Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế toàn dân ở việt nam

Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế
toàn dân ở Việt Nam
Thành viên nhóm:
1. Trần Thị Ngọc Mai – Nhóm trưởng

nh

tế

2. Nguyễn Thị Ngọc Ánh

Ki

3. Hoàng Linh Chi

lý

4. Phan Phương Linh

Lu
ận

vă

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

5. Nguyễn Thị Duyên


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU
LỜI NÓI ĐẦU....................................................................................................1
I. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ..........................................................2
1. Khái niệm về BHYT......................................................................................2
2. BHYT toàn dân..............................................................................................3

tế

3. Tầm quan trọng của BHYT..........................................................................5

nh

4. Nguyên tắc của BHYT toàn dân...................................................................5

Ki

5. Kinh nghiệm thực hiện BHYT toàn dân ở một số quốc gia.......................6

lý

6. Lộ trình thực hiện BHYT tồn dân đối với các nhóm đối tượng..............8

n

7. Mức đóng BHYT.........................................................................................12

uả

8. Điều kiện hưởng BHYT.............................................................................14

Q

8.1. Điều kiện hưởng........................................................................................14

sĩ

8.2. Phạm vi được hưởng................................................................................15

ạc

8.3. Mức hưởng thẻ BHYT\............................................................................16

th

9. Quỹ BHYT...................................................................................................20

vă

n

II. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN Ở VIỆT
NAM....................................................................................................................20

Lu
ận

1. Những thay đổi về chính sách BHYT........................................................20
2. Tình hình triển khai và những kết quả đạt được.....................................21
2.1. Về đối tượng tham gia và tình hình bao phủ BHYT.............................22
3. Về mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT......................................................42
4. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT.................................................46
4.1. Đối với người tham gia BHYT bắt buộc.................................................46
4.2. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện..............................................47
4.3. Về phương thức thanh toán.....................................................................48
4.4. Về cân đối quỹ BHYT..............................................................................51
4.5. Về hệ thống tổ chức thực hiện.................................................................52


5. Về tiếp cận dịch vụ y tế...............................................................................54
III. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG THỰC HIỆN
BHYT TOÀN DÂN............................................................................................56
1. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT...........................................................56
2. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT......................................................57
3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế....................................................................58
4. Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................................................61
5. Năng lực quản lý nhà nước về BHYT........................................................63

tế

6. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT............................................................67

nh

7. Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân............................69

Ki

IV. KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT..............................................................74

lý

1. Khuyến nghị.................................................................................................74

Lu
ận

vă

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

2. Đề xuất..........................................................................................................76


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT..................................................................................23
Bảng 2. Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010...................24
Bảng 3. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009)...........................................27
Bảng 4: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 – 2012...........................30
Bảng 5. Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2010).............31

tế

Bảng 6. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010)..........................................39

nh

Bảng 7. Mức đóng BHYT bình qn theo các nhóm đối tượng.......................................43

Ki

Bảng 8. Thu chi bình quân của một số đối tượng (năm 2009)..........................................51

lý

Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT................................................64

n

Bảng 10. Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014............................................69

uả

Bảng 11. Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình............................................................71

Q

Bảng 12. Lý do người dân khơng tham gia BHYT...........................................................72

sĩ

Bảng 13. Kết quả phỏng vấn sinh viên.............................................................................72

th

ạc

Bảng 14. Kết quả phỏng vấn người bệnh.........................................................................73

n

Biểu đồ 1. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 - 2014

vă

......................................................................................................................................... 22

Lu

ận

Biểu đồ 2. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm BHYT bắt buộc
và tự nguyện (triệu người)................................................................................................26
Biểu đồ 3. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010..................................................26
Biểu đồ 4. Tỷ lệ của các nhóm trong tổng số có BHYT (năm 2010)................................30


LỜI NÓI ĐẦU
Sau gần 30 năm triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), số
người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính quan
trọng đối với cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ
nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước dành
cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở khám
chữa bệnh (KCB).

lý

Ki

nh

tế

Cho tới nay chúng ta đã có Luật bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao nhất để
thực hiện chính sách tài chính y tế thơng qua BHYT, định hướng chính sách tài
chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy
mạnh và tăng cường, chính sách BHYT đã đạt được những kết quả quan trọng,
nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố có ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện mục

tiêu BHYT tồn dân.

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc tăng tỷ lệ
bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia trong một nhóm
khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với nhóm tự đóng 100% mức đóng
BHYT hoặc chỉ được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng. Khi đã đạt đến một giới
hạn nào đó thì qng thời gian để mở rộng thêm sẽ càng dài khi muốn đạt được tỷ
lệ cao hơn, thời gian để bao phủ từ 50% đến 75% sẽ dài hơn là để bao phủ từ 25
lên 50% dân số (Việt Nam mất 5 năm để đưa tỷ lệ bao phủ từ 22% năm 2004 lên
58% vào năm 2009).

Lu
ận

vă

n

Mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mới chỉ là định hướng chính sách, muốn
duy trì và phát triển bền vững theo lộ trình của Luật bảo hiểm y tế cần có thời gian
để nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tính khả thi của Luật. Trong những năm
qua thì Nhà nước đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT.
Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì việc thực hiện BHYT toàn
dân từ năm 2014 đang gặp phải khơng ít khó khăn, trở ngại.
Từ thực tế đó, nhóm em xin trình bày những hiểu biết về thực trạng triển
khai BHYT toàn dân ở Việt Nam.

1


I. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ.
1. Khái niệm về BHYT

nh

tế

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".1
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp
cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi
nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh
tật.

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

lý

Ki

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích
lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của Luật.2 Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền
trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do
Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một
khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người
tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà khơng phải trực tiếp
trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh tốn khoản chi phí
này theo quy định của Luật BHYT.

Lu
ận

vă

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế
tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách
BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Trong suốt hơn 20 năm
qua, BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước,
phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước. BHYT cịn góp phần đảm bảo sự cơng
bằng trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân
nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như
trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu,
mất sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi
ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT.

1
2

Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995.
Điều 2 khoản 1 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.

2


BHYT cần được triển khai sâu rộng, thiết thực và hiệu quả. Thực hiện
BHYT sẽ tạo mọi điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe. Đây là
quan điểm nhất quán của Nhà nước ta hướng tới thực hiện cơng bằng trong chăm
sóc sức khỏe, tiến tới BHYT tồn dân.
2. BHYT tồn dân
Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân.

lý

Ki

nh

tế

Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi
người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản (tăng cường sức khỏe, dự
phòng, điều trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý). Nói cách khác, BHYT
tồn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống
BHYT. BHYT tồn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế
chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại.

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân
phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe tồn dân,
bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ
gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ

về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người
bệnh. (Xem hình 1)

Lu
ận

vă

n

Hình 1: Khái niệm khơng gian 3 chiều của bao phủ BHYT tồn dân3

2. Mở rộng
gói dịch vụ

1. Tăng tỷ lệ
bao phủ
3

3

3. Tăng tỷ
lệ chi trả

2
1

Nguồn: Phan Văn Tồn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, Tài liệu Hội thảo
tập huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển
cộng đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013.

3


Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham
gia có thể thấy, BHYT tồn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT
tới mọi tầng lớp nhân dân.4 Đây cũng là hướng tiếp cận của pháp luật Việt Nam.

Ki

nh

tế

Theo quy định của Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày
30/6/1989,5 mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y
tế. Sử dụng cơ chế tài chính y tế thơng qua BHYT để đạt được mục tiêu chăm sóc
sức khỏe tồn dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh
hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế
điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân
hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu
tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo
hiểm.

uả

n

lý

Luật BHYT năm 2008 quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy
định trong Luật này đều tham gia BHYT”.6

sĩ

Q

BHYT toàn dân là một cột trụ của chính sách an sinh xã hội nước ta, vì mục
tiêu phát triển bền vững, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Lu
ận

vă

n

th

ạc

Hệ thống BHYT tồn dân do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện và được
đảm bảo bằng hệ thống pháp luật. Mọi người lao động có việc làm, có thu nhập
đều có nghĩa vụ đóng góp tài chính vào hệ thống BHYT. Những thành viên khác
trong xã hội, tuỳ thuộc vào hoàn cảnh, điều kiện cụ thể của từng nhóm đối tượng
mà nhận được sự hỗ trợ nhất định khi tham gia vào hệ thống BHYT này.
Việc mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT phải dựa trên cả 3 phương diện:
tỷ lệ dân số tham gia BHYT, phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm chi trả
từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, ưu tiên mục tiêu tăng tỷ lệ
dân số tham gia, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượng dịch

vụ y tế và mức hưởng BHYT.
Thực hiện BHYT toàn dân là một giải pháp hữu hiệu thực hiện chủ trương
xã hội hóa cơng tác y tế, chủ động nguồn tài chính y tế bền vững, đáp ứng yêu cầu
4

Điển hình như một số nước: Đức, Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan…

5

Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ngày 30/6/1989.
Điều 2 khoản 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.

6

4


cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong nền kinh tế thị trường định
hướng xã hội chủ nghĩa.
3. Tầm quan trọng của BHYT
BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc. Chính sách BHYT là nhằm chia
sẻ của cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may bị ốm đau,
bệnh tật, kể cả trong trường hợp hiểm nghèo. Mức đóng khi tham gia BHYT là
khác nhau, căn cứ trên thu nhập, nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắc là trên cơ
sở mức độ bệnh tật cần điều trị.

lý

Ki

nh

tế

BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu quả
trong chăm sóc sức khỏe (CSSK). BHYT giúp người dân được tiếp cận với các
dịch vụ CSSK có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp
người nghèo được khám chữa bệnh (KCB) khi ốm đau.

uả

n

Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt
động CSSK giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHYT, cơ sở KCB, …

sĩ

Q

BHYT toàn dân là một cột trụ của chính sách an sinh xã hội nước ta, vì mục
tiêu phát triển bền vững, đảm bảo cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

ạc

4. Nguyên tắc của BHYT toàn dân

n

th

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Lu
ận

vă

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỉ lệ phần trăm (4,5%) của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính.
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

5


5. Kinh nghiệm thực hiện BHYT toàn dân ở một số quốc gia
Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng rất được các nhà khoa
học pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT ln mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã
hội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. BHYT toàn dân là
mục tiêu hướng tới của tất cả các quốc gia khi thực hiện chính sách BHYT.

nh

tế

Nhiều quốc gia khu vực châu Á đã thực hiện BHYT toàn dân từ vài năm đến
vài chục năm nay với độ phủ 80-90% dân số như Nhật Bản, Thái Lan, Trung Quốc,
Hàn Quốc...

uả

n

lý

Ki

Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT.
Việc thi hành bị trì hỗn cho tới năm 1927 vì đã xảy ra trận động đất Kanto khủng
khiếp vào năm 1923. Tiếp đó, năm 1938 Nhật Bản ban hành Luật BHYT quốc gia,
năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và
đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân.7

n

th

ạc

sĩ

Q

Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng,

bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nơng dân và người
khơng có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp
dành riêng cho từng đối tượng. BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi
làm việc. BHYT quốc gia được thực hiện theo vị trí địa lý.

Lu
ận

vă

Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ
sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Trách nhiệm đóng BHYT được thực
hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng
50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai
loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng yếu thế. Quỹ
BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nơng dân và người khơng có nghề
nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng của quỹ thường
có thu nhập thấp và khơng ổn định. Quỹ BHYT của người làm công ăn lương, đây
là đối tượng có thu nhập thường xuyên và ổn định.

7

Tetsuo Fukawa, Public Health Insuarance in Japan, World Bank Institute, Washington, D.C. 2002.

6


Luật BHYT Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách
nhiệm cùng chi trả. Quy định này nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT, đồng
thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả phụ thuộc

vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng. Cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công
chức trả 20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh.

uả

n

lý

Ki

nh

tế

Ở Hàn Quốc, tháng 12 năm 1963 Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu thực thi
tại Hàn Quốc. Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn
toàn. Sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia
BHYT được mở rộng nhanh chóng. Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các công
ty, hãng lớn có từ 500 cơng nhân trở lên, thì đến năm 1988 đã mở rộng đến các
công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động tự do, sau đó khơng
ngừng mở rộng thêm các đối tượng. Đến năm 1989, Hàn Quốc đã đạt độ bao phủ
toàn dân với gần 100% người Hàn Quốc có BHYT. Thực hiện chính sách BHYT
tồn dân, Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn
thương.

th

ạc

sĩ

Q

Mức đóng BHYT của người dân Hàn Quốc tính theo thu nhập hoặc tài sản
cố định. Thông thường người lao động đóng 2-8% thu nhập; cơng chức đóng 4,2%
thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Cịn đối với lao động tự do, mức đóng được
tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ
30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.

Lu
ận

vă

n

Ở Thái Lan, từ năm 1975 đến năm 2001, Chính phủ Thái Lan đã thực hiện
BHYT cho nhóm người nghèo và nhóm người bị thiệt thịi. Đến năm 1981, Chính
phủ triển khai chương trình cấp thẻ cho người có thu nhập thấp (LIC) đến những
người có thu nhập hàng tháng dưới 1.000 baht/tháng. Năm 1983, chương trình LIC
mở rộng đến những người già trên 60 tuổi. Vào năm 1993, LIC được mở rộng đến
trẻ em dưới 12 tuổi và các lãnh đạo tôn giáo. Với việc ngày càng mở rộng đối
tượng, đến tháng 4 năm 2002 Thái Lan đã thực hiện thành cơng BHYT tồn dân.
Như vậy, có thể thấy, ở các quốc gia, luật pháp hầu hết bắt buộc thực hiện
BHYT toàn dân. Tuy thời gian hồn thành BHYT tồn dân có khác nhau, nhưng
các nước đều có chung những điều kiện thực hiện là GDP đạt hơn 1.500 USD/đầu
người, vai trò chỉ đạo, điều hành của Nhà nước, và sự tham gia của mọi đối tượng
trong xã hội, hay chính là 100% người dân có BHYT.

7


Theo luật BHYT số 25/2008/HQ12 ngày 14/11/2008 thì “BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích
lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của luật BHYT”

nh

tế

Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập
của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản
lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho
các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm
đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà khơng phải trực tiếp chi trả chi phí khám chữa
bệnh. Cơ quan bảo hiểm sẽ thanh tốn khoản chi phí này theo quy định của luật
BHYT.

lý

Ki

6. Lộ trình thực hiện BHYT tồn dân đối với các nhóm đối tượng

Q

uả

n

Luật BHYT xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng
có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT tồn dân.

th

ạc

sĩ

Về lộ trình thực hiện BHYT tồn dân, có các quan điểm khác nhau. Có quan
điểm cho rằng nên quy định bắt buộc tồn dân ngay, có quan điểm cho rằng nên
thực hiện theo lộ trình từ 3-5 năm đảm bảo bao phủ toàn dân. Việt Nam đã lựa
chọn thực hiện lộ trình theo quan điểm thứ hai, vì các lý do sau:

Lu
ận

vă

n

Một là, theo các công ước của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) và Tổ chức y
tế thế giới (WHO) thì BHYT được thực hiện theo 3 nguyên tắc cơ bản: tham gia
trên cơ sở bắt buộc, đóng góp theo thu nhập, quyền lợi hưởng theo bệnh tật. Ba
nguyên tắc này được coi là kim chỉ nam cho các nước hoạch định chính sách về
BHYT.
Hai là, thực tiễn kinh nghiệm quốc tế cho thấy không một nước nào thực
hiện thành cơng BHYT tồn dân nếu dựa trên sự tham gia tự nguyện. Theo tổng

kết của WHO trong số hơn 60 nước thực hiện cơ chế tài chính qua BHYT, mới chỉ
có 27 nước thực hiện BHYT tồn dân đạt mục tiêu, như Canada, Nhật Bản, Hàn
Quốc, Thái Lan và các nước Tây Âu… Các nước này đều theo hình thức BHYT
bắt buộc, cịn BHYT tự nguyện chỉ là hình thức trong thời kỳ quá độ hoặc hình
thức BHYT bổ sung để hưởng các quyền lợi cao hơn.

8


Ba là, chỉ có BHYT bắt buộc tồn dân mới đảm bảo được sự điều tiết, chia
sẻ rủi ro bệnh tật theo cả chiều ngang (thời điểm) và chiều dọc (thời kỳ)- người
tham gia BHYT sẽ phải đóng góp ngay từ khi còn trẻ khỏe để bản thân họ nhận
được những khoản chi phí rất cao khi ốm đau lúc tuổi già. Đồng thời ngăn cản hiện
tượng lựa chọn ngược trong BHYT (tức là chỉ có người ốm, người bị bệnh mới
tham gia BHYT). Từ đó, đảm bảo cho sự tồn tại của quỹ BHYT.

vă

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

lý

Ki

nh

tế

Bốn là, điều kiện kinh tế xã hội của Việt Nam hiện nay chưa thể thực hiện
ngay BHYT bắt buộc toàn dân. Theo kinh nghiệm của một số quốc gia, để thực
hiện BHYT toàn dân một cách thực sự thì GDP bình quân đầu người thường phải
đạt từ 1.500 USD/người/năm; trong khi GDP bình quân đầu người của Việt Nam
năm 2008 là 1.000USD/người/năm, năm 2009 khoảng 1.100USD, năm 2010 là
1.200USD/người/năm, năm 2011 là 1.300USD/người/năm. Như vậy về mặt tài
chính, chỉ số GDP như hiện nay thì sự đóng góp từ thu nhập của người dân cùng
với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cũng chưa đủ để thực hiện ngay BHYT toàn
dân ở Việt Nam. Mặt khác, khả năng tổ chức thực hiện của Nhà nước và việc khám
chữa bệnh của hệ thống y tế chưa thể đáp ứng ngay được khối lượng tăng đột biến
nếu toàn dân tham gia BHYT. Lý do bởi cơ sở hạ tầng cũng như đội ngũ cán bộ
của ta còn nhiều hạn chế cả về số lượng lẫn chất lượng. Bên cạnh đó, nhận thức về
BHYT của người dân chưa đầy đủ, ý thức tuân thủ pháp luật chưa cao. Thực trạng
kinh tế xã hội nêu trên, không dễ giải quyết một sớm một chiều mà cần có thời
gian và kinh phí. Nếu quy định ngay việc tham gia BHYT bắt buộc tồn dân thì sẽ
khơng đảm bảo được tính khả thi của Luật.

Lu
ận

Năm là, các nhóm đối tượng có đặc thù riêng nên khả năng tham gia BHYT
của mỗi nhóm là khơng giống nhau. Vì vậy, khơng thể bổ sung cùng một lúc tất cả
các nhóm đối tượng cịn thiếu mà phải có lộ trình. Căn cứ vào tình hình kinh tế-xã
hội, nhóm đối tượng nào có khả năng tham gia BHYT trước thì áp dụng lộ trình
sớm hơn. Có như vậy, mục tiêu BHYT tồn dân mới nhanh chóng đạt được.
Từ những luận cứ lý luận và thực tiễn đó, việc thực hiện BHYT tồn dân đã
được thể chế trong Luật BHYT bằng lộ trình với từng nhóm đối tượng. Theo quy
định tại Điều 12 Luật BHYT hiện hành, phạm vi đối tượng tham gia bao gồm 24
nhóm đối tượng nhằm bao trọn tồn bộ dân chúng. Bên cạnh những đối tượng có
tính “truyền thống” (những đối tượng thuộc diện tham gia bắt buộc như người lao
động theo hợp đồng, công chức viên chức nhà nước, lực lượng vũ trang, đối tượng
9


chính sách...), Luật bổ sung các nhóm đối tượng với lộ trình bắt buộc vào các thời
điểm khác nhau:

tế

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kĩ thuật
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người
có cơng với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; người đã hiến bộ phận cơ thể mình theo
quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy
xác. Những nhóm đối tượng trên thực hiện BHYT bắt buộc từ 01/07/2009.

lý

Ki

nh

- Học sinh, sinh viên. Đây là đối tượng “tiềm năng” thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc cho đối tượng này đã giúp cho khoảng 1/3 dân số có bảo hiểm y tế. Nhóm
đối tượng này thực hiện BHYT bắt buộc từ 01/01/2010.

ạc

sĩ

Q

uả

n

- Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm
nghiệp. Hiện nay nông dân chiếm khoảng 56% dân số cả nước, trong đó có khoảng gần
60% đã được Nhà nước mua BHYT dưới nhiều hình thức như: người nghèo, người có
cơng, đối tượng trợ giúp xã hội… Thực tiễn cho thấy khó khăn nhất vẫn là BHYT cho
nông dân. Theo Luật BHYT, nông dân là đối tượng bắt buộc từ ngày 01/01/2012.

vă

n

th

- Thân nhân của người lao động quy định tại Khoản 1 Điều 12 Luật BHYT

mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã
viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Những đối tượng này sẽ thực hiện BHYT
bắt buộc từ ngày 01/01/2014.

Lu
ận

Đảm bảo tính khả thi cho việc thực hiện BHYT tồn dân và quyền lợi của
đối tượng tham gia, khoản 3 điều 50 Luật BHYT quy định những đối tượng nêu
trên khi chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình thì có quyền tự nguyện tham
gia theo quy định của Chính phủ. Còn những đối tượng quy định áp dụng bắt buộc
vẫn tiếp tục thực hiện. Ngoài ra, theo khoản 3 Điều 50 của Luật, đối tượng tham
gia BHYT còn bao gồm “các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ”. Đây là
một quy định mở để kịp thời bổ sung đối tượng tham gia BHYT trong trường hợp
Luật BHYT chưa quy định đầy đủ; lộ trình thực hiện BHYT của những đối tượng
này sẽ do Chính phủ quy định.
Tuy nhiên, thời điểm 01/01/2014 đã đến gần, đây là thời điểm để mọi cơng
dân Việt Nam có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
10


Cùng với việc xác định lộ trình, Luật BHYT cũng đảm bảo tính khả thi bằng
việc xác định sự an tồn tài chính, đảm bảo cân đối thu chi, nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh. Vì vậy, cũng quy định mức đóng góp của người dân với giới hạn
tối đa là 6% tiền lương, tiền công tháng, tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc mức
lương tối thiểu chung. Trong điều kiện cụ thể xác định mức đóng sao cho phù hợp.
Nhà nước có chính sách hỗ trợ tồn bộ hoặc một phần mức đóng đối với các đối
tượng thuộc hộ gia đình nghèo hoặc cận nghèo.

nh

tế

Trong tương quan đảm bảo tính khả thi của lộ trình BHYT tồn dân, mức
đóng cũng là yếu tố quyết định. Mức đóng quá cao thì người dân sẽ khơng tham
gia BHYT. Mức đóng q thấp thì khơng đảm bảo cho việc thực hiện mục tiêu
BHYT toàn dân.

Lu
ận

vă

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

lý

Ki

Bên cạnh quy định về phạm vi đối tượng, hình thức tham gia, lộ trình thực hiện
BHYT tồn dân, Luật BHYT còn quy định cụ thể hơn trách nhiệm của các cơ quan, tổ
chức, cá nhân; các quy định về chế tài xử phạt vi phạm; mức hưởng cũng có nhiều
thay đổi khơng dựa trên một mức hưởng cụ thể như trước mà phụ thuộc vào tình trạng
bệnh tật, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân; quy định liên quan đến thẻ BHYT
cũng có những thay đổi đáng kể; phạm vi hưởng BHYT của các đối tượng khác nhau
là không giống nhau, thực hiện chế độ cùng chi trả; việc tổ chức khám chữa bệnh cho
các đối tượng tham gia BHYT cũng có nhiều bước phát triển… Tất cả các quy định
nêu trên nhằm đảm bảo cho việc thực hiện lộ trình BHYT tồn dân.

Lộ trình tiến tới bao phủ BHYT toàn dân
11


7. Mức đóng BHYT
Từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hằng tháng của
các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ
ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương
tối thiểu đối với học sinh, sinh viên.

tế

Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nơng – lâm – ngư- diêm
nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu.

Ki

nh

Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng
lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã
viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

sĩ

Q

uả

n

lý

Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận
nghèo từ ngày 1/7/2009. Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh,
sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học
sinh, sinh viên mà khơng thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực hiện từ
ngày 1/1/2010.

n

th

ạc

Người thuộc hộ gia đình làm nơng- lâm- ngư- diêm nghiệp có mức sống
trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày
1/1/2012.

Lu
ận

vă

- Bên cạnh đó, quy định mức đóng BHYT hàng tháng theo hộ gia đình như
sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ 2, thứ 3 và thứ 4
đóng bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ 5 trở đi
đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

12


tế
nh
Ki
lý

n

Mức đóng BHYT đối với hộ gia đình

Q

uả

Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/ người (khu vực
thành hị) và 50.000 đồng/ người (khu vực nông thôn, miền núi) …

Lu
ận

vă

n

th

ạc

sĩ

Hiện nay, mức đóng của học sinh sinh viên được thể hiện dưới hình sau:

13


* Một vài điểm đáng chú ý về quy định đóng bảo hiểm y tế:
- Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì mức đóng hàng tháng 4,5%
tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản do tổ chức Bảo hiểm
xã hội đóng.
- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên
trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì khơng phải đóng
BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

lý

Ki

nh

tế

- Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ cơng tác
để điều tra thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà
người lao động được hưởng theo đúng quy định của pháp luật. Trường hợp cơ
quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy
đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh.

sĩ

Q

uả

n

- Người lao động (NLĐ) trong thời gian đi lao động tại nước ngồi thì khơng đóng
BHYT, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT
thì tồn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến
thời điểm tham gia BHYT được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

n

th

ạc

- NLĐ trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp nếu khơng

tham gia BHYT theo các nhóm khác, thời gian đó được tính là thời gian tham gia
BHYT.

vă

8. Điều kiện hưởng BHYT

Lu
ận

8.1. Điều kiện hưởng

– Người có thẻ BHYT khi thực hiện khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban
đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ
thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp
cứu.
– Người đi khám chữa bệnh BHYT đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu
hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường
hợp cấp cứu) thì được thanh tốn theo tỷ lệ % mức hưởng, tùy theo phân hạng
bệnh viện.

14


– KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB tại cơ sở y
tế có ký hợp đồng KCB nhưng không đủ thủ tục: Được thanh tốn theo chi phí
thực tế nhưng tối đa khơng quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.
– KCB tại nước ngồi: Được thanh tốn theo chi phí thực tế nhưng tối đa
khơng q khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

tế

– KCB tại cơ sở y tế ngồi cơng lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức
hưởng quy định, theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở KCB công lập tương
đương tuyến chuyên môn kỹ thuật

Ki

nh

– Những trường hợp bị tai nan giao thông được xác định là tai nạn lao động
và không vi phạm pháp luật.

n

lý

– Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được hưởng quyền lợi khi điều
trị ung thư.

uả

8.2. Phạm vi được hưởng

Q

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

ạc

sĩ

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

n

th

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu
hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với:

vă

+ Người có cơng với cách mạng

Lu
ận

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
+ Trẻ em dưới 6 tuổi
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
– Quỹ BHYT thanh tốn chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế
chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo
khoảng cách địa giới hành chính. Nếu có hơn 1 người bệnh cùng vận chuyển trên
một phương tiện thì mức thanh tốn cũng như đối với vận chuyển một người bệnh.
15

– Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế
thì mức thanh tốn tính theo một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành
chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh
toán cho người bệnh, sau đó thanh tốn với quỹ BHYT.
Quyền lợi BHYT khơng phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.

tế

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế thì bác sẽ được thanh tốn một phần chi phí
khám chữa bệnh. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần
chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐBHXH.

nh

8.3. Mức hưởng thẻ BHYT\

uả

n

lý

Ki

Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày
13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức
hưởng thẻ BHYT như sau:

sĩ

Q

- Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Quyền lợi hưởng

Đối tượng hưởng

1

100% Chi phí khám chữa bệnh

vă

n

th

ạc

STT

- Trẻ em dưới 6 tuổi

Lu
ận

- Đối với người có cơng với
cách mạng
- Đối tượng đang công tác trong

lực lượng Công an nhân dân,
Quân đội nhân dân
- Đối tượng khám bệnh, chữa
bệnh tại tuyến xã
- Trong trường hợp tổng chi phí
1 lần khám chữa bệnh thấp hơn
15%mức lương cơ sở
16


lý

Ki

nh

tế

- Đối tượng tham gia BHYT
liên tục 5 năm trở lên tính từ
thời điểm đi KCB đúng tuyến
và có số tiền cùng chi trả chi phí
KCB BHYT lũy kế trong năm
lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Người bệnh có trách nhiệm lưu
giữ chứng từ thu phần chi phí
cùng chi trả làm căn cứ để cơ
quan BXHH cấp “Giấy chứng
nhận không cùng chi trả trong
năm”

ạc

sĩ

Q

uả

n

- Đối với người đang hưởng
lương hưu, người thuộc diện
hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội,
trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng.

th

95% Chi phí khám chữa bênh

- Người dân tộc thiểu số đang
sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế – xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn

Lu
ận

vă

n

2

- Người thuộc hộ gia đình
nghèo

3

- Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ,
vợ, con đẻ)

80% Chi phí khám chữa bệnh

- Đối với các đối tượng tham
gia BHYT khác không thuộc
đối tượng hưởng trên (bao gồm
cả NLĐ tham gia BHYT bắt

17


buộc và tự nguyện).

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:
+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và
mức hưởng quy định;

tế

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo
phạm vi và mức hưởng quy định;

Ki

nh

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội
trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

lý

  Lưu ý:

Q

uả

n

- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí điều
trị nội trú.

ạc

sĩ

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng
quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Lu
ận

vă

n

th

- Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh: người
tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc
phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo,
huyện đảo khi tự đi KCB khơng đúng tuyến được quỹ BHYT thanh tốn chi phí
KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh,
tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
- Đối với các trường hợp đi KCB chưa có thẻ BHYT cấp lại do mất, hỏng, …thì
đối tượng tham gia BHYT thực hiện thanh tốn như trường hợp thơng thường qua
giấy hẹn của cơ quan BHXH cung cấp, hồ sơ theo hướng dẫn cụ thể.
18


- Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ
BHYT được thanh tốn trực tiếp như sau:

Ngoại trú

Mức thanh toán tối đa cho
một đợt khám bệnh, chữa
bệnh (đồng)

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Cơ sở y tế tuyến huyện

60.000

và tương đương

tế

Loại hình
khám, chữa
bệnh

nh

Cơ sở y tế tuyến huyện

Ki

500.000

lý

và tương đương

uả

n

Cơ sở y tế tuyến tỉnh

Q

và tương đương

1.200.000

sĩ

Nội trú

ạc

Cở sở y tế tuyến trung ương

vă

n

th

và tương đương

3.600.000

Lu
ận

Ví dụ: Bà A làm việc tại Cơng ty CP Cơng nghệ tin học EFY Việt Nam có tham
gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2017 công ty đăng ký KCB ban đầu cho
tồn cơng ty tại TTYT quận Nam Từ Liêm trong đó có bà A. Tháng 3/2017 bà A
ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội (BV: tuyến trung ương) và phải
nhập viện điều trị.
Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng
trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x80%x7.000.000 = 2.240.000
đồng).
Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám
chữa bệnh.
19


Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội (tuyến trung ương), bà
khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú (40%x mức
quyền lợi hưởng).
9. Quỹ BHYT
Quỹ BHYT được hình thành từ:
+ Tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia

tế

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

nh

+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

Ki

+ Các nguồn thu hợp pháp khác

n

lý

Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: 95% lập Quỹ KCB; 5% lập Quỹ dự
phịng KCB.

sĩ

Q

uả

Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh tốn chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi
đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến,
KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh.

ạc

II. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM.

th

1. Những thay đổi về chính sách BHYT

vă

n

Chính sách BHYT ra đời vào ngày 15/8/1992 căn cứ trên việc ban hành
Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT.

Lu
ận

Từ khi ra đời điều lệ BHYT đầu tiên, nhiều nghị định và các thông tư hướng
dẫn mới được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT, thể
hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta trong việc phát triển BHYT.
Chính sách BHYT của nước ta đã qua 3 lần sửa đổi, bổ sung thông qua 3
Nghị định của Chính phủ (Nghị định số 47/CP, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP,
Nghị định số 63/2005/NĐ-CP). Các văn bản sửa đổi, bổ sung đã làm cho các chính
sách BHYT ngày càng phù hợp với sự phát triển kinh tế xã hội trong từng thời đại
phát triển của đất nước. Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã đưa đường lối
phát triển của BHYT hướng đến BHYT toàn dân. Các Nghị quyết Đại hội đại biểu
toàn quốc lần thứ IX (2001), lần thứ X (2006) và lần thứ XI (2011) của Đảng đều
20


tế

nhất quán chủ trương “Tiến tới BHYT toàn dân” và định hướng phải có lộ trình
thực hiện hiệu quả phù hợp. BHYT tồn dân chính là một trong những chính sách
xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước ta. Thể chê hóa đường lối chính sách của

Đảng, lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong Luật BHYT số
25/2008/QH12. Nghị quyết số 15-NQ-TW, ngày 1/6/2012 của Hội nghị Ban chấp
hành Trung ương Đảng khóa XI lần thứ 4 về một số vấn đề chính sách xã hội trong
giai đoạn 2012-2020 và Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính
trị Ban chấp hành Trung ương Đảng khóa XI về tăng cường lãnh đạo công tác
BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 đã đặt ra mục tiêu đến năm 2020 phấn đấu đạt
80% dân số tham gia BHYT.

Lu
ận

vă

n

th

ạc

sĩ

Q

uả

n

lý

Ki

nh

Theo đó, đề án thực hiện lộ trình BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 và
2020 đã được Chính phủ phê duyệt ngày 29/3/2013 với một lộ trình cụ thể, đó là:
“Tăng tỉ lệ dân số tham gia BHYT, tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia
BHYT đạt 100%, để đến năm 2015 trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm
2020 trên 80% dân số tham gia BHYT”. Mục tiêu của đề án là mở rộng phạm vi
bao phủ của BHYT tiến tới BHYT tồn dân nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe
tồn dân theo hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển biền vững. Đây
được xem là sự cam kết chính trị mạnh mẽ trong việc hỗ trợ tồn bộ hoặc một phần
mức đóng BHYT đối với người nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, các hộ gia đình
làm nghề nơng, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống từ trung bình trở xuống, đối
tượng hưởng chính sách ưu đãi và trợ giúp xã hội. Đây cũng chính là chính sách
bảo đảm an sinh xã hội và là một trong những nhiệm vụ chiến lược quan trọng
trong phát triển kinh tế- xã hội của đất nước. Ngày 8/5/2013, Thủ tướng Chính phủ
đã ký quyết định số 705/QĐ-TTg về việc nâng mức hỗ trợ đóng góp BHYT cho
một số đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, bao gồm các ưu đãi về BHYT cho
hộ cận nghèo, hộ mới thốt nghèo thuộc vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt
khó khăn.
2. Tình hình triển khai và những kết quả đạt được
Sau 30 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau gần 4 năm
thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả rất đáng khích lệ, đang từng
bước tiếp cận mục tiêu BHYT tồn dân, góp phần thực hiện tiến bộ, cơng bằng xã
hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị-xã hội. Nhờ định hướng đúng
và các giải pháp quyết liệt của Đảng, Nhà nước, tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày
21