Bài giảng Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

BỆNH THUYÊN TẮC

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

PGS. TS. Dương Thị Ly Hương


Giáo trình


Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và thuyên tắc ĐM Phổi
(PE) là 2 biểu hiện chung của cùng 1 QT: thuyên tắc HKTM (VTE)
_ 79%
_ 50%


Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Tuổi cao

Ung thư

Béo phì
Sau phẫu thuật
Di chuyển đường dài

Dùng thuốc:

hormone, thuốc
tránh thai…

Có thai

Suy tĩnh mạch
chi dưới

Bất động kéo dài

Chèn ép do khối u, máu tụ,
bất thường về giải phẫu


Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch


Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)
• Triệu chứng lâm sàng
– Mờ nhạt, kín đáo, khơng triệu chứng, khơng đặc hiệu
– Đau vùng cẳng chân và/hoặc vùng đùi, xuất hiện tự nhiên, đau tăng khi sờ
– Dấu hiệu Homans: đau tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng
chân

– Tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ
– Tăng trương lực, giảm độ ve vẩy
– Giãn các tĩnh mạch nông
– Tăng chu vi của bắp chân, đùi. Phù mắt cá chân (muộn)

• Tồn thân: sốt nhẹ, lo lắng
• Tìm dấu hiệu lan rộng của huyết khối:
– Thăm âm đạo, trực tràng phát hiện HK lan lên vùng chậu: vùng chậu sưng
nề, rất đau
– Tìm các dấu hiệu gợi ý tắc mạch phổi: đau ngực, ho máu, suy tim phải


Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)
• Triệu chứng cận lâm sàng
– D-Dimers: (+) khi > 500 ng/mL


Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)
• Triệu chứng cận lâm sàng
– Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch: có thể thấy HK che lấp lòng TM
– Chụp hệ TM cản quang

– Các thăm dị để chẩn đốn tắc mạch phổi:
• ĐTĐ, XQ tim phổi, khí máu ĐM
• Chụp xạ hình thơng khí-tưới máu phổi
• Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐM phổi


Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)
• Đánh giá nguy cơ bị
HKTMSCD trên lâm
sàng


Khuyến cáo chẩn đoán xác định HKTMSCD

Lược đồ chẩn đoán xác định DVT


THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
• Triệu chứng lâm sàng:
– Đa dạng và khơng đặc hiệu
– Tìm dấu hiệu nặng trên lâm sàng: sốc, tụt HA kéo dài

• Triệu chứng cơ năng:
– Khó thở khi nghỉ hoặc gắng sức
– Đau ngực kiểu màng phổi
– Thở khị khè, ho ra máu

• Khám lâm sàng:
– Thở nhanh, nhịp tim nhanh, T2 mạnh, ran phổi, rung thanh giảm, tĩnh
mạch cổ nổi, sưng, đau nóng đỏ chi dưới (nếu kèm DVT)

• Đánh giá nguy cơ thuyên tắc ĐMP trên LS
– Thang điểm Wells
– Thang điểm Geneva


Các thang điểm đánh giá nguy cơ PE trên LS


Lược đồ chẩn đốn
xác định PE (nghi
ngờ PE, huyết động

khơng ổn định)


Lược đồ chẩn đoán
xác định PE (nghi
ngờ PE, huyết động
ổn định)


Chẩn đoán mức độ nặng


Chẩn đoán mức độ nặng


Đánh giá nguy cơ tử vong sớm


Khuyến cáo về phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân PE


Lược đồ chẩn đoán
và điều trị PE


ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH


Thuốc tác dụng lên q trình đơng máu và tiêu fibrin
Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu

B01AC

Aspirin
Ticlopidin, Clopidogrel
Dipyridamol
Abciximab, Tirofiban, Eftifibatid

Thuốc chống đông
Heparin và các heparin phân tử lượng thấp
Warfarin và các coumarin B01AA

Thuốc tiêu fibrin
Streptokinase, Alteplase (rtPA) B01AD

Thuốc điều trị chảy máu
Vitamin K
Acid aminocaproic
Aprotinin
Protamin sulfat
Acid tranexamic

B01AB


Heparin và các heparin phân tử lượng thấp
Cơ chế tác dụng
Heparin ức chế đông máu
in vitro và in vivo thông qua
hoạt hóa antithrombin III

(AT III)
Heparin thay đổi cấu trúc
khơng gian của ATIII, đẩy
nhanh tốc độ gắn của ATIII
với các yếu tố đông máu:
IX, X,XI,XII,II (thrombin)

23


Heparin và các heparin phân tử lượng thấp
Tác dụng không mong muốn
Chảy máu
• 1-5% BN huyết khối TM điều trị bằng heparin
• Ít gặp hơn với LMWHs
• Theo dõi sát thời gian máu chảy, aPTT
• Cấp cứu: Dùng protamin sulfat, truyền TM chậm
1 mg protamin sulfat trung hòa 100 UI heparin
• CCĐ: có tiền sử chảy máu, có nguy cơ chảy máu,
đang có chảy máu bên trong hoặc bên ngồi cơ thể
Q mẫn
• Heparin có nguồn gốc từ lợn
Tăng men gan
Lỗng xương  gãy xương. Ít gặp, chủ yếu ở liều cao
24
(> 20 000 U/ngày), dùng dài ngày (3-6 tháng)


Heparin và các heparin phân tử lượng thấp
Tác dụng không mong muốn

Giảm tiểu cầu
- Tiểu cầu giảm < 150000/mm3 hoặc < 50% giá trị trước điều trị
- Hai loại:
•

Loại I (25%): giảm tiểu cầu tạm thời: do tác dụng của
heparin lên chức năng tiểu cầu, có hồi phục

•

Loại 2 (1-3%): xuất hiện sau 5 -10 ngày điều trị hoặc xuất
hiện ngay nếu đã dùng heparin trước đó

Giảm tiểu cầu loại 2 gây ra bởi heparin theo cơ chế miễn dịch
- Xử trí: ngừng thuốc, tránh dùng LWMHs (phản ứng chéo), dùng các thuốc
25

chống đông gắn trực tiếp với thrombin: lepivudin, argatroban, danaparoid