa liên tục theo kiểu mở
cả ống trên lẫn ống dưới.

Dùng phân hóa tố tiêu sợi huyết
Ở

giai đoạn

chuyển

tiếp, nếu

mủ

đặc,

có

tác giả khuyên nên dùng thêm các phân hóa
td tiéu sợi huyết (Urokinase hặc Streptokinase).

Streptokinase

được

ưa chuộng

nhất,

pha

250.000 UI streptokinase (hoặc 100.000 UI
Urokinase) trong 100 ml dung dịch muối
134

đẳng trương, bơm vào ống dẫn lưu và kẹp
giữ lại đó từ 2-3 giờ. Mỗi ngày một lần.
Hoặc pha 1/3 ống (mỗi ống chứa 250.000

UI streptokinase) Phương pháp này làm 2-3

lần mỗi ngày... và kéo dài trong 1-2 tuần.

Theo một số tác giả, phương pháp này cho
kết quả khả quan. Trên thực tế, sự thành
công

của

Streptokinase

hoặc

Urokinase;

bơm qua ống DL vẫn chưa được thống
nhất, hơn nữa giá thành còn cao.
Nếu vẫn thất bại sau đợt dùng phân hóa tố

tiêu sợi huyết, chỉ cịn hai phương pháp là

phẫu thuật nội soi (để phá

ngách và giả mạc) hoặc mở

lấy hết ngóc

ngực bóc vỏ

phổi. Ngày nay, với phẫu thuật nội soi lồng

ngực lấy hết giả mạc vừa nhanh, vừa nhẹ

nhàng, rất hiệu quả trong điều trị của giai
đoạn chuyển tiếp này.
4.3. Phẫu thuật bóc vơ phổi
Đây mới là phương pháp điều trị chủ yếu,

lý tưởng của các mủ màng phổi ngoại khoa
(mạn tính), sau khi dẫn lưu thất bại. O gd
này, fñbrine đọng nơi lá tạng, đần tạo thành

lớp bao xơ dây, ngăn không cho phổi nở.

4.3.1. Chỉ định: *Ở gä mạn, nhất là trên
BN

trẻ *Khi dùng phân

hóa tố tiêu sợi

huyết hoặc tưới rửa thất bại; *Khi dẫn lưu

ra mủ đặc và nhiều khoang khu trú phức
tạp (qua đánh giá của CT scan) hoặc *BN

vẫn kéo dài tình trạng nhiễm trùng nhiễm

độc, phổi khơng nở, sau khi đặt dẫn lưu; thì

nên đặt vấn để mở ngực (ngay sau khi BN
tạm ngưng sốt của một đợt kháng sinh

mạnh)

để lấy hết mảng

giả mạc, phá

vỡ

dây dính, bóc vỏ phổi sớm. Đặt ống dan

lưu kín, tưới rửa, hút liên tục và vật lý hô

hấp giúp cho phổi nở.


Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật
bóc vỏ phổi cho kết quả mỹ mãn, vượt xa

phẫu thuật mở

cửa

sổ màng

phổi và làm

giảm thời gian nằm viện rất đáng kể. Bóc
vỏ phổi phải được tiến hành sau khi đặt
ống dẫn lưu màng phổi, khơng hiệu quả. Vì
thế, nên tiến hành càng sớm càng tốt, từ 12 tuần lễ, trễ nhất là 6 tuần sau khi bị

VMMP.

Cho dù tình trạng bó phổi, vỏ day thế nào

đi nữa, bóc vỏ màng

phổi càng triệt để,

càng tốt. Tập vật lý hơ hấp (thổi bình) liên

tục những ngày hậu phẫu... và kéo dài suốt
nhiều tháng sau đó, phổi sẽ nở dần theo

thời gian.

4.3.2. Kỹ thuật: Mở ngực rộng qua đường

sau bên hoặc đường bên, từ liên sườn IV,

V, hoặc VỊ, tùy theo đánh giá trên CT
scan. Phải kiên nhẫn và tỉ mi.
Vì lá tạng dính chặt vào bao xơ, phải giải

phóng để phổi nở. Nên rạch bao xơ để đi
vào giữa bao và lá tạng, kết hợp cả thủ

Sau mổ bóc vỏ màng phổi, dù phổi có nở
được nhiều hoặc ít, vẫn ln phải vật lý hơ

hấp với phương pháp thở bình

vào), giúp phổi nở dần dần theo
và tránh tắc nghẽn phế quản,
phổi, sau mổ. Thời gian thổi bình
tục nhiều tháng sau mổ.

(kiểu hít
thời gian
gây xẹp
nên tiếp

Trong đa số trường hợp, phổi nở tuyệt vời,
nếu giải phóng đúng qui cách. Bóc vỏ phổi
thành cơng từ 80-100% các trường hợp, và
giảm thời gian nằm viện.

Nếu vỏ quá dính, bóc có thể tổn thương

nhiều ở nhu mơ phổi, hoặc phổi khơng thể

lấp đầy thì đành chọn một phương pháp
khác như dẫn lưu hở (kiểu mở cửa số màng

phổi). Kết hợp với “chuyển

vạt cơ có

cuống”, nếu có dị phế quản-màng phổi.

Trong một số trường hợp, phải cắt một
phần phổi-màng phổi, nếu nhu mơ phổi tại

đó bị hư hại nhiều hoặc xơ cứng, không thể
hồi phục được (lao hoặc dãn phế quản).
4.4. Phẫu thuật nội soi (bóc vỗ phổi sớm)

thuật “dùng kéo, satinski?° lẫn bóc tách
“bằng ngón tay” hoặc bằng “gạc cuốn” (to
hoặc nhỏ). Với kéo hoặc dao phải song

4.4.1. Chi định: nhằm mục đích phá hết

nguyên nhân của chảy nhiều máu và đò

bại. *Dẫn lưu ra mủ đặc với nhiều giả mạc
mà phương pháp tưới rửa thất bại. *Trên
các bệnh nhân suy kiệt, mất sức đề kháng

_ §ong với bề mặt của màng phổi tạng hầu
tránh tối đa tổn thương nhu mơ phổi là
khí vào khoang màng phổi, làm phổi không
nở, là thất bại sau mổ.

Lá thành cũng cần phải giải phóng (hoặc

dùng thìa nạo nhẹ) để lấy đi phần lớn chất

mủ
Phải
tốt.
*để
lại);

hỗn tạp, đặc biệt nhất là mặt hoành.
giải phóng tất cả đây dính để phổi nở
Sau cùng BS gây mê phải bóp bóng:
kiểm tra các chỗ xì khí (phải khâu kín
và *để giúp phổi nở tối đa. Phải rửa

thật sạch trước khi đóng ngực.

ngóc ngách, kết hợp với bóc vỏ phổi sớm
*Tốt

nhất

là VMMP

mà

dẫn

lưu

đã

thất

(SIDA) hoặc nhiễm trùng nhiễm độc kéo
dài, sốt cao, mà DLMP kết hợp với sử dụng

kháng sinh đơn thuần không hiệu quả.

4.4.2. Kỹ thuật

-

Giống

như mổ

nội

soi

các

bệnh

lý

màng phổi (tran máu màng phổi, tran
dưỡng trấp màng phổi...). Qua dụng cụ
nội soi, phá ngóc ngách, bóc vỏ phổi,

135


kèm

Chú ý: Một ổ cặn đã được mở cửa sổ, mà
sau 6 tháng vẫn chưa lấp đầy 2/3 hốc mủ

theo rửa lấy sạch hết giả mac,

giúp phổi nở.
Sau thủ thuật, phải đặt dẫn lưu, qua đó
tưới rửa liên tục trong 3-4 ngày sau mổ.
Ống dẫn lưu chỉ được rút nếu 3 lần cấy
vi trùng đều cho kết quả âm tính.

-

-

thì phải coi lại chỉ định.

4.5.1. Mục đích: *Mở cửa sổ màng phổi để

lấy hết mủ đặc, mô hoại tử; *Dẫn lưu hở,

tưới rửa mỗi ngày để khống chế nhiễm

Nếu phổi quá dính, màng phổi viêm

trùng và ổ cặn của màng phổi được lấp đầy
dần bằng mô hạt.

dày, xơ cứng, không thể mổ nội soi thi
mở ngực bóc vỏ phổi là tốt nhất.

KẾT

HỢP VỚI CHUYỂN

CUỐNG:

Là

VẠT

CƠ CĨ

một chỉ định bắt buộc, nếu

có dị phế quản-màng phổi, kết hợp với

Có hai cách:

- - Dẫn lưu hở với ống to (Drain).

-

Cất sườn dẫn lưu hở với khâu

vạt da

kiểu Eloesser, vốn dùng để điều trị mủ

bóc vỏ màng phổi. Nền nhớ rằng: dù
phẫu thuật chuyển vạt cơ có cuống có thất

màng phổi do lao ngày xưa, nay được

cũng sẽ được thu nhỏ lại và có thể tự lành

Thực ra dẫn lưu hở được ưa chuộng hơn vì

bại đi nữa, thì lỗ đị phế quản-màng phổi

sau này (xem phần sau).

4.5. Dẫn lưu hở (kiểu mở cửa sổ màng
phổi)
Ngày

nay ít sử dụng. Chỉ định khi màng

cải biên thành mở cửa sổ màng phối.

đễ tưới rửa và làm sạch ổ cặn, giúp mô hạt
mọc nhanh hơn.

4.5.2. Kỹ thuật mở cửa sổ màng phổi
- Phải định vị ổ cặn màng phổi qua X
quang hoặc soi dưới màng huỳnh quang
để quyết định cắt sườn đoạn nào. O can
màng phổi đa số ở sau bên, do đó hạn

phổi day va đã hình thành ổ cặn. Thường
dựa trên X quang

(hoặc

CT

scan). Trung

bình là sau 10-14 ngày của gđ mạn. Chú ý

chế đường rạch da nhiều ra phía trước.
Chú ý khi đã hình thành ổ cặn, cơ

phương pháp này không thể thực hiện nếu
°

Pa

`

Ae

`

a

°

`

^Z

hai lá màng phối cịn mềm mại, vì như thế

sẽ nguy hiểm cho BN. Cũng cần phải nhấn
mạnh rằng dù đã hình thành túi mủ mạn
tính, vỏ dây, nhưng đại đa số đều có thể
tiến hành bóc vỏ phổi được. Bởi vì mở cửa
số là một “hạ sách”,

mà ngày nay rất hạn

chế chỉ định. O cặn là một thương tổn viêm
dính, xơ hóa, ơm chặt lấy nhu mơ phổi, mà

khơng thể bóc tách được (mơ phổi bị bó lại,
thiếu máu, mắn nát, càng bóc càng bị xì dị

khí). Nên nhớ rằng mở cửa số màng phổi là

phương cách sau cùng, để mô hạt mọc dần,
lấp đầy khoang màng phổi, mà phần phổi

ấy coi như bỏ đi.
136

hoành thường bị kéo lên cao, đặc biệt

là sau phẫu thuật cắt phổi, vì vậy tránh

mở q thấp gây tổn thương cơ hồnh,

-

mà lại khó tiến hành các thao tác.

Cắt hai sườn ở vùng đáy ổ cặn, một

đoạn khoảng 10 cm. Rạch giữa hai
sườn vào ổ cặn: *Rửa sạch bằng dung
dịch Betadine pha loãng như trên; *Lấy
hết giả mạc và mô hoại tử; *Nhét gạc

tẩm betadine dermique 10% và *Khâu

lật hai mép da vào “lá thành” màng phổi

cùng bên. Tưới rửa những ngày sau đó.

BN có thể ra viện sớm và hướng dẫn


người nhà “làm thuốc” hàng ngày. Thông
thường ổ cặn sẽ lấp đầy từ 3-6 tháng.
Khi lỗ đã thu nhỏ dần và cấy khuẩn âm

tính, lúc ấy

nên

mổ

xuống để khâu da kỳ 2.

lại, hạ mép

da

Nếu ổ cặn kết hợp với đò phế quản-màng

phổi, nên bóc vỏ màng phổi tại chỗ
hợp với phẫu thuật chuyển vạt
cuống. Sau mổ, đừng nên tưới rửa,
cần đặt gạc tẩm betadine mỗi ngày
Ngày

nay

phẩu

(thoracoplasty),

thuật
q

thơ

đánh
bạo,

dị, kết
cơ có

mà chỉ
là đủ.

sập
đã

sườn

đi

vào

qn lãng, được thay thế bằng các phẫu

thuật khác nhẹ nhàng và hiệu quả hơn.

5. BIẾN CHỨNG
5.1. Dò mủ ra thành ngực: thông thường,

khi đã dùng kháng sinh, tổng trạng sẽ ổn.
Nếu sốt vẫn cịn tổn tại, có thể đang hình
thành một VMMP.

Nếu khơng phát hiện

chứng dị phế quản màng

phổi: BN

ho

nhiều đàm hơi thối, khi hít mạnh vào hoặc

khi làm nghiệm pháp Valsalva, có thể thấy

khí thốt ra bình dẫn lưu, tạo nên tiếng kêu

“lụp bụp” trong nước. Nếu lượng nhiều, ở
một tư thế nào đó, mủ có thể ọc ra gây
ngạt thở. Nên hiểu rằng, một khi mủ màng

phổi có “đị phế quản

màng phổi”

kèm

theo, thì đó là một thương tổn khó lành với
điều trị nội, mà phải chỉ định bóc vỏ màng
phổi, kết hợp với chuyển vạt cơ có cuống
đúng qui cách.

5.3. Mú vỡ vào khoang màng ngoài từm,
trung thất, gây nên viềm mủ màng tim;

áp-xe trung thất.

5.4. Nếu dẫn lưu mủ màng phổi lâu ngày,
có thể làm cho các khoảng liên sườn hẹp
dần, ống dẫn lưu bào mòn hoặc loét

khuyết, gây nên cốt rẩy viêm xương sườn

được, túi mủ sẽ ăn ra thành ngực, tạo nên ổ

va Sun sườn.

thành ngực. Thường nằm ở vị trí chỗ nối của

rất hiếm, nhưng cũng đã từng có báo cáo

áp-xe nằm dưới da, gọi là VMMP

do ra

sụn-sườn thứ V, cung trước bên (hình 3).

5.5. Mu di can vao cét s6ng va nao bé thi

trong y văn.

5.2. Dò phế quản màng phổi: nếu túi mủ

ăn vỡ vào trong phế quản sẽ đưa đến biến

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI THỨ PHÁT
Nếu căn cứ trên tiêu chuẩn của 3 giai đoạn

mủ màng phổi theo phân loại của Hiệp hội
lổng ngực Hoa Kỳ, thì tất cả VMMP thứ

phát đều bắt đầu từ cuối giai đoạn chuyển
tiếp trở đi, cũng là thời kỳ đầu của giai
đoạn mạn tính.

1. MỦ MÀNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT

CAT PHOL

Thường không rõ nguyên do, nhưng bất kỳ

lý do gì mà phổi khơng nở, màng phổi xuất

tiết và tích tụ dịch là những yếu tố thuận

lợi dẫn đến mủ màng phổi sau mở ngực.
Biến chứng này giảm hẳn từ khi có kháng

137


sinh và tiến bộ kỹ thuật của những năm

"gần đây. Mặc dù ít nhưng rất nghiêm
trọng, ảnh hưởng tồn bộ khoang màng

phổi, điển hình là mỏm cắt khơng lành,

phóng xuất vi khuẩn cộng sinh (bronchial

flora) vào khoang màng phổi. Biến chứng
này có thể xuất hiện trong thời kỳ hậu
phẫu, nhưng cũng có thể xảy ra sau vài

tháng đến vài năm.

Thường 3 ngày sau khi cắt phổi, nếu sốt

không rõ nguyên do, đau nặng ngực, kèm

theo hình ảnh mức nước hơi trên phim X

quang ngực, thì hãy nghĩ đến biến chứng này.
Ở thời kỳ hậu phẫu ổn định hoặc sau này,

không có dị phế quản-màng phổi,
hiện mủ màng phổi sau phẫu thuật cắt
tương đối khó khăn. Nhưng phải nghĩ
nó khi sốt cao kèm theo lạnh run và
X quang có “hơi” khu trú trong khoang

màng phối.
Với

biến chứng

VMMP

xây

ra muộn

sau

phẫu thuật cắt phổi, đa số các trường hợp
thường hay bị bỏổ sót cho đến khi dị ra

ngồi thành ngực. Nếu trước đó là cắt phổi

do ung thư, nay
thư đã di căn ra
này không được
vỡ vào phế quản
ngập lụt mủ vào

rất dễ nhầm với một ung
thành ngực. Nếu VMMP
dẫn lưu kịp thời có thể ăn
chính gây chết đột ngột vì
bên phổi đối diện.

Có khoảng 25% mủ màng phổi có nguyên

nhân do phẫu thuật mở ngực, nhiều nhất

vẫn là sau phẫu thuật cắt phối; có hoặc

khơng có biến chứng

đị phế quản-màng

phổi (DPOMP) đi kèm. Nếu DPQMP xảy
ra ngay trong tuần lễ đầu sau mổ, chắc
chắn là lỗi do kỹ thuật. Phải mở ngực để
135

sinh hoặc betadine pha loãng.

1.1.1. Dé phé quan-mang phéi cap: *DPQMP
c6 thé xay ra bat ctf lic nào sau mổ cắt
phổi, nhưng thường gặp nhất là sau 2 tuần
lễ. TC thường gặp là sốt không rõ nguyên
do, đau

ngực

và

đột ngột

ho liên tục với

nhiều nhớt và sau đó là đàm có mủ. Trên

1.1. Chẩn đốn

nếu
phát
phổi
đến

trên

khâu đính lỗ dị lại, với một mảng cơ có
cuống và luôn tưới rửa liên tục bằng kháng

X quang ngực thấy mức khí-nước và mức
khí-nước này phải hạ xuống (> 2 cm) so
với phim ban đầu. *Nếu lỗ dò to, dịch có

thể tràn qua bên phổi lành, BN có thể ngạt

thở. *Hiếm khi có tràn khí màng phổi gây

chèn ép cấp. Khi BN ho, có thể thấy khí
sục lên mạnh, trong bình dẫn lưu.

1.1.2. Dị phế quản-màng phổi mạn, nếu
lỗ dị quá to, bệnh nhân sẽ không thể phát
âm được và thở kiểu “thở ngắn, thiếu hơi”.

Có thể phát hiện qua nghiệm pháp Valsalva:

thấy khí xì nhiều và sủi bọt mạnh trong

bình dẫn lưu.

Staphyllococcus aureus là vi khuẩn thường
gặp nhất, nhưng nếu cấy được nhiều loại vi
khuẩn, nhất là các loại gram âm, thì hãy
nghĩ đến dị phế quản-ruột.

Biến chứng dị phế quản-màng phổi chỉ có
từ 2-10% nhưng tử vong cao, 16-70%.

1.2. Điều trị
1.2.1. Điều trị ban đầu của VAMIMP sớm

sau phẫu
DPQMP):

thuật cắt phổi
dan lưu theo

Khơng cần tưới rửa màng

khơng

được

bình.

Phương

dùng

(nếu khơng có
thế cân bằng.

phổi và cũng

phân

hóa

này

được

tố tiêu

sợi

huyết. Ln phải tập vật lý hơ hấp, thổi
pháp

duy

trì cho

đến khi trung thất ổn định. Đại đa số đều


tiến triển tốt. Nếu không, nên phẫu thuật

nội soi hoặc mở ngực sớm bóc vỏ phổi phá
hêt ngóc ngách và tưới rửa dung dịch betadine.

1.2.2. Điều trị triệt để (nếu có dị phế quản
màng phổi)
a. Ngun tắc: bao gồm *Bóc vỏ phổi (nếu
có vỏ dầy); *Cắt lọc và khâu lại mỏm cắt;

*Khâu lỗ dò kết hợp với khâu tăng cường

VỚI vậf cơ có cuống, mà trước đây các tác

giá hay dùng màng

bao tim, màng phổi

hoặc mạc nối; và có thể *Lấp đây khoang

trống màng phổi cùng với các cơ có cuống

như cơ răng trước, cơ lưng rộng, ngực lớn,

cơ thắng bụng (Hình 4).
b. Kỹ thuật

- _ Sau khi *Mở ngực ở liên sườn IV hoặc
V, phải lấy hết các mô hoại tử, giả
mạc.

Dùng

thìa nạo sạch vách túi mủ

kèm theo bơm rửa cho đến lớp mơ hạt
rướm máu. *DPQMP mạn khó xử trí
DM

ĐM

nguc-mém

hơn DPQMP cấp tính, vì thành dầy và
bao xơ ăn lan vào đến màng phổi trung

thất, quanh lỗ dò, nên rất khó khâu trực

tiếp mổỏm dị. Trong lúc bóc tách vỏ
màng phổi tạng tại chỗ, cần chú ý hạn
chế tối đa khơng gây tổn thương phần
phổi lành, vì nó sẽ dị khí, gây lan tỏa
nhiễm trùng, đó là một yếu tố quan
trọng dẫn đến thất bại sau này.
Trước khi khâu lại phế quản, mỏm cụt
phải được bóc tách xuống tận sụn lành
cịn ngun

vẹn.

Thao

tác này

tương

đối khó khăn, cần phải ti mi, vi 16 do

chìm lâu trong túi mủ, đã bị xơ hóa,
mủn đi.

Tạo vạt cơ: đơn giản và thuận lợi nhất

là lấy vạt cơ răng trước hoặc cơ liên

sườn.

Sau

Finochietto

các

ra

mạch máu ni.

dé

thao

tác

tránh
|

tổn

trên,

bd

thương

qua

ngực ngồi

. BPM ngực lưng

Cơ lưng rộng

Hình 4: Các vat cơ có cuống của
thành ngực và hướng mạch máu-thần
kinh ni cơ, dùng trong PT “khâu lỗ

dò phế quản-màng phổi”

khoang trống màng phổi”

và “lấp đầy

Nhánh ĐM vị mạc nối (T)

139


Nên lấy phần cơ cơ răng trước, bên dưới
đường mổ): *Dùng dao điện cắt màng bao
xương sườn, lấy sườn ra; *Ước lượng
khoảng rộng của khối cơ cần thiết và dùng

dao điện nhẹ, cắt sát bờ trên của “sườn
dưới cùng”; *Cắt phía trước khối cơ, ta có

được vạt cơ, mà mạch máu và thần kinh
nuôi từ sau đến; *ĐÐưa ngâm vào dung dịch
nước muối sinh lý ấm, trước khi đưa xuống

khâu vao mom do.

-

Chú ý lỗ vào ngực phải đủ rộng, tốt

nhất là cắt một đoạn sườn 5 cm, tránh
cuốn

xoắn,

ngoăn

ngoéo

và gập

góc;

nói chung cách trám cơ này phải được
đưa vào trong ngực một cách thuận lợi,

tránh gây thiếu máu nuôi, làm hoại tử

khối cơ. Đặc biệt phải giữ lại thần kinh
tiếp liệu, nếu không, cơ sẽ teo đi, mất

-

tác dung lap day.
Đưa cuống cơ phủ lên lỗ dò đã được
cắt lọc, khâu đính “thành cơ” lên mỏm

cắt và màng phổi trung thất với chỉ
khơng tan.

-

Sau mổ, nếu cần giúp thở thì nên thở
máy với áp suất đương càng thấp càng

tốt, để tránh bục mỏm khâu.

Vì Staphyllococcus và Pseudomonas chiếm
đa số trong túi mủ, cho nên các tác giả

khuyên nên nhét gạc tẩm dung dịch kháng

sinh. Gần đây việc sử dụng betadine ngày
càng phổ biến.

2. MỦ MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG
2.1. Nguyên nhân

-

Thường gặp nhất là các VT thấu ngực
cùng

với

sự hiện

điện

của

tràn máu

màng phổi: chính vật lạ đã mang vi
trùng đưa vào khoang màng phổi. Cũng
có thể do ống dẫn lưu thiếu vơ trùng,
140

hoặc nhiễm trùng lân cận. Nhiều cơng
trình cho thấy rằng VMMP thường xảy

ra trên BN bị vừa tràn máu lẫn tràn khí

màng phổi cùng bên, hơn là tràn máu
hoặc tràn khí màng phổi đơn thuần.
- _ Trường hợp 7MMP đông, nếu máu đông
không được lấy ra hết sẽ là môi trường
tốt dẫn đến mủ màng phổi. Tỷ lệ

nhiễm trùng từ 5-15%. Mở ngực sớm,
lấy hết máu cục, bóc vỏ phổi sớm là
phương pháp tích cực nhất, tránh được
biến chứng nguy hiểm này. Ngày nay
phẫu thuật nội soi lổng ngực rất hữu ích
trong điều trị TMMP đơng.
2.2. Chẩn đốn

2.2.1. Trường hợp TMMP dẫn lưu đúng qui
cách mà phổi vẫn cịn mờ, khơng nở, BN
hâm hấp sốt, có thể là sốt sinh lý, nhưng
cũng có thể đã nhiễm trùng, hóa mủ, nhất

là khi có tổn thương kết hợp đại tràng của

bụng. Nên mở ngực sớm, trước khi vO xd

hình thành bó chặt phổi.
222.

Hiếm

hơn nữa

là VMMP

do VĨ,

chấn thương vỡ thực quản; do VT thủng
hoành trái, thủng dạ dày khiến thức ăn tràn

lên lổng ngực. Những trường hợp này
thường gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, tử
vong cao.
2.2.3. Lâm sàng điển hình của VMMP vẫn
là HC nhiễm trùng, HC 3 giảm và HC Ở
phối.

3. TRAN MU MANG PHOI DO ÁP-XE

GAN VG
Biến chứng mủ màng phổi do áp-xe gan
gây ra do amib

vỡ

lên sau khoang

màng

phổi đã giảm hẳn trong những năm gần
đây.


3.1. Điều trị nội khoa
Nguyên tắc điều trị như sau:
Dùng thuốc diệt amib ở mô gan

-

Metronidazole

(tiém mạch) hoặc bằng

-

Phối hợp với các thuốc diệt amib ở

đường uống 750mg/ ngày, trong 5-10 ngày.

lịng ruột, diệt tận nguồn nhiễm (có thể

BN khơng có triệu chứng ở ruột) và
Flagyl khơng hiệu quả với amib trong
lòng ruột:
Furamide 500mg/ngày, trong 10 ngày.
Paronomycin 500mg/ngày, trong 7 ngày

(Hiểu Lẻ em là 25-35mg/kg/ngày, trong

7 ngày).

lodoquinol 650mg/ngày, trong 20 ngày.

Trường hợp có TC của viêm đại tràng do

amib thì dùng Flagyl liều trên + Tinidazole

2g/ ngày, trong 3 ngày.
3.2. Can thiệp ngoại khoa

- _ Điều trị cũng giống như các trường hợp
VMMP thứ phát khác. Có một điều rõ
ràng rằng DLMP là bước điều trị cơ
-

bản (ban đầu).
Ngay nay phẫu thuật nội soi lồng ngực

giả mạc, tức là mủ khơng thể giải quyết
bằng dẫn lưu đơn thuần, thì nên tưới rửa
ngay (nếu không chống chỉ định) hoặc can
thiệp nội soi để phá hết giả mạc, ngóc
ngách và tiếp tục tưới rửa (nếu BN quá suy
kiệt). Nếu ở gđ mủ sợi hóa hoặc gđ tổ chức

hóa, nên mở ngực: bóc vỏ phổi.

3. Nếu thành túi mủ xơ dầy, dính quá chặt
vào nhu mơ phổi (mủn nát, khơng thể bóc
vỏ phổi được), thì đành mở cửa sổ màng
phổi. *Nếu có dị phế quản-màng phổi,
phải dùng vạt cơ có cuống. *Sau vài tuần

lễ, khi ổ cặn đã sạch, để ổ cặn được lành

nhanh hơn, nên lấp đầy khoang MP bằng
“khối cơ có cuống”.

4. Với VMMP sau phẫu thuật cắt phối:

*Đầu tiên là DLMP. *Sau đó, bóc vỏ phổi.
Hạn chế tối đa mở cửa sổ màng phổi. Nếu
có đị phế quản-màng phổi, bắt buộc phải
*Chuyển vạt cơ có cuống (để tăng cường
bịt kín lỗ dò và lấp day khoang màng

phổi). Thủ thuật này có thể tiến hành trong

lúc bóc vỏ phổi. Phẫu thuật đánh sập sườn
ngày nay rất ít được sử dụng.

rất có giá tri trong diéu trị mủ màng
phổi, vừa đánh giá được tình trạng bệnh
lý, vừa rửa hút lấy hết giả mạc và
thành cơng trong khâu lỗ dị phế quản

5. Chú ý vật lý hơ hấp, thổi bình giúp phổi
nổ đóng vai trị then chốt trong điều trị hỗ

cận.

Nguyễn Đồn Hồng: Bài giảng bệnh học và

bằng cách khâu đính vào các mơ lân

TĨM TẮT HƯỚNG
NGOẠI KHOA

DIEU

TRI VMMP

1. Ngay sau khi chẩn đốn và chọc dị được

mủ màng phổi, nên DLMP kín, kết hợp với
điều trị kháng sinh.

2. Nếu BN vẫn còn trong tình trạng nhiễm
trùng nhiễm độc, hoặc mủ quá đặc, nhiều

trợ viêm mủ màng phổi, trong mọi tình huống.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Điều trị học Ngoại khoa, ĐHYD

TP.Hồ

Chí

Minh, 1998: 66-88.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ (chọn câu đúng nhất)
1. Viêm mủ màng phổi nguyên phát:
A.

Được chia ra làm 4 giai đoạn.

B` Thường có nguồn gốc nhiễm trùng
trực tiếp từ viêm phổi.
141

Có nguồn gốc chấn thương.
Do vỡ thực quản, gây nhiễm trùng
khoang màng phổi.
Do áp-xe gan vỡ vào khoang màng

phối.

2. Viêm mủ màng phổi thứ phát:
A. Bao gồm VMMP sau chấn thương
kể cả tràn máu, TKMP.
B. Bao gồm VMMP sau phẫu thuật cắt
phối.
C. Bao gồm VMMP do áp-xe gan vỡ
lên màng phối.
D.

Do vỡ, thủng thực quản, dạ dày lên

lồng ngực.

E.

Tất cả câu trên đều đúng.

3. Một trong hai cơ chế gây viêm mủ màng

phối nguyên phát là:
A. Do ổ viêm phổi nhiễm trùng xâm

lấn trực tiếp vào khoang MP.
B. Do khối tổ chức nhiễm trùng lan
truyền qua đường bạch dịch.
C. Do

mủ

màng

ngoài

khoang màng phổi.

tim

vỡổ

vào

D. Cả hai câu A và B đều đúng.

E.

Cả hai câu A và C đều đúng.

4. Điển hình để chẩn đốn giai đoạn cấp

của VMMP ngun phát:
A. Thường khơng đặc hiệu, dễ lầm với
VMMIP giai đoạn mạn.

B.

Với một BN sốt cao, đau ngực, HC
3 giảm mà X quang có bóng mờ

đồng nhất với hình chữ D ngược

trên phim nghiêng là những TC có x

giá trị nhất.

Với một BN sốt cao, đau hạ sườn
(P), HC

ba

giảm

mà

X

quang

có

bóng mờ dạng mây là những TC có
giá trị nhất.
142

D.

Với BN

sốt cao, ho đàm

thối, kèm

theo âm phế bào giảm.
E. Với BN sốt cao sau phẫu thuật cắt
phối, với bóng khí-nước trên phim
ngực.
5. G/d

1 cla VMMP

hay

cịn gọi 1a g/d

cap:
a A.

Khi hai lá màng phổi phù nề, có
dịch viêm xuất tiết.
B. Khi dịch màng phối ít nhờn; pH >7,3;

C.

Glucose <40-60 mg/100ml,

LDH
>1000 U.Lít.
Khi đã có vi trùng trong khoang

màng phối.
D. Cả ba câu trên đều đúng.
E. Cả ba câu trên đều sai.

thành
ngực
6. Bénh
VMMP
do
ra
(Empyema necessitatis):
A. Thường nằm ở vị trí chỗ nối của sụn
sườn V, cung sau bền.
B. Thường có nguồn gốc do vết thương
~C.

ngực nhiễm trùng.
Thường nằm ở vị trí chỗ nối của sụn

D.

Thường là biến chứng sau cùng của

sườn V, cung trước bền.

áp-xe gan vỡ lên MP.

E. Thường kèm theo sự hình thành ổ
cặn trong khoang màng phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt ổ cặn MP và áp-xe
phổi thể ngoại biên:
A.

Dựa vào kích thước của mức khínước trên phim ngực thăng và
nghiêng.

. Thường dựa vào hình dạng của túi
mủ, trên phim ngực.

Áp-xe phổi ln có giai đoạn ho ra
mủ trong quá trình diễn tiến.


D.

Trong

những

trường hợp khó khăn

tri VMMP

ở bất kỳ dạng nào,

nhất, phải nhờ đến CT scan.
E. Tất cả câu trên đều đúng.°

8. Điều

ngun tắc cơ bản là:
A. Phải thốt mủ đã tích tụ.
B.

Điều trị kết hợp, nếu cần như DLMP

C.

Phải dùng kháng sinh thích hợp, dựa

kết hợp với tưới rửa chẳng hạn.

trên kháng sinh đồ.
D. Bất cứ giá nào, phải giúp phổi nở.
E. Tất cả câu trên đều đúng. +

9. Trong bệnh VMMP, điều quan trọng
nhất là phải chọc dò màng phổi:
A. Để xác định tính chất mủ màng

phổi, như nhuộm gram để định danh

vi khuẩn, kháng sinh đồ và các tính

chất sinh hóa khác.

Vì

đó

cũng

chính

điều trị (chọc hút).

là phương

pháp

C. Để làm XN

ngờ có liên
D. Vì đây là
đốn chính
E. Tất cả câu

tế bào học, nếu nghi

quan đến ác tính.
một phương pháp chẩn
xác nhất.
trên đều đúng.‹

10. Trong điều trị VMMP có dị phế quản-

màng phổi, phương pháp tốt nhất là:

A. Mở cửa sổ màng phổi đơn thuần.
B. Bóc vỏ phổi đơn thuần.
C. Kết hợp các phẫu thuật trên với
phẫu thuật khâu tăng cường vạt cơ
có cuống.
D. Dẫn lưu màng phổi đơn thuần là đủ.
E. Chỉ điều trị nội tích cực là hiệu quả
nhất.

DAP AN
1.B

2.E

3.D

4.B

5.A

6.C

7.E

8.E

9.E

10.C

143


BENH LY MANG NGOAI TIM
MUC TIEU

N

1.

3.

4...

x.
“.

Phân biệt được:

Viêm màng ngoài tìm (VMNT) cấp với VMNT co thắt (mạn).
Tràn dịch màng ngoài tim với dấu chèn ép tim (tamponade).

Nêu được nguyên nhân của VMNT cấp tính và hướng điều trị.

Chẩn đốn được VMNT cấp và VMNT co thắt.

Trình bày được cách điều trị nội khoa và các kỹ thuật ngoại khoa cơ bản trong bệnh VMNT

co that.

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH
Viêm màng ngồi tim (VMNT) cấp là
thương tổn được thể hiện bởi sự tẩm nhuận
của bạch cầu đa nhân trung tính, tăng sinh

mạch máu và hình thành cấu trúc sợi của

màng ngoài tim (MNT), biéu hiện bằng sự

xuất tiết dịch trong MNT nhiều hoặc ít.

1.7. Sau phẫu thuật tim.

1.8. Nguồn gốc tăng urê huyết trong máu.
1.9. Bệnh mô liên kết như thấp khớp, xơ
cứng bì, lupus đó.
1.10. Do thuốc, đặc biệt như hydralazine

1.NGUYÊN NHÂN

hoặc procainamide.

1.1. Nguồn gốc nhiễm trùng: siêu vi, vi
khuẩn, nấm và lao hoặc hiếm hơn, do áp

2. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG MÀNG

NGOÀI TIM

1.2. Xạ trị vùng trung thất.

(cấu trúc từ hai lá phôi giữa). Lá tạng MNT

xe gan thùy (T) vỡ lên.

1.3. Di căn MNT từ các u ác tính khác,
thường gặp như vú, phổi và lymphoma.
1.4. Gặp trong phình động mạch chủ ngực
bóc tách rỉ, chẩy máu vào khoang MNT.

1.5. Sau nhồi máu cơ tim, thể xuyên thành.

1.6. Sau chấn thương kín và vết thương

lồng ngực.
144

MNT

giống như màng

phổi, màng

bụng

có cấu trúc thanh mạc, đồng nghĩa với iớp
thượng tâm mạc; lớp này ít quan trọng trên
lâm sàng.

Lá thành MANT bao phủ động mạch (ĐM)
chủ lên, cho đến ngay dưới tĩnh mạch (TM)
không tên; trùm cả TM

chủ trên, qua khói

nút xoang-nhĩ, rồi đi xuống TM phổi (trên
và dưới), và sau cùng bọc một phần TM

chủ dưới.


Lá thành MNT thường móng, chia thành
hai lớp, khơng có cảm giác đau: *Lớp có
cấu trúc sợi dai, chắc, bên dưới; *Lớp thanh
mạc bên trên, cách biệt với lớp thượng tâm

mạc bằng một lớp dịch mỏng. Khi có tràn
dịch

màng

ngồi

tim

(TDMNT),

dịch có

khuynh hướng đè vào nhĩ (P) và thất (P)
hơn là ép vào MNT

cứng chắc ấy. Áp lực

khoang MNT bình thường bằng 0 hoặc âm

Œ 0,2 - 0,3 mm Hg). Có một điều hết sức

quan trọng được ghi nhận là “thể tích lượng
dịch trong MNTT”

khơng có liên quan trực

tiếp đến “áp lực trong MNT”: trên một BN

có TDMINT cấp tính, đù lượng ít nhưng áp
lực trong khoang MNT có thể tăng cao.
Hoặc ngược lại, trong TDMNT mạn tính,

với một khối lượng dịch xuất tiết lớn nhưng
áp lực MNT không đáng kể, nghĩa là ít ảnh
hưởng trên tình trạng huyết động. Trong
thực tế, chúng ta phải phân biệt rõ giữa

Hệ

và

“chèn

ép

tim”:

cũng

là tình trạng

tụ

dịch, nhưng có hiện tượng đè vào tâm thất
khiến tim khơng thể dãn nở ra trong thì tâm
trương, gây rối loạn huyết động, nhiều hoặc
ít. Một bên chỉ là sự thay đổi về giải phẫu
học còn một bên là rối loạn chức năng sinh
lý học. Nên nhớ rằng TDMNT cấp tính
ln biểu hiện bằng dấu “chèn ép tim”,
nhưng VMWNT cấp chưa hẳn đã có “chèn ép
tim”.

lớp thượng

tâm

hiện tượng viêm cả hai lá và ngăn chặn sự

hấp thu của bạch mạch. Có một điểm đặc
biệt là hiện tượng viêm “thâm nhiễm” chủ

yếu ở lớp thượng mơ của thành (T) tâm
thất; đó là cơ chế giải thích sự khác biệt

trên điện tâm đổ, giữa VMNT cấp (nhịp
tìm nhanh và chỉ có hình ảnh soi gương Ở

VỊ) với thiếu máu cơ tim do hẹp hoặc do co
thắt mạch vành.

3, CHAN DOAN: dua vao:

3.1. Diễn tiến của bệnh: từ các nguyên
nhân kể trên.

3.2. Triệu chứng cơ năng tổng quát
- - Đau ngực ở vùng sau xương ức, lan lên

cổ hoặc ra ngực trái. Cơn đau nhiều

hơn khi hít sâu, khi ho hoặc khi nằm

“TDMANT”: là hiện tượng tu dich trong MNT

mà tình trạng huyết động ít bị ảnh hưởng;

bạch dịch bao quanh

mạc, dẫn về các hạch vùng trung thất, đến
ống ngực và đổ vào hệ TM. Trong VMNT

cấp, dịch tích tụ lại trong khoang MNT do

-

ngửa, khiến BN phải ngồi day.
Các triệu chứng đi kèm như sốf rướ.

khó thở, suy nhược.

3.3. Triệu chứng thực thể
- Nếu nghe được fiếng cọ MAT là TC
điển hình nhất, nhưng TC này khi có,
khi khơng: xuất hiện và biến di trong
vòng từ một đến vài phút.
- Nếu tràn dịch lượng nhiều: đếng tim
nghe xa xăm và “độ nẩy của từm ” khó
sờ được.

99

Lá thành MNT đóng vai trị rất quan trọng

3.4. Điện tam dé: Tiến triển của VMNT điển

hai lớp trên: *Lớp sợi đàn hồi có chức năng

ECG, nhưng trên thực tế rất khó đánh giá.

trong động lực học của hệ tuần hồn, nhờ vào
bảo vệ hoạt động co bóp của cơ tim, hạn

chế sự va chạm và *Lớp thanh mạc, với các
tế bào có tiêm mao li ti dé dang trao déi,
cũng như hấp thu địch và các chất điện giải.

hình được ghi nhận qua 4 giai đoạn của

-_

Điện tâm đồ điển hình của VMNT Ở
giai đoạn cấp tính, biểu hiện *Điện thế
thấp, *Nhịp tìm nhanh, *ST chênh
lên, hình lõm, *sóng T dương, *P

sụp

145


nhẹ trên nhiều chuyển đạo, trừ V1 (ST

chênh xuống, sóng T âm, còn gọi là

hiệu ng soi gương).

Khác với nhồi máu cơ tim cấp: *đặc
điểm trên chỉ khu trú ở một vài chuyển
đạo, *Có hiện tượng phát triển sóng Q

hoặc giảm biên độ sóng R (hay cịn gọi

là hiện tượng cắt cụt của sóng R).

Và điện tim sẽ trở lại bình thường khi

hết hiện tượng viêm.

Nếu TDMNT

lượng nhiều, *Điện thế

thấp (hoặc có thể biến mất) trên tất cả
các chuyển đạo, *Khơng có hiện tượng
so le điện thế, *Hiếm khi có loạn nhịp.
Thật ra, nếu chỉ dựa trên điện tim đơn
thuần khơng thể chẩn đốn VMNTC.
3.5. Hình ảnh học

3.5.1. X quang trong giới hạn bình thường,

trừ phi tràn dịch lượng nhiều, tiến triển trong

3.5.2. ECHO

tim là thiết thực nhất cho

phép đánh giá lượng dịch, tình trạng chèn

ép tim cấp, cũng như phân biệt VMNT co
thắt, hướng dẫn chọc dò và kế hoạch mổ.
3.5.3. CT Scan, MRI, ECHO

gitip đánh giá

bé day cia mang ngoai tim. MRI cho biét
được khối u trong tim. Đặc biệt MRI và CT
scan có thể đánh giá bệnh teo cơ tim và

bệnh cơ tim hạn chế kết hợp, một vấn đề

hết sức quan trọng trong quyết định điều trị.

3.5.4. Chụp mạch đồ qua thủ thuật thông
fm: trước đây dùng để đánh giá tình trạng
huyết động trong tràn dich MNT, chan

đoán VMNT qua biểu đồ áp lực TM trung

tâm. Qua ống dẫn có thể sinh thiết để chẩn

đốn phân biệt VMNT

co thắt với bệnh cơ

tim hạn chế, mà nay ch c
trong vi trng hp c bit.

s dng

gee

`.

roa

Lapapundimnsennt-bd

ON

ares
| oes
_
eee

sti

a

rs
oÂ

+

`
ee
se

Â

l

6

ô
*
1
eee
~..
seqe.

aio

bho

3

dl,
A
tt
reer
esas
ho bt
lot

rs

cere
2oe4

10x
si LE:

`

ie

4

PB

j

e

ST

aa

eee
ta
Tiệc

see

e
©°
”
bbs hh oe
he
th

...

Lả

“

-

Lae

faa

-caesê
ed

one

D

H

per

Sit

PI

o

»

Bhd

..

a

aD

Hình 1: Điện tâm đồ điển hình của VMNT cấp:
PR sụp nhẹ, đoạn ST chênh lên

146

II!

ret

sted

Re

rs

eee

tte

TH CH-ECH01
85:10:oanHĐt

rs
in
Ce

need eee

i

i

koe

est)

=

._

ˆŸỶnnt
9o co

eget

=
=}

Pe

Hài

3
t
oe

i!

TT
mm"
|
PL kh

=e
=

Í
ites NÍTHHTH
HH

iTiT |

...

ded

.«

s

;

BEHH

xé
ee
oa

3]

i

một thời gian dài, gây dãn rộng trung thất.


es. 4: ens

eg ee
The STR

4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA VMNT
Hầu hết VMNT cấp thường
hiện tượng viêm và tụ dịch sẽ
6 tuần. Giai đoạn tái phát có
từ vài tuần đến vài tháng sau
kéo dài thêm nhiều tháng.

nhiều

tự giới hạn,
mất đi sau 2thể xuất hiện
đó và có thể

Diễn tiến và

tiên lượng tùy thuộc vào nguyên nhân gây
bệnh. Với VMNT do vi trùng sinh mủ và do

lao thường để lại di chứng nghiêm trọng là

VMNIT co thắt, nếu điều trị không hiệu quả.

5, DIEU

TRI

NOI

KHOA

TRAN

MANG NGOAI TIM CAP

-

Diéu tri TC giảm nhanh với
(viên 500-1000mg/mỗi 4 giờ,
giờ đầu); hoặc Indomethacin
100mg/mỗi 4 giờ). Chú ý vì
phụ

của

Indomethacin

DICH

Aspirine
suốt 48
(viên 25tác dụng

là giảm lượng

máu mạch vành và gây tăng huyết áp,

-

nên phải thận trọng.

Nguyên nhân chính phải được xác định

thì điều trị sẽ cho kết quả mỹ mãn.

- _ Với thể nặng (TDMNT lượng nhiều) và
kéo đài, Corticoid liệu pháp trong một

giai đoạn ngắn (5-7 ngày) thường rất
hiệu quả. Chú ý không nên dùng

corticoid dài lâu, để tránh tác dụng

-

phụ. Không dùng kháng đông trong mọi
trường hợp.

VỚớI

VMNT

không

đáp

ứng

với các

thuốc kháng viêm hoặc corticoid, nếu
đổi sang Colchicine thường cho kết quả
tốt.

53.1. VMNT

VMNT

vơ

căn

và

do siêu vi: Trong

cấp do Siêu vi, Coxackie nhóm A

và B thường gặp nhất. Định giá kháng thể
có thể giúp chẩn đốn. Lâm sàng thường
lành tính, ngay

nhiều.

Chọc

cả khi có tràn dịch lượng

hút

dịch

MNT

khơng

giúp

cho

chẩn

đốn,

trừ phi

VMNT

béi

nhiễm. Hiếm khi gây biến chứng VMNT

co thắt và cũng khơng có chỉ định dẫn lưu
phịng ngừa trong các trường hợp này. Kháng
viêm không corticoid nhu Indomethacin
hoadc Ibuprofen [Motrin] (vién 300-400mg,

chia làm 4 lần/ngày) là thuốc đầu tay, có
thể dùng Aspirin. Nếu khơng hiệu quả thì
chuyển sang dùng Corticoid.
5.2. Viêm mửủ màng ngoài tỉm: thường sau

viêm phổi, do lan truyền bằng đường máu
từ một ổ nhiễm trùng nguyên phát; vết

thương tim; sau phẫu thuật (tim, phổi hoặc

thực quản). Hiếm khi do vỡ áp-xe gan hoặc
áp-xe dưới hoành vào khoang MNT.

Staphylococcus, Pneumococcus va vi trung

gram âm (ở người lớn), Haemophilus
influenzae và Staphylococcus (ở trẻ em) là

những loại vi trùng thường gặp nhất. Trên
lâm sàng: đau ngực và sốt cao. Ở trẻ em có
thể kèm theo TC suy hơ hấp, chán ăn,
nặng bụng. Mủ có thể gây chèn ép tin
cấp. Nên hút đàm cấy va lam KSD.
Điều trị kháng sinh đúng, kết hợp với chọc
hút vài lần có thể khỏi. Nhưng tốt nhất là
dẫn lưu hở (mở cửa số MNT, kết hợp với
tưới rửa).

Chỉ định cắt rộng MNT:
- Nếu có dấu chèn ép tim hoặc tồn tại
-

mủ khu trú (sốt vẫn kéo đài).

Nếu mủ đặc, kết hợp với sự hiện diện
của Hemophilus
hành cắt sớm.

influenzea, phải tiến

5.3. VMNT do lao: it
nghiêm trọng. Thường từ
phát lan đến bằng đường
lấn trực tiếp từ màng phổi,

gặp nhưng rất
một 6 nguyén

máu, hoặc xâm
màng tim, hạch
147


bạch huyết vùng trung thất. BN thường ớn

lạnh, sốt hâm hấp và đổ mồ hôi trộm kèm

theo ho dai dẳng. Dịch MNT thường là dịch

máu hoặc huyết thanh tơ. Nên chọc hút tìm

vi trùng kháng acid-cồn. Có thể điều trị thử
“kháng lao”, các TC lâm sàng sẽ biến mất
sau 2-3 tuần. Mở cửa số MNT và dẫn lưu
lâu dài là điều nên

tránh.

Phải

điều

tri

kháng lao thật sớm. Vì dù đã lành nhưng

trị nội khơng hiệu quả thì nên mở cửa số

MNT;

hoặc nếu có biến chứng VMNT

co

thắt thì nên cắt MNT qua đường mở ngực
(T) trước bên, hoặc PT nội soi lồng ngực.
5.5. Hội chứng sau phẫu thuật tim

Biểu hiện lâm sàng của HC sau mổ tim là
sốt lạnh run, đau ngực, ho khan, mệt mỏi

hoặc đau cơ, TC tràn dịch MNT hoặc dấu
chèn

ép

tim,

kèm

theo

tràn

dịch

màng

hiện tượng xơ và vơi hóa vẫn có thể xảy
ra, dẫn đến biến chứng VMNT co thắt

phổi...thường xảy ra từ 2-4 tuần sau mổ.

điều trị, nên tiến hành cắt MNT khi các TC
lâm sàng tạm Ổn.

còn chưa rõ nhưng người ta nghĩ nhiều đến
phản ứng tự miễn tác dụng trực tiếp lên lớp

5.4. VMNT do tăng urê huyết xảy ra trên
50% BN suy thận mạn không được điều trị.
Nếu được lọc máu sớm thường tránh được

siêu vi tiến triển hoặc tái phát. Do đó phải

(chiếm hơn 50% các trường hợp). Lúc này,
nếu phẫu thuật cắt rộng MNT sẽ rất khó
khăn. Để tránh biến chứng trên, sau 4 tuần

biến chứng này. Tuy nhiên mặc dù được
chạy thận nhân tạo (BUN và creatinin trong

máu đã trở lại bình thường), trần dịch MNT

vẫn có thể xảy ra trong 20%

các trường

hợp. Nhiều tác giả cho rằng chính vì dùng

thuốc kháng đơng lặp đi lặp lại trong suốt

quá trình lọc máu sẽ làm trầm trọng thêm

quá trình viêm, bởi vì dịch MNT của những
BN này thường là dịch máu

và trong thực

tế, TDMNT ít gặp trên các BN được thẩm

phân phúc mạc. Gần đây, với nhiều tiến bộ

trong kỹ thuật lọc máu, biến chứng trên đã

giảm hẳn.

Điều trị kháng viêm hoặc corticoid liệu

pháp là phương pháp ưu tiên. Nếu có TC
chèn

ép tim, nên chọc hút. Chú

ý mặc

dù

không rõ cơ chế, nhưng tiến triển của VMNT
do tăng urê huyết có thể dẫn đến VMNT

co thắt. Nói tóm lại nếu sau 10 ngày điều
A

148

Nghe được tiếng cọ màng ngoài tim, bạch
cầu và tốc độ lắng máu tăng. Điện tim cho

thấy có TC viêm MNT cấp. Nguyên nhân

thượng

tâm

mạc

trong

giai

đoạn

nhiễm

định giá “kháng thể kháng tim” trong máu

BN sau mổ tim, kết hợp với “kháng thể

kháng siêu vi”.

Điều trị bao gồm: nằm nghỉ, kháng viêm,

corticoid liệu pháp thường khỏi trong đa số

các trường hợp. Nếu

TDMNTT

lượng nhiều

thì nên chọc hút, hiếm khi phải cắt MNT.

5.6. Tràn dịch màng ngồi tim có nguồn
øốc ác tính
Chiếm

10%

các bệnh ung thư, mà

85%

do khối u xâm lấn MNT: da s6 1a
phéi, K vi, lymphoma kể cả bệnh
huyét di cin, hiém gap ung thu
nguyên phát. Chẩn đoán thường dựa

là

do K
bạch
MNT
trên

“cell block” (tìm tế bào ác tính trong cặn
lắng dịch chọc hút) có độ nhạy cao, 75%.
Nên hóa trị liệu chống ung thư và hạn chế

mở ngực lớn vì tiên lượng xấu, trong các
trường hợp này; 91% bệnh nhân của Duke,

chết trong vòng 1 năm.


*Có thể mở cửa sổ MNT qua PT nội soi,
dẫn lưu vào khoang ngực(T); hoặc *Bơm

doxycycline hay chất tạo xơ để gây dính
hai lá MNT.

6. CÁC

KỸ

NGOẠI KHOA

THUẬT

VÀ

THỦ

THUẬT

Bệnh nhân nên nhịn ăn uống từ 3-4 giờ

-_
-

6.1. Choc màng ngoài tim

trước khi làm thủ thuật.

Đặt BN ở tư thế ngồi (để dịch đổ về
phía dưới-trước, sẽ chọc dị dễ dàng nhất).

Dùng một kim đài 6cm (kiểu kim chọc
dò tủy sống số 21), bởi vì khoảng cách
từ da đến tim là 6-§ cm (ở người lớn)
và < 5cm (ở trẻ em)

-_

6.1.1. Mục đích

Chẩn đốn: Chọc dị MNT để xác định
ngun nhân của tràn dịch MNT, gởi soi

Đưa kim đâm vào bên (T) của mấu kiếm,
tạo với mặt phẳng ngang một góc 45

và với mặt phẳng dọc cũng một góc 45”
(Hình

tươi, cấy-kháng sinh đồ hoặc làm tế bào
học, nếu nghỉ ngờ ác tính.

2: Đường

Marfan),

đường

này

được chấp nhận hơn vì dịch tụ dễ rút và

tránh được các tai biến khi chọc.

Điều trị: Chọc hút MNT nhằm cải thiện tình
trạng rối loạn huyết động do chèn ép tim, đó

Trong cấp cứu có thể chọc mù ở liên sườn

chèn ép tim), 1-2 ngày trước khi mổ cắt MNT.

chứng trên, đầu kim chọc nên nối với điện

là một trong cách chuẩn bị tốt (giải phóng

6.1.2. Kỹ thuật

-

-

IV

hoặc

V

bên

(l)

(đường

Dieulafoy),

nhưng dễ gặp tai biến hơn, Để tránh biến
cực có monitorIng.

Tốt nhất là dựa trên siêu âm tim, để
đánh giá đường vào tiện nhất.
TÊ tại chỗ. Nên dùng Atropine (0,5-1
mg) để hạn chế phần ứng cường phế vị.

Nếu

chọc ra “máu

đơng”

thì chắc

chắn

khơng phải là dịch hoặc máu của MNT, mà
đã phạm sâu vào các buồng tim,

Hình 2: Kỹ thuật chọc dị khoang màng tim
149


6.1.3. Biến chứng: chỉ khoảng 5%, nhưng
rất nguy hiểm như: *Loạn nhịp thất (gây

rung thất); *Rách tim, chèn ép tim cấp, tụt

huyết áp; *Tổn thương mạch vành, phổi,

gan kể cả chẩy máu do rách ĐM vú trong
và *Tràn khí, tràn máu màng phổi.

6.2. Mở cửa sổ và sinh thiết màng ngồi

tim

6.2.1. Mở cửa sổ màng ngồi tìm ra da
Mục đích:

- _ Điều trị: với *Viêm mủ MNT (để thoát
mu

va dat DL

tưới rửa); *Giải phóng

hoặc giảm áp trong các trường hợp có
chèn ép tim; và đặc biệt *Với các BN

-

có nguy cơ phẫu thuật cao, không thể
mổ lớn để cắt MNT được.
Chdn đoán: *Trực tiếp sinh thiết, lấy

m6t mau MNT va dich géi di lam “cell
block” tim té bao la.

Kỹ thuật: đây là thủ thuật mở, thường

dùng nhất trong bệnh lý MNT. Dẫn lưu
bằng ống lớn sẽ không gây tắc ống,
trong trường hợp mủ

nhiều fibrin.

đặc hoặc dịch có

BN nằm ngửa, đầu cao. Tê tại chỗ hoặc
gây mê toàn thân.

Đường rạch thẳng đứng cạnh trái mấu

mũi kiếm hoặc đường giữa, không quá
10 cm. Bóc tách tổ chức dưới da. Mấu
mũi kiếm thường được cắt đốt lấy di,

có thể cặp vào nó, kéo lên (không cần
cắt), nhưng tránh làm gãy hoặc kéo tuột

ra, vì có thể dẫn đến di chứng viêm đau
sụn sườn kéo

dài. Tách

lên, xuyên

vào

máu

kỹ.

một phần cơ thẳng bụng, vào cân ngang.
Tách dần lên trên, sát sườn. Chú ý

tránh đi vào khoang màng phổi, khi
tách về bên (T). Lớp mỡ quanh tim
hiện ra và được

vén

đi, cầm

Phần dưới màng tim sẽ hiện ra (Hình

thường căng, khó kẹp, nên có

3). MNT

thể khâu hai mũi tựa để kéo nâng lên.
Phải

choc

dO

MNT

trước

khi mở

MNT

để xác định dịch. Có thể cắt rộng hoặc

ít hơn.

Nếu sinh thiết, cắt một mảnh lá thành

MNT khoảng 3-4 cm” là đủ.

Hình 3: Mở

cửa số MNT

đường

ngoài phúc mạc

(A): Đường rạch thẳng đứng,

cạnh (T) mấu mũi kiếm của x. ức.
(B): Đường vào khoang MNT, bờ

trên vòm hoành, ngoài phúc mạc.

vào