Bảo Thịnh K17 Kế Hoạch Chăm Sóc Ngoại Khoa.docx

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHÚC MẠC/ KẾ HOẠCH CHĂM THỦNG HỒI TRÀNG
Phần I. Thu thập dữ liệu
1.Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN TRỌNG NAM Sinh Năm: 1955 Giới:Nam
-Dân tộc : Kinh
- Địa chỉ: Vị Thanh – Hậu Giang
- Nghề nghiệp: Tự do
- Ngày vào viện: 20 giờ 00 ngày 21/12/2022
2. Lý do vào viện: Đau bụng
3. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 1 ngày bệnh nhân đau vùng thượng vị , sau đó
đau lan ra khắp bụng , bụng chướng , khơng xử trí > nhập viện tại trung tâm y tế
huyện >chuyển bệnh viện đa khoa tỉnh .
4. Tiền sử
- Bản thân : Tăng huyết áp > 7 năm , điều trị không tiên tục . Tiền sử khơng dị ứng
thuốc
- Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý bất thường .
5.Chẩn đoán
- Ban đầu : Viêm phúc mạc
- Hiện tại : Viêm phúc mạc / thủng hồi tràng
6. Tình trạng lúc nhập viện: Đau bụng dữ dội ,
7. Tình trạng hiện tại : Hậu phẩu ngày thứ hai viêm phúc mạc / thủng hồi tràng
người bệnh tỉnh , tiếp súc tốt , da niêm hồng nhạt . Tổng trạng gầy .
8. Hướng điều trị : Giúp người bệnh giảm đau , hồi phục vết thương hậu phẩu
theo dự kiến, tránh nhiễm trùng vết mổ, thực hiện y lệnh thuốc.
9.Các y lệnh và chăm sóc
9.1 Y lệnh điều trị;


+ Lactate ringer 500ml 1chaI *2 truyền tĩnh mạch xxxg /p 8 giờ
+Gucose 5% 500ml 1 chai * truyền tĩnh mạch xxx gấp 8 giờ
+ Metronidazol 100ml 1 chai *2 truyền tĩnh mạch chậm LX gấp 8 giờ đến 16 giờ

+ Paracetamol 1g 100ml 1 chai *2 truyền tĩnh mạch chậm LX g/p 8 giờ đến 16 giờ
+Pantoprazol 40 mg/ lọ*2 truyền tĩnh mạch chậm 8 giờ đến 18 giờ
+Amikacin 0,5g 2 ống tiêm bắp 8 giờ.
9.2 Y lệnh chăm sóc:
+ Nguời bệnh tạm nhịn, chăm sóc cấp 2
+ Đặc thông tiểu lưu
+ Thay băng vết mổ và ống dẫn lưu
+ Xét nghiệm sinh hóa máu.
9.3 Cận lâm sàng : Bình thường
10. Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
II.Kế hoạch chăm sóc:

Ngày, giờ

Chẩn đốn
điều

Lập kế
hoạch

Thực hiện kế
hoạch chăm sóc

Đánh giá

Ngườ
i thực


7 giờ, Ngày

23/12/202
2

7 giờ, Ngày
23/12/202
2

dưỡng
Bệnh nhân
có cầu
bang quan
liên quan
đến bí tắc
tiểu đường
Người
bệnh đau
nhiều liên
quan đến
đau vết mổ

chăm sóc
Giúp người Thực hiện thông Bệnh
bệnh thông tiểu lưu dựa
không lên
đường tiểu theo y lệnh
cầu bang
quan

hiện
Thịnh

Giúp người -Lấy dấu hiệu
Người
bệnh giảm sinh tồn
bệnh giảm
đau
Thực hiện thuốc đau
theo y lệnh
-Hướng dẫn
bệnh nhân nằm
tư thế thoải
mái, tránh tư
thế ngồi quá lâu
-Đặt sone dạ
dày theo y lệnh
Thay bang vết
mổ và ống dẫn
lưu

Thịnh


7 giờ, Ngày
23/12/202
2

Người
Giúp người
bệnh khó
bệnh dễ

ngủ liên
ngủ
quan đến
mơi trường
bệnh viện

-Giải thích rõ sự Bệnh nhân
cần thiết của
ngủ ngon
giấc ngủ trong
giấc hơn
việc phục hồi và
điều trị bệnh
-Giữ yên tĩnh
trong phòng
bệnh và môi
trường xung
quanh bệnh
viện
Để bệnh nhân
ngủ theo nhu
cầu
-Động viên an ủi
tinh thần cho
bệnh nhân

Thịnh

7 giờ, Ngày
23/12/202

2

Người
bệnh hạn
chế vận
động liên
quan đến
đau vết mổ

Giúp người
bệnh vận
động nhẹ
nhàng

Thịnh

7 giờ, Ngày
23/12/202
2

Người
bệnh thiếu
hụt dinh
dưỡng liên

Đảm bảo
dinh
dưỡng cho
bệnh nhân

-Hướng dẫn
bệnh nhân vận
động sớm đi
nhẹ nhàng
quanh giường.
-Nếu đau phải
nghỉ ngơi khơng
được gắng sức
giữ gìn vết mổ
khi vận động
tránh vận động
gây đau
-Khuyên bệnh
nhân vận động
nhẹ nhàng
-Nuôi dưỡng
bệnh nhân qua
đường truyền
tĩnh mạch theo

Đánh giá
bệnh nhân
có thể tự
vận động
quanh
giường

Bệnh nhân Thịnh
được cung
cấp đầy đủ

dinh dưỡng


quan đến
chế độ ăn
chưa hợp lí

7 giờ, Ngày
23/12/202
2

Bệnh nhân
và người
nhà lo lắng
liên quan
đến thiếu
kiến thức
về bệnh

Cung cấp
them kiến
thức cho
bệnh nhân
và người
nhà

y lệnh
-Hướng dẫn chế
độ ăn phù hợp
với bệnh bệnh lí

sau khi bác sĩ
cho ăn
-Hướng dẫn nội
quy khoa phịng
và giờ thăm
ni cho than
nhân người
bệnh
-Động viên tinh
thần để bệnh
nhân yên tâm
phối hợp điều
trị
-Giữ vệ sinh cá
nhân sạch sẽ
Giait thích cho
bệnh nhân và
người và người
nhà tình hình
hiện tại của
bệnh
-Hướng dẫn chế
độ ăn phù hợp
Tuân thủ dùng
thuốc theo y
lệnh của bác sĩ

và năng
lượng theo
chế độ ăn

bệnh lí

Bệnh nhân
và người
nhà hiểu
biết về bên

III. GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
1. Khi nằm viện:
- Thực hiện đúng nội quy khoa phòng, quy chế của bệnh viện
- Tuân thủ y lệnh điều trị


- Thăm nuôi người bệnh theo giờ quy định, không gây ồn ào mất trật tự
- Tuân thủ chế độ ăn bệnh lý do nhân viên y tế hướng dẫn
- Giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ
- Giải thích cho người nhà tình trạng bệnh, hướng dẫn điều trị và diễn biến bệnh
để bệnh nhân yên tâm trong việc điều trị.
- Động viên tinh thần người bệnh và người nhà
- Tuân thủ theo sự chỉ dẫn Bác sĩ, không tự ý dùng bất cứ các loại thuốc nào mà
không có sự chỉ định của Bác sĩ
- Hướng dẫn người bệnh và người nhà theo dõi tình trạng bệnh và báo ngay khi có
dấu hiệu bất thường
- Hướng dẫn người bệnh sự cần thiết của dinh dưỡng trong việc hồi phục bệnh,
chế độ ăn phù hợp cho người bệnh
2. Khi xuất viện:
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi( ngủ đủ giấc, tránh làm việc gắng sức, căng thẳng,
…)
- Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý cho bệnh nhân
- Uống thuốc theo toa của bác sĩ

- Tái khám đúng hẹn khi có dấu hiệu bất thường ở vùng bụng, ở vùng hố chậu phải
hoặc đau ngay vết mổ. Không tự ý tăng hoặc giảm liều hoặc ngưng dung thuốc khi
chưa có chỉ định cảu bác sĩ chuyên khoa
- Khi có dấu hiệu hãy đưa người bệnh đến Trung Tâm Y Tế gần nhất để xử lý kịp
thời
- Về nhà hạn chế vận động gắng sức và tuyệt đối không được làm công việc nặng
đến khi hết thời gian dưỡng bệnh.