Luận văn đặc điểm xét nghiệm máu và tủy xương người bệnh lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính tại viện huyết học – truyền máu trung ương năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG THỊ HIÊN

ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM MÁU VÀ TỦY XƯƠNG
NGƯỜI BỆNH LƠXÊMI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT
GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN
MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG THỊ HIÊN

ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM MÁU VÀ TỦY XƯƠNG
NGƯỜI BỆNH LƠXÊMI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT
GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN
MÁU TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720601

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN NGỌC DŨNG

HÀ NỘI - 2022


i

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này, tôi xin trân trọng cảm
ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y tế Công cộng, Viện
Huyết học – Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong q trình
nghiên cứu.
Xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Ngọc Dũng - Trưởng khoa
Tế bào- tổ chức học Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Là người Thầy ln
tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức và phương pháp nghiên
cứu khoa học quý báu trong suốt quá trình tơi cịn là sinh viên đại học cho đến ngày
tôi được trở thành tân Thạc sĩ trong thời gian tới.
Xin trân trọng cảm ơn Thầy Ths. Lê Tự Hoàng – Khoa Khoa học cơ bản
Trường Đại học Y tế Công cộng. Người đã giúp tôi rất nhiều trong phương pháp
nghiên cứu khoa học cũng như phân tích số liệu, định hướng giúp tơi có những bước
đi đúng đắn của một nhà nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô, anh chị đồng nghiệp tại khoa Tế bào- Tổ
chức học, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương đã trang bị cho tơi kiến thức,
hành trang, nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn đến những người bạn học lớp Thạc sĩ KTXNK1-1B, người
đã tiếp thêm cho tôi động lực, niềm vui giúp tơi có thể hồn thành tốt nhất đề tài này.
Và không thể thiếu, tôi vô cùng biết ơn gia đình và những người thân u đã
ln quan tâm, động viên, khích lệ tơi vượt qua khó khăn trong q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nợi, ngày tháng

năm 2022

Trương Thị Hiên


ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABL

: Abelson (gen ABL)

BCR

: Breakpoit Cluster Region (gen BCR)

BCR – ABL1

: Breakpoit Cluster Region –Abelson1 (gen BCR-ABL1)

BN

: Người bệnh

DNA

: Deoxy Ribonucleic Axit

FAB

: French - American – British

g/l

: Gam/lít

G/l

: Giga/lít (đơn vị 109/lít)

%

: Tỷ lệ phần trăm

ISO 15189:2012

: International Organization for Standarlization 15189:2012
(tiêu chuẩn quốc tế 15189:2012)

L/L

: Lít/lít

LXM

: Lơxêmi

LXMKDBCH

: Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt

M/E

: Myeloid/Erythroid ratio (tỷ lệ dòng bạch cầu hạt/dòng hồng
cầu)

MTC

: Mẫu tiểu cầu

NC

: Nghiên cứu

NST

: Nhiễm sắc thể

p210, p190, p230

: Protein 210, Protein 190, Protein 230

Ph

: Philadelphia

PLT

: Platelet (số lượng tiểu cầu)

RBC

: Red blood cell (số lượng hồng cầu)

RNA

: Ribonucleic axit

RT-PCR

: Reverse transcription polymerase chain reaction (Phản ứng
tổng hợp chuỗi polymerase sao chép ngược)

TKI

: Tyrosine Kinase Inhibitors (thuốc ức chế Tyrosine Kinase)

T/l

: Tetra/lít (đơn vị 1012/lít)

WBC

: White blood cell (số lượng bạch cầu)

WHO

: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

iii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................4
1.1.

Tổng quan về bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ..................................4

1.1.1.

Khái niệm bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ..........................................4

1.1.2.

Vài nét về lịch sử bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ...............................4

1.1.3.

Dịch tễ bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ...............................................5

1.1.4.

Bệnh nguyên bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ......................................6

1.1.5.

Cơ chế bệnh sinh bệnh Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt ...............................6

1.1.5.1.

Sự hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia...............................................6

1.1.5.2.

Gen BCR-ABL1 ......................................................................................7

1.1.5.3.

Protein p210.............................................................................................8

1.1.6.

Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................9

1.1.7.

Biểu hiện cận lâm sàng Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính9

1.1.8.

Tiêu chuẩn chẩn đốn Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính 13

1.1.9.

Điều trị Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính.......................14

1.2.

Các xét nghiệm máu, tủy xương sử dụng trong chẩn đốn bệnh Lơxêmi

kinh dịng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính ...........................................................15
1.2.1.

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm tự động .......................15

1.2.2.

Huyết đồ .......................................................................................................15

1.2.3.

Tế bào học tủy xương ..................................................................................16

1.2.4.

Xét nghiệm công thức NST .........................................................................16

1.2.5.

Kỹ thuật sinh học phân tử RT-PCR .............................................................17

1.3.

Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam về bệnh LXMKDBCH ........17

1.3.1.

Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi về bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch

cầu hạt 17
1.3.2.

Nghiên cứu đặc điểm xét nghiệm tủy xương và di truyền tế bào về bệnh

Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt ................................................................................18
1.4.

Đặc điểm địa điểm nghiên cứu ...................................................................20


iv

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1.

Đối tượng nghiên cứu .................................................................................21

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................22

2.3.

Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................22

2.4.

Cỡ mẫu.........................................................................................................23

2.5.

Phương pháp chọn mẫu .............................................................................23

2.6.

Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................23

2.7.

Các biến số nghiên cứu...............................................................................24

2.8.

Các quy trình kỹ thuật, kiểm sốt chất lượng, tiêu chuẩn đánh giá sử dụng

trong nghiên cứu ......................................................................................................26
2.8.1.

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm tế bào tự động
26

2.8.2.

Xét nghiệm Huyết đồ ...................................................................................26

2.8.3.

Xét nghiệm tế bào học tủy xương ................................................................27

2.8.4.

Xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể tủy xương..........................................27

2.9.

Phương pháp phân tích số liệu ..................................................................28

2.10.

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .................................................................28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của người bệnh......................................................29
3.2.

Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi .................................................29

3.2.1.

Đặc điểm dòng hồng cầu..............................................................................29

3.2.2.

Đặc điểm dòng bạch cầu ..............................................................................32

3.2.3.

Đặc điểm số lượng tiểu cầu ..........................................................................35

3.2.4.

Mối tương quan giữa một số chỉ số tế bào máu ...........................................36

3.3. Đặc điểm xét nghiệm tế bào tủy xương và di truyền tế bào ............................38
3.3.1. Đặc điểm tế bào tủy xương .............................................................................38
3.3.2. Đặc điểm di truyền tế bào ...............................................................................41
3.3.3. So sánh một số chỉ số tế bào máu ở nhóm người bệnh Lơxêmi kinh dịng bạch
cầu hạt có NST Ph .....................................................................................................42
Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................44


v

4.1.

Đặc điểm tuổi và giới tính của người bệnh ...............................................44

4.1.1. Tuổi của người bệnh .......................................................................................44
4.1.2. Giới tính của người bệnh.................................................................................44
4.2.

Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi .................................................45

4.2.1.

Đặc điểm dòng hồng cầu..............................................................................45

4.2.2.

Đặc điểm dòng bạch cầu ..............................................................................46

4.2.3.

Đặc điểm dòng tiểu cầu................................................................................48

4.2.4.

Mối tương quan giữa một số chỉ số tế bào máu ...........................................49

4.3.

Đặc điểm xét nghiệm tế bào tủy xương và di truyền tế bào ......................49

4.3.1.

Đặc điểm tế bào tủy xương ..........................................................................49

4.3.2.

Đặc điểm di truyền tế bào ............................................................................51

4.3.3.

So sánh một số chỉ số tế bào máu ở nhóm người bệnh Lơxêmi kinh dịng bạch

cầu hạt có NST Ph .....................................................................................................53
4.4.

Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số...............54

KẾT LUẬN ..............................................................................................................55
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................57
PHỤ LỤC I: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .............................66
PHỤ LỤC II: CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .....................................................69
PHỤ LỤC III: KHOẢNG THAM CHIẾU TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI VÀ......75
TẾ BÀO HỌC TỦY XƯƠNG ................................................................................75


vi

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
Hình 1. 1. Hình ảnh chuyển đoạn NST 9 và 22 tạo NST Philadelphia ......................7
Hình 1. 2. Hình ảnh gen ABL, BCR bình thường và các gen kết hợp BCR-ABL1 ..8
Hình 1. 3. Hình ảnh tế bào máu ngoại vi của bệnh LXMKDBCH trên tiêu bản nhuộm
Giemsa với độ phóng đại 500 lần .............................................................................11
Hình 1. 4. Hình ảnh tế bào tủy xương của bệnh LXMKDBCH trên tiêu bản nhuộm
Giemsa với độ phóng đại 500 lần (hình A) và 1000 lần (hình B,C). (A) Tủy giàu tế
bào, tỷ lệ M/E > 10/1; (B) Dòng bạch cầu hạt tăng sinh đủ các lứa tuổi; (C) Mẫu tiểu
cầu kích thước thường nhỏ, nhân giảm múi .............................................................12
Hình 1. 5. Hình ảnh cơng thức nhiễm sắc thể có đột biến chuyển đoạn tạo nhiễm sắc
thể Philadelphia (mũi tên đỏ) trong bệnh LXMKDBCH .........................................13
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................22


vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2. 1. Phân nhóm một số biến số trong nghiên cứu...........................................25
Bảng 3. 1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi (n=264) ..........................................29
Bảng 3. 2. Đặc điểm số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố (n=264) ..................29
Bảng 3. 3. So sánh lượng huyết sắc tố theo giới tính (n=264) ..................................30
Bảng 3. 4. Phân bố người bệnh theo một số chỉ số của hồng cầu (n=264) ...............31
Bảng 3. 5. Đặc điểm số lượng và công thức bạch cầu máu ngoại vi (n=264) ..........32
Bảng 3. 6. So sánh số lượng bạch cầu theo giới tính (n=264) ..................................33
Bảng 3. 7. Phân bố người bệnh theo tỷ lệ tế bào non máu ngoại vi (n=264)............34
Bảng 3. 8. Phân bố người bệnh theo số lượng bạch cầu ưa axit, ưa bazơ (n=264) ..34
Bảng 3. 9. Phân bố người bệnh theo số lượng tiểu cầu (n=264) ...............................35
Bảng 3. 10. So sánh số lượng tiểu cầu theo giới tính (n=264) ..................................35
Bảng 3. 11. Phân bố người bệnh theo số lượng tế bào tủy xương (n=264) ..............38
Bảng 3. 12. Đặc điểm cơng thức dịng bạch cầu tủy xương (n=264) .......................38
Bảng 3. 13. Phân bố người bệnh theo tỷ lệ tế bào non trong tủy xương (n=264).....39
Bảng 3. 14. Phân bố người bệnh theo thành phần tế bào dòng hồng cầu (n=264) ...39
Bảng 3. 15. Phân bố người bệnh theo tỷ lệ hồng cầu lưới (n=264) ..........................39
Bảng 3. 16. Phân bố người bệnh theo mật độ mẫu tiểu cầu (n=264) ........................40
Bảng 3. 17. Đặc điểm hình thái dòng mẫu tiểu cầu (n=264) ....................................40
Bảng 3. 18. Kết quả người bệnh có NST Ph (n=236) ...............................................41
Bảng 3. 19. Tỷ lệ người bệnh có biến thể Ph (n=225) ..............................................41
Bảng 3. 20. Tỷ lệ người bệnh có bất thường NST khác ngoài Ph (n=225) ..............42
Bảng 3. 21. So sánh một số chỉ số tế bào máu ở nhóm người bệnh Lơxêmi kinh dịng
bạch cầu hạt có biến thể Ph và khơng có biến thể Ph (n=225) .................................42
Bảng 3. 22. So sánh một số chỉ số tế bào máu ở nhóm người bệnh Lơxêmi kinh dịng
bạch cầu hạt có thêm bất thường NST ngồi Ph và khơng có thêm bất thường NST
ngoài Ph (n=225) .......................................................................................................43


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố người bệnh theo mức độ giảm lượng huyết sắc tố (n=264) ..30
Biểu đồ 3. 2. Phân bố người bệnh theo số lượng bạch cầu (n=264) .........................33
Biểu đồ 3. 3. Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu và lượng huyết sắc tố (n=264)
...................................................................................................................................36
Biểu đồ 3. 4. Mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và lượng huyết sắc tố (n=264)
...................................................................................................................................37
Biểu đồ 3. 5. Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu và số lượng tiểu cầu (n=264)
...................................................................................................................................37


ix

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu một số đặc điểm xét nghiệm máu và tủy xương của bệnh Lơxêmi
kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính, giúp cung cấp những thơng tin hữu ích
trong gợi ý chẩn đốn bệnh, đặc biệt ở các hệ thống y tế tuyến dưới. Mục tiêu: 1) Mô
tả một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi người bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
giai đoạn mạn tính tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương năm 2020-2021; 2)
Phân tích một số đặc điểm tế bào tủy xương và di truyền tế bào người bệnh Lơxêmi
kinh dịng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính tại Viện Huyết học – Truyền máu trung
ương năm 2020-2021. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
cắt ngang, hồi cứu 264 hồ sơ bệnh án của người bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
giai đoạn mạn tính có gen BCR-ABL1 p210 từ 01/01/2020 đến 31/12/2021. Kết quả:
tuổi trung bình của người bệnh là 44,9 tuổi, gặp chủ yếu lứa tuổi từ 30-60 tuổi. Tỷ lệ
nam/nữ là 1,3/1. Đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Người bệnh thường có
thiếu máu, lượng huyết sắc tố giảm trung bình là 95,9 ± 23,8 g/l, hồng cầu bình sắc,
kích thước và hình thái bình thường. Số lượng bạch cầu tăng cao trung bình là 201,0
± 115,2 G/l, gặp đủ các lứa tuổi dòng bạch cầu hạt, thường tăng bạch cầu ưa bazơ và
ưa axít. Số lượng bạch cầu của nam thường cao hơn của nữ (p<0,05). Trên 50% người

bệnh có tăng số lượng tiểu cầu, số lượng tiểu cầu của nam thường thấp hơn của nữ
(p<0,05). Có mối tương quan nghịch giữa số lượng bạch cầu và lượng huyết sắc tố
với hệ số r = -0,703 (p<0,05). Đặc điểm xét nghiệm tế bào tủy xương và di truyền
tế bào: Đặc điểm tế bào tủy xương: Tủy giàu tế bào, dòng bạch cầu hạt tăng sinh
mạnh, gặp đủ các lứa tuổi, thường tăng bạch cầu ưa axít và ưa bazơ. Tỷ lệ dòng bạch
cầu hạt/dòng hồng cầu 25,3:1. Mẫu tiểu cầu đa số tăng sinh, kích thước nhỏ, nhân
giảm múi. Đặc điểm di truyền tế bào: 95,3% người bệnh có nhiễm sắc thể
Philadelphia (NST Ph) dương tính, 3,1% người bệnh phát hiện mang biến thể Ph và
3,6% người bệnh có thêm bất thường NST ngồi Ph. Khơng có sự khác biệt về số
lượng bạch cầu, lượng huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ % tế bào non, bạch cầu
ưa axít và bạch cầu ưa bazơ giữa 2 nhóm có và khơng có biến thể Ph, và giữa 2 nhóm
có thêm và khơng có thêm bất thường NST ngoài Ph.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDBCH) thuộc hội chứng tăng sinh
tủy mạn ác tính, đặc trưng bởi sự gia tăng quá mức dòng bạch cầu hạt đã biệt hoá
trong tủy xương dẫn tới tăng cao số lượng bạch cầu hạt ở máu ngoại vi với đủ các
giai đoạn từ non, trung gian đến trưởng thành (1-5). Một biến đổi nhiễm sắc thể trong
LXMKDBCH rất đặc trưng, nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) dương tính trên
khoảng 90-95% trường hợp. Chuyển vị nhiễm sắc thể Philadelphia t(9;22)(q34;q11)
dẫn đến sự hình thành một sản phẩm gen BCR-ABL1, mã hố tổng hợp protein bất
thường chủ yếu là p210, có hoạt tính tyrosin kinase nội sinh mạnh (1, 3-5). Bệnh diễn
biến qua ba giai đoạn chính là giai đoạn mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Trong đó,
giai đoạn mạn tính là giai đoạn đầu tiên của bệnh LXMKDBCH chiếm 90-95% trường
hợp, với các biểu hiện xét nghiệm điển hình như ở máu ngoại vi số lượng bạch cầu
tăng cao, tủy giàu tế bào, tăng sinh dòng bạch cầu hạt với đủ các lứa tuổi. Xét nghiệm
di truyền, sinh học phân tử có NST Philadelphia và hoặc gen BCR-ABL1 dương tính

(3, 6, 7).
Theo báo cáo của hiệp hội ung thư Hoa kỳ năm 2019 tỷ lệ mắc hàng năm vào
khoảng 1-2 trường hợp/100.000 người (8). Tỷ lệ bệnh tăng dần theo lứa tuổi, < 0,1
trường hợp/100.000 trẻ em và ≥ 2,5 trường hợp/100.000 người lớn tuổi (9, 10). Độ
tuổi trung bình khi chẩn đoán là 57 đến 60 tuổi với tỷ lệ nam nhiều hơn nữ khoảng
1,2/1 - 1,7/1 (7, 11). Tại Việt nam, theo báo cáo của Đồn Văn Chính và cộng sự về
tỷ lệ mắc bệnh máu tại Viện Huyết học – truyền máu trung ương giai đoạn năm 20102014 cho thấy có 876 người bệnh LXMKDBCH mới chẩn đốn chiếm 4,8% bệnh lý
tạo máu và 10,4% các bệnh máu ác tính (12). Viện Huyết học - Truyền máu Trung
ương cũng đã triển khai nhiều kỹ thuật mới trong chẩn đốn bệnh theo tiêu chuẩn
WHO 2016 như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tế bào học tủy xương, sử dụng
kỹ thuật nhuộm băng G xác định công thức nhiễm sắc thể, xét nghiệm gen BCR-ABL1
bằng kỹ thuật Multiplex reatime RT-PCR. Tuy nhiên một số kỹ thuật vẫn chưa được
triển khai và áp dụng ở các hệ thống Y tế tuyến dưới, do vậy việc chẩn đoán bệnh vẫn
chủ yếu dựa vào các đặc điểm tế bào máu và tủy xương kết hợp với triệu chứng lâm
sàng.


2

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này, tuy nhiên các nghiên
cứu chủ yếu tập trung vào điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài nghiên cứu: Một số đặc điểm xét nghiệm máu và tủy xương người bệnh
Lơxêmi kinh dịng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính tại Viện Huyết học – Truyền
máu trung ương năm 2020- 2021 để góp phần giúp các bác sĩ lâm sàng định hướng
chẩn đoán dựa trên đặc điểm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cũng như các bác sỹ cận
lâm sàng đặc biệt ở các hệ thống Y tế tuyến dưới có thể khơng bỏ sót những trường
hơp nghi ngờ LXMKDBCH trên huyết tủy đồ. Nghiên cứu được tiến hành với 2 mục
tiêu.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi người bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch
cầu hạt giai đoạn mạn tính tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương năm
2020-2021.
2. Phân tích một số đặc điểm tế bào tủy xương và di truyền tế bào người bệnh
Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính tại Viện Huyết học – Truyền
máu trung ương năm 2020-2021.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt

1.1.1. Khái niệm bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt là bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự
gia tăng q mức dịng bạch cầu hạt đã biệt hố trong tủy xương và phóng thích chúng
vào máu ngoại vi dẫn tới tăng cao số lượng bạch cầu hạt ở máu với đủ các giai đoạn
từ non, trung gian đến trưởng thành (1-5).
Hội chứng tăng sinh tủy “cổ điển” được Dameshek mô tả lần đầu tiên năm
1951 bao gồm: LXMKDBCH; Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); Lách to sinh
tuỷ (Xơ tuỷ vô căn) và Tăng tiểu cầu tiên phát (13). Năm 2001, lần đầu tiên ủy ban
phân loại các bệnh máu ác tính của WHO cơng bố bảng phân loại một cách hệ thống
các bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính (14) và năm 2016 WHO đã đưa ra bảng phân loại
mới nhất về các bệnh trong hội chứng này (6). Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn có biểu

hiện bệnh lý khác nhau nhưng nhìn chung cơ chế bệnh sinh của chúng đều do xuất
hiện đột biến làm tổn thương tế bào gốc. Bệnh diễn biến qua ba giai đoạn chính là
giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp. Trong đó giai đoạn
mạn tính là giai đoạn chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90-95% trường hợp (1, 2, 4, 5, 7).
1.1.2. Vài nét về lịch sử bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
Năm 1845 hai nhà khoa học Bennett và Virchow đã mô tả lần đầu tiên bệnh
LXMKDBCH với những đặc điểm như lách to, có thiếu máu và tăng cao số lượng
bạch cầu trong máu (15, 16). Vào năm 1960 Nowel và Hunggerfort đã phát hiện ra
sự có mặt của nhiễm sắc thể nhóm G trên các người bệnh LXMKDBCH, đặt tên là
NST Philadelphia (NST Ph) (17).
Bằng phương pháp nhuộm băng NST dùng Quinacrine và Giemsa, năm 1973
Rowley phát hiện ra NST Ph là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9 và
NST số 22 (18). Các nhà khoa học đã phát hiện ra gen ABL nằm trên NST số 9, gen
BCR nằm trên NST số 22 và sự chuyển đoạn giữa hai NST này tạo nên NST Ph hình
thành gen BCR-ABL1 và sản phẩm mã hoá của gen này chủ yếu là protein p210 có
hoạt tính tyrosine kinase cao (19).


5

1.1.3. Dịch tễ bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
Trên thế giới
Theo báo cáo của hiệp hội ung thư Hoa kỳ năm 2019 tỷ lệ mắc hàng năm vào
khoảng 1-2 trường hợp/100.000 người, chiếm 15% trong các trường hợp lơxêmi mới
chẩn đoán ở người trưởng thành (8). Tỷ lệ bệnh tăng dần theo lứa tuổi, < 0,1 trường
hợp/100.000 trẻ em và ≥ 2,5 trường hợp/100.000 người lớn tuổi (9, 10). Độ tuổi trung
bình khi chẩn đốn là 57 đến 60 tuổi với tỷ lệ nam nhiều hơn nữ khoảng 1,2/1 - 1,7/1
(7, 11). Theo Hoffmann VS và cộng sự (2015) nghiên cứu 2904 người bệnh
LXMKDBCH trong đó có 94,3% là giai đoạn mạn tính ở 20 quốc gia khác nhau ở
Châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm tăng theo lứa tuổi 0,39/100.000 ở những người

20-29 tuổi và 1,52 ở những người > 70 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Ý là 1,39
và thấp nhất là 0,69 ở Ba Lan. Tuổi trung người bệnh là 55 tuổi, nam/nữ khoảng
1,16:1 (10). Daskalakis, M. và cộng sự (2021) nghiên cứu 1552 người bệnh từ năm
1995-2017 tại Thụy sĩ có độ tuổi trung bình từ 59,5 – 67 tuổi, nhóm tuổi phổ biến là
dưới 60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,35:1 (20). Tại các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp
hơn so với phương tây, tuổi trung bình từ 36-55 tuổi (21).
Tại Việt nam
Ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh LXMKDBCH liên quan đến đặc
điểm dịch tễ học của bệnh và mô tả các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và điều trị
bệnh. Các nghiên cứu ở nước ta cho thấy LXMKDBCH là một bệnh ác tính hệ tạo
máu khá thường gặp. Theo Bạch Quốc Tuyên từ 1982-1986 đã gặp 77 người bệnh
LXMKDBCH trong số 187 người bệnh LXM tại bệnh viện Bạch mai (22).
Trần Văn Bé tại trung tâm Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh
từ năm 1990-1992 thấy rằng LXMKDBCH chiếm tỷ lệ 5,73% trong tổng số các bệnh
máu và 82,63% trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính (23). Theo Lê
Quế và Nguyễn Anh Trí (từ năm 1980-1996), tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô
LXMKDBCH chiếm tỷ lệ 9,84% các bệnh hệ tạo máu (24). Nguyễn Thị Minh An (từ
năm 1979-1984), LXMKDBCH chiếm tỷ lệ 23,91% trong các bệnh LXM và 5,36%
các bệnh hệ tạo máu (25). Tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 1999-2001 theo nghiên


6

cứu của Trần Thị Minh Hương cho thấy LXMKDBCH chiếm 71,4% trong các bệnh
thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính (26).
Tại Viện Huyết học – truyền máu trung ương, theo Đồn Văn Chính và cộng
sự năm 2016 nghiên cứu các bệnh máu từ 2010 – 2014 cho thấy có 876 người bệnh
LXMKDBCH mới được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại Viện chiếm 4,8% bệnh lý
tạo máu và 10,4% các bệnh máu ác tính. Tuổi trung bình người bệnh là 45,9 ± 19,0
tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 (12). Còn tại bệnh viện Bạch mai theo nghiên cứu của

Nguyễn Tuấn Tùng và cộng sự (2018) báo cáo cho thấy bệnh LXMKDBCH chiếm
tỷ lệ 25,8 % trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính và 6,92% trong
nhóm bệnh ác tính cơ quan tạo máu (27).
1.1.4. Bệnh nguyên bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
Người ta cho rằng LXMKDBCH là một bệnh mắc phải, mặc dù trong đa số
trường hợp khơng tìm thấy yếu tố nào trực tiếp gây bệnh (2). Tiếp xúc với liều lượng
cao các chất bức xạ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh LXMKDBCH. Theo các
nghiên cứu báo cáo ở Nhật bản, người bị nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom
nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki (28), các người bệnh viêm cột sống dính khớp
ở Anh điều trị bằng tia xạ (29) và những phụ nữ bị ung thư biểu mô cổ tử cung được
xạ trị (30) có tỷ lệ mắc LXMKDBCH cao hơn ở những người không phơi nhiễm. Tỷ
lệ nhiễm bệnh LXMKDBCH do lối sống, chế độ ăn uống và nguy cơ tiến triển bệnh
cao hơn liên quan đến thuốc lá cũng đã được mơ tả (31, 32). Có một số bằng chứng
cho thấy thừa cân và béo phì có thể làm tăng tỷ lệ mắc LXMKDBCH (33). Tiếp xúc
với các thuốc bảo vệ thực vật cũng là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn tuy nhiên chưa có
bằng chứng chắc chắn nào đây là nguyên nhân gây bệnh LXMKDBCH (34).
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh bệnh Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt
1.1.5.1.

Sự hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia

NST Philadelphia là một NST đột biến gặp 90 - 95% ở người bệnh
LXMKDBCH. Sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G (Giemsa) và băng Q (Quinacrine)
phát hiện ra đoạn mất của NST 9 chuyển sang nhành dài của NST số 22. Vị trí các
điểm gãy được xác định là băng q34 trên NST số 9 và băng q11 trên NST số 22. Do
đó chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) đã tạo nên NST Ph (1-4, 35). Trong các người bệnh


7

LXMKDBCH được phát hiện có NST Ph thì có khoảng 3-10% trường hợp mang
chuyển đoạn phức tạp tạo biến thể của chuyển đoạn t(9;22), với sự tham gia của NST
9, NST 22 và một hoặc nhiều NST khác gọi là biến thể Ph (36, 37).
Có 5-10% người bệnh LXMKDBCH được phát hiện có kiểu gen BCR-ABL1
nhưng khơng có NST Ph. Có thể có bất thường NST phức tạp đã che mất chuyển
đoạn NST 9 và 22 (38).

NST 9 thay đổi
NST 9
bình thường

Đứt gãy các NST

NST 22
bình thường

NST 22 thay đổi
NST Philadelphia

Hình 1. 1. Hình ảnh chuyển đoạn NST 9 và 22 tạo NST Philadelphia
“Nguồn Indonesian Journal of Medicine and Health 2017” (39)
1.1.5.2.

Gen BCR-ABL1

Gen

BCR-ABL1

được

tạo

thành

là

do

sự

chuyển

đoạn

t(9;22)(q34;q11) tạo nên NST Ph. Nghiên cứu hiện tượng đứt gãy gen và trao đổi
giữa gen ABL và BCR để tạo gen kết hợp BCR-ABL1 người ta thấy trên mỗi gen có
các vùng đứt gãy khác nhau do vậy tạo ra các gen kết hợp có độ dài khác nhau, protein
sản phẩm cũng khác nhau (2) .


8

Bình thường gen ABL có 11 exon, gen này có thể bị đứt gãy ở các exon từ
exon2-exon11, và ký hiệu điểm gãy là a2-a11, hầu hết điểm gãy ở a2. Gen BCR có
25 exon có 3 vùng khác nhau là vùng M-BCR (Major breakpoint cluster region), vùng
m-BCR (minor breakpoint cluster region) và vùng µ-BCR. Trong đó vùng M-BCR
gồm các exon từ exon12 đến exon16 (e12-e16), hầu hết các đứt gãy tại exon 13 hoặc
exon 14 khi kết hợp với gen ABL bị đứt ở a2 sẽ tạo ra gen kết hợp BCR-ABL1 có điểm
nối là e13a2, e14a2. Gen này mã hóa cho protein p210 gây LXMKDBCH điển hình

(2).

Hình 1. 2. Hình ảnh gen ABL, BCR bình thường và các gen kết hợp BCR-ABL1
“Nguồn Williams Hematology 2016” (2)
1.1.5.3.

Protein p210

Gen

BCR-ABL1

mã

hố

protein

có

trọng

lượng

phân

tử lần lượt là 210 kDa (ký hiệu là p210), 190 kDa (p190) và 230 kDa (p230). Vì
protein p210 được tìm thấy ở hầu hết người bệnh LXMKDBCH nên được cho là sinh
bệnh học chính của bệnh. Ở người bình thường gen ABL mã hóa cho protein có trọng

9

lượng phân tử 145 kDa và enzym này có hoạt tính enzym Tyrosine kinase rất yếu.
Trái lại, khi được gắn kết với BCR trong tổ hợp gen BCR-ABL1 mã hóa protein p210,
hoạt tính enzym Tyrosine kinase của ABL hoạt động rất mạnh. (2).
Cơ chế hoạt động của p210 là gắn với ATP và chuyển nhóm phosphat từ phân
tử ATP sang gốc tyrosin ở protein đích tức là xúc tác cho phản ứng phosphoryl hoá.
Điều này dẫn đến làm rối loạn q trình truyền tín hiệu biệt hóa và tăng sinh tới các
tế bào tạo máu gây bệnh LXMKDBCH. p210 còn làm giảm khả năng chết theo
chương trình (apotosis) của tế bào máu, dẫn đến sự tăng sinh bạch cầu trong
LXMKDBCH (2, 40).
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng
Giai đoạn mạn tính của LXMKDBCH thường kéo dài từ 3-5 năm các triệu
chứng hệ thống như mệt mỏi, khó chịu, sụt cân, tốt mồ hôi, đầy bụng là phổ biến (3,
4, 7, 41, 42). 50% trường hợp người bệnh khơng có triệu chứng điển hình, được phát
hiện tình cờ khi kiểm tra sức khỏe làm xét nghiệm phát hiện có tế bào máu bất thường
(1, 4, 7, 41). Khám thực thể có thể phát hiện lách to, dao động từ mấp mé bờ sườn
cho đến là một khối lớn chiếm hết ổ bụng, gặp trên 50% người bệnh (1, 10, 41, 42).
Gan to ít gặp hơn khoảng 10%. Hiếm gặp nổi hạch, thâm nhiễm da hoặc các mơ khác
(7). Người bệnh thường có biểu hiện thiếu máu, một số ít có thể có biểu hiện xuất
huyết (1, 3-5). Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ quánh máu
tương đối thường gặp trong Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt (tắc mạch lách, tắc mạch
chi, tắc tĩnh mạch dương vật, các biểu hiện thần kinh như phù gai thị, giảm hoặc mất
thị giác một bên, giảm thính giác, liệt v.v...) (1, 3, 5, 43). Các biểu hiện của bệnh Gút
do tăng axit uric máu gặp trên một số người bệnh (1, 3-5).
1.1.7. Biểu hiện cận lâm sàng Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt giai đoạn mạn tính
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Giảm lượng huyết sắc tố thường gặp ở hầu hết người bệnh tại thời điểm chẩn
đoán. Theo nghiên cứu của Amin H và Ahmed S năm 2021 cho thấy lượng huyết sắc

tố của người bệnh thường giảm trung bình là 106,5 g/l, trong đó có có 62% người
bệnh có thiếu máu, và chỉ có 6% người bệnh có thiếu máu nặng dưới 70g/l (44). Theo
Kumar S và cộng sự nghiên cứu năm 2019 có 93,3% người bệnh có thiếu máu, hầu