Điều trị ngoại khoa các bệnh tim pps

Điều trị ngoại khoa các bệnh tim

1. Nguyên tắc chung
-Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nên
những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồng
tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện ,
siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổ
xẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm doppler
màu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trong
những bệnh tim bẩm sinh. -Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trị
bắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều trị này phải
được ngừng trước khi mổ ít nhất là 48 giờ, đặc cho những bệnh nhân dùng
digoxin. Phát hiện và điều trị ổn định những ổ nhiễn trùng tiềm tàng ( đặc biệt lưu
ý các ổ mạn tính ở răng, họng, tai…) cũng như thăm dò về quá trình đông máu
cũng phải kiểm tra kỹ lưỡng trước khi mổ. -Gây mê trong mổ tim là gây mê nội
khí quản. Giai đoạn trong và sau mổ phải theo dõi liên tục các thông số điện tâm
đồ, áp lực động mạch , áp lực tĩnh mạch trung tâm- một số trường hợp cần thiết
phải thoe dõi cả áp lực nhĩ trái-, lượng nước tiểu hàng giờ, điện giải, thăng bằng
kiềm toan và áp lực khí trong máu. Sau mổ hạn chế lượng dịch truyền (500ml
huyết thanh ngọt đẳng trương cho 1m2 diện tích cơ thể ) và cho bệnh nhân ăn
uống sớm sau khi rút nội khí quản 3 giờ. - Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máy
tim, phổi nhân tạo giúp cho kéo dài thời gian tim ngừng đập hoàn toàn (từ 1 giờ
đến 1 giờ30 đối với loại phổi trao đổi oxy bằng bọt khí hoặc 4-6 giờ đối với loại
phổi trao đổi bằng màng mao dẫn) để xử lý thương tổn. Trong một số trường hợp
cuộc mổ kéo dài có thể hạ nhiệt độ cơ thể xuống sâu để bảo vệ cho sự thiếu oxy
của tổ chức và hỗ trợ tuần hoàn sau khi tim đập lại . - Các đường mổ thường
dùng là mở ngực trước-bên (phải hoặc trái), mở ngực sau- bên (phải hoặc trái)
hoặc mở dọc xương ức. Mở ngực hai bên kèm cắt ngang xương ức hiện nay ít
dùng. Cần nhấn mạnh là nguyên tắc vô trùng trong mổ phải được tôn trọng
tuyệt đối và không nên nghĩ rằng kháng sinh có thể thay thế được nguyên tắc vô
trùng và ngược lại .

2. Phẫu thuật các bệnh tim mắc phải Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của các
bệnh nhiễm khuẩn như thấp khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim), lao,
tụ cầu (dẫn đến các bệnh màng tim), giang mai (bệnh động mạch chủ) hoặc bệnh
lý do chuyển hoá như xơ vữa động mạch (bệnh lý mạch vành)hoặc vôi hoá van
động mạch chủ. 2.1 Các bệnh van tim
2.1.1 Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần + Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng
10 % các bệnh tim do thấp. Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tích
van bị thu hẹp còn rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không có
triệu chứng cơ năng, khi hẹp từ 1,5 đến 2cm
2
thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệu
cơ năng xuất hiện khi có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khít
ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt bình thường. + Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá có
thể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở.
Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của van động mạch chủ kèm theo vì trong những
trường hợp này, các dấu hiệu của bệnh van động mạch chủ thường bị át đi bởi các
đấu hiệu của hẹp lỗ van van hai lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàng
dẫn đến suy thất trái cấp tính . Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá tiên lượng ,
dựa vào chỉ số tim ngực - điện tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đó
chọn đường mở ngực bên trái (đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (qua
tâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rung
nhĩ đều kèm với huyết khối trong tiễu nhĩ trái. + Chỉ định mổ đặt ra dựa trên
dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời của siêu âm chẩn đoán là một giúp ích
rất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mức
độ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâm
trương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốc
tâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ vừa phải và dốc tâm
trương dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai lá. Giá trị của kết quả trên đạt mức
độ chính xác tới 90%.Đối với siêu âm hai bình diện, ta có thể đo chính xác diện
tích lỗ van hai lá qua hướng cắt ngang qua thất trái ở mức hai lá van , nhưng ưu

thế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà còn
chính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh,
di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , hay
thay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác định hở van hai lá kèm theo xác định
rất chính xác. + Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn định
về thấp. Nên dùng thuốc chống đông trước khi mổ cho các bệnh nhân bị rung nhĩ
hay đã có tiền sử biến chứng tắc mạch để dự phòng biến chứng này trong và sau
khi mổ. Có hai phương pháp mổ trong bệnh hẹp van hai lá: mổ tim kín (
tách van hai lá bằng ngón tay hay bằng dụng cụ, tim vẫn đập )và mổ tim hở (dùng
tuần hoàn ngoài cơ thể, mở hẳn tim ra).
2.1.1.1. Mổ tim kín. Chỉ định duy nhất là để tách van hai lá. Phẫu thuật đơn giản,
tiết kiệm về kinh tế, không đòi hỏi về trang bị. Mục đích của phẫu thuật này nhằm
làm tách rộng hai mép van bị dính lại do viêm nhiễm, cho nên nó chỉ dành cho các
trường hợp hẹp van đơn thuần, không có vôi hoá và các dây chằng van trước
không bị co rút, nếu bệnh nhân nhịp xoang, ta mở ngực trái qua khoang liên sườn
VI trước bên, tách van bằng tay qua tiểu nhĩ trái hay phối hợp với dụng cụ qua tâm
thất trái. Đối với những trường hợp bị huyết khối tiểu nhĩ trái (rung nhĩ, loạn nhịp
hoàn toàn) hoặc đã mổ tách van bên trái, ta mở ngực phải để tách van hai lá qua
tâm nhĩ trái. Các biến chứng sau mổ là chảy máu, huyết khối hoặc tắc mạch, suy
tim trái (nếu gây hở sau tách van) hoặc suy tim phải. Lâu dài sau mổ, cần theo dõi
hẹp lại lỗ van hai lá (trên dưới 20% sau mổ 10 năm) vì vậy phòng và chống thấp
tái phát là biện pháp tốt nhất để duy trì kết quả lâu dài. Tỷ lệ tử vong trong mổ
bệnh này ở Bệnh viện Việt Đức là dưới 1%. (hình 1,2)
2.1.1.2. Mổ tim hở. Dùng tuần hoàn ngoài cơ thể rồi hạ nhiệt độ vừa phải và làm
tim ngừng đập, sau đó mở rộng tâm nhĩ trái để tạo hình lại van hoặc thay van chỉ
định mổ của phương pháp này dành cho những trường hợp hẹp lỗ van hai lá bị vôi
hoá, hoặc dây chằng van bị co rút hoặc hẹp lỗ hở van hai lá. Đường mổ thường
dùng là mở dọc xương ức và đôi khi có thể dùng đường mổ ngực phải trước bên.
Hiện nay hầu như chỉ áp dụng đường mở dọc xương ức. Trong trường hợp kết hợp
với sử dụng phẫu thuật nội soi có thể chỉ dùng đường mở ngực bên phải. + Tạo

hình van hai lá: Gồm các kỹ thuật mở rộng hai mép van, giải phóng các dây chằng
và cột van và tái tạo lại vòng van hai lá bằng khung kim loại của Carpentier hay
vòng dẻo của Bex. + Thay van hai lá: Dùng trong những trường hợp không thể
bảo tồn được van hai lá. Có thể dùng các loại van cơ học như van Starr (van bi),
van Bjork (van đĩa), van hai cánh (St Jude) hoặc van sinh học như van Iunescu
(màng tim bê), van Hancock (van động mạch chủ của lợn). Sau khi thay các van
cơ học, bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời, còn đối với các
van sinh học thì có thể chỉ dùng trong 3 đến 6 tháng. Tỷ lệ tử vong mổ van hai lá
dưới 5%, các biến chứng sau khi thay van là tắc mạch (khoảng 5% cho mỗi năm),
tắc hoặc dính van thay (dưới 1% cho mỗi năm), thiếu máu do vỡ hồng cầu (các
van cơ học). Sự lựa chọn van sinh học và van cơ học tuỳ thuộc vào độ tuổi của
bệnh nhân: Nếu bệnh nhân là nữ còn trong độ tuổi sinh đẻ thì thường chọn van
sinh học hoặc dựa vào điều kiện theo dõi đông máu sau mổ định kỳ cho bệnh nhân
vì nếu sự theo dõi không nghiêm ngặt để điều chỉnh lượng thuốc chống đông kịp
thời thì sẽ là một thảm hoạ đối với bệnh nhân.
2.1.2. Hở lỗ van hai lá. Hở lỗ van hai lá chiếm 40% hậu quả của bệnh thấp tim.
Ngoài nguyên nhân thấp tim, hở lỗ van hai lá còn có thể do viêm nội tâm mạc (làm
thủng lá van), vôi hoá vòng van, kéo dài hoặc đứt cột van và giãn vòng van do
giãn thất trái. Một bệnh rối loạn chuyển hoá chất tạo keo cũng thường dẫn đến hở
van hai lá: bệnh Barlow. Hở van hai lá thường dung nạp tốt dưới điều trị trợ tim,
lợi tiểu. Chỉ định mổ đặt ra khi tim phải bắt đầu bị suy, không đáp ứng với điều trị
nội khoa. Phẫu thuật hở lỗ van hai lá bắt buộc phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể để
tạo hình lại van hoặc thay van. Thăm dò siêu âm hai bình diện và siêu âm doppler
màu là những thăm dò bắt buộc để xác định những thương tổn giải phẫu của van,
chuẩn bị phương án kỹ thuật cho phẫu thuật tạo hình van.
2.1.2.1. Sửa van hai lá. Sau khi tim ngừng đập mở rộng tâm nhĩ trái để đo lường,
tính toán và tiến hành một loạt các thủ thuật sửa mép van, tái tạo lá van, tạo hình
cột van, thu nhỏ vòng van bằng khung Carpentier hoặc vòng dẻo của Bex và bơm
kiểm tra độ kín của van.
2.1.2.2. Thay van hai lá. Giống như hẹp lỗ van hai lá. Điểm khác là việc chọn

van. Trong hẹp lỗ van hai lá, do thất trái làm việc ít nên thất trái thường bé. Trong
khi hở lỗ van hai lá, thất trái làm việc nhiều nên thường giãn rộng, vì vậy tuỳ
thuộc vào kích thước thất trái mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn loại van nào ít ảnh
hưởng đến sự co bóp của thất trái. Ví dụ: đối với van Starr do có lồng để viên bi
hoạt động nên ít dùng trong trường hợp hẹp lỗ van do bản thân lồng của van nhân
tạo ảnh hưởng đến chức năng thất trái trong trường hợp thất trái bé.
2.1.3. Hẹp hở lỗ van hai lá. Bệnh này chiếm 20% hậu quả của thấp tim, nếu hẹp
là chủ yếu thì có thể mổ tách van kín, còn lại kỹ thuật mổ giống như kỹ thuật mổ
hở lỗ van hai lá.
2.1.4. Hẹp lỗ van động mạch chủ.Hẹp lỗ van động mạch chủ ở người trẻ chủ yếu
do thấp tim, còn ở người già chủ yếu do vôi hoá. Trong bệnh thấp tim, bắt đầu là
hai mép van dính lại với nhau để biến van tổ chim thành van gần như van hai
cánh. Sau đó các van dày hoặc sùi lên, co lại, các mép van kết dính lại làm thu hẹp
lỗ van động mạch chủ. Do cánh van bị co lại nên ở thì tâm chương, lỗ van không
được đóng kín, vì vậy hẹp van động mạch chủ bao giờ cũng kèm với hở. Hẹp lỗ
van động mạch chủ, vôi hoá ở người già thường hay gặp ở những người có van
động mạch chủ hai cánh. Các mép van bị dính lại là lắng đọng vôi, điển hình của
bệnh này là những cơn đau thắt ngực (do thiếu máu ở tim), ngất (do thiếu máu
não), suy tim trái (do áp lực tăng cao ở thất trái) và chết đột tử. Chẩn đoán xác
định dựa vào tâm thanh cơ động đồ và siêu âm. Tâm thanh cơ động đồ cho hình
ảnh “mào gà” của động mạch cảnh đồ và siêu âm cho thấy hình ảnh trực tiếp của
mức độ mở van động mạch chủ dươí 8 mm (hẹp khít) hoặc trên 12 mm (hẹp vừa)
hoặc hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ van động mạch chủ là do chiều dày của thành
sau thất trái: dài hơn 14 mm (hẹp khít), dưới 12 mm (hẹp vưà). Đo áp lực buồng
tim có giá trị chẩn đoán quyết định, dựa vào chênh lệch áp lực tâm thu giữa thất
trái và động mạch chủ. Đo áp lực buồng tim và đánh giá sự chênh áp thất trái -
động mạch chủ trước đây hoàn toàn dựa vào thông tin nhưng ngày nay hoàn toàn
có thể thay thế bằng siêu âm doppler.Chỉ định mổ dựa vào siêu âm khi độ mở van
động mạch chủ dưới 8 mm và thành sau thất trái dày trên 14 mm hoặc áp lực thất
trái tăng cao trong thì tâm thu. Chỉ định mổ cũng đặt ra nếu như sự chênh áp thất

trái - động mạch chủ trên 70 mmHg. Đối với người có tuổi chỉ định chụp mạch
vành là chỉ định bắt buộc để phát hiện tổn thương mạch vành và tổn thương này
phải được xử trí cùng với thay van động mạch chủ (nếu có chỉ định).Kỹ thuật mổ
duy nhất là dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở ngang góc động mạch chủ, cắt bỏ van
tổn thương và thay vào bằng van cơ học hoặc van sinh học (hình 3a và hình 3b)
Starlz có tiến hành phẫu thuật van động mạch chủ bằng màng tim xử lý
Glutaraldehyd nhưng kết quả lâu dài đang còn nhiều bàn cãi. Đối với trẻ em, kỹ
thuật Ross dùng van động mạch phổi thay sang van động mạch chủ, còn van động
mạch phổi xử dụng ghép van đồng loại là một hướng đi đúng đắn cho việc điều trị
bệnh van động mạch chủ của trẻ em và thiếu niên.
2.1.5. Hở lỗ van động mạch chủ. Hở van động mạch chủ do lá van tổ chim bị co
rút lại (thương tổn của thấp tim) hoặc sùi lên (thuương tổn của viêm nội tâm mạc
bán cấp hoặc giang mai). Chẩn đoán lâm sàng dựa vào chênh lệch áp lực giữa áp
lực động mạch tối đa và tối thiểu, siêu âm kiểu TM có giá trị lớn, dựa vào hình
ảnh rung cánh van lớn của van hai lá hoặc đôi khi rung lá van nhỏ hoặc dây chằng.
Chụp động mạch chủ bằng cánh bơm thuốc cản quang ở trên van tổ chim có giá trị
quyết định. Hiện nay có thể thay chụp động mạch chủ bằng siêu âm doppler màu
xác định mức độ hở van. Tâm thất trái giãn rộng và giảm trương lực cơ bóp là hai
yếu tố quyết định chỉ định mổ và đánh gía tiên lượng. Đường kính thất trái trong
thì tâm thu đo được bằng phương pháp siêu âm lớn hơn 55 mm có chỉ định mổ
tuyệt đối. Kỹ thuật mổ giống như hẹp lỗ van động mạch chủ.
2.1.6 Bệnh van ba lá. Hở van ba lá chủ yếu là do giãn vòng van trong các
trường hợp giãn thất phải do các bệnh van hai lá và động mạch chủ, làm tăng áp
lực động mạch phổi. Khi giải quyết nguyên nhân ở van hai lá và động mạch chủ,
thất phải thu nhỏ lại sẽ hết hở van. Một số trường hợp khi có thay van hay tạo hình
van hai lá hoặc động mạch chủ, người ta tiến hành đồng thời tạo hình vòng van hai
lá bằng vòng dẻo của Bex hoặc Carpentier. Hẹp lỗ van ba lá rất hiếm, và
phương pháp điều trị là thay van.
2.2 Bệnh lý cơ tim
2.2.1 Vết thương tim Vết thương tim không hiếm gặp trong thời bình hoặc thời

chiến. Vết thương do đạn bắn hay vết thương vào tâm nhĩ hoặc cuống mạch, bệnh
nhân thường chết trước khi đến bệnh viện do thương tổn rộng và cơ tim ở tâm nhĩ
mỏng, co bóp yếu không tạm tự bít lại được,trong khi vết thương do đâm hoặc ở
khối thất do cơ tim dày co bóp mạnh giữ vai trò hạn chế mất máu. Về lâm sàng
bệnh nhân thường vào viện trong hai bệnh cảnh sốc tim ( do chèn ép tim cấp tính)
hoặc sôc trắng (do mất máu khong màng phổi). Chẩn đoán xác định dễ dàng trong
những trường hợp điển hình: bệnh nhân khó thở, vật vã, không nằm được; hai tĩnh
mạch cổ nổi căng. Nghe tiếng tim mờ và xa. Huyết áp động mạch giảm và huyết
áp tĩnh mạch tăng- ST chênh và giảm điện thế trên điện tâm đồ. Chọc dò có máu
không đông. Trong những trường hợp không điển hình hoặc nghi ngờ, siêu âm
chẩn đoán hoặc cắt bỏ sụn sườn 5 trái để kiểm tra màng tim có giá trị quyết định.
Chỉ định mổ tuyệt đối để cầm máu. Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn mà mở ngực
trước bên trái, bên phải hay mở dọc xương ức. Vết thương tim, phải được khâu lại
bằng các mũi rời, chỉ không tiêu. Nếu vết thương song song với động mạch vành,
sử dụng các mũi khâu chữ U xuyên dưới mạch vành. Nếu bệnh nhân bị ngừng
tim,bỏ qua mọi nguyên tắc vô trùng để mở ngực bóp tim và khâu tim. Nếu phát
hiện có tổn thương van tim hoặc vách tim thì sau khi xử lý khâu vết thương tim
xong phải chuyển ngay đến các trung tâm có thể triển khai phẫu thuật tim hở để
tiến hành xử lý cấp cứu những tổn thương này là tổn thương cấp tính, chức năng
tim không thể đáp ứng bù trừ như những trường hợp bệnh tim bẩm sinh hay do
thấp khớp.
2.2.2 Thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vànhChít hẹp mạch vành do thiếu máu cơ
tim là một trong những thương tổn của bệnh xơ vữa động mạch. Lâm sàng thể
hiện bằng những cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán duy nhất là
dựa vào chụp cản quang mạch vành. Chỉ định mổ được đặt ra nếu như có chít hep
động mạch liên thất trước thì có tác dụng rõ rệt. Đối với hẹp động mạch vành phải
đơn thuần thì kết quả mổ sẽ không hơn mấy so với điều trị nội khoa. Hiện nay, bắt
đầu điều trị thường người ta sử dụng nong vành bằng bóng chuyên dụng qua
thông tin hoặc đặt sten rồi theo dõi để đặt rađiều trị tiếp là nong lại hoặc chỉ định
mổ bắc cầu khi bị hẹp lại. Kỹ thuật mổ sẽ: Có thể nối động mạch vú trong vào

động mạch vành trái hoặc tĩnh mạch hiển trong bắc cầu từ động mạch chủ sang
mạch vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc không cần tuần hoàn ngoài cơ thể với
một số loại thuốc đặc hiệu điều chỉnh nhịp tim chậm lại cùng với bộ giá đỡ chuyên
dụng; ở Hoa Kỳ nghiên cứu sữ dụng rô bốt có tần số hoạt động cùng với tần số tim
để khâu nối mạch vành: đó là loại rô bốt điều khiển bằng tiếng nói. Sau mổ
duy trì kết quả bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ thuốc men là hai yếu tố quan trọng
để bảo đảm kết quả lâu dài.
2.2.3 Phình thất trái.Phình thất trái là một biến chứng của hoại tử cơ tim do nhồi
máu. Thành thất trái tại vùng này bị giãn rộng, mất khả nang co bóp và bên trong
chứa huyết khối long ra gây tắc mạch ngoại vi. Túi phình bị vỡ dẫn đến chết đột
ngột. Dấu hiệu điện quang (soi có giá trị hơn chụp) cho thấy một phần ở thất trái
giãn to, mất khả năng co bóp trong kỳ tâm thu. Chụp buồng tim cản quang và
siêu âm hai bình diện có tính chất quyết định chẩn đoán, Vì đây là di chứng của
bệnh lý mạch vành nên thăm dò mạch vành là bắt buộc. Điều trị ngoại khoa là
dùng tuần hoàn cơ thể, lấy bỏ huyết khối và cắt bỏ túi phình. Thường kèm theo
phẫu thuật mạch vành.
2.3 Bệnh lý màng tim Điều trị ngoại khoa bệnh màng tim nhằm mục đích giải
phóng cho cơ tim được giãn ra trong thì tâm trương. Có hai hình thái bệnh lý: cấp
tính (viêm mủ màng tim) và mãn tính (viêm màng tim co thắt).
2.3.1 Viêm mủ màng tim Viêm mủ màng tim là hậu quả của nhiễm trùng
máu, thường do tụ cầu hay gặp ở trẻ em. Cần phân biệt với tràn mủ màng tim do
biến chứng vỡ áp xe gan trái lên mà kỹ thuật xử lý khác hẳn. Biểu hiện lâm sàng
thường thấy các hiệu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và mao mạch phổi hoặc
nặng hơn là hội chứng chèn ép tim cấp tính. Chẩn đoán đơn giản với dấu hiệu suy
tim phải, tiếng tim mờ và hội chứng nhiễm trùng. Điện quang soi có giá trị hơn
chụp với hình ảnh bóng tim to, kém co bóp. Điện tâm đồ cho thấy giảm điện thế
và rối loạn giai đoạn khử cực. Siêu âm xác định dịch trong màng tim và chọc dò
cho biết tính chất của dịch. Viêm mủ màng tim gây hội chứng chèn ép timcấp tính
phải được xử lý cấp cứu.
2.3.1.1 Xử lý tối thiểu + Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt

sau xương ức( kỹ thuật Diêu-Lafoy). + Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài
tim do đường Marfan ( đi từ mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5,
đẩy màng phổi ra ngoài để vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc
phối hợp dẫn lưu tới rửa để di chứng màng tim.
2.3.1.2 Cắt bỏ màng tim
Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh nên mủ co đặc
và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết quả, nên mổ cắt
bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây mê nội khí quản,
mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng tim phía trước thần
kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng phổi bằng một
đường rạch màng tim sau thần kinh hoành.2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắtlao
màng ngoài tim hoặc còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng ngoài tim (di
chứng của viêm mủ màng ngoài tim hoặc tràn máu màng tim). Lâm sàng thể hiện
Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng của bệnh iên
hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van tim. Chụp
điện quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không thấy co bóp.
Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và nếu như quá
trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và loạn nhịp hoàn
toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch màng tim, thất trải
giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và điển hình là
đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì tâm
trương.
Kỹ thuật mổ xẽ: mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa phái trước, phải giải
phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ trên và
chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ tim.
[newpage]3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh được chia
làm hai loại : các loại bệnh không tím và các loại bệnh có tím .3.1. Các bệnh tim
bẩm sinh không tím .Các bệnh tim bầm sinh không tím gổm những bệnh tim bầm
sinh không có hiện tượng trộn máu của tim phải ( máu đen ) sang máu buồng tim
trái . Thương tổn giải phẫu nhóm bệnh này thường đơn giản và nói chung bệnh

dung nạp tốt . Loại này được chia làm 3 nhóm : nhóm có lổ thông , nhóm cản trở
tuần hoàn và dị tật mạch vành . Các triệu chứng lâm sàng và địên quang thông
thường chỉ có tính chất gợi ý . Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hay bình diện ,
siêu âm doppler màu hoặc thông tim 3.1.1 Nhóm bệnh có các lổ thông . Nhóm này
gồm các bệnh :_ Tĩnh mạch phổi đổ về nhỉ phải hoặc tĩnh mạch chủ ._ Thông liên
nhỉ._ Tồn tại lổ nhĩ ._ Thông liên thất ._ Vỡ túi phình xoang Valsava vào buồng
tim phải ._ Rò động mạch chủ và động mạch phổi ._ Còn ống động mạch ._ Rò
động mạch vành vào buồng tim phải .Rối loạn sinh lý bệnh chủ yếu của nhóm
bệnh này là do các lổ thông máu từ buồng tim trái chảy sang các buồng tim phải
do chênh lệch áp lực sẽ làm tăng lưu lượng máu qua phổi làm tăng áp lực động
mạch phổi . Hậu quả sẽ làm cho sức cản của phổi tăng cao và tác động trở lại làm
tăng áp lực trong buồng tim phải để tăng sức cản và khí làm cho áp lực buồng tim
phải cao hơn buồng tim trái , luồng máu chảy sẽ đổi chiều từ buồng tim phải qua
lổ thông sang buồng tim trái và bệnh nhân trở nên tím . Chỉ định mổ cần đặt ra
sớm ở các lứa tuổi nhỏ trứơc khi tình trạng tăng áp phổi cố định . Đối với trẻ lớn
hay người trưởng thành , chỉ mổ đặt ra khi có nguy cơ bị Osler. Chẩn đoán xác
định dựa trên siêu âm hai bình diện cho thấy thương tổn giải phẫu ( khoảng 85%
các trường hợp ) ; siêu âm doppler cho thấy hình ảnh dòng rối của luồng máu
thông ; thông tim dựa trên đường đi của ống thông , đo áp lực buồng tim và sự
thay đổi bảo hoà oxy trong các buồng tim phải . Điều trị ngoại khoa là đóng lại
các lổ thông , nên mổ ở lứa tuổi trẻ em để tránh hậu quả tăng sức cản ở phổi (hình
4). Trừ bệnh còn ống động mạch là mổ cắt óng thông bằng phương pháp mổ tim
kín, còn lại tất cả đều phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể đẻ vá lại các lỗ thông. Một
số trường hợp hãn hữu tăng cao áp lực phổi trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi
(thường do bệnh thông liên thấp kèm theo còn ống động mạch), người ta tiến hành
phẫu thuật tạm thời là làm hẹp bớt động mạch phổi, giảm bớt lưu lượng máu lên
phổi để chờ đợi phẫu thuật triệt để
3.1.3 Nhóm bệnh cản trở tuần hoàn
Nhóm này gồm các bệnh :· Hẹp lỗ van động mạch chủ đơn thuàn· Hẹp
động mạch chủ (hẹp lỗ van hoặc hẹp dưới van)· Hẹp eo động mạch chủ.Rối

loạn sinh lý bệnh của nhóm này là cơ tim phía trên chỗ hẹp phải làm việc nhiều sẽ
giãn dần và dẫn đến suy tim. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm doppler
hoặc thông tim, cho biết chênh lệch áp lực phía tim và phía dưới chỗ hẹp; chụp
buồng tim bơm thuốc cản quang. Điều trị ngoại khoa là làm rộng chỗ bị hẹp.
Hiện nay do bệnh được chẩn đoán rất sớm ở giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi nên một
số tác giả dùng kỹ thuật thông tim để nong rộng những chổ bị hẹp bằng cách bơm
áp lực vào bóngở đầu ống thông (áp lực từ 7-8 atm trong30 giây ) đã mang lại
nhiều kết quả khả quan bước đầu.
3.1.3 Bất thương giải phẫu của lỗ động mạch vànhBất thương giải phẫu của
động mạch vành hiếm gặp, chiếm khoảng o,23% các bệnh tim bẩm sinh. Thương
tổn thường gặp là lỗ động mạch vành phải sinh từ thân động mạch phổi. Như vậy,
động mạch vàng bên phải giãn to và cấp máu sang cho động mạch vành trái qua
các vòng nối. Lâm sàng thường gặp là những biểu hiện nhồi máu cơ tim ở trẻ nhỏ
hoặc chết đột tử trẻ lớn. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp động mạch vành cản
quang. Điều trị ngoại khoa ghép lại động mạch chủ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
3.2 Các bệnh tim bẩm sinh có tímBệnh tim bẩm sinh có tím là những bệnh tim có
sự pha trộn máu mất bão hoà ôxy (máu đen) của buồng tim phải qua các lỗ thông
sang buồng tim trái .Thương tổn giải phẫu của nhóm bệnh này rất phức tạp .Bệnh
dung nạp kém và bệnh nhân thường chết sớm trong lứa tuổi nhỏ nếu như không
được điều trị.Bệnh tim bẩm sinh có tím được chia làm 2 nhóm chính: nhóm bệnh
tim bẩm sinh có tím ít máu lên phổi ( do bị cản trở về giải phẫu của động
mạchphổi) và bệnh tim bẩm sinh có tím qúa nhiều máu lên phổi. Sự khác nhau
giữa 2 nhóm này có thể phân biệt trên phim chụp ngực không chuẩn bị , cho nên
còn gọi là nhóm bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng ( ít máu lên phổi) và nhóm
bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm( nhiều máu lên phổi).Chẩn đoán xác định dựa
vào siêu âm doppler và chụp buồng tim cản quang trong một số dị tật phức
tạp.3.2.1 Các bệnh tim bẩm sinh có tím phổi sángNhóm này gồm các bệnh :·
Teo van ba lá ( bao giờ cũng kèm theo thông liên nhĩ)· Tam chứng Fallot ( hẹp
động mạch phổi + thông liên nhĩ )· Tứ chứng Fallot ( hẹp động mạch phổi +
thông liên thất + động mạch chủ cưỡi ngựa và phì đại thất phải )· Teo động

mạch phổi .· Các dị tật phức tạp khác kèm theo hẹp động mạch phổiRối loan
sinh lý bệnh của nhóm bệnh này là thiếu ôxy trường diễn do ít máu lên phổi và
máu ở động mạch là máu bị trộn lẫn máu tĩnh mạch ở buồng bên phải sang .Có hai
phương pháp điều trị nhóm bệnh này: Điều trị tạm thời nhằm đưa nhiều máu lên
phổi để tăng Ôxy hoá và điều trị triệt để tức là khắc phục về giải phẫu.3.2.1.1 Điều
trị tạm thời :Chỉ định của phương pháp này dành cho những trẻ quá nhỏ, thiếu ôxy
nặng , bất lợi giải phẫu của đông mạch phổi mà chưa thể tiến hành triệt để được .
Phương pháp mổ và gây mê đơn giản ít tốn kém vì kgông phải dùng tuần hoàn
ngoài cơ thể.+ Đối với tam chứng Fallot: dùng thủ thuật Brock để mở rộng van
động mạch phổi vì trong bệnh này thương chỉ hẹp lỗ van động mạch phổi( hình
5)+ Đối với các bệnh còn lại dùng các phẫu thuật để đưa nhiều máu qua phổi như :
phẫu thuật Blalock ( hình 6)( nối động mạch dưới đòn vào động mạch phổi kiểu
tận – bên), phẫu thuật Pott ( nối động mạch chủ xuống với động mạch phổi trái
kiểu bên- bên), phẫu thuật Gleen ( nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi
phải( hình 7), phẫu thuật wateston ( nối quai động mạch chủ với động mạch phổi
phải kiểu bên – bên).3.2.1.2 Phẫu thuật triệt để Dùng tuần hoàn ngoài cở thể làm
tim ngừng đập để sửa chữa những dị tật về giải phẫu. +Teo van 3 lá: đóng lỗ
thông liên nhĩ, dùng một ống dacron có van nhân tạo nối từ tiểu nhĩ phải lên động
mạch phổi ( phẫu thuật fontan) .So với phẫu thuật tạm thời là nối Tm chủ trên với
Đm phổi , kết quả lâu dài gần như tương đương.+ Tam chứng Fallot: đóng lỗ
thông liên nhĩ và mở van động mạch phổi. Hiện nay nhiều tác giả quay lại phẫu
thuật mở van động mạch phổi với ngừng tuần hoàn, không xử trí lỗ thông liên nhĩ
để điều trị tam chứng Fallot tại các nơi không có điều kiện mổ tim hở cũng mang
lại kết quả khả quan+ Tứ chúng Fallot : vá lỗ thông liên thất , cắt phần cơ phì đại
ở dưới van Đm phổi( vùng phễu thất phải) và mở rộng động mạch phổi.3.3.2 Các
bệnh tim bẩm sinh có tím phổi đậm :Nhóm này gồm các bệnh :· Đổi chỗ động
mạch chủ và động mạch phổi : động mạch phổi sinh ra từ thất trái, động mạch chủ
sinh ra từ thất phải. · Thất phải hai đường ra : cả động mạch chủ và đm phổi
đều sinh ra ở thất phải , thất trái teo nhỏ và thông với thất phải bằng lỗ thông liên
thất to.· Thất trái hai đường ra : cả động mạch chủ và động mạch phổi đều

sinh ra từ thất trái , thất phải teo nhỏ và thông với thât trái bằng lỗ thông liên thất
to.· Chỉ có một tâm thất .· Thân chung động mạch. · Rối loạn sinh lý
bệnh nhóm này nặng nề vì máu đm bị trộn máu tĩnh mạch từ buồng tim phải sang
và do quá nhiều máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực phổi nặng nề làm bệnh nhân
chết vì phù phổi cấp, hoặc tăng sức cản của mao mạch phổi làm mất khả năng trao
đổi khí của phổi. Bệnh nhân thương chết trong năm đầu tiên của cuộc đời nếu như
không được điều trị.Nhóm này cũng có hai phương pháp điều trị : phẫu thuật tạm
thời và phẫu thuật triệt để .3.2.2.1 Phẫu thuật tạm thời.+ Nếu áp lực phổi tăng cao
gây phù phổi :phẫu thuật đánh đai thân động mạch phổi làm hẹp bớt đường động
mạch phổi để giảm bớt máu lên phổi.+ Nếu các dị tật này có kèm theo động mạch
phổi gây thiếu oxy thì tiến hành các phẫu thuật tạm thời như trong bệnh tim –phổi
sáng.+ Trong dị tật đổi chỗ động mach chủ và động mạch phổi ; phẫu thuật cắt
vách liên nhĩ( phẫu thuật Blalock – Hanlon) hoặc mở rộng lỗ thông liên nhĩ bằng
bóng thông tim (kỹ thuật Rashkin) để đưa máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải xuống thất
phải và vào động mạch chủ cung cấp o xy cho cơ thể3.2.2.2 Phẫu thuật triệt để
.Nhằm tạo lại tuần hoàn theo nguyên tắc sinh lý.+ Đổi chỗ động mạch chủ và động
mạch phổi.· Phục hồi sinh lý ở tâm nhĩ : đưa máu của hai tĩnh mạch chủ chảy
về nhĩ trái và đưa máu các tĩnh mạch phổi về nhĩ phải( phẫu thuật Mustard và phẫu
thuật seining) · Phục hồi sinh lý ở tâm thất : nếu như đổi chỗ hai động mạch
có kèm theo thông liên thât sẽ lợi dụng lỗ thông liên thất để làm đường hầm đưa
máu thất trái lên động mạch chủ và nối động mạch phổi vào thất phải.· Phục
hồi sinh lý ở gốc động mạch : chuyển lại động mạch chủ về lỗ đmộng mạch phổi
và lỗ động mạch phổi về lỗ động mạch chủ.+ Thất phải 2 đường ra :Tuỳ theo vị trí
của lỗ thông liên thất mà tạo đường hầm thất phải- động mạch phổi hoặc thất trái-
động mạch chủ để tách riêng luồng máu thất phải chỉ lên động mạch phổi và thất
trái chỉ lên đđộng mạch chủ ( phẫu thuật Rastelli ) + Các dị tật khácTuỳ từng
trường hợp cụ thể mà đóng van ba lá và nối tiểu nhĩ phải lên động mạch phổi bằng
ống dacron có đặt van nhân tạo bên trong hoặc phẫu thuật Rastelli dựa trên nguyên
tắc chung là đưa dòng máu tĩnh mạch lên phổi và máu từ nhĩ trái lên động mạch
chủ.Kết quả của những trường hợp nầy còn hạn chế và vì vậy có những xu hướng

ghép tim hoặc ghép cả khối tin và phổi khi sức cản mao mạch phổi quá cao.
4. Các khối u tim U nguyên phát ở tim rất hiếm (u xơ, u mạch máu, u cơ) và loại
u nhầy là thường gặp nhất (chiếm trên 50% các loại u ở tim). U có cuống từ vách
liên nhĩ phát triển ra u nhầy thường ở tâm nhĩ trái. Chất toạ u gồm chất toạ keo, sợi
chun. U phát triển và ảnh hưởng tới van nhĩ thất nếu u ở nhĩ trái, bệnh nhân có dấu
hiệu giống như hẹp lỗ van hai lá với đặc điểm là không thể nằm nghiêng sang traí
được. Nếu u ở nhĩ phải sẽ làm chèn ép và ứ trệ máu tĩnh mạch củacác tạng trong
bụng. U long ra mãnh nhỏ có thể gây tắc mạch ngoại vi và nếu tụt xuống sẽ lấp
van nhĩ thất, bệnh nhân chết đột tử. Chẩn đoán xác định dựa trên kết quả của siêu
âm. Điều trị ngoại khoa là cắt bỏ khối u dưới hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể.
5. Ghép tim Ghép tim được Barnard làm thành công năm 1960 ở Nam Phi và
hiện nay được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Chỉ định dùng cho những bệnh
cơ tim không hồi phục và hiện nay áp dụng cho lứa tuổi trẻ có những dị tật tim
phức tạp dẫn đến tăng sức cản tuần hoàn cố định ở phổi. Kỹ thuật ghép tim tương
đối đơn giãn: dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ nhiệt độ, quả tim được cắt ngang
phần tâm nhĩ và hai góc động mạch chủ, động mạch phổi. Quả tim ghép vào nối ở
nhĩ trái vách liên nhĩ, nhĩ phải và hai động mạch chủ và phổi. Phẩu thuật ghép tim
thành công trước hết phải có một tổ chức đồng bộ từ khâu lấy tim ở tử thi (khi có
các dấu hiệu não không hồi phục trên điện não đồ), bảo quản và vận dụng tới nơi
ghép. Kết quả của ghép tim phụ thuọc vào vấn đề miễn dịch loại trừ,các nghiên
cứu dùng tim nhân tạo được tiến hành và có triển vọng thành công trong thế kỹ 21