ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN QUANG VINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ
NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

TP. Hồ Chí Minh - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN QUANG VINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP MÓC KÉO ĐỒNG TỬ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO CÓ ĐỒNG TỬ

NHỎ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TP. Hồ Chí Minh-2017


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...........................................................................ii
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn.......................................3
1.3. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn..........................11
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật..............................................16
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam..........................................19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................23
2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................................23
2.4. Phương pháp chọn mẫu................................................................................24
2.5. Tiêu chí chọn mẫu........................................................................................27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................28
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................29
2.8. Liệt kê các biến số........................................................................................29
2.9. Vấn đề y đức.................................................................................................33

TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................34

i


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DK

: Dịch kính.

ĐTTT

: Đục Thủy tinh thể

GBB

: Giả bong bao.

GM

: Giác mạc

IOL

: Intra Ocular Lens - Thấu kính nội nhãn

KM

: Kết mạc

MBĐ

: Màng bồ đào.

NA

: Nhãn áp.

Phaco

: Phacoemulsification

PTV

: Phẫu thuật viên

PXAS

: Phản xạ ánh sáng

SHV

: Sinh hiển vi

TL

: Thị lực.

TTT

: Thủy tinh thể

XHDK

: Xuất huyết dịch kính

XHTP

: Xuất huyết tiền phịng.

ii


ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những điều quan trọng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể
(ĐTTT) chính là kích thước đồng tử. Nhiều bệnh nhân trước khi phẫu thuật sử
dụng thuốc giãn đồng tử không hiệu quả làm cho đồng tử kém giãn có kích
thước < 4mm. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT hay còn gọi là phẫu thuật Phaco trên
những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ thất bại hơn rất nhiều so với
những mắt ĐTTT có đồng tử giãn tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu
thuật viên vì những đồng tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến phẫu
thuật viên không quan sát rõ các thành phần của bao, nhân thủy tinh thể (TTT)
và dây chằng Zinn… [29, 55],[16],[62]. Đồng tử kém giãn cũng gây trở ngại lớn
cho quá trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT..., cùng với
những phản ứng và biến chứng trong và sau mổ khơng thể lường trước được [13,

40],[22],[57].
Hiện nay có khá nhiều kỹ thuật tăng kích thước đồng tử ở những mắt
đồng tử kém giãn được các phẫu thuật viên áp dụng. Các kỹ thuật này có thể
chia thành hai nhóm là nhóm phẫu thuật gồm các kỹ thuật như cắt mống mắt, cắt
bờ đồng tử đa vị trí [25],[42],[61] và nhóm mở rộng đồng tử bao gồm các kỹ
thuật như kéo giãn đồng tử bằng tay với một móc Kuglen và một móc chữ Y
[26], phương pháp sử dụng Beehler kéo giãn đồng tử [24], phương pháp sử dụng
móc mống mắt [44], móc mống mắt đàn hồi[47], phương pháp sử dụng “đồng tử
hồn hảo”[33], và gần đây nhất là vịng Malyugin [40],[41],[63]. Trong các kỹ
thuật này, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi được sử dụng khá phổ biến
trên thế giới vì sự gọn nhẹ, tiện lợi, và có thể sử dụng nhiều lần. Ngồi việc sử
dụng để mở rộng đồng tử dụng cụ này cịn có thể được dùng kéo căng vòng bao
trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT
yếu hoặc bị đứt một phần [38],[46],[48],[50].

1


Tại Việt Nam, phẫu thuật ĐTTT áp dụng phương pháp móc mống mắt
cũng ngày càng được sử dụng phổ biến. Một nghiên cứu gần đây của Trần Thị
Thanh Xuân tại Hà Nội áp dụng phương pháp móc mống mắt trên đồng tử kém
giản cho kết quả tốt với 91,4% bệnh nhân có thị lực tăng sau mổ, nhãn áp hạ
xuống 5,5% sau mổ, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, cho thấy phẫu thuật an
toàn [12]. Tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, các phương pháp mở rộng
đồng tử truyền thống (dùng thuốc, kéo giãn cơ học, cắt bờ đồng tử…) được sử
dụng rộng rãi, tuy nhiên một số phương pháp khác trong đó có phương pháp sử
dụng móc mống mắt đàn hồi cũng được áp dụng. Cho đến nay vẫn chưa có
nghiên cứu tại bệnh viện được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp
sử dụng móc mống mắt đàn hồi. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
hiệu quả phương pháp móc kéo đồng tử trên bệnh nhân phẫu thuật Phaco

có đồng tử nhỏ tại bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh”
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá kết quả điều trị đục TTT trên mắt đồng tử nhỏ bằng phẫu thuật tán
nhuyễn TTT có sử dụng móc mống mắt đàn hồi.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đồng tử và các nguyên nhân của đồng tử kém giãn
1.1.1. Vận động của đồng tử
Đồng tử là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử hai
mắt đều nhau có hình trịn đường kính 2 - 4mm. Thơng thường khi mắt điều
chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại. Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt
đồng tử hình vịng, dưới ảnh hưởng của thần kinh vận động mắt (nhánh thần
kinh III), trong khi các sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do
thần kinh giao cảm cổ chi phối. Sau khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co
hẹp và sau khi làm tối khoảng 16 giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt.
Đường kính đồng tử có thể co giãn từ 2- 8mm. Chính vì vậy mà võng mạc được
bảo vệ khi gặp những luồng sáng quá mạnh. Ngồi ra đồng tử cịn hạn chế được
những tia ở rìa, đồng tử thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy
ảnh [6].
Theo Ivannoff thì vì độ điều tiết của vùng chu biên của đồng tử yếu hơn
vùng trung tâm nên khi loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng của vùng này sẽ làm
cho độ điều tiết tăng lên. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của
nhiều yếu tố như ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác
[6].
1.1.2. Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử kém giãn, các nguyên nhân này
thường được thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp trước đó [14],[22], [37],
[55].
Một trong những nguyên nhân gây đồng tử kém giãn là mắt có hội chứng
giả bong bao (GBB). Nghiên cứu của Avramides [14] trên mắt có hội chứng
GBB cho thấy đồng tử của 61,9% bệnh nhân sau khi làm giãn có đường kính <
5mm. Kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Xuân Nguyên [4] cho thấy tỷ lệ
3


đồng tử kém và không giãn là 35%. Nghiên cứu của Watson [57] cũng ghi nhận
đồng tử ở những mắt GBB kém giãn hơn so với những mắt bình thường, đường
kính đồng tử trung bình của nhóm nghiên cứu sau khi làm giãn chỉ được 5,1 ±
0,9mm so với 8,1 ± 1,3mm ở các mắt bình thường. Nguyên nhân dẫn đến hiện
tượng này là sự lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống mắt mà hình ảnh
điển hình là các vẩy trắng xám bám dọc theo bờ đồng tử mức độ có thể nhiều ít
khác nhau[16],[52],[57]. Ở phía sau, chất GBB tạo ra một diện tiếp xúc rộng và
dính giữa biểu mơ sắc tố mống mắt với mặt trước xích đạo TTT [4],[57],[16].
Hiện tượng mất sắc tố bờ đồng tử, lắng đọng sắc tố mống mắt trên bao trước
TTT và góc tiền phịng cũng thường gặp trên bệnh nhân GBB. Theo một số tác
giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không rõ nguyên nhân và sự tán rã sắc tố
mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng tử là một dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ
đến hội chứng GBB [56],[52], [16].
Nguyên nhân hay gặp nhất dẫn tới đồng tử co, dính, khơng giãn là viêm
màng bồ đào (MBĐ). Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường phản ứng
theo xu thế co, nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm và dính bết vào
mặt trước TTT, thậm chí có màng xuất tiết che phủ. Tùy theo tình trạng viêm
nhiễm của MBĐ, nếu viêm tái phát nhiều đợt sẽ để lại các di chứng như dính bờ
đồng tử một phần hoặc tồn phần. Khi dính tồn phần mống mắt vồng lên nhơ
vào tiền phịng như quả cà chua, diện đồng tử bị che kín bởi các sắc tố mống

mắt, đồng thời gây ra một biến chứng thường gặp nhất là đục TTT (nguyên nhân
có thể do viêm, do dùng cortisol hoặc cả hai) [7],[1],[23]. Vasavada và cộng sự
(2000) [55] nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đồng tử kém giãn cho thấy viêm
MBĐ là nguyên nhân chính gây đồng tử kém giãn (14/30 mắt chiếm 0,47%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) [7] trên 40 mắt đục TTT hoặc
mắt viêm MBĐ nhận thấy có 27,5% mắt có đồng tử không giãn.
Một nguyên nhân nữa là đồng tử thường kém giãn trên những mắt đã mổ
cắt bè sau phẫu thuật glơcơm. Trên những mắt này tiền phịng thường nông,
đồng tử kém hoặc không giãn do màng xuất tiết cũ gây dính bờ đồng tử [18].
4


Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất, đặc biệt là glơcơm góc đóng
do q trình tăng nhãn áp (NA) đột ngột, một trong những biến chứng của sự
mất ổn định hàng rào máu - mắt gây phản ứng viêm MBĐ. Theo một số tác giả
trong bệnh glơcơm, NA tăng cao gây thiếu máu cục bộ, có thể làm teo mống mắt
từng vùng, làm mất sắc tố mống mắt, những sắc tố này sẽ phân tán vào tiền
phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc gây dính mống mắt, mất
phản xạ đồng tử. Ngồi ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật cắt bè
củng- giác mạc cũng làm mất sắc tố của mống mắt, dễ dẫn đến viêm MBĐ, dính
đồng tử [2],[18],[36]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thái (2005) [11] cho thấy tỷ lệ
đồng tử không giãn hoặc giãn rất kém trên bệnh nhân đã mổ glơcơm là 19,7%,
cịn tỷ lệ này ở nghiên cứu của Vasavada [55] là 40%.
Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn thương
đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phịng và có thể phối hợp với
nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác. Ngồi ra cịn có một số nguyên nhân
khác như đồng tử xơ cứng, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc co đồng tử dài
ngày, hội chứng mềm mống mắt nội nhãn (IFIS)…
1.2. Kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn
Bác sỹ phẫu thuật có thể sử dụng các thuốc giãn đồng tử ban đầu trong

phẫu thuật ĐTTT để giúp đồng tử giãn rộng ra. Việc sử dụng phenylephrine
10% và cyclopentolate 2% đôi khi sẽ tạo hiệu quả giãn đồng tử tốt hơn so với
liều thấp của các thuốc này đặc biệt khi sử dụng nhiều lần liên tục trong 1 giờ.
Việc sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid tiền phẫu (NSAIDs), chẳng
hạn flurbiprofen sodium 0.03% (Ocufen, Allergan) hoặc suprofen 1.0%
(Profenal, Alcon) cũng có thể làm giảm co thắt đồng tử trong q trình phẫu
thuật. Ngồi ra, epinephrine 1:10 cũng có thể làm tăng đường kính đồng tử khi
được tiêm vào tiền phòng ngay khi bắt đầu phẫu thuật.
Trong trường hợp đồng tử giãn kém nhưng không dính và khơng có xuất
tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền
phịng có thể làm đồng tử giãn rộng. Cụ thể, Healon 5 (Advanced Medical
5


Optics) có thể tạo ra hiệu ứng giãn đồng tử ổn định trong suốt quá trình mổ
phaco. Tiêm Healon 5 nhiều vị trí có thể được áp dụng để làm giãn hoàn toàn
đồng tử.
Tuy nhiên nếu việc sử dụng thuốc khơng mang lại hiệu quả giãn đồng tử
thì phải dùng các biện pháp can thiệp vào đồng tử [55, 62, 63]. Các biện pháp
can thiệp vào đồng tử về cơ bản được chia ra làm 2 nhóm: nhóm phẫu thuật và
nhóm mở rộng đồng tử [40],[4],[29],[27, 61].
- Nhóm phẫu thuật: một số kỹ thuật được phát triển nhằm làm tăng kích thước
đồng tử nhỏ. Các phương pháp này bao gồm cắt mống mắt [25],[42] và cắt
bờ đồng tử đa vị trí [61]. Các phương pháp phẫu thuật có ưu điểm là có tác
dụng tốt trên những mắt có đồng tử quá co hoặc dính nhiều mà phương pháp
mở rộng đồng tử không làm được. Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu
mô mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có
hạn chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử.
- Nhóm mở rộng đồng tử: Có nhiều phương pháp mở rộng đồng tử được sử
dụng ngày nay như phương pháp kéo giãn đồng tử bằng tay với một móc

Kuglen và một móc chữ Y [26], phương pháp sử dụng Beehler kéo giãn đồng
tử [24], phương pháp kéo giãn sử dụng thuốc gây tê nhỏ mắt [19], phương
pháp sử dụng móc mống mắt [44], móc mống mắt đàn hồi [47], phương pháp
sử dụng móc titanium, phương pháp sử dụng vòng hydrogel, phương pháp sử
dụng dụng cụ mở rộng đồng tử bằng silicon, phương pháp sử dụng “đồng tử
hoàn hảo”[33], và gần đây nhất là vòng Malyugin [40],[41],[63]. Những
phương pháp mở rộng đồng tử cho hiệu quả giãn đồng tử tốt, tuy nhiên một
số phương pháp sử dụng dụng cụ đắt tiền, địi hỏi kỹ thuật viên có kỹ năng
cao. Ngồi ra một số phương pháp cịn có thể gây tổn thương đồng tử và làm
giảm sức trương đồng tử [19].
1.2.1. Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi
Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật Phaco trên những
mắt có đồng tử kém giãn hoặc dây Zinn bị hư hại. Ngoài việc sử dụng như một
6


dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao trước tròn,
liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng, dụng cụ này cịn
có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời
gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị đứt một phần [22],
[29],[20],[50].
McReynolds [41] lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng mống
mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ. Mackookl [39] là người
đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật Phaco, ơng
đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối nhỏ bằng titan
cho phép các móc cố định trong suốt q trình mở rộng mống mắt. Phương pháp
này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ hơn “móc mống mắt
mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991. Năm 1993, Nichamin
[47] mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên mắt có đồng tử nhỏ,
những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của móc mống mắt.

Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sợi chỉ màu xanh
5/0 polypropylene và có một vịng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt.
Thân móc mềm mại và hình trịn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi qua
đường rạch giác mạc vào tiền phịng. Điểm cuối cùng của móc có một nửa hình
cầu để phịng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu thuật [40],
[62],[50].

Hình 1.3. Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene
7


(Nguồn: https://www. Dezpl.com)
Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phịng qua 4 đường rạch vùng
rìa giác mạc cách nhau 90o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vng. Tuy nhiên một
số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mơ hình một tam giác cân để giảm
một đường rạch thêm vào giác mạc [62].
Omphroy và Oetting [48] đã mơ tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ
bằng việc cải tiến các hình vng được tạo bởi 4 móc mống mắt. Hình vng
vịng quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phịng, các
cạnh hình vng được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường rạch
giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi dọc theo đường chéo, không
cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT. Đầu phaco dễ dàng lướt nhẹ trên móc
mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn cong ra khỏi đường
đi của đầu phaco. Tuy nhiên phương pháp này được sử dụng trong những mắt có
giác mạc trong. Ưu điểm của phương pháp này là dễ tán nhuyễn TTT, tạo được
đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân và dễ dàng loại bỏ chất nhân
đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt.
Novak [62] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt trên
những mắt có đồng tử kém giãn. Phương pháp này được sử dụng trên những mắt
đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân quá cứng. Kỹ

thuật này cũng rất hữu hiệu cho những phẫu thuật viên Phaco thiếu kinh nghiệm
và đồng tử có đường kính < 4-5mm sau khi đã bơm thuốc giãn vào trong tiền
phòng. Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan sát rõ hơn so
với một số phương pháp khác vì thế các thì Phaco diễn ra dễ dàng. Đặc biệt việc
sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn rộng ra mà cịn có thể
làm giãn bao TTT từ 4-5mm. Nếu bao được xé trịn liên tục thì khi đưa 4 móc
mống mắt đàn hồi vào bên trong, vịng xé bao có thể được trải rộng tới 5mm,
giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán nhuyễn TTT trên những mắt có tổn
thương dây Zinn.

8


Trong q trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng
chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi. Để tránh
nguy cơ này các phẫu thuật viêm bơm chất nhầy vào tiền phòng giữa mống mắt và
TTT trước khi đưa móc mống mắt vào. Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống
mắt song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng
nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [13],[15],[62].

Hình 1.4. Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vịng bao
(Nguồn:

trích

từ

Novak

J.

(1997),

"Flexible

iris

hooks

for

phacoemulsification”. J Cataract Refact Surg)
Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử
dụng khơng địi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào
tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vịng căng bao trong mắt có dây
Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và
nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta. Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy
máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử.
1.3. Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trên mắt có đồng tử kém giãn
1.3.1. Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt có đồng tử kém giãn
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử kém giãn gặp rất nhiều khó
khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với thuốc
giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử. Mặt khác hàng loạt
các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phịng nơng, mống mắt và bao trước TTT mất
tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
9


Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận trọng nhằm hạn chế
tối đa rủi ro cho người bệnh [55],[62],[16],[37],[31].

Xử lý đồng tử kém giãn
Có nhiều phương pháp xử lý đồng tử kém giãn có thể áp dụng. Đối với
phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi, đồng tử được mở rộng thành hình
tam giác hoặc hình vng bằng 3 - 4 móc mống mắt tùy theo kinh nghiệm của
từng phẫu thuật viên sau khi bơm một lượng chất nhầy vào tiền phòng. Đối với
những mắt dính đồng tử và có màng xuất tiết đồng tử phải tiến hành tách dính và
cắt màng xuất tiết để giải phóng diện đồng tử trước khi đặt móc mống mắt vào
tiền phòng [13],[37],[31],[34]. Theo Akaman [13] sau khi đồng tử được mở rộng
bằng 4 móc mống sẽ có hình vng, kích thước trung bình của hình vng là 5,6
± 0,6 mm. Akaman cũng ghi nhận sử dụng móc mống mắt làm mở rộng đồng tử
tối ưu và làm kích thước đồng tử ổn định trong suốt q trình phẫu thuật.
Xé bao trước TTT
Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước, sau
khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho thao tác
xé bao được diễn ra an tồn, vịng xé bao trịn liên tục đi sát chu vi hình vng
đã được tạo bởi 4 móc mống mắt. Đường kính của vịng xé bao rất quan trọng
thông thường 5- 6mm là tốt nhất [4],[55]. Đối với mắt có hội chứng GBB nhiều
tác giả cho rằng kích thước vịng xé phải lớn hơn những trường hợp khác, đường
kính vịng xé khoảng 5,5mm - 6mm [52]. Nếu kích thước vịng xé q nhỏ sẽ để
lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện
tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật[28].
Kỹ thuật tách nhân
Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân
(hydrodissection)

và

tách

giữa

lớp

thượng

nhân

với

lõi

nhân

(hydrodelinecation). Theo Vasavada [55] thì việc tách giữa lớp thượng nhân và
phần lõi nhân rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi
10


nhân và mặt trong túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt
trong những trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được
thao tác của choper và đầu tip phaco.
Kỹ thuật tán nhuyễn TTT
Các kỹ thuật tán nhuyễn TTT được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao
trước kiểu hình vịng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác
bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong túi bao rồi tán và
hút ra ngồi. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân,
dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ thuật được nhiều phẫu
thuật viên sử dụng bao gồm kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ
thuật “phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ” [55],[29],[51].
Rửa hút chất nhân

Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (IA),
với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lịng bao (300400mmHg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch. Các tác giả cho rằng nên hút
chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên dây treo TTT.
Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử có thể gây xuất
huyết tiền phịng (XHTP), tiền phịng nơng, dây Zinn yếu…là những sự cố có
thể gặp trong phẫu thuật. Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do phẫu thuật
viên không nhìn rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc
bao sau gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu…Khi gặp sự cố trên các
phẫu thuật viên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về 0
hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phịng [7],[55].
Đặt thấu kính nội nhãn (IOL)
Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa IOL
qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng sau phẫu
thuật. Trước khi đặt IOL trong bao cần bơm chất nhầy để đặt phần quang học
của IOL dễ dàng, cân đối. Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng, chính xác để
tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng descemet, chạm nội
11


mô giác mạc, rách bao sau… Ở những mắt đồng tử kém giãn việc đặt IOL khó
khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống mắt có thể bị tổn thương
do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc nhìn rõ bao TTT. Vì vậy địi
hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, động tác khéo léo là điều kiện của thành
công [5],[1].
1.3.2. Kết quả phẫu thuật
Kết quả giải phẫu
Birchall và Spencerd [17] đánh giá sự ảnh hưởng của kỹ thuật đến chu vi,
hình dạng đồng tử và linh hoạt vị trí của móc mống mắt, ơng khẳng định rằng vị
trí của móc mống mắt bất thường có thể làm tăng kéo giãn với các ảnh hưởng có
hại đến chức năng đồng tử sau phẫu thuật. Ông đề nghị sử dụng một móc mống

mắt thứ 5 để tạo ra một đồng tử hình ngũ giác làm giảm kéo dài đồng tử 17%.
Li và cộng sự (2014) [37]: 88% đồng tử trở lại kích thước hình trịn hoặc
bầu dục, phản xạ ánh sáng khôi phục với các mức độ khác nhau vào ngày thứ
nhất sau phẫu thuật.
Kết quả chức năng
Yuguchi và Oshika (1999) [60] nghiên cứu trên 11 bệnh nhân với 12 mắt
có đồng tử kém giãn được mổ Phaco đặt thấu kính nội nhãn có sử dụng móc
mống mắt kết quả sau khi phẫu thuật được so sánh với 20 mắt có đồng tử bình
thường cũng được mổ Phaco thấy rằng mặc dù kích thước đồng tử sau mổ khơng
khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu trước khi kích thích ánh sáng nhưng vận tốc
co, giãn của đồng tử ở nhóm đồng tử nhỏ chậm hơn so với nhóm đồng tử bình
thường.
Các tác giả như Vasavana (2000) [55], Shigleton (2006) [51], Akaman
(2004) [13], Kubota (2003) [34] , Li (2014) [37] đều nhận định có sự giảm NA
đáng kể và thị lực (TL) tăng tương đối cao sau mổ.
1.3.2. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử kém giãn có thể gặp mọi
biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do trên
12


những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật như:
tiền phịng nơng, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu, màng xuất
tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút chất nhân
khó…[55],[45],[31],[8].
Biến chứng trong phẫu thuật
Một số biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật phaco trên mắt có đồng tử
kém giãn bao gồm:
 Xé bao không liên tục: do quan sát không rõ vạt bao trước vì các mơi trường
trong suốt bị ảnh hưởng bởi tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước;

những trường hợp mống mắt bị thối hóa đồng tử mở rộng khơng tối đa. Vì
vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó khăn, dễ toạc bao[55],[7],[4].
 Xuất huyết tiền phịng, tổn thương mống mắt và đồng tử: có thể xảy ra do
những thao tác can thiệp vào đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip
phaco gây ra [55],[37],[36].
 Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây chằng
Zinn yếu [16].
 Rách bao sau, thốt dịch kính do tách nhân khơng tốt hoặc hút phải bao trong
thì tán nhuyễn nhân[55],[8].
 Lệch IOL do đứt dây Zinn (trên những mắt có dây Zinn yếu sẵn) hoặc rơi
IOL vào dịch kính
Biến chứng sau phẫu thuật
Bệnh nhân có thể gặp phải những biến chứng sớm sau khi kết thúc phẫu
thuật bao gồm:
 Tổn thương mống mắt và đồng tử
 Lệch IOL
 Phản ứng MBĐ: đây là biến chứng thường gặp, thời gian thường xuất hiện từ
ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu. Theo một số phẫu thuật viên biến
chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương
mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử [31, 37, 55]. Tuy nhiên
13


viêm MBĐ nhẹ không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa. Nghiên cứu
Shigleton [51] theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn trong mổ
Phaco trong 1 năm cho thấy khơng có sự khác biệt về phản ứng viêm so với
nhóm đồng tử giãn bình thường.
 Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này thao tác
khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong quá trình
phẫu thuật [37],[31].

 Kẹt mống mắt vào mép vết mổ (do mống mắt bị tổn thương trong lúc phẫu
thuật hoặc mất trương lực).
Bệnh nhân cũng có thể gặp một số biến chứng muộn sau phẫu thuật bao
gồm:
 Dính sau: dính giữa mống mắt và kính nội nhãn hoặc do dính mống mắt với
màng viêm [32],[49].
 Lệch IOL
 Tổn thương loạn dưỡng giác mạc
 Tổn thương hoặc giảm chức năng đồng tử: đồng tử méo, giảm hoặc mất phản
xạ ánh sáng do tác động cơ học vào cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật dẫn
đến bệnh nhân nhìn lóa khi gặp ánh sáng mạnh [43],[59].
 Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân do khó
quan sát trong phẫu thuật, bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử
dụng cortisol lâu dài trong điều trị viêm MBĐ…[51],[8].
 Phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn là những
biến chứng ít gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện
sớm [4],[11].
Nhiều phẫu thuật viên nhận thấy rằng nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và
quản lý tốt hậu phẫu cùng với một phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì phẫu thuật
Phaco trên những mắt có đồng tử nhỏ khơng cịn là một thách thức, có thể làm
giảm được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được
khả quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT thông
14


thường. Nghiên cứu của Shigleton [51] trên 115 mắt có đồng tử được kéo mở
rộng trong mổ Phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực
tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm khơng phải can
thiệp vào đồng tử.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

1.4.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mắt đục TTT có đồng tử kém giãn
Đặc điểm giác mạc
Bình thường giác mạc có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng. Trên
những mắt đục TTT có đồng tử kém giãn, giác mạc thường bị biến đổi, dầy hoặc
mỏng hơn nhất là vùng giác mạc trung tâm [54],[2],[16]. Ở lớp nội mơ giác mạc
có thể lắng đọng chất GBB, tủa viêm đôi khi cả sắc tố mống mắt. Sự lắng đọng
của các chất này một cách quá mức sẽ phá vỡ mối liên kết giữa các tế bào 6
cạnh của lớp nội mơ giác mạc dẫn đến sự thối hóa và làm giảm số lượng đồng
thời làm biến đổi rõ ràng về hình thái học của các tế bào này [54],[56],[53],[58].
Một số tác giả chỉ ra rằng trong các mắt có đồng tử kém giãn, sự lưu
thơng trong tiền phịng giảm, lượng O2 và Glucose trong thủy dịch sẽ hạ thấp
dẫn đến dinh dưỡng giác mạc nói chung và đặc biệt tế bào nội mơ nói riêng bị
giảm sút làm tăng tốc độ suy giảm của các tế bào nội mô. Chính điều này dẫn
đến tính thấm của tế bào nội mơ thay đổi, gây rối loạn điều hịa nước của chúng
[53],[58]. Tomaszeuski (2014) [54] thấy rằng nếu tế bào nội mô giảm < 800 tế
bào/mm2, giác mạc sẽ mất bù và lớp nội mơ khơng cịn ngun vẹn, dịng dịch
và các ion đẩy vào nhu mô nhiều gây nên phù và dầy giác mạc, ông cũng cho
rằng, nếu số lượng tế bào nội mô thường xuyên < 2000 tế bào/ mm 2 được coi là
có nguy cơ cao mất bù nội mô giác mạc. Sau phẫu thuật Phaco mật độ tế bào nội
mơ có thể mất từ 6 - 19% sau 1 năm kể từ ngày phẫu thuật. Theo nghiên cứu của
Wirbelauer (1998) [58] số lượng tế bào nội mô trong những mắt GBB, sau mổ cắt
bè củng - giác mạc, viêm MBĐ giảm sút hơn so với những mắt bình thường và sự
phục hồi các tế bào nội mơ sau phẫu thuật ở các mắt này cũng kém hớn so với

15


những mắt đục TTT thông thường. Đây là một yếu tố nguy cơ gây biến chứng phù,
viêm khía giác mạc sau phẫu thuật.

Tiền phòng
Trên những mắt đục TTT đồng tử kém giãn tiền phịng thường nơng hơn
so với những mắt bình thường. Kuchle và cộng sự [35] thấy rằng trên những mắt
có hội chứng GBB được mổ Phaco, độ sâu tiền phịng ở những mắt có biến
chứng thấp hơn hẳn những mắt khơng có biến chứng trong phẫu thuật (2,36 ±
0,44mm so với 2,74 ± 0,52mm) do trên những mắt GBB dây treo TTT suy yếu
dẫn đến hiện tượng màn chắn TTT, mống mắt nhô ra trước làm giảm độ sâu tiền
phòng. Cùng với những mắt viêm MBĐ cũ, mắt có phản ứng MBĐ sau phẫu
thuật cắt bè củng - giác mạc với hiện tượng dính đồng tử vào mặt trước TTT,
với màng xuất tiết cũ diện đồng tử cũng làm cho tiền phịng nơng hơn bình
thường. Một số tác giả khác cũng cho rằng trong phẫu thuật TTT, độ sâu tiền
phịng càng giảm thì nguy cơ xảy ra biến chứng càng lớn [45],[30].
Mống mắt
Mống mắt là tổ chức của MBĐ trước. Tổn thương mống mắt gây khó khăn
cho phẫu thuật đục TTT sau này. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất
do tình trạng viêm nhiễm của MBĐ trước đó hoặc do chấn thương cơ học của phẫu
thuật cắt bè củng - giác mạc dễ dẫn đến viêm MBĐ, sắc tố mống mắt phân tán vào
góc tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc [1],[49],[45]. Ngồi
ra trên những mắt có hội chứng GBB, chất GBB còn lắng đọng ở các nếp mống
mắt, đôi khi tạo thành các dải trắng quan sát rõ trên sinh hiển vi [4],[16]. Các yếu
tố này có thể làm mống mắt thối hóa teo dần trở nên mất xốp, nham nhở, đồng tử
kém giãn gây khó khăn cho phẫu thuật.
Thể thủy tinh
Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới cho rằng trên những mắt đã phẫu thuật
cắt bè củng - giác mạc và viêm MBĐ do NA tăng cao, do tác động cơ học của
16