điều trị vật lý trị liệu kết hợp toxin bulotinum ở trẻ bại não

HIỆU QỦA CỦA VẬT LÝ TRỊ LIỆU
KẾT HỢP VỚI TOXIN BOTULINUM
TRONG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ
Ở TRẺ BẠI NÃO :
BÁO CÁO 2 CA
CN Lê Tường Giao – Khoa VLTL&PHCN
CN Hà Thị Kim Yến – Khoa VLTL&PHCN
BS Nguyễn Văn Chính - Khoa Ngọai
BV Nhi Đồng 1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Sự co cứng cơ ở trẻ bại não dạng liệt cứng dễ
đưa đến co rút, biến dạng các khớp.
- Nguy cơ co rút biến dạng ngày càng tăng theo
sự phát triển về thể chất của trẻ.
- Các biện pháp giảm co cứng cơ :
- VLTL : kéo dãn, tư thế đúng, nẹp chỉnh hình
- Phẫu thuật : làm dài gân cơ, sửa chữa co rút
I. ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)
- Các biện pháp giảm co cứng cơ :
- Thuốc làm giãn cơ 

 có tác dụng phụ và làm
giãn cơ không chọn lọc.
- Tiêm Toxin Botulinum đã được áp dụng tại nhiều
nước trên thế giới. Toxin Botulinum là độc tố
được phân lập từ vi khuẩn Clostridium
Botulinum. Tiêm Toxin Botulinum vào cơ với
mục đích là làm yếu chọn lọc các cơ bị co cứng.
- Bước đầu phối hợp điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não
bằng thuốc tiêm Toxin Botulinum kết hợp với VLTL
II. SƠ LƯỢC TÁC DỤNG CỦA TOXIN

BOTULINUM
- Sự dẫn truyền tín hiệu thần kinh - cơ được
chuyển tiếp tại tấm tận cùng thần kinh vận động
nhờ hóa chất trung gian là acetylcholine.
- Khi có quá nhiều chất acetylcholine được phóng
thích do những tín hiệu không thích hợp từ hệ
TKTU 

 cơ bị kích họat thái quá 

 gây ra co cứng
- Toxin Botulinum có tác dụng :


chẹn khả năng phóng thích acetylcholine


 ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu thần kinh - cơ


 sự co cứng sẽ ngưng và giảm dần
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
1. TRƯỚC KHI TIÊM
• Chuyên viên VLTL xác định cơ cần điều trị và
đánh giá mức độ co cứng
• Chuyên viên VLTL và Bác sĩ chỉnh hình cùng thực
hiện việc thăm khám và lượng giá 

 thống nhất
chỉ định điều trị

• Bác sĩ chỉnh hình là người quyết định thuốc, liều
lượng và thực hiện thủ thuật tiêm
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
1. TRƯỚC KHI TIÊM
LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM
1. Đánh giá mức độ co cứng theo thang
điểm Asworth
2. Xác định chỉ số của 2 mức “kẹt” R
1
- R
2
3. Xác định co rút động
4. Lượng giá chức năng vận động – di
chuyển
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
1. LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM
1. Đánh giá mức độ co cứng theo Asworth
0 = Không tăng trương lực cơ
1 = Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mứt “kẹt”(catch) và với sức
kháng cản giảm đi hoặc không còn ở cuối tầm vận động
1
+
= Tăng nhẹ trương lực cơ có xuất hiện mức “kẹt”, theo sau là
sức kháng cản nhẹ qua suốt tầm vận động còn lại (<1/2 TVĐ)
2 = Tăng rõ trương lực cơ qua suốt tầm vận động, nhưng chi thể di
động dễ dàng
3 = Tăng đáng kể trương lực cơ, cử động thụ động khó khăn
4 = Chi thể không di động được
Mức độ 1
+

, 2, 3 

 có chỉ định chích
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
1. LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM
2. Xác định chỉ số của hai mức “kẹt” R
1
– R
2
R
1
- R
2
≥ 4
0
: có chỉ định chích
R
1
- R
2
≤ 3
0
: không có chỉ định chích
R1 (= 100
o
)
R2 (= 85
o
)
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)

1. LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM
3. Xác định “Co rút động” – là co rút có thể chỉnh
được đến trung tính với một lực tối đa.
4. Lượng giá chức năng vận động - di chuyển
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
1. LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM
TÓM TẮT CÁC TIÊU CHUẨN QUYẾT ĐỊNH TIÊM
TOXIN BOTULIUM
1. CO CỨNG CƠ MỨC ĐỘ TỪ 1
+
ĐẾN 3
2. R1 – R2 ≥4
0
3. CO RÚT ĐỘNG
4. CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG 

 CHẤT LƯỢ
NG
KÉM
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
1. LƯỢNG GIÁ TRƯỚC KHI TIÊM -
VẤN ĐỀ CẦN CAN THIỆP
- Gân gót (P) co cứng mức độ
3
- Co rút động 120
0
khi đi
- Tự đi một mình, chân (P)
nhón gót nhiều, thăng bằng
kém. Không tự lên - xuống

bậc thang
- Gân gót 2 bên co cứng
mức độ 2
- Co rút động 100
0
khi đi
- Di chuyển bằng khung
đi có sự trợ giúp, hai
chân áp chéo và nhón gót
Trường hợp2
Nguyễn Việt Đ. – 9T
Liệt ½ người (P)
Trường hợp1
Nguyễn Trung H. – 6T
Liệt cứng tứ chi
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
2. CAN THIỆP TIÊM TOXIN BOTULINUM
* Cơ bắp chân (P) : 160UI
* Cơ dép (P) : 80UI
* Cơ chày sau (P) : 80UI
* Cơ ụ ngồi - cẳng chân +
cơ bắp + cơ dép/ 2 chân :
360UI
* Cơ chày sau chân (T) :
80UI
* Cơ khép đùi (P) : 40UI
Trường hợp2Trường hợp1
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
3. VẬT LÝ TRỊ LIỆU SAU KHI TIÊM
Áp dụng 2 tuần sau tiêm :

• Nẹp bột kéo dãn hàng loạt các cơ
sau khi tiêm (serial plaster), thay bột
mỗi 2 tuần cho đến khi đạt được tầm
vận động mong muốn.
• Kéo dãn thụ động hoặc chủ động
• Huấn luyện lại chức năng vận động
• Chỉnh hình cụ nếu cần
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
3. VẬT LÝ TRỊ LIỆU SAU KHI TIÊM
Kéo dãn gân gót
Tập luyện
thăng bằng đứng
III. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN (tt)
3. VẬT LÝ TRỊ LIỆU SAU KHI TIÊM
Huấn luyện chức năng di chuyển
IV. MỘT SỐ KẾT QỦA GHI NHẬN
Bảng 1 : Giảm thiểu mức độ co cứng gân gót
Độ 2Độ 1
Sau tiêm 10 tuần
Độ 3Độ 1
Sau tiêm 8 tuần
Độ 3Độ 1
Sau tiêm 4 tuần
Độ 3
Độ 1
+
Sau tiêm 2 tuần
Độ 3
Độ 2Trước khi tiêm
Trường hợp2Trường hợp1

IV. MỘT SỐ KẾT QỦA GHI NHẬN (tt)
Bảng 2 : Cải thiện về chỉ số của hai mức
“kẹt” R
1
– R
2
của gân gót
90
0
– 82
0
= 8
0
80
0
– 65
0
= 15
0
Sau tiêm 10 tuần
100
0
– 90
0
= 10
0
80
0
– 65
0

= 15
0
Sau tiêm 8 tuần
100
0
– 90
0
= 10
0
80
0
– 65
0
= 15
0
Sau tiêm 4 tuần
100
0
– 90
0
= 10
0
90
0
– 80
0
= 10
0
Sau tiêm 2 tuần
120

0
– 112
0
= 8
0
100
0
– 85
0
= 15
0
Trước khi tiêm
Trường hợp2Trường hợp1
IV. MỘT SỐ KẾT QỦA GHI NHẬN (tt)
Bảng 3 : Cải thiện chức năng vận động – di
chuyển
Hai chân dang và
xoay ngòai, gót chân
đặt sát nền nhà
Hai chân áp chéo,
xoay trong, nhón gót
Dáng đi
Di chuyển bằng khung
đi với sự trợ giúp tối
thiểu
Di chuyển bằng khung
đi với sự trợ giúp tối
đa
Cách thức di chuyển
Sau khi tiêmTrước khi tiêm

Trường hợp1 : Nguyễn Trung H. – 6T ∆
∆∆
∆ : Liệt cứng tứ chi
IV. MỘT SỐ KẾT QỦA GHI NHẬN (tt)
Bảng 3 : Cải thiện chức năng vận động – di
chuyển
Gót chân (P) chạm đất
trong giai đọan chịu
sức
Chân (P) nhón gót rất nhiều
trong giai đọan chịu sứ c nặng
(gót chân cách mặt đất #
5cm)
Dáng đi
Đi một mình, thăng bằng
tốt hơn
Đi một mình, thăng bằng kémCách thức di
chuyển
Sau khi tiêmTrước khi tiêm
Dễ dàngKhó khănLên xuống
bậc thang
Dễ dàngKhó khănLên xuống
thềm dốc
Trường hợp2 : Nguyễn Việt Đ. – 9T ∆
∆∆
∆ : Liệt ½ người (P)
R2=85
R1=100
R1=80
Trước khi

tiêm
R1-R2=15
Sau khi
tiêm
4 tuần
R1-R2=15
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 1 -
Sự co rút động đã giảm đi rất nhiều từ 100
0
giảm còn 80
0
Sự co cứng cải thiện đáng kể chỉ còn ở mức độ 1
R2=65
Trước khi tiêm Sau khi tiêm
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 1 - co rút động nhóm cơ bắp chân
khi đi
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 1 - cải thiện chức năng di chuyể
n
Trước khi tiêm Sau khi tiêm
R2=112
R1=120
R2=90
Trước khi
tiêm
R1-R2=8
Sau khi
tiêm

10 tuần
R1-R2=8
R1=82
Sự co rút động đã giảm từ 100
0
giảm còn 90
0
Sự co cứng mới được cải thiện rõ còn ở mức độ 2
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 2 -
Trước khi tiêm Sau khi tiêm
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 2 – co rút động nhóm cơ bắp
chân khi đi
V. NHẬN XÉT KẾT QỦA
Trường hợp 2 – cải thiện chức năng di chuyể
n