Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện vinmec times city

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HẢI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HẢI
MÃ SINH VIÊN: 1301119

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Phan Quỳnh Lan
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện:

1. Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec
2. Bộ môn Dược Lâm Sàng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Phan Quỳnh Lan
- Trưởng khoa dược - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City và PGS. TS.
Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà
Nội, những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền cảm hứng để tôi hoàn thành
luận văn tốt nghiệp của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới chị Nguyễn Lê Trang - Phòng Dược lâm
sàng - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã cho tôi những lời khuyên hữu
ích, động viên tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị tại phòng hồ sơ - Bệnh viện đa khoa quốc
tế Vinmec Times City đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy, cô giáo thuộc bộ môn Dược
Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè và những người
thân đã luôn yêu thương, động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi những lúc khó khăn nhất
trong cuộc sống cũng như quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 5 năm 2018
Sinh viên


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1:

TỔNG QUAN .................................................................................... 2

1.1. Đặc điểm bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................................2
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................................2
1.1.2. Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa ........................................2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................3
1.1.4. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................ 4
1.1.5. Các vị trí thường gặp và hậu quả ....................................................................5
1.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa .............6
1.2.1. Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................7
1.2.2. Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông.10
1.2.3. Bước 3: Tổng hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy
máu, cân nhắc lợi ích và tác hại ..............................................................................12
1.2.4. Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng...................................................15
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ....................................................17
1.4. Những điểm chính trong hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch ở bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Vinmec Times City ...........................18
Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu .......................................................................19

2.2.3. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................19
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................21
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân ...........................................21
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch....................................................................................................................... .21
2.4. Căn cứ nghiên cứu .............................................................................................. 21
2.4.1. Căn cứ đánh giá bệnh nhân có dự phòng ......................................................21


2.4.2. Căn cứ đánh giá biện pháp dự phòng phù hợp ..............................................22
2.4.3. Căn cứ đánh giá dự phòng bằng thuốc phù hợp ...........................................24
2.5. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................26
Chương 3:

KẾT QUẢ ........................................................................................ 27

3.1. Đặc điểm bệnh nhân ...........................................................................................27
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................27
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật .....................................................................................28
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..............30
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng .........................................32
3.2. Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .................................32
3.2.1. Tính phù hợp của biện pháp dự phòng .........................................................32
3.2.2. Tính phù hợp của dự phòng bằng thuốc .......................................................34
Chương 4:

BÀN LUẬN ...................................................................................... 37

4.1. Ưu nhược điểm của nghiên cứu .........................................................................37
4.2. Sự khác biệt giữa hướng dẫn của ACCP 2012 và VINMEC 2015 .................37

4.3. Đặc điểm bệnh nhân ...........................................................................................38
4.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 38
4.3.2. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..............39
4.3.3. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng .........................................40
4.4. Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .................................40
4.4.1. Tính phù hợp của biện pháp dự phòng .........................................................40
4.4.2. Tính phù hợp của dự phòng bằng thuốc .......................................................41
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

American College of Chest Physicians (Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực
Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CI

Confidence interval (Khoảng tin cậy)

ĐM

Động mạch

GCS

Graduated compression stockings (Tất áp lực)

Hb

Hemoblogin

HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis)

HIT

Heparin-induced thrombocytopenia (Giảm tiểu cầu do heparin)

HR

Hazard ratio (Tỉ số Hazard)

INR

International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế)

IPC

Intermittent pneumatic compression (Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng)

JCI

Joint Commission International

LMWH

Low Moculer Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)

MLCT

Mức lọc cầu thận

PT

Phẫu thuật

PTCH

Phẫu thuật chỉnh hình

TDD

Tiêm dưới da

TH

Trường hợp

TTHKTM

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism)

TTP

Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism)

UFH

Unfractionate Heparin (Heparin không phân đoạn)

VNHA

Vietnam Heart Association (Hội tim mạch học Việt Nam)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH
STT
Bảng 1.1.

Tên bảng/hình
Tần suất HKTMS ở BN ngoại khoa không dùng các biện
pháp dự phòng

Trang
3

Bảng 1.2.

Các yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

4

Bảng 1.3.

Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow

5

Bảng 1.4.

Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch

7

Bảng 1.5.

Tính điểm Caprini

8

Bảng 1.6.

Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm số Caprini

9

Bảng 1.7.

Phân tầng nguy cơ TTHKTM

9

Bảng 1.8.

Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông

10

Bảng 1.9.

Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nặng

11

Bảng 1.10.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu

12

Bảng 1.11.

Chiến lược dự phòng TTHKTM

12

Bảng 1.12.

Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa
chung

Bảng 1.13.

BN ung thư phải phẫu thuật

Bảng 1.14.

Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình

Bảng 1.15.

Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM ở BN ngoại
khoa

Bảng 2.1.

Căn cứ xác định dự phòng phù hợp với BN không chỉnh hình

Bảng 2.2.

Căn cứ xác định dự phòng phù hợp với BN phẫu thuật chỉnh
hình

Bảng 2.3.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu nặng

Bảng 2.4.

Căn cứ xác định sự phù hợp của các chỉ tiêu dự phòng bằng
thuốc

13
14
14

16
22
23
24
25

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung

27

Bảng 3.2.

Thời gian nằm viện sau mổ

28

Bảng 3.3.

Đặc điểm phẫu thuật

28


Bảng 3.4.

Chỉ định phẫu thuật theo từng loại phẫu thuật

29

Bảng 3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ TTHKTM

30

Bảng 3.6.

Tỷ lệ BN theo từng mức nguy cơ TTHKTM ở BN PT không
chỉnh hình

31

Bảng 3.7.

Tỷ lệ bệnh nhân theo từng mức nguy cơ TTHKTM

31

Bảng 3.8.

Các yếu tố nguy cơ chảy máu nặng

32

Bảng 3.9.

Tỷ lệ dự phòng theo phân tầng nguy cơ

33

Bảng 3.10

Lý do bệnh nhân có biện pháp dự phòng không phù hợp

33

Bảng 3.11.

Lựa chọn thuốc chống đông

34

Bảng 3.12.

Liều dùng thuốc chống đông

35

Bảng 3.13.

Thời điểm dùng thuốc chống đông

35

Bảng 3.14.

Thời gian dùng thuốc

36

Hình 1.1.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

2

Hình 2.1.

Sơ đồ quy trình nghiên cứu

20

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một chứng bệnh có thể gây tử
vong và vấn đề sức khoẻ đáng kể trong xã hội già hóa. TTHKTM là kết quả của sự hình
thành cục máu đông trong tuần hoàn tĩnh mạch và được biểu hiện dưới dạng huyết khối
tĩnh mạch sâu (HKTMS) và/hoặc thuyên tắc phổi (TTP). HKTMS hiếm khi gây tử vong,
nhưng TTP có thể dẫn đến tử vong trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu chứng,
trước khi điều trị có hiệu quả. Ngoài các triệu chứng do biến chứng cấp tính, biến chứng
của TTHKTM, như hội chứng hậu huyết khối và tăng áp phổi mạn tính, cũng gây ra tình
trạng tàn tật và đau đớn [16].
Bệnh nhân sau mổ là đối tượng có nguy cơ bị HKTMS, đáng kể nhất là các phẫu
thuật lớn và trung bình như thay khớp gối, thay khớp háng, phẫu thuật ung thư… Nhiều
nghiên cứu trên thế giới chứng minh việc dự phòng HKTMS ở bệnh nhân sau mổ đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và hạn chế biến chứng mà tỷ lệ chảy máu
không cao, hiệu quả kinh tế. Vì thế ở các nước y học phát triển, việc dự phòng HKTMS
đã trở thành một chiến lược quốc gia áp dụng cho tất cả các bệnh nhân sau mổ có nguy
cơ.
Bệnh viện Vinmec Times City là bệnh viện đa khoa quốc tế tư nhân đầu tiên tại
Việt Nam đạt chứng chỉ chất lượng bệnh viện quốc tế JCI năm 2015. Cũng trong năm
2015, bệnh viện đã ban hành phác đồ hướng dẫn dự phòng TTHKTM. Tuy nhiên trên
thực tế việc thực hiện theo hướng dẫn tại bệnh viện trong thời gian qua vẫn còn những
điểm bất cập. Với những lý do đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích
thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa nội
trú tại bệnh viện Vinmec Times City” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát được các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân ngoại khoa nội trú tại bệnh viện
Vinmec Times City.
2. Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên các bệnh
nhân này.
Trên cơ sở đó, cung cấp những thông tin hữu ích giúp Hội đồng thuốc và điều trị

của bệnh viện có thể sửa đổi phác đồ hướng dẫn dự phòng TTHKTM hiện hành và đề
xuất những ý kiến góp phần cải thiện dự phòng một cách hợp lý.

1


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.1. Định nghĩa
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
(HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [11].

Hình 1.1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
1.1.2. Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa
TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất
cũng như chi phí y tế rất lớn [4].
Bảng 1.1 được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trên thế giới, cho thấy tần suất
HKTMS sau mổ khi không dùng các biện pháp dự phòng, trong đó tần suất cao nhất ở
BN trải qua PT chỉnh hình [17].

2


Bảng 1.1. Tần suất HKTMS ở BN ngoại khoa không dùng các biện pháp dự phòng
LOẠI PHẪU THUẬT

TẦN SUẤT

95% CI

12.4%

10-15%

PT mạch máu bụng

19%

15-25%

Tái tạo mạch máu ngoại biên

15%

9-23%

PT hở niệu khoa chung

33%

29-38%

Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo

9%

5-15%

Đa chấn thương

50%

46-55%

Thay khớp háng chương trình

51%

48-54%

Thay khớp gối toàn phần

47%

42-51%

Gãy xương đùi

44%

40-47%

Chấn thương cột sống

35%

31-39%

Chấn thương chi dưới đơn thuần

18%

6-21%

PT cột sống chương trình

15%

10-22%

PT nội soi khớp gối

8%

6-10%

PT chung

Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ TTP gây tử vong khi không dự phòng được
ước tính từ 0,1 đến 0,8% ở bệnh nhân ngoại khoa chung, 2 đến 3% ở bệnh nhân thay
khớp háng toàn bộ theo chương trình và 4 đến 7% bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy
xương đùi.
Hiện nay, ước tính trên có khả năng thấp hơn do bệnh nhân được tăng vận động
sớm và có thời gian nằm viện ngắn hơn. Tuy nhiên, dữ liệu từ cơ quan đăng ký và kiểm
tra cho thấy rằng tỷ lệ mắc TTHKTM, và đặc biệt là TTP gây tử vong, vẫn còn quá cao,
ngay cả sau khi xuất viện.
Ví dụ, trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu của 947.454 phụ nữ trung niên ở

Anh, ước tính có khoảng 1/140 phụ nữ trải qua phẫu thuật nội trú ở Anh sẽ bị TTHKTM
trong 12 tuần sau phẫu thuật, 1/815 sau khi phẫu thuật ngoại trú, và chỉ xảy ra ở 1/6200
phụ nữ không trải qua phẫu thuật. Không có thông tin về việc sử dụng hoặc không sử
dụng dự phòng TTHKTM trong nhóm bệnh nhân này [12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là
tam giác Virchow): ứ máu tuần hoàn tĩnh mạch, tăng tính đông máu, và tổn thương thành
mạch [4], [6].
3


Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi – chậu, có
thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp [6]. Đôi khi, các huyết
khối này gây thuyên tắc đến tuần hoàn động mạch thông qua một lỗ thông bầu dục hoặc
thông liên nhĩ [11].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố có thể nhận diện được làm tăng nguy cơ phát triển TTHKTM (Bảng
1.2). Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này được phân loại vào các yếu tố của tam chứng
Virchow: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch và tăng tính đông máu [16].
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [16]
YTNC
Tuổi

Bình luận/Ví dụ
Tỷ lệ mắc hàng năm tăng từ 10/100.000 ở thanh thiếu niên đến
1/100 ở người già

Tiền sử TTHKTM Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho tái phát, nguy cơ cao nhất trong 180
ngày đầu sau khi mắc TTHKTM
Ứ trệ tuần hoàn

Bệnh nhân nội khoa cấp tính cần phải nằm viện
Phẫu thuật (đặc biệt là gây mê toàn thân > 30 phút)
Liệt chi (ví dụ như tình trạng hậu đột quỵ, tổn thương tủy sống)
Bất động (ví dụ như bó bột, tình trạng hậu đột quỵ hoặc tổn
thương tủy sống)
Bệnh đa hồng cầu
Béo phì

Tổn thương thành Phẫu thuật chỉnh hình chính (ví dụ, thay thế khớp gối hoặc háng)
mạch

Chấn thương (đặc biệt là gãy xương chậu, háng, hoặc chân)
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Tăng tính đông Ung thư, đã được chẩn đoán hoặc tiềm ẩn
máu

Yếu tố V Leiden (đồng hợp tử >> dị hợp tử)
Đột biến gen prothrombin (G20210A)
Thiếu Protein C
Thiếu Protein S
Thiếu Antithrombin
Thừa yếu tố VIII (> 90%)
4


Thừa yếu tố XI (> 90%)
Kháng thể kháng phospholipid
Kháng thể lupus anticoagulant

Kháng thể kháng cardiolipin
Kháng thể kháng β2-glycoprotein I
Bệnh lý viêm ruột
Hội chứng thận hư
Hemoglobin niệu kịch phát về đêm
Mang thai/sau sinh
Dùng thuốc (ví dụ như các thuốc tránh thai chứa estrogen, thuốc
thay thế estrogen, tamoxifen, raloxifen, thuốc điều trị ung thư,
giảm tiểu cầu do heparin)
Trong các phẫu thuật, thì phẫu thuật chỉnh hình liên quan đến cả 3 yếu tố của tam
chứng Virchow (bảng 1.3).
Bảng 1.3. Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow [5]
Tổn thương nội mạch

Ứ trệ tuần hoàn

Tăng tính đông máu

- Do tư thế mổ và thao tác

- Bất động lúc mổ

- Phóng thích yếu tố đông

- Tổn thương do nhiệt

- Dùng ga-rô

máu ở mô

- Sử dụng xi măng xương

- Gây mê

- Hoạt hóa men đông máu

- Dùng ga-rô trong lúc mổ

- Hạn chế vận động trong

- Kìm hãm hệ tiêu sợi

giai đoạn phục hồi

huyết nội sinh sau mổ

1.1.5. Các vị trí thường gặp và hậu quả
1.1.5.1.

Các vị trí thường gặp của HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu gồm có HKTMS chi dưới và HKTMS chi trên.
HKTMS chi dưới thường phổ biến hơn gấp 10 lần so với HKTMS chi trên, HKTMS chi
trên thường là huyết khối do đặt máy tạo nhịp tim, máy khử rung tim nội bộ hoặc đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm [11].
HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng bắp
chân (tĩnh mạch sâu bắp chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các tĩnh mạch vùng trên
gối (từ tĩnh mạch khoeo trở lên).

5

HKTMS thường khởi đầu ở bắp chân. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân HKTMS
có triệu chứng đều là huyết khối tĩnh mạch đoạn gần. Chỉ 20-30% bệnh nhân có triệu
chứng là huyết khối đoạn xa [21].
1.1.5.2.
-

Hậu quả

Huyết khối lan rộng: Huyết khối có thể lan từ các tĩnh mạch sâu ở cẳng – đùi, tới
tĩnh mạch chậu cùng bên, tĩnh mạch chủ dưới, và lan sang bên đối diện [6].

-

Tử vong do thuyên tắc phổi [5]. Thuyên tắc phổi do huyết khối lan vào động
mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới [6]. Khoảng 90%
huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới
[21].

-

Hội chứng hậu huyết khối: Là biến chứng quan trọng thứ hai sau thuyên tắc phổi
[6]. Là hệ quả của tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến
suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu
huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát [21]. Trên lâm sàng
biểu hiện bằng các triệu chứng nặng chân, phù, giãn tĩnh mạch, chàm hóa tĩnh
mạch, loét chi dưới [6].

-

Gia tăng nguy cơ mắc TTHKTM tái phát.

-

Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính sau thuyên tắc: khó thở khi gắng sức, mệt
mỏi, khả năng lao động giảm dần và dẫn đến kiệt sức. Tổn thương tâm thất phải
dẫn đến đau ngực do gắng sức, sau đó tím tái theo diễn biến của bệnh.

-

Nguy cơ bị suy nhược và giảm chất lượng cuộc sống.

-

Chi phí điều trị cao [5].

1.2.

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa
Hiện nay, hầu hết các hoạt động dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa

trên thế giới đều theo hướng dẫn dự phòng TTHKTM của Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực
Hoa Kỳ 2012 (ACCP 2012). Ở Việt Nam thì có một hướng dẫn về dự phòng TTHKTM
của Hội tim mạch học Việt Nam 2016 (VNHA 2016). Do vậy chúng tôi sử dụng 2 hướng
dẫn này trong mục này.
Theo hướng dẫn của VNHA 2016 [4], quy trình đánh giá và dự phòng cần thực
hiện 4 bước sau (bảng 1.4):

6

Bảng 1.4. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Bước 1

Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các BN nhập viện dựa vào các YTNC
nền, và tình trạng bệnh lý của BN

Bước 2

Ðánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ
chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận,
BN cao tuổi

Bước 4

Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp

Trong 2 hướng dẫn trên, bệnh nhân phẫu thuật được chia thành 2 nhóm là phẫu
thuật chỉnh hình (PTCH lớn) và phẫu thuật không chỉnh hình (ngoại khoa chung). Theo
đó, đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình thì không cần phải thực hiện bước 1 (tức là
đánh giá nguy cơ TTHKTM) do bản thân bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình đã thuộc
nguy cơ TTHKTM cao theo thang Caprini của ACCP 2012, hoặc nguy cơ rất cao theo
thang của VNHA 2016. Còn đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, cần phải
thực hiện đủ 4 bước như bảng 1.4.
1.2.1. Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Trên lâm sàng có 2 cách đánh giá nguy cơ TTHKTM ở BN phẫu thuật không
chỉnh hình được sử dụng:
-

Theo hướng dẫn của ACCP 2012: dựa trên bảng điểm Caprini rồi phân nhóm
nguy cơ TTHKTM [8].

-

Theo hướng dẫn của VNHA 2016: phân nhóm nguy cơ dựa trên tuổi, loại PT và
hiện diện các YTNC [4].
* Thang Caprini [8]

7


Bảng 1.5. Tính điểm Caprini
1 điểm
Tuổi: 41 – 60

2 điểm
3 điểm
Tuổi: 61 – 74
Tuổi: ≥ 75
Phẫu thuật nội soi
Tiền sử TTHKTM
khớp
Phẫu thuật mở lớn Tiền sử gia đình bị
> 45 phút
TTHKTM

5 điểm
Đột quỵ < 1 tháng
PT thay khớp theo
Phẫu thuật nhỏ
chương trình
Gãy chân, khớp
BMI > 25 kg/m2
háng, khung chậu
Chấn thương tủy
Phẫu thuật nội soi ổ Đột biến yếu tố V
Phù chân
sống cấp tính (< 1
bụng > 45 phút
Leiden
tháng)
Đột
biến
gen
Giãn tĩnh mạch
Bệnh ác tính
prothrombin
20210A
Có thai hoặc sau Bất động tại giường Kháng thể Lupus
sinh
> 72 giờ
anticoagulant
Tiền căn sảy thai
không
rõ

căn Bó (nẹp) bột thạch Kháng thể kháng
nguyên hoặc nhiều cao phải bất động
cardiolipin
lần
Sử dụng thuốc
ngừa thai đường Đặt catheter tĩnh Tăng homocystein
uống hoặc điều trị mạch trung tâm
trong huyết thanh
hormon thay thế
Nhiễm trùng huyết
Giảm tiểu cầu do
(Sepsis) < 1 tháng
heparin
Bệnh phổi nặng
Chứng tăng đông
bao gồm viêm phổi
bẩm sinh hoặc mắc
(< 1 tháng)
phải
Bất thường chức
năng hô hấp
Nhồi máu cơ tim
cấp
Suy tim sung huyết
(< 1 tháng)
Tiền sử viêm đại
tràng
Bệnh nhân nội
khoa bất động tại
giường

8


Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm số Caprini
PT ngoại khoa chung

Nguy cơ nền khi không có

(tiêu hóa, tiết niệu)

các biện pháp dự phòng (%)

0 điểm

< 0.5

THẤP

1-2 điểm

1.5

TRUNG BÌNH

3-4 điểm

3.0

CAO

≥5 điểm

6.0

Nhóm nguy cơ
RẤT THẤP

* Thang VNHA 2016 [4]
Thang phân tầng nguy cơ của VNHA 2016, khác hoàn toàn về cách đánh giá
phân tầng nguy cơ TTHKTM so với thang Caprini của ACCP 2012. Ở Caprini, các yếu
tố nguy cơ được quy thành điểm, sau đó cộng lại rồi phân tầng. Còn ở thang của VNHA
2016 thì phân tầng dựa trên các yếu tố là tuổi, loại PT và sự hiện diện các YTNC mà
không cần tính điểm. Bảng 1.7 trình bày cách phân tầng nguy cơ theo VNHA 2016.
Bảng 1.7. Phân tầng nguy cơ TTHKTM
Nhóm nguy cơ
THẤP
TRUNG BÌNH

Đặc điểm
Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi, không kèm YTNC*
Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm YTNC HOẶC
Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC
Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi HOẶC

CAO

Phẫu thuật lớn trên BN 40-60 tuổi không kèm YTNC
Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC

RẤT CAO

HOẶC
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Ghi chú:
Phẫu thuật nhỏ là PT có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là PT có
thời gian thực hiện ≥ 45 phút.
*YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử TTHKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm
trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, S…).

9


1.2.2. Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông
1.2.2.1.

Chống chỉ định thuốc chống đông

Hướng dẫn của VNHA 2016 có đưa ra bảng chống chỉ định về thuốc chống đông
như bảng 1.8. Trong khi ACCP 2012 thì không đưa ra các chống chỉ định thuốc chống
đông.
Bảng 1.8. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông [4]
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Chọc dò tuỷ sống

Suy gan nặng

Ðang dùng các thuốc chống ngưng tập

Xuất huyết não

tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

Số lượng tiểu cầu <100.000/µl

(Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) Tăng huyết áp nặng chưa đuợc kiểm soát
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là (Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc
HIT

Huyết áp tâm trương > 110 mmHg)

Dị ứng thuốc chống đông

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ,

phải

với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền
dạo…)
Không dùng chống đông khi có 1 trong Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến

các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn khi nguy cơ chảy máu giảm
phương pháp dự phòng cơ học
1.2.2.2.

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Trong đánh giá nguy cơ chảy máu, VNHA 2016 không đưa ra cách đánh giá nguy
cơ này. Còn hướng dẫn ACCP 2012 có đưa ra các yếu tố nguy cơ chảy máu nặng cho
phẫu thuật không chỉnh hình và phẫu thuật chỉnh hình như sau:
* Đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình: BN có nguy cơ cho chảy
máu nặng bao gồm 3 nhóm: yếu tố nguy cơ chung, yếu tố nguy cơ liên quan đến loại
phẫu thuật, danh sách các PT mà biến chứng chảy máu sẽ gây hậu quả đặc biệt nghiêm
trọng. BN có bất kỳ YTNC nào trong 3 nhóm nguy cơ trên là thuộc nhóm nguy cơ chảy
máu cao (bảng 1.9) [20].

10


Bảng 1.9. Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nặng [8]
Yếu tố nguy cơ chung
Đang xuất huyết
Tiền sử xuất huyết nặng
Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị
Suy gan hoặc suy thận nặng
Giảm tiểu cầu
Đột quỵ cấp
Tăng huyết áp chưa kiểm soát
Chọc dò tủy sống, gây tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4 giờ trước hoặc
trong 12 giờ tới
Đang điều trị đồng thời kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết

Yếu tố nguy cơ liên quan đến loại phẫu thuật
PT bụng: Nam giới, Hemoglobin trước mổ < 13g/dl, bệnh ác tính và PT phức tạp (≥
2 PT, bóc tách khó khăn, ≥ 1 thông nối)
Mổ tá-tụy (PT Whipple): Nhiễm trùng huyết (sepsis), dò dịch tụy, chảy máu sentinel
Cắt gan: Số lượng đoạn phân thùy gan cắt, cắt bỏ cơ quan khác ngoài gan đồng thời,
ung thư gan nguyên phát, Hb và tiểu cầu trước mổ thấp
PT tim: Sử dụng aspirin, dùng clopidogrel trong vòng 3 ngày trước PT, BMI > 25
kg/m2, không phải PT chương trình, ≥5 cầu nối ĐM, lớn tuổi, suy thận, các PT khác
không phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài
PT lồng ngực: Cắt phổi hoặc cắt mở rộng
Các thủ thuật mà biến chứng chảy máu gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng
PT mở hộp sọ
PT cột sống
Chấn thương cột sống
PT cấy ghép mô tự do
* Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn: BN có bất kỳ YTNC nào
trong các yếu tố sau đây là thuộc nhóm nguy cơ chảy máu cao (bảng 1.10).

11


Bảng 1.10. Các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu [7]
Chảy máu nghiêm trọng trước đây (và nguy cơ chảy máu trước đây tương tự nguy cơ
hiện tại);
Suy thận nặng;
Dùng kèm thuốc chống kết tập tiểu cầu;
Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật: Tiền sử chảy máu phẫu thuật hoặc chảy máu khó kiểm
soát trong quá trình phẫu thuật hiện tại, bóc tách phẫu thuật mở rộng (extensive
surgical dissection), và tái phẫu thuật (revision surgery).
1.2.3. Bước 3: Tổng hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy

máu, cân nhắc lợi ích và tác hại
1.2.3.1.

Bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình

Ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, do nguy cơ TTHKTM có sự đánh giá
khác nhau ở ACCP 2012 và VNHA 2016, dẫn đến chiến lược dự phòng cũng có sự khác
biệt.
* Hướng dẫn ACCP 2012:
Bảng 1.11. Chiến lược dự phòng TTHKTM [8]
Nguy cơ TTHKTM
có triệu chứng

Nguy cơ và hậu quả của biến chứng chảy máu nặng
Nguy cơ trung bình (~1%)

Rất thấp (< 0.5%)

hậu quả nghiêm trọng

Vận động sớm

Thấp (~1.5%)
Trung bình (~3.0%)

Nguy cơ cao (~2%) hoặc

Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC)
UFH liều thấp, LMWH hoặc dự Dự phòng cơ học (Ưu tiên
phòng cơ học (Ưu tiên IPC)

IPC)

UFH liều thấp hoặc LMWH kết Dự phòng cơ học (Ưu tiên
Cao (~6.0%)

hợp với dự phòng cơ học (IPC IPC). Phối hợp với thuốc
hoặc GCS)

khi nguy cơ chảy máu
giảm.

UFH liều thấp hoặc LMWH kết Dự phòng cơ học (Ưu tiên
PT ung thư NC cao

hợp với dự phòng cơ học (IPC IPC). Phối hợp với thuốc
hoặc GCS) và dự phòng LMWH khi nguy cơ chảy máu
mở rộng sau xuất viện
12

giảm.


Fondaparinux hoặc liều thấp Dự phòng cơ học (Ưu tiên
Nguy cơ cao, heparin aspirin (160 mg); dự phòng cơ IPC). Trì hoãn sử dụng
bị chống chỉ định

học (Ưu tiên IPC); hoặc kết hợp thuốc cho đến khi nguy cơ
cả 2

chảy máu giảm.

* Hướng dẫn của VNHA-2016
Bảng 1.12. Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung [4]
Mức độ nguy cơ
Nguy cơ thấp

Chiến lược điều trị dự phòng
Không điều trị dự phòng bằng thuốc
Khuyến khích đi lại sớm
Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux

Nguy cơ trung bình

Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được
Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux

Nguy cơ cao

Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được
LMWH (Enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày)

Nguy cơ rất cao

Thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày.
Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp

Trường hợp bệnh nhân ung thư, đây là nhóm bệnh nhân đặc biệt, do vậy VNHA
2016 có viết tách ra một mục riêng là dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư, trong
đó có phần bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật như bên dưới.

13


Bảng 1.13. BN ung thư phải phẫu thuật
ACCP 2012 [8]

VNHA 2016 [4]

Bệnh nhân nguy cơ TTHKTM cao trải Dự phòng bằng LMWH 1 lần/ngày TDD,
qua PT vùng bụng hoặc vùng chậu và hoặc UFH 2 lần/ngày, bắt đầu sau phẫu
không có nguy cơ biến chứng chảy máu thuật từ 6-12 giờ, kéo dài ít nhất 7-10
nặng, nên dự phòng LMWH kéo dài (4 ngày, có thể tới 4 tuần với các phẫu thuật
tuần).

vùng bụng hoặc tiểu khung. Sử dụng biện
pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định
dùng thuốc chống đông.

1.2.3.2.

Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

Bảng 1.14 thể hiện sự tương đồng giữa 2 hướng dẫn trên bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình.
Bảng 1.14. Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

ACCP 2012 [7]

VNHA 2016 [4]

BN thay khớp háng hoặc khớp gối toàn BN phẫu thuật thay khớp háng hoặc thay
phần, sử dụng một trong các biện pháp khớp gối được khuyến cáo điều trị dự
phòng TTHKTM thường quy bằng một

sau:
-

LMWH,

fondaparinux,

apixaban, trong các biện pháp sau:

dabigatran, rivaroxaban, UFH, kháng - LMWH, fondaparinux, dabigatran,
vitamin K liều hiệu chỉnh, aspirin

rivaroxaban, UFH, kháng vitamin K liều

- Hoặc IPC

hiệu chỉnh

- Ưu tiên LMWH, các thuốc khác là lựa - Hoặc IPC
chọn thay thế
BN gãy xương đùi, sử dụng một trong BN phẫu thuật gãy xương đùi được
các biện pháp sau:

khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM

- LMWH, fondaparinux, UFH, kháng thường quy bằng một trong các biện pháp
vitamin K liều hiệu chỉnh, aspirin

sau:

- Hoặc IPC

- LMWH, fondaparinux, UFH, kháng

- Ưu tiên LMWH, các thuốc khác là lựa vitamin K liều hiệu chỉnh
chọn thay thế

- Hoặc IPC

14


BN phẫu thuật chỉnh hình lớn (thay khớp
háng, khớp gối toàn phần, gãy xương
đùi), nên kết hợp dự phòng bằng thuốc và
IPC trong thời gian nằm viện
BN cần PT chỉnh hình lớn và có tăng
nguy cơ chảy máu, nên dự phòng bằng
IPC hoặc không dự phòng hơn là dự
phòng bằng thuốc
BN PT chỉnh hình lớn và từ chối hoặc bất
hợp tác dùng đường tiêm hoặc bơm áp lực

cách quãng, nên sử dụng apixaban hoặc
dabigatran (thay thế bằng rivaroxaban
hoặc kháng vitamin K liều hiệu chỉnh khi
không có apixaban hoặc dabigatran)
Lưu ý: Gãy xương đùi bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương
đùi và gãy dưới liên mấu chuyển xương đùi [19]. Những BN tổn thương chi dưới đơn
thuần đòi hỏi bất động chân và những BN cần PT nội soi khớp gối mà không có tiền sử
TTHKTM: không cần dự phòng [7], [20].
1.2.4. Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng
1.2.4.1.

Tổng hợp các biện pháp dự phòng

Bảng 1.15. trích trong hướng dẫn VNHA 2016. Theo đó, các biện pháp dự phòng
là vận động sớm, dự phòng cơ học và dự phòng bằng thuốc. Các biện pháp dự phòng cơ
học là IPC hoặc GCS được dùng trong trường hợp nguy cơ chảy máu cao hoặc chống
chỉ định với thuốc chống đông. Biện pháp dự phòng bằng thuốc là các thuốc chống đông
(heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng
vitamin K, rivaroxaban, dabigatran).

15


Bảng 1.15. Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa [4]
Biện pháp
Biện pháp chung
Biện pháp cơ học
Máy bơm hơi áp lực ngắt
quãng (IPC)
Vớ/Băng chun áp lực y

khoa (GCS) (áp lực 16 –
20 mmHg)

BN ngoại khoa

BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động
sớm và thường xuyên
Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng TTHKTM nhưng
nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống
đông
Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý
ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Enoxaparin

Heparin trọng lượng
phân tử thấp (LMWH)

BN phẫu thuật chỉnh hình

chung

40

mg x 1 lần/ngày
TDD

Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày hoặc
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày

Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy

thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 –

Fondaparinux

50 ml/phút)
Thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin
không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT.

Heparin không phân

5000 UI x 2 lần/ngày TDD

đoạn (UFH)

Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3

Kháng vitamin K

Không

Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu
quả dự phòng sớm, trong thời gian
ngắn

Rivaroxaban

Không

Dabigatran

Không

10 mg x 1 lần/ngày
Dabigatran 110 mg x 1 lần trong
ngày đầu, sau đó 220 mg x 1 lần/ngày

Ngoài ra, theo hướng dẫn dự phòng của ACCP 2012, bệnh nhân phẫu thuật chỉnh
hình lớn còn được khuyến cáo thêm Apixaban, Aspirin [7]:
16


-

Apixaban: 2,5 mg x 2 lần/ngày [9], [11], [16].

-

Aspirin: 81-325 mg/ngày [11].

1.2.4.2.
-

Thời điểm bắt đầu điều trị

Enoxaparin:
+ Đối với bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng: LMWH bắt đầu trước phẫu thuật 2 giờ
[13], [16], [28].

+ Đối với các phẫu thuật khác: LMWH bắt đầu 12 giờ trước mổ [13].
+ Đối với bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật: bắt đầu sau phẫu thuật từ 6 - 12
giờ [4].
+ Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn: bắt đầu phẫu thuật trước ≥ 12 giờ
hoặc sau phẫu thuật ≥ 12 giờ [7].

-

Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật ít nhất 6 - 8 giờ [4], [16], [25].

-

Heparin: bắt đầu trước phẫu thuật 2 giờ [27].

-

Rivaroxaban: bắt đầu sau phẫu thuật 6 - 10 giờ [4], [16], [26].

-

Apixaban: bắt đầu sau phẫu thuật 12 - 24 giờ [16], [22].

-

Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 1 - 4 giờ [16], [24].

1.2.4.3.
-

Thời gian điều trị

BN phẫu thuật không chỉnh hình:
+ Dự phòng cho đến khi bệnh nhân vận động được hoặc xuất viện [13].
+ Người bệnh phẫu thuật ung thư vùng bụng – chậu nguy cơ TTHKTM cao, dự

phòng LMWH 28 ngày [8].
-

BN phẫu thuật chỉnh hình lớn [4], [7]:
+ Thời gian dự phòng tối thiểu là 10 - 14 ngày kể từ khi phẫu thuật.
+ BN PT chỉnh hình có thể kéo dài thời gian điều trị dự phòng sau khi BN ra viện

tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật.
1.3.

Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam
Mặc dù với có các hướng dẫn dự phòng và các thuốc dự phòng an toàn, hiệu quả,

nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng dự phòng huyết khối phù hợp không được
cung cấp cho số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật [12].
+ Nghiên cứu ENDORSE đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM ở BN nội trú
≥ 18 tuổi nhập viện khoa ngoại tại 358 bệnh viện từ 32 quốc gia. Có 30.827 bệnh nhân

17