Mẫu kế hoạch chăm sóc người bệnh Ngoại khoa

TRƯỜNG CĐYTTN

Họ và tên:…………………………………...

Bộ môn: Ngoại

Lớp: ……………………SBD………………
Bài KHCScchỉ tiêu số:……………………..

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
(Trước mổ, trước bó bột)

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người bệnh:……………...( viết in hoa)………..…………Tuổi:……….………Giới:……..……….Dân tộc:………….………
Nghề nghiệp:………………………………..……(Nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân)…………..………………….………………………..
Địa chỉ:………………………….…..( Ghi từ đơn vị nhỏ nhất)………………………………………………………………………………..…
Địa chỉ khi cần báo tin:……….....................................................................................................................ĐT………………………………..
Ngày giờ vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Lý do vào viện:…………….…(Triệu chứng hoặc khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện)…………………………………………...
Chẩn đoán y khoa:…………………..(Chẩn đoán bệnh của bác sĩ tham khảo hồ sơ bệnh án)………………………………………………..
Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đoán bệnh + Ngày/giờ………….……………………..
Số giường:…………………………..Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………….
II. NHẬN ĐỊNH:
1) Qúa trình bệnh lý:….
(Từ khi BN xuất hiện các T/C đầu tiên)

------
(Thời điểm CS người bệnh)


Cách viết: Thời gian xuất hiện những triệu chứng đầu tiên hoặc việc dẫn đến triệu chứng đó + Diễn biến các triệu chứng như

thế nào + đã được xử trí như thế nào (ở nhà và cơ sở y tế tuyến trước (nếu có)) + Tình trạng lúc vào viện và các xử trí cơ bản
tại bệnh viện
VD: Khoảng 14 giờ ngày 18/03/2018, Người bệnh xuất hiện đau bụng âm ỉ, liên tục ở vùng bụng bên phải dưới rốn sau đó
đau khư trú tại hố chậu phải, kèm theo nôn. Ở nhà chưa dùng thuốc gì xin vào viện khám và điều trị. Lúc vào người bệnh tỉnh,
tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng hố chậu phải, không nôn, sốt 38 0C, bụng mềm, không chướng, ấn điểm Mac Berney dương tính.
Người bệnh đã được làm xét nghiệm máu và siêu âm ổ bụng.
2)Hiện tại: Hiện tại hồi …..giờ…..ngày….tháng….năm….
2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh hay mê?, tiếp xúc tốt ko? (Nếu CTSN ghi rõ điểm Glasgow)
- Tình trạng da, niêm mạc, Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở?
- Thể trạng? (viết rõ chỉ số BMI)
2.2. Khám các cơ quan: (Cơ quan bộ phận nào bị bệnh khám trước)
VD: Bệnh cơ quan tiêu hóa
2.2.1. Tiêu hóa:
- Cơ năng: Tính chất đau bụng, vị trí đau, đau lan đến đâu? người bệnh ăn uống? số lượng, màu sắc, tính chất của chất nôn?
Trung tiện, đại tiện?
- Thực thể: Nhìn: chướng bụng? Sờ nắn: mềm? phản ứng thành bụng? cảm ứng phúc mạc? Các dấu hiệu, các điểm ngoại khoa?
2.2.2. Tuần hoàn:


- Cơ năng: Người bệnh đau ngực? hồi hộp, đánh trống ngực?
- Thực thể: Lồng ngực trước tim? Mỏm tim đập ở khoang liên sườn? Nhịp tim?
2.2.3. Hô hấp:
- Cơ năng: Người bệnh có khó thở?
- Thực thể: Lồng ngực trước sau hai bên? Nhịp thở đều không? Tần số bao nhiêu? Nghe phổi có rales?
2.2.4. Tiết niệu:
- Cơ năng: Bệnh nhân có đau mỏi vùng thắt lưng? Các điểm đau niệu quản? Có đái buốt đái rắt?
- Thực thể: Hố thắt lưng hai bên có sưng không? Dấu hiệu chạm thận? bập bềnh thận?
2.2.5. Cơ-Xương-Khớp:
- Cơ năng: sưng nóng, đỏ, đau?

- Thực thể: vận động?
2.2.6. Thần kinh:
- Cơ năng: đau đầu, hoa mắt chóng mặt?
- Thực thể: Liệt khu trú, dấu hiệu não, màng não?
2.3 Khám các cơ quan bộ phận khác:
2.3.1 Răng hàm mặt:
2.3.2 Tai mũi họng:
2.4 Các vấn đề khác


- Vệ sinh: Tự vệ sinh? Cần sự hỗ trợ?
- Kiến thức: Kiến thức về bệnh?
- Kinh tế
2.5 Cận lâm sàng sau mổ:…………….(Kết quả cận lâm sàng bất thường)……….…
2.6 Các thuốc dùng trong ngày:………(Ghi các thuốc thực hiện trong ngày)……….
3) Tiền sử:
Bản thân: + Tiền sử bệnh tật có liên quan (nếu có phải ghi rõ bệnh gì)
+ Tiền sử dị ứng thuốc (có dị ứng thuốc gì không? Hoặc chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc).
Gia đình: + Có mắc bệnh lý liên quan hay không?


Chẩn đoán chăm sóc
Chẩn đoán chăm

Lập kế hoạch chăm sóc
Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 1: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
sóc số 1 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc
(nếu có)

Chẩn

đoán

chăm

Thời điểm thực hiện các kế hoạch cụ thể

sóc số 2 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc

Đánhgiá
Nhận định lại
kết quả sau khi
can thiệp chăm
sóc
Nhận định lại

Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 2: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
(nếu có)
…
…
Ví dụ:

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thời điểm thực hiện các kế hoạch cụ thể

…

…
…
…
Giảm nguy cơ rối loạn nước và

kết quả sau khi
can thiệp chăm
sóc
…
…

Người bệnh có nguy điện giải cho NB bằng cách:
cơ rối loạn nước và điện + Truyền dịch cho người bệnh
giải do nôn nhiều

theo y lệnh

+ 8h00 phút: Truyền tĩnh mạch dung dịch

+ Theo dõi sát số lượng chất

Ringer lactac x 1000ml tốc độ 70 giọt∕phút

nôn, số lượng nước tiểu cho

+ 10h00 phút: Đo lượng chất nôn và lượng

người bệnh

nước tiểu cho người bệnh

Người

bệnh

không có dấu
hiệu mất nước
và điện giải


TRƯỜNG CĐYTTN

Họ và tên:…………………………………...

Bộ môn: Ngoại

Lớp: ……………………SBD………………
Bài KHCScchỉ tiêu số:……………………..

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
(Sau mổ, sau bó bột)

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người bệnh:……………………...( viết in hoa)…………………Tuổi:……….………Giới:……..……….Dân tộc:………….………
Nghề nghiệp:………………………………..……(Nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân)……………………………………………………………..
Địa chỉ:………………………….…..( Ghi từ đơn vị nhỏ nhất)……………………………………………………………..………………………..…
Địa chỉ khi cần báo tin:………...............................................................................................................................ĐT………………………………..
Ngày giờ vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Lý do vào viện:…………….…(Triệu chứng hoặc khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện)…………………………………………………...
Chẩn đoán y khoa:…………………..(Chẩn đoán bệnh của bác sĩ tham khảo hồ sơ bệnh án)………………………………………………………..

Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đoán bệnh + Ngày/giờ………….……………………………..
Số giường:…………………………………..Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………….
II. NHẬN ĐỊNH:
1) Qúa trình bệnh lý:….
(Từ khi mổ, bó bột)

------
(Thời điểm CS người bệnh)

Cách viết: Người bệnh được mổ (bó bột) lúc nào, sau mổ có những diễn biến bất thường nào không, được xử trí và sử dụng
những thuốc gì.


Ví dụ: Người bệnh được mổ nội soi cắt ruột thừa viêm lúc 14 giờ ngày 18/03/2018. Sau mổ, người bệnh không có diễn biến
gì bất thường và được sử dụng các thuốc kháng sinh, giảm đau, dịch truyền
2)Hiện tại: Hiện tại hồi …..giờ…..ngày….tháng….năm….
2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh hay mê?, tiếp xúc tốt ko? (Nếu CTSN ghi rõ điểm Glasgow)
- Tình trạng da, niêm mạc, Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở?
- Thể trạng? (viết rõ chỉ số BMI)
2.2. Khám các cơ quan: (Khám cơ quan bị bệnh trước: vết mổ + ống sonde dẫn lưu) VD: Phẫu thuật cơ quan tiêu hóa
2.2.1. Tiêu hóa:
- Cơ năng: Người bệnh đau tại vết mổ?(tính chất đau?) người bệnh ăn uống? đại tiện?
- Thực thể: + Băng vết mổ? vết mổ khâu bao nhiêu mũi chỉ? Vết mổ có so le, chờm mép không? Vết mổ có sưng nề tấy đỏ,
chảy dịch không? Bụng mềm? bụng chướng?
+ Dẫn lưu đặt từ đâu ra? Dẫn lưu đặt bao lâu rồi? Dẫn lưu thông hay tắc? Chân dẫn lưu: có phù nề không? có dịch
chảy ra không? Dịch ra qua dẫn lưu như thế nào?(màu sắc, tính chất, số lượng)
2.2.2. Tuần hoàn:
- Cơ năng: Người bệnh đau ngực? hồi hộp, đánh trống ngực?
- Thực thể: Lồng ngực trước tim? Mỏm tim đập ở khoang liên sườn? Nhịp tim?

2.2.3. Hô hấp:
- Cơ năng: Người bệnh có khó thở?


- Thực thể: Lồng ngực trước sau hai bên? Nhịp thở đều không? Tần số bao nhiêu? Nghe phổi có rales?
2.2.4. Tiết niệu:
- Cơ năng: Bệnh nhân có đau mỏi vùng thắt lưng? Các điểm đau niệu quản? Có đái buốt đái rắt?
- Thực thể: Hố thắt lưng hai bên có sưng không? Dấu hiệu chạm thận? bập bềnh thận?
2.2.5. Cơ-Xương-Khớp:
- Cơ năng: sưng nóng, đỏ, đau?
- Thực thể: vận động?
2.2.6. Thần kinh:
Cơ năng: đau đầu, hoa mắt chóng mặt?
Thực thể: Liệt khu trú, dấu hiệu não, màng não?
2.3 Khám các cơ quan bộ phận khác:
2.3.1 Răng hàm mặt:
2.3.2 Tai mũi họng:
2.4 Các vấn đề khác
- Vệ sinh: Tự vệ sinh? Cần sự hỗ trợ?
- Kiến thức: Kiến thức về bệnh?
- Kinh tế
2.5 Cận lâm sàng sau mổ:…………….(Kết quả cận lâm sàng sau mổ)……….…….
2.6 Các thuốc dùng trong ngày:………(Ghi các thuốc thực hiện trong ngày)……….


3) Tiền sử:
Bản thân: + Tiền sử bệnh tật có liên quan (nếu có phải ghi rõ bệnh gì)
+ Tiền sử dị ứng thuốc (có dị ứng thuốc gì không)
Gia đình: + Có mắc bệnh lý liên quan hay không?

Chẩn đoán chăm sóc
Chẩn đoán chăm

Lập kế hoạch chăm sóc
Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 1: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
sóc số 1 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc
(nếu có)
Chẩn

đoán

chăm

sóc số 2 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc

Người

…
…
Giảm đau cho NB bằng cách:
bệnh

Thời điểm thực hiện các kế hoạch cụ thể

Đánhgiá
Nhận định lại
kết quả sau khi

can thiệp chăm
sóc
Nhận định lại

Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 2: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
(nếu có)
…
…
Ví dụ:

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thời điểm thực hiện các kế hoạch cụ thể

…
…
+ 8h00 phút: Động viên người bệnh, giải

kết quả sau khi
can thiệp chăm
sóc
…
…

đau + Động viên và giải thích về tình thích cho người bệnh về hiểu về diễn biến

nhiều tại vết mổ do tổn trạng đau cho người bệnh
thương da, cơ vùng mổ

đau sau phẫu thuật

+ Để người bệnh nằm tư thế + 8h10 phút: Để người bệnh nằm ngửa, kê
thích hợp

gối dưới khoeo chân

+ Dùng thuốc giảm đau theo y

+ 8h15 phút: Truyền tĩnh mạch paracetamol

lệnh

1gram x 1 lọ, tốc độ 80 giọt∕phút

Người bệnh đã
đỡ đau hơn