Bài giảng Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim

Đánh giá áp lực động mạch phổi
bằng siêu âm - Doppler tim

Bs. Khổng Nam Hơng
Viện Tim mạch


1.Đại cơng:

- ở ngời bình thờng, áp lực động mạch phổi trung bình
(ALĐMPtb) từ 12 đến 16 mmHg.
- Định nghĩa tăng áp lực ĐMP: ALĐMPtb lúc nghỉ lớn hơn
25 mmHg hoặc ALĐMPtb khi gắng sức lớn hơn 30 mmHg
với sức cản mạch phổi lớn hơn 3 đơn vị Wood
Siêu âm Doppler tim không đo đợc trực tiếp sức cản mạch
phổi và không phải lúc nào cũng đo đợc áp lực trung bình
ĐMP nên Tổ chức y tế thế giới đà đề nghị chẩn đoán
TALĐMP khi áp lực ĐMP tâm thu (ALĐMPtt) lớn hơn 35
(40) mmHg.


Các định nghĩa huyết động
ALĐMP tâm thu khi
nghỉ
ALĐMP tâm trơng khi
nghỉ
ALĐMP trung bình khi
nghỉ
PCWP, LAP, LVEDP

>35 mm Hg

Sức cản mạch phổi

>3U

>15 mm Hg

áp dụng cho tất cả
các trờng hợp tăng áp
mạch phổi

> 25 mm Hg
< 15 mm Hg

ALĐMP trung bình khi > 30 mm Hg
gắng sức

áp dụng cho cỏc
trng hp tăng áp lực
động mạch phổi

ý kiến chuyên gia


Phân độ TA MP

ã Mc

ã AL MP Tt (mmHg)

ãNh

ã35 – 45 mmHg

•Vừa

•45 – 65 mmHg

•Nặng

•>65 mmHg


Phân độ TA MP

ã Mc

ã AL MP tb (mmHg)

ãNh

ã25 – 40 mmHg

•Vừa

•41 – 55 mmHg

•Nặng

•>55 mmHg

2. đánh giá áp lực ĐMP bằng siêu âm Doppler:

2.1.Phơng pháp đánh giá áp lực động mạch phổi thông
qua phổ Doppler của hở van ba lá (HoBL) :

- Là phơng pháp tin cậy nhất trong thăm dò không chảy máu
để đánh giá áp lực ĐMP.
-áp dụng pt đơn giản của Bernoulli, thông qua vận tốc tối đa
của phổ Doppler thu đợc do HoBL, có thể ớc tính ALTPtt
theo công thøc sau:

GTP-NP = 4(VHoBL)2
ALTPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP


Nếu không có hẹp phổi thì ALĐMPtt bằng ALTPtt
ALĐMPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP
Độ tin cậy của phơng pháp này phụ thuộc vào dòng chảy
của HoBL phải song song với chùm tia siêu âm.
Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm với việc điều chỉnh góc cho tín
hiệu dòng chảy có vận tốc cao nhất. Có thể ghi đợc ở mặt
cắt 4 buồng dới sờn.

Phơng pháp này đòi hỏi phải có HoBL nhng thờng có tới
90% ngời bình thờng và bệnh nhân có HoBL ở các mức độ
khác nhau.

Hình 1. ớc tính ALĐMPtt qua phổ HoBL


* ớc tính áp lực nhĩ phải:
áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5- 20 mmHg. Nãi
chung ®Ĩ cho dƠ tÝnh ngêi ta cã thĨ coi áp lực tâm thu của NP
là 10 mmHg.
Đánh giá ALNP tốt nhất là qua đánh giá sự thay đổi của
TMCD theo hô hấp. Từ mặt cắt dới sờn ta thấy TMCD đổ về
NP. Bt, khi hít vào ĐK TMCD nhỏ hơn khi thở ra.
Trên lâm sàng, có thể ớc đoán ALNP dựa vào mức độ phồng
của TM cảnh. Tuy nhiên, phơng pháp này chỉ tin cậy để theo
dõi áp lực đổ đầy theo thời gian đối với mỗi bệnh nhân mà
không thật chính xác trong việc ớc tính ALNP.


Bảng 1. ớc tính áp lực nhĩ phải (ALNP)
TMCD

Thay đổi theo hô hấp
hoặc khi hít sâu

ớc tính ALNP

Nhỏ (<1,5 cm)

Xẹp

0 - 5 mmHg

Bình thờng
(1,5 - 2,5 cm)
Bình thờng

Giảm > 50%

5 - 10 mmHg

Gi¶m < 50%

10 - 15 mmHg

Gi·n (> 2,5 cm)

Giảm < 50%

15 - 20 mmHg

GiÃn + giÃn TM
trên gan

Không thay ®ỉi

> 20 mmHg


Hình 2. Sự thay đổi ĐK TMCD theo hô hấp


2.2.Phơng pháp đánh giá áp lực ĐMP thông qua phổ

Doppler của hở van ĐMP:

Tốc độ dòng chảy của HoP sẽ phụ thuộc trực tiếp vào độ chênh
áp tâm trơng giữa ĐMP và thất phải. Trong thực tế khi thăm dò
tình trạng hở van ĐMP bằng Doppler liên tục ngời ta có thể ớc
tính đợc các áp lực ĐMP.
Vđầu tâm trơng và V cuối tâm trơng của HoP sẽ liên quan tơng
ứng với ALĐMPtb và ALĐMPttr.
Ta có độ chênh áp tâm trơng giữa ĐMP và thất phải sẽ là:
ALĐMPttr ALTPttr = 4(Vcuối ttr)2
ALĐMPttr = 4(Vcuối ttr)2 + ALTPttr
áp lực tâm trơng của TP cũng bằng áp lực tâm trơng của NP
(nếu không có hẹp van ba lá) và do đó AL tâm trơng của TP đợc ớc tính theo ALNP. Nhng nhìn chung ALTPttr đợc ớc tính
là khoảng 10 mmHg.


Vì vậy ta có:
- áp lực tâm trơng của ĐMP (ALĐMPttr) sẽ là:
ALĐMPttr = (Vcuối ttr)2 + 10 mmHg.
- áp lực trung bình của ĐMP (ALĐMPtb) sẽ là:
ALĐMPtb = 4(Vđầu ttr)2 + 10 mmHg.
Trên cơ sở một công thức về huyết động là :
ALĐMPtb = (1/3 x ALĐMPtt) + (2/3 ALĐMPttr)
Ta có thể suy ra:
- áp lực tâm thu của §MP (AL§MPtt) sÏ lµ :
AL§MPtt = (3 x AL§MPtb) – (2 x ALĐMPttr)
Dòng chảy của HoP thờng đợc nghiên cứu bởi mặt cắt
trục ngắn cạnh ức trái qua vị trí của gốc các mạch máu
lớn hoặc mặt cắt trục ngắn díi sên.

Hình 3. ớc tính ALĐMP qua phổ HoP

Siêu âm Doppler màu HoP

Siêu âm Doppler liên tục
HoP


2.3.Phân tích phổ Doppler của dòng chảy tâm thu
qua van ĐMP (Pulmonary artery velocity curve):

- So sánh phổ Doppler bình thờng của dòng tống máu thất
trái và thất phải ta thấy:
+ Dòng tống máu TT tăng tốc rất nhanh, thời gian từ khi bắt
đầu tống máu tới khi đạt đợc Vtối đa (t tăng tốc, AT) ngắn.
+ Dòng tống máu TP: tốc độ tăng tốc chậm hơn, t tăng tốc
ngắn hơn, phổ tròn hơn.
- Khi sức cản mạch phổi tăng, hình dạng phổ Doppler của
dòng tống máu TP sẽ gần giống với dòng tống máu TT. Vậy,
dòng tống máu của tâm thất liên quan với sức cản hoặc trở
kháng ở phía sau.
- Dùng doppler xung, đặt cửa sổ Doppler ở trung tâm của
thân ĐMP hoặc vòng van ĐMP. Tránh đặt cửa sổ Doppler
gần thành ĐM có thể gây tín hiệu tăng tốc giả.


Hình 4. Dòng tống máu thất trái và thất phải

+ Nếu AT > 105 ms thì loại trừ tăng áp lực ĐMP.
Nếu AT < 80 ms thì có tăng ALĐMP.
- Mối tơng quan kiểu Logarith giữa AT và áp lực ĐMP trung
bình:
Log (ALĐMPtb) = 0,0068 (AT) + 2,1 mmHg.
u điểm:
- Đo đợc ở gần tất cả các bệnh nhân kể cả bệnh nhân có bệnh
phổi mạn
- ớc tính đợc ALĐMPtb
Hạn chế:
- Không tin cậy bằng đo qua HoBL.
- Đo khoảng thời gian rất ngắn nên sai số phép đo lớn
- Dòng chảy của ĐMP không đối xứng
- ớc tính ALĐMP phức tạp.
* Nếu có dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP thì có tăng
áp lực ĐMP.


Hình 5. Dòng chảy qua van ĐMP
của ngời bình thờng và ngời có tăng áp lực ĐMP


2.4.Thời gian giÃn đồng thể tích của thất phải :

Tăng áp lực ĐMP thì thời gian giÃn đồng thể tích TP (thời
gian từ lúc đóng van ĐMP đến khi mở van ba lá) (RVRT)
dài.
Nhợc điểm:
- Khó ghi đợc ở ngời lớn
- Đo khoảng thời gian rất ngắn nên sai số phép đo lớn..

2.5.Nếu có thông liên thất, dò chủ phế hoặc ống
động mạch:

- Thông liên thất: Nếu không có hẹp phổi, hẹp chủ thì:
ALĐMPtt = HAĐMtt Gmax qua TLT.
- Dò chủ phế hoặc ống động mạch:
ALĐMPtt = HAĐMtt Gmax


* Tóm lại:
- Đánh giá áp lực ĐMP bằng Doppler liên tục qua phổ
Doppler của HoBL là phơng pháp chính xác nhất.
+ ớc tính ALĐMP thấp hơn thực tế (underestimation) do
dòng chảy của HoBL không song song với chùm tia siêu âm.
+ ớc tính ALĐMP cao hơn thực tế (overestimation) có thể
xảy ra nếu ghi nhầm dòng chảy của HoHL.
Cả 2 dòng đều là dòng tâm thu và đi xa mỏm tim.
Khác nhau:
+ Thời gian của dòng HoBL dài hơn thời gian của dòng
HoHL do thời gian tống máu của TP dài hơn t tống máu của
thất trái.
+ Hình dạng khác nhau: Dòng HoBL có dốc tăng tốc chậm
hơn.